ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΠΕΛΑΣΗ ΑΙΜΟΠΤΥΣΗ ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΠΕΛΑΣΗ

ΟΡΙΣΜΟΣ ΑΙΜΟΠΤΥΣΗΣ: Η απόχρεμψη αίματος που προέρχεται από περιοχή κάτωθεν των φωνητικών χορδών Ψευδοαιμόπτυση: Στις περιπτώσεις που η αιμορραγία προέρχεται από ρινοφαρυγγική/στοματική κοιλότητα/ΓΕΣ ΔΙΑΚΡΙΣΗ: Η αιμόπτυση διακρίνεται σε ήπια και μαζική ΜΑΖΙΚΗ ΑΙΜΟΠΤΥΣΗ Ποσότητα αίματος >200-600 ml/24h Επείγουσα κατάσταση Δυνητικά απειλητική για τη ζωή κυρίως λόγω ασφυξίας παρά λόγω υποογκαιμίας

ΥΠΟΜΝΗΣΕΙΣ ΑΝΑΤΟΜΙΚΗΣ Οι πνεύμονες αρδεύονται από διπλό δίκτυο Το δίκτυο της πνευμονικής αρτηρίας (έκφυση από δεξιά κοιλία, δίκτυο χαμηλών πιέσεων) Τις βρογχικές αρτηρίες (κλάδοι της αορτής/μεσοπλευρίων αρτηριών) που διανέμονται στους αεραγωγούς, αγγεία, περίτονο/περισπλάγχνιο υπεζωκότα (δίκτυο πιέσεων συστηματικής κυκλοφορίας, αποτελεί περίπου το 2% της συνολικής αγγείωσης του πνεύμονα)

ΑΙΤΙΑ ΑΙΜΟΠΤΥΣΗΣ Α) ΝΟΣΟΙ ΤΩΝ ΑΕΡΑΓΩΓΩΝ Ταξινόμηση των αιτίων με βάση την ανατομική εντόπιση της βλάβης: Α) ΝΟΣΟΙ ΤΩΝ ΑΕΡΑΓΩΓΩΝ 1) ΦΛΕΓΜΟΝΕΣ - οξεία ή χρόνια βρογχίτις (βήχας, παραγωγή πτυέλων, συνήθως μικρή αιμόπτυση), βρογχιεκτασίες (λόγω χρόνιας φλεγμονής ή ΙΝΟΚΥΣΤΙΚΗΣ ΝΟΣΟΥ 2) ΝΕΟΠΛΑΣΜΑΤΑ - πρωτοπαθές βρογχογενές καρκίνωμα - μεταστατικό (συνήθως μελάνωμα, Ca μαστού, παχέος εντέρου και ορθού, νεφρού) - καρκινοειδές (αγγειοβριθέστατος όγκος, δε συσχετίζεται με κάπνισμα, κυρίως σε νεαρούς και μέσης ηλικίας ενήλικες) - Σάρκωμα Kaposi των αεραγωγών ή/και πν. παρεγχύματος

Β) Νόσοι του Πνευμονικού Παρεγχύματος 3) Τραύμα των αεργωγών 4) Ξένο σωμα 5) Συρίγγιο τραχειοβρογχικού δένδρου με αιμοφόρο αγγείο Β) Νόσοι του Πνευμονικού Παρεγχύματος Λοιμώξεις (TBC, πνευμονία, μυκήτωμα/ασπεργίλλωμα, πνευμονικό απόστημα εχινοκοκκίαση πνεύμονα, παρασιτώσεις) Φλεγμονώδεις ή ανοσολογικές διαταραχές (Σύνδρομο Goodpasture, SLE, κοκκιωμάτωση Wegener’ s) Διαταραχές του συνδετικού ιστού (π.χ αγγειακή διαταραχή συνδρόμου Ehlers-Danlos) Διαταραχές πήξης (λήψη αντιπηκτικών, έλλειψη Vit K, C, ΔΕΠ, κίρρωση ήπατος, θρομβοπενία) Ιατρογενής (διαδερμική ή διαβρογχική βιοψία πνεύμονα)

Γ) ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ Πνευμονική εμβολή/πνευμονικό έμφρακτο Αρτηριοφλεβώδεις δυσπλασίες (π.χ. Σ.Osler-Weber-Rendu) Υψηλή πίεση των πνευμονικών τριχοειδών - Στένωση μιτροειδούς - Σοβαρή Αριστερά Καρδιακή Ανεπάρκεια - Πνευμονική υπέρταση 4) Ιατρογενής (καθετήρας Swan-Ganz στην πνευμ. Αρτηρία)

Δ) ΣΠΑΝΙΑ ΑΙΤΙΑ Χρήση κοκαϊνης Διήθηση πνευμ. παρεγχύματος (αμυλοείδωση, σαρκοείδωση) Ενδοθωρακική ενδομητρίωση (η αιμόπτυση σχετίζεται με την ΕΡ) Θεραπεία με αναστολέα VEGF (bevacizumab) Έκθεση σε NO2 (π.χ. σε παίκτες ice hockey)

ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΠΕΛΑΣΗ ΑΙΜΟΠΤΥΣΗΣ Πρώτο μέλημα η σταθεροποίηση του ασθενούς (ζωτικά σημεία: HR, BP, RR, SatO2, ABGs) Επόμενο βήμα: Εντοπισμός της περιοχής που αιμορράγησε ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΠΑΡΑΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ

Αίμα της αιμόπτυσης είναι αφρώδες (με φυσαλίδες αέρα) Αιματέμεση Αιμόπτυση Χρώμα αίματος Σκοτεινό χρώμα (επίδραση HCl στο στομάχι) Λαμπερό ερυθρό Συνωδά στοιχεία Αποβολή αίματος συνοδεύεται με εμετό ή εμετούς Αυτόματη. Χωρίς προηγούμενα ή συνοδά συμπτώματα Δεν περιέχει αέρα Αίμα της αιμόπτυσης είναι αφρώδες (με φυσαλίδες αέρα) pH αίματος είναι όξινο και οφείλεται στην παρουσία του HCl

Α) ΙΣΤΟΡΙΚΟ Συμπτώματα από αναπνευστικό (αριθμός επεισοδίων, βήχας, παραγωγή πτυέλων, δύσπνοια, θωρακική δυσφορία) Συμπτώματα από καρδιαγγειακό (ορθόπνοια, παροξυσμική νυκτερινή δύσπνοια, στηθάγχη, οιδήματα κάτω άκρων) Συμπτώματα νεφρικής νόσου (αιματουρία, οίδημα) Συμπτώματα ρευματικής νόσου/αγγείτιδας (αρθραλγίες, μυαλγίες, καταβολή, δερμ. εξάνθημα, ερυθρότητα επιπεφυκότων, επισταξη) Συμπτώματα λοίμωξης/κακοήθειας (πυρετός, φρίκια/ρίγος, νυχτερινές εφιδρώσεις, απώλεια βάρους) Φάρμακα (αντιπηκτικά, ΜΣΑΦ) Κοινωνικό ιστορικό (κάπνισμα, αλκοόλ, ταξίδι στο εξωτερικό)

Β) ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ Επισκόπηση Ακρόαση πνευμόνων (αξιολόγηση αναπνευστικού ψιθυρίσματος, βρογχική αναπνοή σε πύκνωση, τρίζοντες, ρεγχάζοντες, wheezing σε βαριά παρόξυνση ΧΑΠ, ήχος πλευριτικής τριβής) Ακρόαση καρδιάς (καρδιακοί τόνοι, φυσήματα, τρίτος τόνος, επίταση του πνευμονικού στοιχείου του δεύτερου τόνου) Έκπτυξη θώρακα/φωνητικές δονήσεις Έλεγχος παθήσεων άλλων συστημάτων (ΓΕΣ, δέρμα, νεφροί)

ΠΑΡΑΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ 1) Γενική αίματος (Ht, Hb, PLTs) 2) Βιοχημικός έλεγχος (ηλεκτρολύτες, BUN, Cr, ηπατική βιοχημεία) 3) Πηκτολογικός έλεγχος (PT, PTT, d-dimers) 4) Γενική εξέταση ούρων 5) Χρώση, καλλιέργεια πτυέλων (συμπεριλ. Myc T.B., μύκητες) και κυτταρολογική πτυέλων 6) Απλή Ακτινογραφία θώρακα 7) CT θώρακα/HRCT Επί ενδείξεων: 8) Βρογχοσκόπηση 9) Σπινθηρογράφημα αερισμού αιμάτωσης 10) Αγγειογραφία 11) Βρογχογραφία (εξαιρετικά σπάνια σήμερα)

η αντίδραση της ιατρικής ομάδας πρέπει να είναι άμεση: Στη μαζική αιμόπτυση, η αντίδραση της ιατρικής ομάδας πρέπει να είναι άμεση: Εξασφάλιση αεραγωγού Χορήγηση Οξυγόνου Μonitor Αιμοδυναμική Σταθεροποίηση με χορήγηση υγρών ή/και αγγειοσυσπαστικών Άμεση εκτίμηση από Πνευμονολόγο/Θωρακοχειρουργό Διασωλήνωση ασθενούς εάν δεν μπορεί να εξασφαλιστεί ο αεραγωγός/αερισμός.

ACR Recommendations Αρχικά σε όλους τους ασθενείς πρέπει να γίνεται απλή ακτινογραφία θώρακα Όταν ο κίνδυνος κακοήθειας είναι μεγάλος (>40packyears, >40 ετών) και η Α/Α, CT, βρογχοσκόπηση αρνητικές ΤΟΤΕ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΓΙΑ 3 ΕΤΗ CT θώρακος σε όλους τους καπνιστές ακόμη και με αρνητική Α/Α Αντιμετώπιση μαζικής αιμόπτυσης με εμβολισμό/πωματισμο.

Νεοπλασματική εξεργασία Πνευμόνων

Πνευμονική Φυματίωση

Πνευμονικό απόστημα

ξένο σώμα

Βρογχιεκτασίες

βρογχιεκτασίες

Μαζική Πνευμονική Εμβολή

ΜΑΡΚΟΠΟΥΛΟΣ ΠΑΝΑΓΙΩΤΗΣ Β΄ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΟΥ ΤΜΗΜΑΤΟΣ ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ ΠΟΛΥ ΜΑΡΚΟΠΟΥΛΟΣ ΠΑΝΑΓΙΩΤΗΣ ΕΙΔΙΚΕΥΟΜΕΝΟΣ ΙΑΤΡΟΣ Β΄ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΟΥ ΤΜΗΜΑΤΟΣ «ΤΖΑΝΕΙΟ» ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΠΕΙΡΑΙΑ Οκτώβριος 2013