Φυσιολογικές μεταβολές της νεφρικής λειτουργίας στην κύηση, νεφροπάθειες και κύηση, ουρολοιμώξεις στη κύηση, ΧΝΑ και κύηση Κ. Μαυροματίδης

Ανατομικές μεταβολές στην κύηση 1-1,5 cm Το μήκος επανέρχεται σε 3-4 μήνες μετά τον τοκετό

Ουρητήρες Διαστολή από το 3ο τρίμηνο (υδρονέφρωση με στάση 300 ml ούρων στους ουρητήρες) Οφείλεται: στα οιστρογόνα, την προγεστερόνη και στα αυξημένα επίπεδα PGE2 Σε προχωρημένη εγκυμοσύνη (μετά 4ο μήνα) παίζει ρόλο και η πίεση που ασκεί η μήτρα στους ουρητήρες (επιδεινώνεται στην όρθια θέση) και στο 3ο τρίμηνο μπορεί να φανεί σε ECHO Durr-Smith, Radiology 1970; 96: 545-550 Fried, Am J Obstet Gynecol 1979; 135: 1066-1070

Η υδρονέφρωση επανέρχεται μέσα σε 3-6 μήνες από τον τοκετό

Φυσιολογία νεφρού-I Όλες οι φυσιολογικές μεταβολές της κύησης στους νεφρούς μεγιστοποιούνται στο τέλος του δευτέρου τριμήνου και κατόπιν αρχίζουν να επανέρχονται στα προ της κύησης επίπεδα RBF: Αυξάνει 50-70% στα δύο πρώτα τρίμηνα της κύησης GFR: Ξεκινά να αυξάνει την 4η εβδομάδα της κύησης και αυξάνει κατά 50% του φυσιολογικού σε 13 εβδομάδες (GFR~150 ml/min) Αποτελέσματα αυξημένης λειτουργίας: Μείωση ουρίας ορού (<20 mg/dl) Μείωση κρεατινίνης ορού (<0,5 mg/dl) Λευκωματουρία [διπλασιασμός αποβαλλόμενης ποσότητας~300 mg/24h] Baylis & Reckelhoff, AJKD 1991; 17: 98-104 Μεταβολές σε σωληναριακές λειτουργίες: Μείωση ουδού επαναρρόφησης γλυκόζης (γλυκοζουρία 1-10 gr/d) Αύξηση κάθαρσης ουρικού (από 6-12 ml/min σε 12-20 ml/min) (3-4 mg/dl) Davison & Dunlop, Kidney Int 1980; 18: 152-161 Lindheimer & Katz 1977

εβδομάδες Ρυθμός αποβολής σακχάρου στα ούρα από την έναρξη της εγκυμοσύνης μέχρι την 16η εβδομάδα

Κύηση και ουρικό πλάσματος + σωληναριακή επαναρρόφηση Σχέση ΩΠ και ADH πλάσματος σε έγκυες και μη Κύηση και ουρικό πλάσματος + σωληναριακή επαναρρόφηση

Φυσιολογία νεφρού-II Ο ουδός διέγερσης της δίψας και έκκρισης ADH μειώνεται στην κύηση (δηλαδή εκκρίνεται ADH και διεγείρεται η δίψα στην έγκυο σε χαμηλότερη ΩΠ), με αποτέλεσμα την κατακράτηση υγρών (6-8 L) και την υπονατριαιμία Ύδωρ-Νάτριο: Κατακράτηση και των δύο (ALD, Ρενίνη, AG-II) – Συνολική αύξηση Na+ κατά 900-950 mEq Nolten & Ehrlich, Kindey Int 1980; 18: 162-172 Ωσμωτικότητα: Μειώνεται [~10 mOsmol/L] (επαναρρύθμιση ωσμωστάτη) Αποτέλεσμα: Na+ ορού κατώτερο κατά 5 mEq/L ΩΠ ορού από 285 μείωση σε 276-278 mOsmol/L Durr et al, J Clin Invest 1981; 68: 337-346

Φυσιολογικά ο όγκος του πλάσματος αυξάνει στην κύηση κατά 40% και αυτό διευκολύνει την αιμάτωση του εμβρύου Έχουμε μη ωσμωτική διέγερση δίψας και έκκριση ADH, βασικά εξαιτίας της υποπλήρωσης των αρτηριών (διαστολή λόγω ΝΟ, του οποίου η παραγωγή διεγείρεται από τα οιστρογόνα) Chapman et al, Kidney Int 1998; 54: 2056-2063 Cadnapaphornchai et al, Am J Physiol Renal Physiol 2001; 280: F592-F598 Schrier, NEJM 1989; 320: 676 Νάτριο και ΩΠ πριν από την έμμηνο ρύση και μετά 16 εβδομάδες κύησης

Κάλιο και κύηση Το Κ+ στην κύηση μειώνεται ελαφρά (κατά 0,3 mEq/L) ή είναι φυσιολογικό εξαιτίας του αυξημένου GFR (αυξημένη ροή ούρων) και των αυξημένων επιπέδων αλδοστερόνης Lindheimer et al, J Reprod Med 1987; 32: 517 Η συγκράτηση του Κ+ σε καλά επίπεδα οφείλεται στη δράση της προγεστερόνης Brown et al, Am J Obset Gynecol 1986; 155: 349

Φυσιολογία νεφρού-IΙI Οξεοβασικές διαταραχές: Χρόνια αναπνευστική αλκάλωση (προγεστερόνη) Επίπεδα PaCO2=27-32 mmHg Επίπεδα HCO3-=18-21 mEq/L Τα αυξημένα επίπεδα της προγεστερόνης της κύησης διεγείρουν το αναπνευστικό κέντρο και οδηγούν σε υποκαπνία Προσοχή στα αέρια αν υπάρχουν έμετοι PaCO2=40 mmHg σε ασθματική έγκυο είναι ένδειξη υπερκαπνίας

Στάθμη της προγεστερόνης στο πλάσμα σε φυσιολογική κύηση

Αιμοδυναμικές μεταβολές στην κύηση

Αιμοδυναμικές μεταβολές στην κύηση Διαστολική πίεση: Μειώνεται κατά 7-10 mmHg (1Ο τρίμηνο) και επανέρχεται στα προ εγκυμοσύνης επίπεδα στο 3Ο τρίμηνο Συστολική πίεση: Μεταβάλλεται λιγότερο, διότι η αύξηση της καρδιακής παροχής (που συμβαίνει στη φυσιολογική εγκυμοσύνη) αντισταθμίζει την επίδραση της αγγειοδιαστολής Σημείωση: Η πτώση της ΑΠ στη φυσιολογική εγκυμοσύνη συμβαίνει παρά την κατακράτηση Na+ και τα αυξημένα επίπεδα ρενίνης- AG-II και ALD (λόγω της παρουσίας των αγγειοδιασταλτικών PGs που παράγει ο πλακούντας και βρίσκονται στην κυκλοφορία και του ΝΟ)

Η φυσιολογική εγκυμοσύνη χαρακτηρίζεται από σημαντική αγγειοδιαστολή και μείωση των περιφερικών αντιστάσεων (πτώση της ΑΠ) Αρτηριακή Πίεση mmHg Καθιστή Όρθια Εβδομάδες κύησης

Υπέρταση και εγκυμοσύνη Ορισμός υπέρτασης κύησης: Αύξηση της συστολικής πίεσης σε μία γυναικά με φυσιολογική πίεση πριν την εγκυμοσύνη κατά 30 mmHg ή αύξηση της διαστολικής κατά 15 mmHg σε δύο μετρήσεις που απέχουν 6 ώρες Η έγκυος με ΑΠ=140/90 mmHg χαρακτηρίζεται ως υπερτασική Συχνότητα: Απαντά στο 2-10% των κυήσεων στις ΗΠΑ και αποτελεί τη συχνότερη αιτία μητρικής θνησιμότητας Joint National Committee on Detection….Am J Obstet Gynecol 1990; 163: 1689-1712

Υπέρταση στην εγκυμοσύνη Είδη-ταξινόμηση: Προεκλαμψία 27% Χρόνια υπέρταση (ιδιοπαθής) 19% Χρόνια υπέρταση με προεκλαμψία 7% Υπέρταση εγκυμοσύνης 43%

Υπέρταση στην εγκυμοσύνη (επιπτώσεις) Γέννηση θνησιγενών βρεφών (6πλάσια συχνότητα) Μη ικανοποιητική ανάπτυξη εμβρύου ενδομήτρια (15πλάσια συχνότητα) Προωρότητα Μακράς διάρκειας προβλήματα ανάπτυξης και νευρολογικά προβλήματα Αυξημένη συχνότητα προεκλαμψίας (20-25%)

Υπέρταση κύησης και αλδοστερόνη Η υπερογκαιμία με αυξημένα επίπεδα αλδοστερόνης στο αίμα αποτελούν τη σφραγίδα της φυσιολογικής κύησης Η αύξηση της πρόσληψης NaCI στην κύηση (20 gr/ημέρα) σχετίζεται με μείωση της ΑΠ και του κινδύνου για προεκλαμψία Farese et al, NDT 2006; 21: 1984-1987 Ο περιορισμός του NaCI κατά την εγκυμοσύνη δε φαίνεται να εμποδίζει την προεκλαμψία και χρειάζονται μεγάλες μελέτες (σε αριθμό γυναικών) για να βρεθεί η ωφέλεια ή μη Lindheimer & August, NDT 2009; 24: 1712-1714

Στην προεκλαμψία δεν παρατηρείται η φυσιολογική Υπέρταση προεκλαμψίας ΜΑΠ= ΔΣΠ+1/3 (ΣΑΠ-ΔΑΠ) Στην προεκλαμψία δεν παρατηρείται η φυσιολογική πρώιμη μείωση της ΑΠ

ΔΔ υπέρτασης κύησης Υπέρταση πριν την 20η εβδομάδα της κύησης δεν είναι προεκλαμψία Ο σπασμός της αρτηρίας του αμφιβληστροειδούς είναι συχνός στην προεκλαμψία (στένωση και αιμορραγικά εξιδρώματα βρίσκονται σε χρόνια υπέρταση) Η αύξηση της στάθμης του ουρικού σχετίζεται με τη βαρύτητα της προεκλαμψίας Ενδείξεις παρεγχυματικής νεφρικής νόσου ή θετικό ιστορικό για νεφρική νόσο πριν τη σύλληψη

Προεκλαμψία Οι έγκυες με υπέρταση εμφανίζουν προεκλαμψία σε μεγαλύτερη συχνότητα από τις γυναίκες με φυσιολογική ΑΠ Χαρακτηρίζεται από: Οίδημα, υπέρταση και λευκωματουρία Διαπιστώνεται: Μετά 20 εβδομάδες κύησης Προδιαθεσικοί παράγοντες: 1. Προωρότητα 2. Διαφορετικός πατέρας σε προωρότητα 3. Διαβήτης 4. Νεφρική νόσος 5. Δίδυμη κύηση 6. Μύλη κύηση 7. Οικογενειακό ιστορικό θετικό Η πρώτη εκδήλωση της προεκλαμψίας είναι συχνά η γρήγορη αύξηση του ΣΒ (προηγείται της αύξησης της ΑΠ και της λευκωματουρίας)

Προεκλαμψία Η σοβαρή προεκλαμψία είναι πολυσυστηματική νόσος και κυρίως χαρακτηρίζεται από: Μικροαγγειοπαθητική αιμολυτική αναιμία Αυξημένα ηπατικά ένζυμα Χαμηλά αιμοπετάλια Άλλες εκδηλώσεις-διαταραχές: Οξεία νεφρική ανεπάρκεια Απώλεια όρασης – Ισχαιμία-αποκόλληση αμφιβληστροειδούς (γενικά υποστρέφεται) Ασκίτης (10% περιπτώσεων)

Θεραπεία προεκλαμψίας Η κατά διαστήματα κατάκλιση σε πλάγια θέση συστήνεται σε εγκύους με προεκλαμψία, επειδή αυξάνει την πλακουντιακή αιμάτωση Απομάκρυνση πλακούντα (πρώτη προτεραιότητα) Ασπιρίνη??? Νάτριο τροφής????? Εισαγωγή στο νοσοκομείο (μειώνει τη συχνότητα των σπασμών και αυξάνει την επιβίωση του εμβρύου) Ανάπαυση (βασικό μέτρο) Ρύθμιση ΑΠ Σε κύηση >34 εβδομάδων καλή είναι η πρόκληση τοκετού

Θεραπεία της προεκλαμψίας Οριστική θεραπεία για τη μητέρα είναι ο τοκετός Ο πρόωρος τοκετός δεν ωφελεί το έμβρυο (<34-36η εβδομάδα) Σε επιλεγμένες περιπτώσεις απαιτείται συντηρητική αντιμετώπιση, ώστε να δοθεί χρόνος για ωρίμανση του εμβρύου

Χρόνια υπέρταση Σημασία χρόνιας υπέρτασης: Σχεδόν το 50% των γυναικών με ιδιοπαθή υπέρταση παρουσιάζουν πτώση της ΑΠ στα φυσιολογικά επίπεδα στο 2ο τρίμηνο της κύησης, τα οποία επανέρχονται στα πρότερα επίπεδα στο 3ο τρίμηνο Σημασία χρόνιας υπέρτασης: Αυξημένος κίνδυνος προεκλαμψίας Περιγενητική θνησιμότητα (25%) Προωρότητα Ray et al, Am J Obstet Gynecol 1994; 171: 410-416 Sibai et al, Obstet Gynecol 1986; 67: 517-522

Θεραπεία χρόνιας υπέρτασης Χρόνια υπέρταση: Μεθυλντόπα: Ασφαλής η χρήση της (χρησιμοποιείται 40 χρόνια) β-αναστολείς: Πιθανά ασφαλείς Κλονιδίνη: Πιθανά ασφαλής Αναστολείς διαύλων ασβεστίου: Μαζί με θειικό μαγνήσιο. Καλά είναι να χρησιμοποιείται σε σοβαρές περιπτώσεις μόνο Υδραλαζίνη: Ασφαλής Υπερτασική κρίση: Υδραλαζίνη (5-10 mg κάθε 20-30 min)-ΠΡΩΤΗΣ ΕΠΙΛΟΓΗΣ Λαμπεταλόλη (20 mg αρχικά και μετά 20-60 mg/30 min) Νιτροπρωσσικό (τοξικότητα κυανίου εμβρύου) Διαζοξίδη (30 mg ταχέως/1-2 min) (υπόταση εμβρύου, μητέρας)

Ουρολοιμώξεις στην κύηση Ουρολοιμώξεις στην κύηση

Ουρολοιμώξεις στην κύηση Έχουν δυνητικά σοβαρές συνέπειες, τόσο για το έμβρυο, όσο και για τη μητέρα Η πιθανότητα λοίμωξης ουροποιητικού κατά την κύηση είναι 4-7% Οφείλονται στην: Ελάττωση του τόνου και του περισταλτισμού των ουρητήρων και την παροδική ανεπάρκεια των κυστεοουρητηρικών βαλβίδων εξαιτίας των ορμονικών μεταβολών Μηχανική πίεση από τη διογκούμενη μήτρα Αυτόματη ανοσοκαταστολή

Ουρολοιμώξεις στην κύηση Συχνότερες επιπλοκές σε βαριάς μορφής πυελονεφρίτιδα: Οξεία νεφρική ανεπάρκεια Σηπτικό shock Προεκλαμψία Εμβρυικός θάνατος Πρόωρος τοκετός Συγγενείς διαμαρτίες

Ουρολοιμώξεις στην κύηση Αντενδείκνυνται κινολόνες λόγω τερατογένεσης Ασυμπτωματική βακτηριουρία υπάρχει στο 5-10% των κυήσεων Το 30% από αυτές θα εμφανίσουν πυελονεφρίτιδα Millar & Cox, Infectious DIs Clin NA 1977; 1: 13-26 Σε ύπαρξη θετικής καλλιέργειας απαιτείται θεραπεία για 7-10 ημέρες με βάση το αντιβιόγραμμα (από τα αντιβιοτικά που επιτρέπονται) Γυναίκες με >2 υποτροπές ουρολοίμωξης πρέπει να ελέγχονται ουρολογικά Μη επικίνδυνα αντιβιοτικά: Αμπικιλλίνη Κεφαλοσπορίνες πρώτης γενεάς (κεφαζολίνη, κεφαλεξίνη) Νιτροφουραντοϊνη Hedstrom & Martins, Clin Obstet Gynecol 1993; 36: 886-891 Αντενδείκνυνται κινολόνες λόγω τερατογένεσης

ΟΝΑ και κύηση Η συχνότητα της ΟΝΑ σήμερα στις αναπτυγμένες χώρες είναι 1:20.000 κυήσεις Grunfeld et al, Kidney Int 1980; 18: 179-191 Η συχνότητα σχετίζεται θετικά με την απαγόρευση των εκτρώσεων Vladintia et al, Renal Failure 1995; 17: 605-609 Στις αναπτυσσόμενες χώρες αποτελεί και σήμερα σοβαρό πρόβλημα υγείας Randeree et al, 1995 Μορφές: 1. Αμφοτερόπλευρη φλοιική νέκρωση (ΟΝΑ 3ου τριμήνου) 2. ΟΝΑ προεκλαμψίας 3. Postpartum αιμολυτικό ουραιμικό σύνδρομο Kleinknecht et al, Kidney Int 1973; 4: 390-400 Sibai & Ramadan, Am J Obstet Gynecol 1993; 168: 1682-1690 Barton & Sibai, Clin Obstet Gynecol 1992; 35: 402-413 Remuzzi & Ruggerenenti, Kidney Int 1995; 47: 2-19 Roman et al, J Reproductive Med 1996; 41: 211-214 Η οξεία φλοιική νέκρωση σχετίζεται με θνητότητα 20% στις εγκυμονούσες με ΟΝΑ Smith et al 1963

Κύηση σε γυναίκες με νεφρολογικά νοσήματα

Κύηση σε γυναίκες με Σ/Ν Η πρόγνωση του εμβρύου δεν καθορίζεται από τον τύπο της Σ/Ν αυτής καθαυτής, αλλά από την παρουσία ή απουσία παραγόντων κινδύνου που σχετίζονται με τη νεφροπάθεια, όπως η λευκωματουρία σε επίπεδο νεφρωσικού συνδρόμου, η υπέρταση και η μείωση της νεφρικής λειτουργίας κατά τη σύλληψη ή στην αρχή της κύησης Jungers et al, Adv Nephrol 1986; 15: 103-141 Lindheimer & Katz, Baillieres Clin Obstet Gynecol 1994; 8: 387-404 Jungers et al, Am J Kid Dis 1991; 17: 116-122

Κύηση σε γυναίκες με ΚΟΥΠ Γυναίκες με κυστεουρητηρική παλινδρόμηση που επιθυμούν να έχουν κύηση, τουλάχιστον σ’ αυτές που είχαν επανειλημμένα επεισόδια ουρολοιμώξεων, συστήνεται διόρθωση της βλάβης πριν την εγκυμοσύνη Jungers et al, Kidney Int 1996; 50: 593-599

Διαβητική νεφροπάθεια και κύηση

Διαβητική γυναίκα και κύηση-Ι Η κύηση δεν ασκεί καμία βλαπτική επίδραση σε γυναίκες με διαβητική νεφροπάθεια και φυσιολογική νεφρική λειτουργία Reece et al, Am J Obstet Gynecol 1988; 159: 56-66 Kimmerle et al, Diabetologia 1995; 38: 227-235 Miodovnik et al, Am J Obstet Gynecol 1996; 174: 1180-1191 Kizmiller et al, Am J Obstet Gynecol 1981; 141: 741-751 Όταν η νεφρική λειτουργία είναι φυσιολογική, η έκβαση του εμβρύου είναι πολύ καλή (GFR>70 ml/min) Chauveau, Kidney Int 1997; 52: 871-885 Δηλαδή παίζει ρόλο στην έκβαση της κύησης, η νεφρική λειτουργία κατά τη σύλληψη

Διαβητική γυναίκα και κύηση-ΙΙ Οι διαβητικές γυναίκες χωρίς νεφροπάθεια, εξαιτίας της υπεργλυκαιμίας που έχουν προκαλούν στο έμβρυο υπερινσουλιναιμία, παράγοντας που προκαλεί μακροσωμία και συγγενείς ανωμαλίες Σε γυναίκες με κρεατινίνη ορού >1,4 mg/dl : Στο 45% επιταχύνεται η εξέλιξη της νεφρικής βλάβης κατά την κύηση Purdy et al, Diabetes Care 1996; 19: 1067-1074 Επιπτώσεις (γυναίκες με διαβητική νεφροπάθεια γενούν): Πρόωρα (30-71%) Μειωμένης ανάπτυξης κυήματα (25%) Παιδιά με σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας (19-25%) Παιδιά με συγγενείς ανωμαλίες (5-11%) Jungers & Chauveau, Kidney Int 1997; 52: 871-885

Διαβητική γυναίκα και κύηση-ΙIΙ Επειδή σε γυναίκες με διαβητική νεφροπάθεια και έκδηλη ΧΝΑ, η έκβαση εμβρύου και μητέρας δεν είναι γενικά καλή (προωρότητα κ.ά για το έμβρυο, επιτάχυνση εξέλιξης της νεφρικής βλάβης για τη γυναίκα), είναι καλό να συστήνεται σ’ αυτές με σημαντική επιβάρυνση της νεφρικής λειτουργίας να αποφεύγουν τις εγκυμοσύνες Kimmerle et al, Diabetologia 1995; 38: 227-235 Biesenbach et al, NDT 1992; 7: 105-109 Purdy et al, Diabetes Care 1996; 19: 1067-1074

Κύηση σε προϋπάρχουσα ΧΝΑ

Κύηση και προϋπάρχουσα ΧΝΑ 20% των εγκύων με μέτριου βαθμού ΧΝΑ (Cr=1,5-2,4 mg/dl) θα προχωρήσουν σε τελικό στάδιο ΧΝΑ 45% των εγκύων με σοβαρού βαθμού ΧΝΑ (Cr>2,5 mg/dl) θα προχωρήσουν σε τελικό στάδιο ΧΝΑ Agraharkar & Agraharkar 2006 Η γονιμότητα και η μη επιπλεγμένη κύηση σχετίζοναι με το βαθμό της επιβάρυνσης της νεφρικής λειτουργίας και με τη συνύπαρξη ή μη αρτηριακής υπέρτασης Ήπια ΧΝΑ (Cr<1,4 mg/dl) χωρίς ΑΠ (κύηση και κύημα Ο.Κ.) Μέτρια ΧΝΑ (Cr=1,5-3 mg/dl) (καλή έκβαση κυήματος, επιβάρυνση νεφρ. λειτ. με υπέρταση) Σοβαρή ΧΝΑ (Cr>3 mg/dl) (επίσης κυρίως οι κίνδυνοι αφορούν στην έγκυο) Πολλοί δεν συστήνουν κύηση σε ΧΝΑ με Cr>1,5-2 mg/dl) Lindheimer 2010

Επιπτώσεις στο κύημα επί υπάρξεως ΧΝΑ Επιτυχής κύηση (64%) Προωρότητα (86%) Μη φυσιολογική ανάπτυξη του εμβρύου (43%) Θάνατο του εμβρύου (6%) Επιπτώσεις στη μητέρα επί υπάρξεως ΧΝΑ Συχνότερη εμφάνιση προεκλαμψίας (57-80%) Επιτάχυνση της εξέλιξης της νεφρικής νόσου (όταν Cr>2,5 mg/dl) Am J Obstet Gynecol 1988; 159: 56

Είναι αποδεκτό ότι κατά την εγκυμοσύνη όταν υπάρχουν προδιαθεσικοί παράγοντες κινδύνου (υπέρταση, ΧΝΑ με αυξημένη κρεατινίνη ορού, βαριά λευκωματουρία) επηρεάζεται η βιωσιμότητα του εμβρύου και η τελική έκβαση της κύησης Chauveau, Kidney Int 1997; 52: 871-885

Παρακολούθηση εγκύου με ΧΝΑ Εκτίμηση ανά 2 εβδομάδες από γυναικολόγο έως 32η εβδομάδα κύησης Εκτίμηση νεφρικής λειτουργίας ανά μήνα (GFR και λεύκωμα ούρων 24ώρου) Αύξηση της ΑΠ αντιμετωπίζεται επιθετικά (ΔΑΠ<80-85 mmHg)

Αιμοκάθαρση και κύηση

Παλαιότερα η πρόγνωση ήταν κάκιστη ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗ ΚΑΙ ΚΥΗΣΗ Παλαιότερα η πρόγνωση ήταν κάκιστη Μέχρι το 1980 κατά το EDTA - 115 εγκυμοσύνες συνέβησαν σε σύνολο 13000 γυναικών αναπαραγωγικής ηλικίας που ήταν αιμοκαθαιρόμενες - Ποσοστό επιτυχούς έκβασης 20% 1990-1998 - Ποσοστό επιτυχούς έκβασης 50-60% Hou S, Clin Obst Gynecol 1994 Jungers, Chauveau KI, 1997 Πιο πρόσφατα - Ποσοστό επιτυχούς έκβασης 80% Barna et al, Clin J Am Soc Nephrol 2008

Αιμοκάθαρση και κύηση (προβλήματα) Υπέρταση Αζωθαιμία Αναιμία

Υπέρταση Αρκετά συχνή 140/90 – 170/110 25% >170/110 48% 140/90 – 170/110 25% >170/110 48% Υπερτασική κρίση 7% Φυσιολογική πίεση 20% Δύσκολη η διαφορική διάγνωση με προεκλαμψία Δύσκολη η εκτίμηση του ξηρού σωματικού βάρους

Αναιμία Αυξημένη ανάγκη για Epo (100-400 IU/kgΣΒ/εβδομάδα) Αυξημένες ανάγκες για σίδηρο (δυνατό να χρειάζονται 10-40 mg/συνεδρία – στόχος κορεσμός τρανσφερίνης 30%)

Έγκυος υπό εξωνεφρική κάθαρση Προσαρμογή περιτοναϊκού υγρού στο αυξανόμενο μέγεθος του εμβρύου Αύξηση συχνότητας αιμοκάθαρσης ή κύκλων ΣΦΠΚ (ουρία<50 mg/dl) [21 ώρες αντί 12] Μη αλλαγή δόσης ηπαρίνης στην αιμοκάθαρση Προσαρμογή οξεοβασικών παραμέτρων στις φυσιολογικές για την κύηση (δηλαδή μείωση HCO3- διαλύματος, διότι συνυπάρχει και αναπνευστική αλκάλωση) [φεύγει με HCO3-=25 mEq/L] Η κύηση συνήθως επιδεινώνει την αναιμία στο ΤΣΧΝΑ (προσαρμογή δόσης Epo) – ΕΦ χορήγηση σιδήρου Στην κύηση υπάρχει αυξημένη απορρόφηση Ca++ και οι αιμοκαθαιρόμενοι είναι επιρρεπείς σε υπερασβεστιαιμία (μείωση δόσης βιταμίνης D3) [και μείωση Ca++ διαλύματος] Αύξηση Κ+ διαλύματος [3-3,5 mEq/L] και αύξηση πρόσληψης Κ+ (αυξημένη συχνότητα καθάρσεων) Orlowska-Kowalik et al, NDT 2009; 19: 27-29 Holley & Reddy, Semin Dial 2003; 16: 384-388 Τα έμβρυα εμφανίζουν πολυυδράμνιο, εξαιτίας της ωσμωτικής διούρησης που προκαλεί η ουρία (που φθάνει στο έμβρυο και είναι αυξημένη) Προσοχή στα υποτασικά (να αποφεύγονται όσο το δυνατόν περισσότερο)

Έγκυος υπό εξωνεφρική κάθαρση Προβλήματα Μη τερματισμός κύησης (34%) Προωρότητα (50%) Μη φυσιολογική ανάπτυξη εμβρύου (40%) Davison, Bailleres Clin Obstet Gynecol 1994; 8: 501-525

Κύηση και μεταμόσχευση

Κύηση σε μεταμοσχευμένη γυναίκα Το νεφρικό μόσχευμα προσαρμόζεται στην κύηση φυσιολογικά και η μείωση του GFR, όπως και η λευκωματουρία στο 3ο τρίμηνο διαπιστώνονται συχνά, όμως είναι συνήθως παροδικά Davison, Kidney Int 1985

Κριτήρια κύησης σε μεταμοσχευμένη γυναίκα 1,5-2 χρόνια μετά τη μεταμόσχευση Καλή νεφρική λειτουργία (Cr ορού<1,5 mg/dl) Όχι πρόσφατο επεισόδιο οξείας απόρριψης Φυσιολογική ΑΠ ή χρήση μικρών δόσεων ανιυπερτασικών φαρμάκων Ελάχιστο ή καθόλου λεύκωμα στα ούρα Φυσιολογικά υπερηχογραφικά ευρήματα μοσχεύματος Δόση πρεδνιζολόνης <15 mg/24ωρο Δόση κυκλοσπορίνης μέσα στα θεραπευτικά επίπεδα Yassaee & Moshiri, Urology J 2007; 4: 14-17

Κριτήρια κύησης σε μεταμοσχευμένη γυναίκα Η κύηση στη μεταμοσχευμένη γυναίκα δεν είναι γνωστό αν έχει αρνητικές επιπτώσεις (αποτελέσματα μελετών αντιφατικά) Basaran et al, Transplant Proc 2004; 36: 122-124 Little et al, Ir J Med Sci 2000; 169: 19-21 Rowemeier et al, Dtsch Med Wochenschr 1993; 118: 649-655 2. Η εγκυμοσύνη σε μεταμοσχευμένη χρειάζεται εντατική παρακολούθηση από γυναικολόγο, παιδίατρο και νεφρολόγο 3. Οι αποβολές είναι συχνές, το βάρος των νεογνών μικρό, όμως τα βρέφη δεν έχουν συγγενείς ανωμαλίες Οι μεταμοσχευμένες γεννούν υγιή παιδιά, όμως οι κυήσεις είναι αυξημένου κινδύνου και χρειάζονται την παρακολούθηση από κάθε εμπλεκόμενη ειδικότητα Yassaee & Moshiri, Urology J 2007; 4: 14-17

Συμπεράσματα Κύριες κατηγορίες υπέρτασης κατά την κύηση είναι: Η προϋπάρχουσα χρόνια υπέρταση Η παροδική υπέρταση της κύησης Η προεκλαμψία-εκλαμψία Η αντιυπερτασική αγωγή δεν επηρεάζει την πορεία της προεκλαμψίας Η διαβητική νεφροπάθεια όταν η νεφρική λειτουργία είναι φυσιολογική σχετίζεται με ομαλή και ασφαλή κύηση. Η ύπαρξή ΧΝΑ και υπέρτασης συνοδεύονται από προβλήματα για έγκυο και κύημα

Συμπεράσματα Η κύηση σε γυναίκα με υποκείμενη νεφρική νόσο και φυσιολογική ή σχεδόν φυσιολογική νεφρική λειτουργία και φυσιολογική ΑΠ σχετίζεται με καλή έκβαση κυήματος και μητέρας Η εξέλιξη της νεφρικής νόσου και η έκβαση του κυήματος κυρίως εξαρτάται από τα επίπεδα της Cr του ορού, την ύπαρξη υπέρτασης και βαριάς λευκωματουρίας Η κύηση σε μητέρα με μέτρια και σοβαρή ΧΝΑ σχετίζεται με επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας Είναι δυνατή η κύηση σε αιμοκαθαιρόμενες και μεταμοσχευμένες γυναίκες υπό εντατική παρακολούθηση και ειδικές συνθήκες Haris, Nephrology Rounds 2001

Σας ευχαριστώ