Προθανάτια διλήμματα σε ασθενείς τελικού σταδίου Γεώργιος Π. Κρανιδιώτης Ιατρός – Ειδικός Παθολόγος Διδάκτωρ Ιατρικής Σχολής ΕΚΠΑ Επιμελητής Β΄ ΕΣΥ Γ.Ν.Πειραιώς «Τζάνειο»

Brittany Maynard ( )

Βιοηθική (bioethics) Κλάδος εφαρμοσμένης ηθικής Πραγματεύεται τα φιλοσοφικά, κοινωνικά & νομικά ζητήματα που ανακύπτουν στις βιοϊατρικές επιστήμες Εμφανίζεται ως χωριστός επιστημονικός κλάδος στις αρχές της δεκαετίας του ‘60 Waisel et al, 1997

Αρχές βιοηθικής Ωφελέειν (beneficence) Μη-βλάπτειν (nonmaleficence) Σεβασμός της αυτονομίας (respect for autonomy) Δικαιοσύνη (justice) Beauchamp and Childress, 2009

Ωφελέειν Δράση προς όφελος του ασθενούς Μη βλάπτειν Αποχή από ενέργειες που βλάπτουν τον ασθενή «Ἀσκέειν περὶ τὰ νοσήματα δύο, ὠφελέειν ἢ μὴ βλάπτειν» Ἱπποκράτης: Ἐπιδημιῶν το πρῶτον, ΙΙ,11

Σεβασμός της αυτονομίας Εγγυάται το δικαίωμα του ασθενούς να αποδεχθεί ή να αρνηθεί οιαδήποτε θεραπεία Η επιλογή του ασθενούς θεωρείται αυτόνομη όταν είναι σκόπιμη, αρκούντως ελεύθερη από επιρροές, και βασίζεται σε μία στοιχειώδη κατανόηση του προβλήματος που τίθεται

Δικαιοσύνη Ίση περίθαλψη όλων των ανθρώπων, ανεξαρτήτως φύλου, φυλής, εθνικότητος & κοινωνικής τάξης Δίκαιη κατανομή των διαθεσίμων πόρων (distributive justice, διανεμητική δικαιοσύνη)  Όταν αυτοί είναι πεπερασμένοι, πρέπει να αξιοποιούνται, κατά προτεραιότητα, για τη θεραπεία των αρρώστων εκείνων που έχουν τη μεγαλύτερη πιθανότητα να ωφεληθούν από τη χρήση τους

Ιατρική τεχνολογία Καθιστά δυνατή την επί μακρόν διατήρηση των βιολογικών λειτουργιών ασθενών που έχουν μηδενική πιθανότητα επιβίωσης ή επανόδου σε μια ζωή ανεκτής ποιότητας Από μέσο σωτηρίας της ζωής, μεταβάλλεται σε εργαλείο παράτασης της διαδικασίας του θανάτου ή παρεμπόδισης της επέλευσής του Carlet et al, 2004; Fisher, 2004; Νανάς, 2006

Πού πεθαίνουν οι άνθρωποι στις ανεπτυγμένες χώρες; Ευρώπη: έως και 50% των θανάτων λαμβάνουν χώρα στα νοσοκομεία van der Heide et al, 2003  Στη ΜΕΘ: ΗΠΑ: 17% όλων των θανάτων & 47% ενδονοσοκομειακών Αγγλία: 5% & 10%, αντιστοίχως Wunsch et al, 2009

Η θεραπεία δεν πρέπει να είναι χειρότερη από την ασθένεια «Τεχνολογική προστακτική» Daly, 2001 Υπερβάλλων ζήλος Νανάς, 2006 Επιθετική απέλπιδα αγωγή: ταλαιπωρία δυσανάλογη προς το όφελος επίταση ψυχικού & σωματικού άλγους υπονόμευση αξιοπρέπειας προσώπου επιβάρυνση οικογένειας Carlet et al, 2004

Barnato et al, 2010

”Doctors should not force people to die more than once” Prof. Burnet, Nobel prize - winner, Medicine

Ορισμοί Μη-κλιμάκωση (withholding): μη- εφαρμογή επιπρόσθετων θεραπειών ή μη-αύξηση εντάσεως ήδη παρεχομένων Απόσυρση (withdrawal): διακοπή συνόλου ή μέρους χορηγουμένης αγωγής, χωρίς υποκατάσταση από ισοδύναμη εναλλακτική Prendergast et al, 1998

Ιστορική αναδρομή (1) Ιπποκράτης: αποχή από θεραπεία κατανικημένων ασθενών Ιπποκράτης: Περί Τέχνης, ΙΙΙ,5 Πλάτων: ο Ασκληπιός δεν θεράπευε σώματα νοσούντα πλήρως, για να μην επιμηκύνει βασανιστική ζωή Πλάτων: Πολιτεία, 407d Μ. Βασίλειος: όχι ειδωλοποίηση ιατρικής & ανάλωση υπερβολικού κόπου στη συντήρηση ζωής Βασίλειος Καισαρείας: Όροι κατά πλάτος, Β΄ Απόκρισις, 55 Βυζάντιο: παραίτηση ιατρών από θεραπεία ασθενών τελικού σταδίου Lascaratos et al, 1999 Bakon: παράταση ζωής = ευγενέστερη αποστολή ιατρικής Hall, 1997

Ιστορική αναδρομή (2) Επινόηση αερισμού θετικής πίεσης Ibsen, Πίος ΙΒ΄: όχι υπερβολικά μέσα για καθυστέρηση θανάτου Engelhardt, 1996 Υποθέσεις Quinlan (1976), Cruzan (1987) Luce, Κογκρέσο: «νόμος περί αυτοκαθορισμού ασθενούς» Fisher, Συμβούλιο Ευρώπης: η παράταση της διαδικασίας θανάτου απειλεί την αξιοπρέπεια Parliamentary Assembly of the Council of Europe, 1999

Αρχές βιοηθικής & μη-κλιμάκωση ή απόσυρση αγωγής (1) Το ωφελέειν δεν υπηρετείται από την πεισματική αναβολή του θανάτου, αλλά από την επικέντρωση της ιατρικής προσπάθειας στην ανακούφιση Παρεμβάσεις που επαυξάνουν τη διάρκεια και την ένταση της προθανάτιας ταλαιπωρίας καταστρατηγούν το μη–βλάπτειν Truog et al, 2008

Αρχές βιοηθικής & μη-κλιμάκωση ή απόσυρση αγωγής (2) Βάσει του σεβασμού της αυτονομίας, ο ασθενής δικαιούται να αρνηθεί ακόμη και θεραπείες που παρατείνουν τη ζωή του δεν δικαιούται να απαιτεί θεραπείες που ο ιατρός κρίνει μάταιες Gavrin, 2007

Αρχές βιοηθικής & μη-κλιμάκωση ή απόσυρση αγωγής (3) Βάσει της δικαιοσύνης, όταν τα υπάρχοντα μέσα είναι περιορισμένα, η ανάλωσή τους στην επιβράδυνση του θανάτου καταληκτικών αρρώστων, στερεί πολύτιμες υπηρεσίες από ασθενείς των οποίων η κατάσταση είναι δυνητικά αναστρέψιμη Κόστος εντατικής θεραπείας στις ΗΠΑ: 20% νοσοκομειακών δαπανών 1% ΑΕΠ American Thoracic Society, 1997

Μη-κλιμάκωση ή απόσυρση αγωγής vs. ευθανασία Δεν πρέπει να συγχέονται «Παθητική ευθανασία» Ο ιατρός δεν αποσκοπεί στο θάνατο, αλλά στην ανακούφιση Ο θάνατος επέρχεται ως φυσική και αναπότρεπτη συνέπεια της προόδου της υποκειμένης νόσου Engelhardt, 1996

Ευθανασία Χορήγηση θανατηφόρου ουσίας Αποσκοπεί στην αφαίρεση της ζωής Ασθενής πού υποφέρει από ανίατη επώδυνη νόσο Σαφώς και ρητά διατυπωμένο αίτημα Επαρκής πληροφόρηση και συναίνεση Νόμιμη στην Ολλανδία και το Βέλγιο

Υποβοηθούμενη από τον ιατρό αυτοκτονία Συνταγογράφηση από τον ιατρό θανατηφόρου ουσίας, εν γνώσει του ότι ο ασθενής σκοπεύει να τη χρησιμοποιήσει για να αυτοκτονήσει Νόμιμη στην Ολλανδία, το Βέλγιο, την Ελβετία και το Όρεγκον των ΗΠΑ

Μη-κλιμάκωση vs. απόσυρση αγωγής Ηθικώς ισοδύναμες Υπαγορεύονται από τον ίδιο λόγο: δυσανάλογη προς το όφελος ταλαιπωρία Μη-κλιμάκωση: ψυχολογικά & συναισθηματικά ευκολότερη για το γιατρό Απόσυρση: αμεσότερη επέλευση θανάτου – αντιληπτή ως κάτι πιο ενεργητικό Μη-ισοδυναμία → υπερ- ή υπο- θεραπεία Melltorp et al, 1997; Truog et al, 2008; Beauchamp and Childress, 2009

Αρχή του διπλού αποτελέσματος (principle of double effect) Οπιούχα / κατασταλτικά φάρμακα για ανακούφιση πόνου & δύσπνοιας  κίνδυνος επίσπευσης του θανάτου λόγω καταστολής αναπνευστικού κέντρου ή αιμοδυναμικής επιβάρυνσης  «έμμεση ευθανασία» Η χορήγησή τους είναι ηθικώς επιτρεπτή  αποσκοπεί στην αντιμετώπιση βασανιστικών συμπτωμάτων & όχι στο θάνατο Campbell, 2008

Κοινά (ordinary) vs. υπερβολικά (extraordinary) μέσα Κοινά: μέσα για τα οποία υπάρχει βάσιμη ελπίδα ότι θα είναι επωφελή & που η χρήση τους δε συνεπάγεται υπερβολικό άλγος Υπερβολικά: ακριβώς αντίθετες ιδιότητες Κριτήριο η σχέση ταλαιπωρίας – οφέλους Η διάκριση δεν είναι δεδομένη ούτε σταθερή Markwell, 2005

Λήψη απόφασης Truog et al, 2008

Συμμετοχή ασθενούς Ικανότητα ασθενούς να συμμετέχει στη λήψη απόφασης (capacity / competency) Επικοινωνία με το περιβάλλον Κατανόηση πληροφοριών Αντίληψη κατάστασης Τεκμηρίωση επιλογής

Προκαταβολικές οδηγίες (advance directives) Διαθήκη ζωής (living will): περιγράφει ποιες θεραπείες ο άρρωστος επιθυμεί ή δεν επιθυμεί να του προσφερθούν σε συγκεκριμένες κλινικές καταστάσεις Διορισμός πληρεξουσίου (durable power of attorney): ο ασθενής εξουσιοδοτεί έναν αντιπρόσωπό του να λαμβάνει αποφάσεις για λογαριασμό του

Αντιπρόσωπος (surrogate) Επιλέγεται από τον κύκλο των πλησιέστερων συγγενών: σύζυγος, γονέας, ενήλικο τέκνο Υποκατάστατη κρίση (substituted judgement) Καλύτερα συμφέρον (best interest)

Arch Intern Med 2006

Μοντέλα λήψης απόφασης (1) Πατερναλισμός: κηδεμονία του ασθενούς από τον ιατρό κυριαρχούσε στο παρελθόν οι αποφάσεις επαφίενται ολοκληρωτικά στην κρίση του θεράποντος Αυτονομία: ολόκληρο το βάρος της τελικής απόφασης στον άρρωστο ή τους οικείους του ο ιατρός περιορίζεται στην παροχή πληροφοριών

Μοντέλα λήψης απόφασης (2) Συναπόφαση (shared decision making): ενδιάμεσο μοντέλο μεταξύ των δύο ακραίων θεραπευτική ομάδα & οικογένεια μοιράζονται την ευθύνη δυναμική διαδικασία επικοινωνίας, αλληλεπίδρασης, συνεργασίας

Σύγκρουση ιατρού - οικογένειας Εσφαλμένη κατανόηση ιατρικών πληροφοριών Μη ρεαλιστικές προσδοκίες Θρησκευτική πίστη Εμβάθυνση επικοινωνίας Χρόνος Δεύτερη ιατρική γνώμη Κοινωνικοί λειτουργοί

Επιτροπή δεοντολογίας (ethics committee) Σύνθεση: 2/3 ιατροί & νοσηλευτές Επαγγελματίας υγείας ειδικός στη βιοηθική Νομικός Ανεξάρτητος διαμεσολαβητής Γνωμοδότηση, μη δεσμευτική Προτάσεις Thompson, 2008

Κώδικας Ιατρικής Δεοντολογίας (Νόμος 3418/2005, άρθρο 29) Ιατρικές αποφάσεις στο τέλος της ζωής 1.Ο ιατρός, σε περίπτωση ανίατης ασθένειας που βρίσκεται στο τελικό της στάδιο, ακόμη και αν εξαντληθούν όλα τα ιατρικά θεραπευτικά περιθώρια, οφείλει να φροντίζει για την ανακούφιση των ψυχοσωματικών πόνων του ασθενή. Του προσφέρει παρηγορητική αγωγή και συνεργάζεται µε τους οικείους του ασθενή προς αυτήν την κατεύθυνση. Σε κάθε περίπτωση, συμπαρίσταται στον ασθενή μέχρι το τέλος της ζωής του και φροντίζει ώστε να διατηρεί την αξιοπρέπειά του μέχρι το σημείο αυτό. 2.Ο ιατρός λαμβάνει υπόψη τις επιθυμίες που είχε εκφράσει ο ασθενής, ακόμη και αν, κατά το χρόνο της επέμβασης, ο ασθενής δεν είναι σε θέση να τις επαναλάβει. 3.Ο ιατρός οφείλει να γνωρίζει ότι η επιθυμία ενός ασθενή να πεθάνει, όταν αυτός βρίσκεται στο τελευταίο στάδιο, δεν συνιστά νομική δικαιολόγηση για τη διενέργεια πράξεων οι οποίες στοχεύουν στην επίσπευση του θανάτου.

Τα δικαιώματα του νοσοκομειακού ασθενούς (Νόμος 2071/1992, άρθρο 47) 3. Ο ασθενής έχει το δικαίωμα να συγκατατεθεί ή να αρνηθεί κάθε διαγνωστική ή θεραπευτική πράξη του πρόκειται να διενεργηθεί σε αυτόν. Σε περίπτωση ασθενούς με μερική ή πλήρη διανοητική ανικανότητα, η άσκηση αυτού του δικαιώματος γίνεται από το πρόσωπο που κατά νόμο ενεργεί για λογαριασμό του. 4. Ο ασθενής δικαιούται να ζητήσει να πληροφορηθεί ότι αφορά την κατάστασή του. Η πληροφόρηση του ασθενούς πρέπει να του επιτρέπει να σχηματίσει πλήρη εικόνα των ιατρικών, κοινωνικών και οικονομικών παραμέτρων της καταστάσεώς του και να λαμβάνει αποφάσεις ο ίδιος ή να μετέχει στη λήψη αποφάσεων που είναι δυνατό να προδικάσουν τη μετέπειτα ζωή του.

Ο άγιος Παΐσιος: «Γιατρέ θα δώσεις εντολή να σταματήσουμε. … Χθες προσπάθησα να προσευχηθώ γονατιστός και δεν μπόρεσα. … ευχαριστώ για όλα, αλλά φθάνει πια. Θα έλθεις μία ακόμα φορά και δεν θα ξανάρθεις... ». Έτσι έγινε. Ο άγιος κοιμήθηκε 7 ημέρες μετά την τελευταία επίσκεψη του ιατρού του. Οι σύγχρονοι άγιοι μας διδάσκουν

Cicely Saunders ( )

St Christopher's Hospice

Παρηγορητική - ανακουφιστική φροντίδα (palliative care) Προσφέρει έναν όντως «καλό θάνατο» και απαλείφει, εν πολλοίς, τους λόγους για τους οποίους ο ασθενής αιτείται την ευθανασία American Academy of Hospice and Palliative Medicine 2007 European Association for Palliative Care 2003

Συμπεράσματα Η σύγχρονη ιατρική τεχνολογία μπορεί να παρατείνει τη διαδικασία του θανάτου Μη-κλιμάκωση / απόσυρση αγωγής: ηθικώς αποδεκτές παγκοσμίως διαδεδομένες εγκεκριμένες από την επιστημονική κοινότητα δεν πρέπει να συγχέονται με την ευθανασία

Ευχαριστώ