Οξεοβασικές διαταραχές σε χρόνιες πνευμονοπάθειες ΑΝΑΣΤΑΣΙΑ ΓΕΩΡΓΟΥΛΙΔΟΥ ΝΕΦΡΟΛΟΓΟΣ ΕΠΙΜΕΛΗΤΡΙΑ Β΄ ΝΕΦΡΟΛΟΓΙΚΟΥ ΤΜΗΜΑΤΟΣ ΓΝ ΚΟΜΟΤΗΝΗΣ

Οξεοβασικές διαταραχές σε χρόνιες πνευμονοπάθειες Απλές διαταραχές Σχετίζονται άμεσα με την πνευμονική βλάβη Μικτές διαταραχές Οφείλονται σε συνυπάρχουσες παθολογικές καταστάσεις και σε ανεπιθύμητες ενέργειες ορισμένων φαρμάκων

Οξεοβασικές διαταραχές σε χρόνιες πνευμονοπάθειες Απλές διαταραχές χρόνιας πνευμονικής νόσου Οξεία αναπνευστική οξέωση Χρόνια αναπνευστική οξέωση Οξεία αναπνευστική αλκάλωση Adrogue & Madias 1992; 77-83

Οξεοβασικές διαταραχές σε χρόνιες πνευμονοπάθειες Μικτές διαταραχές χρόνιας πνευμονικής νόσου Αναπνευστική οξέωση και μεταβολική αλκάλωση Αναπνευστική και μεταβολική οξέωση Οξεία και χρόνια αναπνευστική οξέωση Οξεία αναπνευστική οξέωση επί χρόνιας και μεταβολική οξέωση Οξεία αναπνευστική οξέωση επί χρόνιας και μεταβολική αλκάλωση Αναπνευστική οξέωση, μεταβολική οξέωση και μεταβολική αλκάλωση Bruno & Valenti, Biomed Biotechnol 2012; 915150

Απλές διαταραχές Αναπνευστική οξέωση

Αναπνευστική οξέωση Οφείλεται σε διαταραχή στο μηχανικό μέρος ή στο μηχανισμό ελέγχου της αναπνευστικής αντλίας, που προκαλεί κυψελιδικό υποαερισμό Η παραγωγή CO2 υπερβαίνει της αποβολής του PaCO2 = k x VCO2 / VA Χαρακτηρίζεται από υπερκαπνία (PaCO2 > 45 mmHg), αύξηση των H+ και αντιρροπιστική αύξηση των HCO3- Σε αναπνευστική οξέωση η υποξαιμία μπορεί να είναι σοβαρότερη της υπερκαπνίας και απειλητική για τη ζωή Rose, 1994; 604-628

Οξεία αναπνευστική οξέωση χρόνιας πνευμονοπάθειας Η οξεία υπερκαπνία οφείλεται σε αυξημένη αντίσταση των αεροφόρων οδών Διαπιστώνεται σε: Παρόξυνση ΧΑΠ Σοβαρή ανθεκτική ασθματική κρίση Madias & Adrogue, 1991; 17-53

Χρόνια αναπνευστική οξέωση χρόνιας πνευμονοπάθειας Σε ΧΑΠ οφείλεται σε διαταραχή της σχέσης αερισμού-αιμάτωσης από αυξημένες αντιστάσεις των αεροφόρων οδών Σε χρόνιες περιοριστικές παρεγχυματικές οφείλεται σε μειωμένη ευενδοτότητα των πνευμόνων Αποτελεί τη συχνότερη οξεοβασική διαταραχή των ασθενών με ΧΑΠ Barnes, N Engl J Med 2000; 343: 269-280 Madias & Adrogue 1991; 17-53

Αντιρρόπηση οξείας αναπνευστικής οξέωσης Αρχίζει 5-10 λεπτά μετά την αύξηση της PaCO2 με ενδοκυττάρια εξουδετέρωση των H+ και ολοκληρώνεται σε 15 λεπτά με αύξηση των HCO3- Για κάθε αύξηση της PaCO2 κατά 10 πάνω από 40 mmHg, αυξάνεται η συγκέντρωση των HCO3- κατά 1 mEq/L (μέγιστα επίπεδα HCO3- = 28-30 mEq/L) Χαρακτηρίζεται από συνδυασμό πολύ όξινου pH, υπερκαπνία και ήπια αύξηση των HCO3- Brackett et al, N Engl J Med 1965; 272: 6-12

Αντιρρόπηση χρόνιας αναπνευστικής οξέωσης Η νεφρική αντιρρόπηση αρχίζει 1-2 ώρες από την εγκατάσταση υπερκαπνίας και ολοκληρώνεται τις επόμενες 3 έως 5 ημέρες Για κάθε αύξηση της PaCO2 κατά 10 πάνω από 40 mmHg, αυξάνεται η συγκέντρωση των HCO3- κατά 3,5 - 4 mEq/L (μέγιστα επίπεδα HCO3- = 45 mEq/L) Διαπιστώνεται ήπια οξυαιμία, υπερκαπνία και αυξημένα HCO3- Koeppen, Am J Physiol 2009; 33: 275-281

Αντιρρόπηση χρόνιας αναπνευστικής οξέωσης Η υπερκαπνία διεγείρει την απέκκριση των H+ στα εγγύς και άπω σωληνάρια μέχρι την αυξημένη παραγωγή και επαναρρόφηση HCO3- Συνοδεύεται από αυξημένη παραγωγή και έκκριση NH4+, υποχλωραιμία και αυξημένη τιτλοποιήσιμη οξύτητα Η πλήρης χρόνια αντιρρόπηση χαρακτηρίζεται από υψηλά αλλά σταθερά επίπεδα PaCO2 και HCO3-, με μικρή μείωση του pH, που παραμένει μέχρι τη βελτίωση του κυψελιδικού αερισμού και την αποκατάσταση της οξεοβασικής ισορροπίας

Αναπνευστική οξέωση και αναπνευστική ανεπάρκεια Σε χρόνιες πνευμονοπάθειες η αναπνευστική οξέωση συνδυάζεται με αναπνευστική ανεπάρκεια τύπου ΙΙ Οφείλεται σε ανεπάρκεια ανταλλαγής αερίων και ανεπαρκή κυψελιδικό αερισμό Χαρακτηρίζεται από υποξαιμία, υπερκαπνία με υψηλή P(Α-a) Ο2, ενώ η υποξαιμία είναι σοβαρότερη από την υπερκαπνία Η P(Α-a) Ο2 υπολογίζεται από τις εξισώσεις: P(A-a)O2 = 150 - 1,25 x (PaCΟ2) - PaΟ2 P(Α-a)Ο2 = 2,5 + 0,21 x Ηλικία H P(Α-a) Ο2 διευκρινίζει εάν η αιτία της υποξαιμίας είναι εξωπνευμονική ή ενδοπνευμονική Είναι αυξημένη σε ενδοπνευμονική υποξαιμία από διαταραχή διάχυσης Carverley, Eur Respir J 2003; 22 (Suppl 47): S26-S30

Νάρκωση από CO2 Διαπιστώνεται μετά από χορήγηση O2 σε οξεία παρόξυνση χρόνιας αναπνευστικής οξέωσης Κλινικά: μεταβολή του επιπέδου συνείδησης, συμπτώματα αυξημένης ενδοκράνιας πίεσης, υπνηλία έως κώμα Η σταδιακή ανάπτυξη νάρκωσης δεν προκαλεί κώμα ακόμη και σε αύξηση PaCO2 έως 110 mmHg (απουσία υποξαιμίας) Η γρήγορη νάρκωση από CO2 προκαλεί κώμα ακόμη και σε PaCO2 ~ 60 mmHg Douglas et al, 2005; 549 Callen et al, Anesthesiology 1954; 15: 416-435

Σύνδρομο άπνοιας ύπνου Παρατηρείται σε χρόνια αναπνευστική οξέωση Χαρακτηρίζεται από πολλαπλά επεισόδια άπνοιας τη νύχτα, με περιόδους διέγερσης της αναπνοής, υποξαιμία και υπερκαπνία Εκδηλώνεται με κεφαλαλγία, υπνηλία κατά την ημέρα, κόπωση, πνευμονική και συστηματική υπέρταση και αρρυθμίες

Αντιμετώπιση χρόνιας αναπνευστικής οξέωσης Γενικά μέτρα Βελτίωση της αναπνευστικής λειτουργίας Χορήγηση O2 σε χαμηλή ροή μόνο σε σοβαρή υποξαιμία PaO2< 45-50 mmHg, ώστε η PaO2 να μην ξεπερνά τα 60 mmHg Υποβοήθηση της αναπνοής Διουρητικά Στόχος η επαρκής οξυγόνωση και αύξηση του κυψελιδικού αερισμού Adrogue et al, 1997: 311-331

Απλές διαταραχές Οξεία αναπνευστική αλκάλωση

Οξεία αναπνευστική αλκάλωση σε χρόνιες πνευμονοπάθειες Διαπιστώνεται σε μέτρια ασθματική κρίση και κατά την άσκηση ασθενών με πνευμονική ίνωση Χαρακτηρίζεται από πρωτοπαθή υποκαπνία, αλκαλαιμία και αντιρροπιστική μείωση των HCO3- Η υποκαπνία οφείλεται σε υπεραερισμό από διέγερση των θωρακικών υποδοχέων Madias & Adrogue 1991; 17-53

Αντιρρόπηση οξείας αναπνευστικής αλκάλωσης Αρχίζει 5-10 λεπτά από την εμφάνιση της υποκαπνίας με απελευθέρωση H+ από τα ρυθμιστικά συστήματα και εξουδετέρωση HCO3- Κάθε μείωση της PaCO2 κατά 10 κάτω από 40 mmHg, μειώνει τη συγκέντρωση των HCO3- κατά 2 mEq/L (κατώτερα επίπεδα HCO3- 18-20 mEq/L) Madias & Adrogue 2000; 2131-2166

Μικτές διαταραχές σε χρόνιες πνευμονοπάθειες

Οφείλονται σε συνυπάρχουσες παθολογικές καταστάσεις και στις ανεπιθύμητες ενέργειες ορισμένων φαρμάκων

Αναπνευστική οξέωση και μεταβολική αλκάλωση Είναι η συχνότερη μικτή διαταραχή Παρατηρείται σε ασθενείς με ΧΑΠ και: Παράλληλη λήψη διουρητικών Έμετοι Χορήγηση κορτικοειδών Guérin et al, Respiratory Care 2010; 55: 1453-1563

Αναπνευστική οξέωση και μεταβολική αλκάλωση Χαρακτηρίζεται από υπερκαπνία, αύξηση των HCO3- σε επίπεδα μεγαλύτερα για την αναμενόμενη αντιρρόπηση και pH κοντά στα φυσιολογικά όρια Τα επίπεδα Cl- και K+ είναι συνήθως χαμηλά Bear et al, Can Med Assoc J 1977; 117: 900-903

Παράδειγμα Σε ασθενή με ΧΑΠ διαπιστώνεται: pH 7,40 PaCO2 67 mmHg HCO3- 40 mEq/L K+ 3,5 mEq/L Cl- 87 mEq/L Ενδεικτικό για μικτή διαταραχή το φυσιολογικό pH Αναμενόμενη αντιρρόπηση: HCO3- 34,8 mEq/L

Επιβάλλεται σταδιακή μείωση της PaCO2 Θεραπεία Αντιμετώπιση της χρόνιας αναπνευστικής οξέωσης Αντιμετώπιση της μεταβολικής αλκάλωσης με: Διόρθωση της εξωκυττάριας αφυδάτωσης Διακοπή διουρητικών Διόρθωση της υποκαλιαιμίας Σε συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια χορήγηση ακεταζολαμίδης και εφαρμογή υπερδιήθησης με ταυτόχρονη χορήγηση ισότονου διαλύματος NaCI Επιβάλλεται σταδιακή μείωση της PaCO2

Αναπνευστική οξέωση και μεταβολική οξέωση Παρατηρείται σε ασθενείς με ΧΑΠ και: Κυκλοφορική ανεπάρκεια Χρόνια νεφρική ανεπάρκεια Διάρροιες Δηλητηρίαση Σε ΧΑΠ η συστηματική προσαρμογή στην υποξία έχει ως αποτέλεσμα την αύξηση του γαλακτικού οξέος σε PaO2 50- 62 mmHg

Αναπνευστική οξέωση και μεταβολική οξέωση Χαρακτηρίζεται από έντονη οξυαιμία, μέτρια υπερκαπνία και μέτρια ή σοβαρή μείωση HCO3- Η οξυαιμία οφείλεται στην έλλειψη αντιρρόπησης της αναπνευστικής και μεταβολικής οξέωσης Antonelli Incalzi et al, Chest 2010; 137: 831-837 Khilnani et al, BMC Pulmonary Medicine 2004; 4: article 12

Παράδειγμα Σε ασθενή με ΧΑΠ διαπιστώνεται: pH 7,18 PaCO2 44 mmHg PaO2 43 mmHg HCO3- 16 mEq/L XA 20 mEq/L Cl- 87 mEq/L Αναπνευστική αλκάλωση και γαλακτική οξέωση

Θεραπεία Αντιμετώπιση της αναπνευστικής οξέωσης Αντιμετώπιση της αναπνευστικής οξέωσης Αντιμετώπιση της μεταβολικής οξέωσης Η αποκατάσταση της υποξαιμίας και της ιστικής οξυγόνωσης περιορίζει την ανάγκη χορήγησης διττανθρακικών

Οξεία και χρόνια αναπνευστική οξέωση Παρατηρείται σε ασθενείς με ΧΑΠ και αιφνίδια επιδείνωση της αναπνευστικής λειτουργίας από: Λοίμωξη του αναπνευστικού συστήματος Καρδιακή ανεπάρκεια Λήψη κατασταλτικών φαρμάκων Σοβαρή ανθεκτική κρίση άσθματος Νάρκωση από CO2 Douglas et al, 2005; 549 Wood 2005; p.p. 417

Οξεία και χρόνια αναπνευστική οξέωση Χαρακτηρίζεται από απότομη αύξηση της PaCO2 κατά 5 mmHg πάνω από τα προηγούμενα σταθερά επίπεδα της χρόνιας υπερκαπνίας Αντιμετώπιση της αναπνευστικής οξέωσης

Παράδειγμα Ασθενής με χρόνια βρογχίτιδα και επιδείνωση του αναπνευστικού προβλήματος προσήλθε στα ΤΕΠ με δύσπνοια Πρώτο δείγμα αερίων αίματος: pH = 7,34, PaCO2 = 65 mmHg, PaO2 = 53 mmHg, HCO3- = 34 mEq/L, XA = 10 mEq/L Χορηγήθηκε ανεξέλεγκτα O2 Δεύτερο δείγμα αερίων αίματος: pH = 7,28, PaCO2 = 80 mmHg, PaO2 = 65 mmHg, HCO3- = 35,5 mEq/L Οξεία επί χρόνιας αναπνευστική οξέωση

Οξεία αναπνευστική οξέωση επί χρόνιας και μεταβολική οξέωση Σε ασθενείς με ΧΑΠ και οξεία επιδείνωση της αναπνευστικής λειτουργίας με παράλληλη μεταβολική οξέωση εξαιτίας γαλακτικής οξέωσης, νεφρικής ανεπάρκειας ή διαρροϊκού συνδρόμου

Οξεία αναπνευστική οξέωση επί χρόνιας και μεταβολική αλκάλωση Παρατηρείται σε ασθενείς με ΧΑΠ και οξεία επιδείνωση της αναπνευστικής λειτουργίας με παράλληλη μεταβολική αλκάλωση από διουρητικά ή εμέτους

Αναπνευστική οξέωση, μεταβολική οξέωση, μεταβολική αλκάλωση Σε σοβαρά πάσχοντες ασθενείς με χρόνια υπερκαπνία και ανεπάρκεια πολλαπλών οργάνων

Χρόνιες πνευμονοπάθειες και οι αντίστοιχες οξεοβασικές διαταραχές

Χρόνιες πνευμονοπάθειες Αποφρακτικές πνευμονοπάθειες Η βλάβη εντοπίζεται στους αεραγωγούς: ενδοαυλικά, τοιχωματικά ή στις υποστηρικτικές δομές τους Προκαλεί αυξημένη αντίσταση στη ροή του αέρα Περιοριστικές πνευμονοπάθειες Εντόπιση της βλάβης στο παρέγχυμα ή εξωπαρεγχυματικά Προκαλεί διαταραχή στη σχέση αερισμού-αιμάτωσης και στην ανταλλαγή των αερίων

Χρόνιες πνευμονοπάθειες Αποφρακτικές πνευμονοπάθειες ΧΑΠ Χρόνια βρογχίτιδα Εμφύσημα Βρογχικό άσθμα Βρογχεκτασία Περιοριστικές πνευμονοπάθειες παρεγχυματικού τύπου Ιδιοπαθής πνευμονική ίνωση Διάμεση πνευμονοπάθεια από φάρμακα Πνευμοκονίωση Σαρκοείδωση

ΧΑΠ Χαρακτηρίζεται από εμμένουσα προοδευτική απόφραξη των αεραγωγών, που δεν είναι πλήρως αναστρέψιμη και σχετίζεται με χρόνια φλεγμονώδη αντίδραση σε επιβλαβή σωματίδια ή αέρια Περιλαμβάνει τη χρόνια βρογχίτιδα και το εμφύσημα GOLD, Am J Respir Crit Care Med 2007; 176: 532-555

ΧΑΠ Ταξινομείται στα εξής στάδια: Στάδιο Ι: Ήπια Στάδιο ΙΙ: Μέτρια Στάδιο ΙΙΙ: Σοβαρή Στάδιο IV: Πολύ σοβαρή με χρόνια αναπνευστική ανεπάρκεια GOLD, Am J Respir Crit Care Med 2007; 176:532-555

Οξεοβασικές διαταραχές σε ΧΑΠ Στο στάδιο Ι: υποξαιμία χωρίς υπερκαπνία Στα στάδια ΙΙ, ΙΙΙ και IV: επιδείνωση της υποξαιμίας, pH κοντά στα φυσιολογικά επίπεδα, υπερκαπνία και χρόνια αναπνευστική οξέωση Σε παρόξυνση της νόσου παρατηρείται οξεία αναπνευστική οξέωση Μπορεί να διαπιστωθούν μικτές διαταραχές

Βρογχικό άσθμα Χαρακτηρίζεται από αναστρέψιμη απόφραξη των αεραγωγών Χαρακτηρίζεται από αναστρέψιμη απόφραξη των αεραγωγών Σχετίζεται με χρόνια φλεγμονώδη αντίδραση και υπεραντιδραστικότητα σε ερεθίσματα Διακρίνεται σε παροξυσμικό και χρόνιο άσθμα Global strategy for asthma management and prevention. GINA NIH 02-3659, 2004

Βρογχικό άσθμα Ταξινομείται στα ακόλουθα στάδια: Στάδιο Ι: Ήπιο Στάδιο ΙΙ: Μέτριο Στάδιο ΙΙΙ: Σοβαρό Στάδιο IV: Σοβαρό ανθεκτικό με αναπνευστική ανεπάρκεια Global strategy for asthma management and prevention. GINA NIH 02-3659, 2004

Οξεοβασικές διαταραχές σε παροξυσμικό βρογχικό άσθμα Σε παροξυσμικό άσθμα παρατηρείται: Στο στάδιο Ι: φυσιολογικά επίπεδα pH, PaO2 και PaCO2 Στο στάδιο ΙΙ: οξεία αναπνευστική αλκάλωση με PaO2 από 55 έως 65 mmHg Στο στάδιο ΙΙΙ: μείωση της PaO2 έως 45-55 mmHg με pH και PaCO2 σε φυσιολογικά επίπεδα McFadden et al, N Engl J Med 1968; 278(19): 1027-1032 Mountain et al, Chest 1990; 98 (3): 651-655

Οξεοβασικές διαταραχές σε παροξυσμικό βρογχικό άσθμα Στο στάδιο ΙV διαπιστώνεται επιδείνωση της υποξαιμίας με PaO2< 45 mmHg, υπερκαπνία, οξυαιμία, οξεία αναπνευστική οξέωση και αναπνευστική ανεπάρκεια Η αναπνευστική και μεταβολική οξέωση είναι η συχνότερη μικτή διαταραχή του σταδίου ΙV McFadden et al, N Engl J Med 1968; 278(19): 1027-1032 Mountain et al. Chest 1990; 98 (3): 651-655

Οξεοβασικές διαταραχές σε παροξυσμικό βρογχικό άσθμα

Οξεοβασικές διαταραχές σε χρόνιο βρογχικό άσθμα Σε χρόνιο βρογχικό άσθμα διαπιστώνεται: Χρόνια αναπνευστική οξέωση Μικτές οξεοβασικές διαταραχές

Περιοριστικές πνευμονοπάθειες παρεγχυματικού τύπου Χαρακτηρίζονται από μειωμένη πνευμονική ευενδοτότητα Συχνότερη η ιδιοπαθής πνευμονική ίνωση Χρόνια ινωτική διάμεση πνευμονία άγνωστης αιτιολογίας Παθολογανατομική εικόνα συνήθους διάμεσης πνευμονίας Προκαλεί περιοριστικού τύπου διαταραχή αερισμού και σοβαρή διαταραχή στην αιμάτωση και ανταλλαγή αερίων ATS / ERS, Am J Resp Crit Care Med 2002; 165: 277-304

Οξεοβασικές διαταραχές σε ιδιοπαθή πνευμονική ίνωση Συνήθως διαπιστώνεται υποξαιμία Η άσκηση προκαλεί υπεραερισμό με οξεία αναπνευστική αλκάλωση Σε προχωρημένα στάδια παρατηρείται υποξαιμία κατά την ηρεμία και χρόνια αναπνευστική οξέωση

Συμπεράσματα Οι μικτές διαταραχές στις χρόνιες πνευμονοπάθειες οφείλονται σε συνυπάρχουσες παθολογικές καταστάσεις και σε ανεπιθύμητες ενέργειες ορισμένων φαρμάκων Σε αναπνευστική οξέωση η υποξαιμία μπορεί να είναι σοβαρότερη της υπερκαπνίας και απειλητική για τη ζωή Στη χρόνια αναπνευστική οξέωση στόχος της θεραπείας είναι η επαρκής οξυγόνωση και αύξηση του κυψελιδικού αερισμού Σε χρόνια αναπνευστική οξέωση επιβάλλεται σταδιακή μείωση της PaCO2 Δεν πρέπει να λησμονείται και η περίπτωση οξείας επί χρόνιας αναπνευστική οξέωση

Ευχαριστώ