Αιμοκάθαρση Vs αιμοδιήθησης Δ. Γιανναράκη Νοσηλεύτρια ΜΤΝ Κομοτηνής

Κλασική αιμοκάθαρση Η κάθαρση του αίματος από τις τοξικές και βλαπτικές ουσίες του μεταβολισμού (μικρού ΜΒ τοξίνες, όπως ουρία, κρεατινίνη κ.ά) και ο εμπλουτισμός του αίματος με ουσίες που λείπουν από τον ασθενή (λ.χ. ασβέστιο, διττανθρακικά) Πρόκειται για την μεταφορά ουσιών μεταξύ δύο διαλυμάτων που χωρίζονται από ημιδιαπερατή μεμβράνη

Τρόποι μετακίνησης ουσιών στην αιμοκάθαρση Διάχυση (diffusion-conduction) Διήθηση (ultrafiltration-convection) Ώσμωση (direct osmosis)

Διάχυση Είναι η μεταφορά μιας διαλυμένης ουσίας ενός διαλύματος μέσω μιας ημιδιαπερατής μεμβράνης, χωρίς τη σύγχρονη μετακίνηση του διαλύτη

Αιμοκάθαρση Ca2+ Ουραιμικές τοξίνες K+ HCO3- PO43- Mg2+ Ουρία, κρεατινίνη Η μεταφορά των ουσιών γίνεται με διάχυση (όπου παίζει ρόλο η διαφορά πυκνότητας μιας ουσίας που βρίσκεται σε δύο χώρους που χωρίζονται από ημιδιαπερατή μεμβράνη)

Κλασική αιμοκάθαρση Καλύπτει το 60% των ασθενών Χαρακτηρίζεται από τη χρήση κλασικών μεμβρανών (φυτικών-συνθετικών) Οι μεμβράνες έχουν χαμηλό συντελεστή υπερδιήθησης (μέχρι 10 ml/min/100 mmHg) Το διάλυμα κάθαρσης είναι με διττανθρακικά

Κλασική αιμοκάθαρση Η διαδικασία της αιμοκάθαρσης περιλαμβάνει εκτός από την απομάκρυνση τοξικών ουσιών: α) την αφαίρεση πλεονάζοντος ύδατος από το αίμα β) την αποβολή ή προσθήκη ηλεκτρολυτών

Κλασική αιμοκάθαρση Δηλαδή η μετακίνηση των διαλυμένων ουσιών είναι αμφίδρομη Πλεονάζουσες ουσίες όπως το Na+, το K+, το CI-, η ουρία και η κρεατινίνη διηθούνται από το αίμα προς το διάλυμα, ενώ HCO3-, Mg2+ και Ca2+ που είναι σε μεγαλύτερη συγκέντρωση στο διάλυμα διηθούνται στο αιματικό διαμέρισμα

Κλασική αιμοκάθαρση Η ποσότητα της αποβαλλόμενης ουσίας εξαρτάται από: τη διαφορά συγκέντρωσής της στις δύο πλευρές της μεμβράνης, το μοριακό της βάρος, το μέγεθος των πόρων της μεμβράνης (διαπερατότητα της μεμβράνης), το ρυθμό ροής του αίματος και το ρυθμό ροής και τη θερμοκρασία του διαλύματος αιμοκάθαρσης

Κλασική αιμοκάθαρση Αποτέλεσμα είναι η καθαρή ροή ουσιών από το διαμέρισμα με την υψηλότερη συγκέντρωση σ’ εκείνο με τη μικρότερη Αυτό επιτυγχάνεται καλύτερα λόγω του ότι η κατεύθυνση της ροής του αίματος μέσα στο αιματικό διαμέρισμα του φίλτρου είναι αντίθετη από τη ροή του διαλύματος στο διαμέρισμά του μέσα στο φίλτρο αιμοκάθαρσης

Τι χρειάζεται για να γίνει; Μηχάνημα αιμοκάθαρσης

Τι χρειάζεται για να γίνει; Φίλτρο αιμοκάθαρσης

Είδος φίλτρου Χαμηλής διαπερατότητας, η οποία εξαρτάται από: Τον συντελεστή μεταφοράς μάζας του φίλτρου (λ.χ. ουρίας), που συμβολίζεται με το KoA

Τι χρειάζεται για να γίνει; Βελόνες, γραμμές

Τι χρειάζεται για να γίνει; Φύσιγγα ή διάλυμα διττανθρακικών

Τι χρειάζεται για να γίνει; Πυκνό διάλυμα (όξινο)

Τι χρειάζεται για να γίνει; Επεξεργασμένο νερό πόλης

Ροή διαλύματος αιμοκάθαρσης

Ροή διαλύματος αιμοκάθαρσης Αύξηση της ροής διαλύματος από τα 500 μέχρι τα 800 ml/min συνοδεύεται από βελτίωση της κάθαρσης ουσιών μικρού μοριακού βάρους Πάνω από 800 ml/min, η μεταβολή κάθαρσης των ουσιών παραμένει χωρίς πρακτικό ενδιαφέρον

Πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα αιμοκάθαρσης Μπορεί να εφαρμοστεί για μακρύ διάστημα χωρίς προβλήματα Καθαίρει τοξίνες μικρού ΜΒ   Μειονεκτήματα Καρδιαγγειακή αστάθεια

Παραλλαγές αιμοκάθαρσης

Αιμοκάθαρση υψηλής απόδοσης

Αιμοκάθαρση υψηλής απόδοσης Η αύξηση του ρυθμού ροής του αίματος (>350 ml/min) και του διαλύματος (>500 ml/min), αυξάνει την κάθαρση της ουρίας, αν και η αύξηση αυτή δεν είναι γραμμική και εξαρτάται από τον τύπο της μεμβράνης και το σχεδιασμό του φίλτρου

Αιμοκάθαρση υψηλής διαπερατότητας

Αιμοκάθαρση υψηλής διαπερατότητας Ισχύουν οι συνθήκες της αιμοκάθαρσης υψηλής απόδοσης και επί πλέον Η μεμβράνη είναι High-flux (διαπίδυση-μεταφορά) με (Uf)>20 ml/ώρα/mmHg, συνθετική ή κυτταρινική Η κάθαρση της ουρίας μπορεί να είναι υψηλή ή χαμηλή, εξαρτώμενη από τον KoA του φίλτρου Και το διάλυμα περιέχει περισσότερο Ca2+

Αιμοδιήθηση (HF)

Αιμοδιήθηση K+=5,5 Ca2+=8,5 Ουραιμικές τοξίνες PO43-=6,5 Ca2+=8,5 Ουρία, κρεατινίνη Ουρία, κρεατινίνη Η μεταφορά των ουσιών γίνεται με διήθηση (όπου παίζει ρόλο η διαπερατότητα της μεμβράνης σε ουσίες)

Αιμοδιήθηση Το ύδωρ διέρχεται ελεύθερα μέσα από τις κυτταρικές μεμβράνες Διήθηση είναι η μεταφορά ύδατος μέσα από ημιδιαπερατή μεμβράνη από μία περιοχή σε άλλη, με παράλληλη κίνηση των διαλυμένων σ’ αυτό ουσιών Η κινητήρια δύναμη είναι η διαμεμβρανική πίεση (TMP) Συγκεκριμένα κατά μήκος του αιματικού διαμερίσματος ασκείται θετική πίεση και από τη μεριά του διαλύματος ασκείται αρνητική πίεση Κατά την αιμοδιήθηση προγραμματίζεται η αφαίρεση ποσοτήτων υγρού με διαλυμένες σ’ αυτό τοξίνες και η αναπλήρωσή του με ειδικό διάλυμα αναπλήρωσης

Αιμοδιήθηση Την επινόησε το 1967 ο Henderson και οι συνεργάτες του και εφαρμόζεται από τη 10ετία του ΄80 Αφαιρείται μεγάλη ποσότητα υπερδιηθήματος (20-40 L) Αντικαθίσταται το υπερδιήθημα με έτοιμο διάλυμα σύνθεσης περίπου ορού

Μεμβράνες αιμοδιήθησης Πρέπει να είναι βιοσυμβατές Πρέπει να επιτρέπουν την αφαίρεση ουσιών και με ΜΒ έως και 60.000 daltons Πρέπει να έχουν μεγάλη ικανότητα υπερδιήθησης

Αιμοδιήθηση Η αφαίρεση ουσιών γίνεται με συναγωγή Η αποτελεσματικότητά της εξαρτάται από τον συντελεστή διαβατότητας (coefficient sieving)

Αιμοδιήθηση Για τη θεραπεία παλαιότερα προγραμματίζονταν μόνο: Η επιθυμητή καθαρή απώλεια υγρών Ο επιθυμητός όγκος υγρών υποκατάστασης (δεν προσδιορίζονταν ο χρόνος λήξης, αλλά αυτή ολοκληρώνονταν όταν συμπληρώνονταν οι προγραμματισμένοι στόχοι)

Αιμοδιήθηση Για τη θεραπεία σήμερα προγραμματίζεται μόνο: Η επιθυμητή καθαρή απώλεια υγρών Ο επιθυμητός όγκος υγρών υποκατάστασης Η διάρκεια της συνεδρίας

Αιμοδιήθηση Χαρακτηριστικά φίλτρου Απαιτούμενα: KUf>50 ml/ώρα/mmHg KoA Ουρίας>700 Επιφάνεια>1,5-2,4 m2 Απαιτούμενα: Υψηλή ροή αίματος (>350 ml/min) Μεγαλύτερες δόσεις αντιπηκτικής αγωγής

Υγρό υποκατάστασης Είναι σταθερής σύνθεσης Na+ 140 mEq/L K+ 0-4 mEq/L Ca2+ 6-8 mg/dl (2,5-3,5 mEq/L) Mg2+ 1-1,5 mg/dl CI- 109-115 mEq/L HCO3- 35-45 mEq/L Είναι ελεύθερο βακτηριδίων ή μυκήτων (απυρετογόνο) Είναι απαλλαγμένο από ανόργανες ή οργανικές προσμίξεις

Ρυθμός υπερδιήθησης Εξαρτάται από: Τη δραστική διαμεμβρανική πίεση Την επιφάνεια της μεμβράνης Την υδραυλική διαπερατότητα της μεμβράνης

Ενδείξεις αιμοδιήθησης Αγγειοκινητική αστάθεια Μεγάλη ηλικία Σακχαρώδης διαβήτης Νόσος Parkinson Καρδιακή ανεπάρκεια Βαριά υπέρταση Αυξημένα επίπεδα β2-μικροσφαιρίνης Εμφάνιση πολυνευρίτιδας

Με την αιμοδιήθηση επιτυγχάνεται Καλύτερη ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης Καλύτερη ανοχή στη θεραπεία Μείωση υποτασικών επεισοδίων, λιγότερες κράμπες, κεφαλαλγία και έμετοι

Σημεία χορήγησης υποκατάσταστου

Υποκατάσταστο πριν το φίλτρο Το κύριο μειονέκτημα της υποκατάστασης πριν το φίλτρο είναι η σχετική μείωση της κάθαρσης, τόσο των μικρών μορίων, όσο και των ουσιών μεγαλύτερου ΜΒ Γι’ αυτό συστήνεται ο ρυθμός έγχυσης του υγρού υποκατάστασης πριν το φίλτρο πρέπει να είναι <1/3 της αντλίας αίματος (ροή αίματος στο φίλτρο x [1-αιματοκρίτης]) Πλεονέκτημα αποτελεί η έλλειψη περιορισμού στο ρυθμό υπερδιήθησης και η αποφυγή υψηλής διαμεβρανικής πίεσης και αιμοσυμπύκνωσης

Υποκατάσταστο πριν το φίλτρο Έτσι ο ρυθμός υπερδιήθησης και ο ρυθμός χορήγησης υγρού υποκατάστασης πριν το φίλτρο μπορούν να φτάσουν τα 300 ml/min και ο όγκος που ανταλλάσσεται τα 60-100 L ανά συνεδρία Βέβαια αν δεν γίνεται on-line αιμοδιήθηση πρόβλημα στην περίπτωση αυτή αποτελεί το αυξημένο κόστος του υποκατάστατου

Υποκατάσταστο μετά το φίλτρο Η υποκατάσταση μετά το φίλτρο είναι ανώτερη από την υποκατάσταση πριν το φίλτρο, όσο αφορά την απομάκρυνση όλων των ουσιών (χρειάζεται στην προ φίλτρου 2πλάσιος όγκος υποκατάστατου) Δεν επιτρέπει την αφαίρεση μεγάλων ποσοτήτων υπερδιηθήματος (1/3 αντλίας αίματος)

Αιμοδιαδιήθηση

Αιμοδιαδιήθηση Στη αιμοδιαδιήθηση εκτός από την διήθηση γίνεται και διάχυση -Δηλαδή είναι συνδυασμός αιμοκάθαρσης και αιμοδιήθησης -Έχει το πλεονέκτημα αποβολής τόσο μικρού, όσο και μέσου ΜΒ τοξινών

Αιμοδιαδιήθηση Έγινε πρακτικά εφαρμόσιμη το 1977 Απαιτεί μηχανήματα με ελεγχόμενη υπερδιήθηση και μεμβράνες υψηλής διαπερατότητας-βιοσυμβατότητας

Αιμοδιαδιήθηση Αίμα Υγρό υποκατάστασης Διάλυμα + Υπερδιήθημα

Είναι η ανάστροφη μετακίνηση ύδατος Back-filtration Είναι η ανάστροφη μετακίνηση ύδατος

Back-filtration Συμβαίνει σε φίλτρα high-flux Είναι η ανάστροφη μετακίνηση ύδατος από το διάλυμα προς τον αιματικό χώρο και συμβαίνει πάντοτε από το μέσο του τριχοειδούς και μετά Περίπου 1000-1500 ml διαλύματος διέρχονται σε κάθε αιμοδιαδιήθηση ανάστροφα από το διάλυμα προς τον ασθενή

Σύγκριση αιμοκάθαρσης- αιμοδιαδιήθησης Αιμοκάθαρση Αιμοδιαδιήθηση Απομάκρυνση τοξινών μικρού ΜΒ Καλή Περιορισμένη Απομάκρυνση τοξινών μέσου και μεγάλου ΜΒ Καμία Καλή Απομάκρυνση φωσφόρου Μέτρια Καλύτερη Απομάκρυνση λεπτίνης, προφλεγμονωδών κυτοκινών, ομοκυστεΐνης, AGEs Καμία Καλή

Σύγκριση αιμοκάθαρσης- αιμοδιαδιήθησης (κλινικά αποτελέσματα) Αιμοκάθαρση Αιμοδιαδιήθηση Αιμοδυναμική ανοχή Κακή Καλή Θρέψη Διέγερση οξείας φάσης (επιδείνωση) Καλή (βιοσυμβατότητα) Αναιμία Κακή (οξεία φάση) Καλή (βιοσυμβατότητα) Υπολειμματική νεφρική λειτουργία - Διατηρείται καλύτερα Δείκτες φλεγμονής Κακή (οξεία φάση) Καλή (βιοσυμβατότητα)

Σύγκριση αιμοκάθαρσης- αιμοδιαδιήθησης (νοσηρότητα, επιβίωση) Αιμοκάθαρση Αιμοδιαδιήθηση Επιβίωση Αποτελέσματα Αιτία – λίτρα/συνεδρία CONTRAST study Ουδεμία διαφορά μεταξύ των δύο μεθόδων Δεν επιτεύχθηκε ο στόχος των 24 L/συνεδρία (20,7L) Τουρκική on-line Ουδεμία διαφορά μεταξύ των δύο μεθόδων Δεν επιτεύχθηκε ο στόχος των 24 L/συνεδρία (20,7L) Μελέτη ESHOL Όσοι ήταν σε on- line είχαν μικρότερο κίνδυνο θανάτου Ανταλλάχθηκαν 24 L/συνεδρία

Σας ευχαριστώ