ΜΙΛΤΙΑΔΗΣ Ι. ΠΑΠΑΣΤΑΜΑΤΙΟΥ MDthesis, MSc ΟΞΕΙΑ ΣΚΩΛΗΚΟΕΙΔΙΤΙΣ-νεότερα δεδομένα ΜΙΛΤΙΑΔΗΣ Ι. ΠΑΠΑΣΤΑΜΑΤΙΟΥ MDthesis, MSc Αναπληρωτής Διευθυντής Χειρουργικής Ταμίας Δ.Σ. Ελληνικής Χειρουργικής Εταιρείας Αθήνα, 20/11/07

Ο Amyan: 1735 χωρίς αναισθησία Ο Fitz: 1886 περιγραφή της νόσου Ηancock: 1890 α’ σκωληκοειδεκτομή ΜcBurney

πολύ πρόσφατα ρομποτικά 2 Κλασσικά Λαπαροσκοπικά πολύ πρόσφατα ρομποτικά

3 Παρά τη διαγνωστική και θεραπευτική πρόοδο στην Ιατρική, η σκωληκοειδίτιδα παραμένει μια επείγουσα κατάσταση και αποτελεί μια από τις πιο κοινές αιτίες οξείας κοιλίας.

4 Αν δεν αντιμετωπιστεί, έχει δυνητικά σοβαρές επιπλοκές όπως η διάτρηση SIRS MODS MOFS θάνατο

Ιστορικό και Κλινική εξέταση Άτυπη συμπτωματολογία 5 Διάγνωση Ιστορικό και Κλινική εξέταση Άτυπη συμπτωματολογία Εργαστηριακή & απεικονιστική συνεκτίμηση

1/5 περιπτώσεις σκωληκοειδίτιδας λανθασμένη διάγνωση 6 1/5 περιπτώσεις σκωληκοειδίτιδας λανθασμένη διάγνωση 15%-40% ανευρίσκεται φυσιολογική σκωληκοειδής σε σκωληκοειδεκτομές

8 Πολλά αντιβιωτικά στη φαρέτρα μας η οξεία σκωληκοειδίτιδα όμως παραμένει χειρουργική νόσος

περίπου 7% στις Ηνωμένες Πολιτείες / Ευρώπη. ?% στην Ασία / Αφρική. 9 Η επίπτωση περίπου 7% στις Ηνωμένες Πολιτείες / Ευρώπη. ?% στην Ασία / Αφρική. Πρόσφατα παρατηρείται μείωση στις δυτικές χώρες που αντανακλά ενδεχομένως τις αλλαγές (αύξηση) στη διαιτητική πρόσληψη φυτικών ινών. Υψηλότερη συχνότητα εμφανίζεται την 2η και 3η δεκαετίας ζωής με αναλογία άρρεν/θήλυ = 1.7/1

10 Αιτιολογία: Η σκωληκοειδίτιδα προκαλείται από απόφραξη του αυλού της σκωληκοειδούς. Οι αιτίες της απόφραξης περιλαμβάνουν την λεμφική υπερπλασία, φλεγμονές (κυρίως σε παιδιά και νέους ενήλικες), την κοπρόσταση και τους κοπρόλιθους (κυρίως σε ηλικιωμένους ασθενείς), τα παράσιτα (ειδικά στις ανατολικές χώρες), ή σπανιότερα, ξένα σώματα ή νεοπλάσματα.

βακτήρια, ιοί, μύκητες και παράσιτα 11 Παθοφυσιολογία: βακτήρια, ιοί, μύκητες και παράσιτα Yersinia, αδενοϊοί, κυτταρομεγαλοιός, ακτινομύκωση ,μυκοβακτήρια, Histoplasma, Schistosoma, pinworms, stercoralis Strongyloides.

Το μεσοσκωληκοειδές συμμετέχει συνήθως στη φλεγμονή. 12 Σταδιοποίηση: Οιδηματώδες στάδιο Η σκωληκοειδίτιδα μπορεί να έχει την αυτόματη ύφεση ή μπορεί να εξελιχθεί στο δεύτερο στάδιο. Το μεσοσκωληκοειδές συμμετέχει συνήθως στη φλεγμονή. Πυώδες (φλεγμονώδες) στάδιο Αυτόματη ύφεση εμφανίζεται σπάνια. Η σκωληκοειδίτιδα εξελίσσεται συνήθως σε διάτρηση. Μπορεί να υπάρχει περιτονίτιδα. Γαγγραινώδες στάδιο Αυτόματη ύφεση δεν εμφανίζεται ποτέ. Υπάρχει περιτονίτιδα.

Κλινικά ευρήματα (προσοχή) Δ/Διάγνωση: 13 Κλινικά ευρήματα (προσοχή) Δ/Διάγνωση: σ.McBurney,σ.Dunphy,σ.Blumberg, σ.θυροειδούς,σ.ψοϊτη Η διαφορική διάγνωση της σκωληκοειδίτιδας αποτελεί συχνά μια κλινική πρόκληση Η διαφορική διάγνωση περιλαμβάνει τη χολοκυστίτιδα και τον κωλικό των χοληφόρων, τη γαστρεντερίτιδα, την εντεροκολίτιδα, την εκκολπωματίτιδα, την παγκρεατίτιδα, τη διάτρηση του δωδεκαδακτυλικού έλκους, τον κωλικό νεφρού και την ουρολοίμωξη. Στα παιδιά στη διαφορική διάγνωση ανήκουν η μεσεντέριος λεμφαδενίτιδα και ο εγκολεασμός. Στις γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας που δεν είναι έγκυες, η διαφορική διάγνωση πρέπει επίσης να περιλάβει τη ρήξη κύστεως ωοθήκης, την έκτοπη κύηση και τη φλεγμονώδη πυελική νόσο. Η απόφραξη λεπτού εντέρου, η νόσος του Crohn, η Μεκέλειος απόφυση, όγκοι, η πορφύρα Henoch-Schonlein και το αιμάτωμα του ορθού είναι σπανιότερες καταστάσεις που μπορεί να μιμηθούν την οξεία σκωληκοειδίτιδα.

Iστορικό επίμονου κοιλιακού άλγους Πυρετόs 14 ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ: Iστορικό επίμονου κοιλιακού άλγους Πυρετόs Σημεία περιτοναϊσμού - περιτονίτιδας Λευκοκυττάρωση Επανεκτίμηση 4-6h, 24h ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ: Χρόνια συμπτώματα Κλινικά σημεία μεγάλου φλέγμονος. (Αντιβιοτικά ευρέος φάσματος και διαδερμική παροχέτευση. Σκωληκοειδεκτομή σε β΄ χρόνο) Αντενδείξεις για τη λαπαροσκοπική σκωληκοειδεκτομή εκτεταμένες συμφύσεις, ακτινοβολία ή ανοσοκατασταλτική θεραπεία, σοβαρή πυλαία υπέρταση διαταραχές της πήξης,και το πρώτο τρίμηνο της κύησης.

Διαγνωστικές διαδικασίες: 15 Διαγνωστικές διαδικασίες: Η διαγνωστική λαπαρασκόπηση μπορεί να είναι χρήσιμη σε επιλεγμένες περιπτώσεις (π.χ., νήπια, ηλικιωμένοι ασθενείς, ασθενείς ΜΕΘ, γυναίκες) για να επιβεβαιώσει τη διάγνωση. Εάν τα ευρήματα είναι θετικά, η σκωληκοειδεκτομή ακολουθεί και είναι η οριστική χειρουργική θεραπεία κατά την διάρκεια της λαπαροσκόπησης.

Κύτταρα αίματος:Μια ήπια ανύψωση των λευκών αιμοσφαιρίων 16 Εργαστηριακά Οι εργαστηριακές εξετάσεις δεν είναι παθογνωμονικές. Χρήσιμες για να επιβεβαιώσουν τη διάγνωση στους ασθενείς με άτυπη συμπτωματολογία. Κύτταρα αίματος:Μια ήπια ανύψωση των λευκών αιμοσφαιρίων (δηλ > 12.000/mm3 ). SGOT, SGPT, χολερυθρίνη, ALP, λιπάση ορού, αμυλάση. Ήπια πυουρία, (όχι πρωτεϊνουρία,αιματουρία) Σοβαρή πυουρία είναι πιο κοινό εύρημα σε ουρολοιμώξεις. Επίπεδο βήτα - χοριακής γοναδοτροπίνης στα ούρα. CRP: Αυτή η πρωτεΐνη παράγεται φυσιολογικά από το ήπαρ σε βακτηριακές λοιμώξεις και αυξάνεται γρήγορα μέσα στις πρώτες 12 ώρες. (Στερείται ειδικότητας). 5- hydroxyindoleacetic οξέος (u-5- HIAA) θα μπορούσε να είναι ένας πρόωρος δείκτης διάτρησης σκωληκοειδούς (μεγάλος αριθμός κυττάρων που εκκρίνουν σεροτονίνη). Τον τελευταίο χρόνο μια εταιρεία στις Ηνωμένες Πολιτείες, η AspenBio Pharma, εξέλιξε δύο ορολογικές εξετάσεις την AppyScore (ΤΕΠ των Νοσοκομείων) και την AppyScreen (πρωτοβάθμια φροντίδα), οι οποίες είναι ειδικές για την διάγνωση της οξείας σκωληκοειδίτιδας.

Απεικονιστικός έλεγχος: Ακτινογραφία κοιλίας 17 Απεικονιστικός έλεγχος: Ακτινογραφία κοιλίας Βαριούχος Υποκλυσμός (50%) Υπερηχογράφημα Tο ενδοκολπικό υπερηχογράφημα Αξονική τομογραφία (ασαφή διάγνωση-παχυσαρκία) σκιαγραφικό (per os), ενδοφλέβια χορήγηση σκιαγραφικού, ελικοειδής CT (υψηλή ειδικότητα-ευαισθησία) Ραδϊονουκλεοτίδια που χρησιμοποιούν λευκά αιμοσφαίρια μαρκαρισμένα με τεχνήτιο TC- 99 (99TC). (υψηλή ειδικότητα-ευαισθησία, χρονοβόρα, όχι επείγουσες καταστάσεις)

18 ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ Σκωληκοειδεκτομή η μόνη θεραπεία.Προεγχειρητική αντιβιωτική κάλυψη. Η θνησιμότητα και η νοσηρότητα έχουν μειωθεί βαθμιαία, ειδικά στις τελευταίες δεκαετίες, λόγω των αντιβιοτικών, της έγκαιρης διάγνωσης και τις βελτιώσεις στις αναισθησιολογικές και χειρουργικές τεχνικές. Από το 1987, πολλοί χειρούργοι έχουν αρχίσει να χειρίζονται τη σκωληκοειδίτιδα λαπαροσκοπικά. Αυτή η διαδικασία έχει βελτιωθεί τώρα και έχει τυποποιηθεί.

19 Χειρουργικές τεχνικές: Ανοικτή σκωληκοειδεκτομή φυσική εξέταση της κοιλίας μετά την αναισθησία (ανίχνευση μάζας). τομή ΜcBarney το πύον στέλνεται για καλλιέργεια αναγνώριση τυφλού, ακολουθούνται οι κολικές ταινίες στη σύγγλισή τους,κάτω από την ειλεοκολική βαλβίδα Λαπαροσκοπική Σκωληκοειδεκτομή 3 τροκάρ τοποθετούνται κατά τη διάρκεια της διαδικασίας. Δύο έχουν σταθερή θέση (δηλ., στον ομφαλό και υπερηβικά). Το τρίτο τοποθετείται δεξιά περιομφαλικά. (Γραμμικό Endostapler, Endoclip, απολίνωση) περνούν μέσω του υπερηβικού trocar για να απολινώσουν το μεσοσκωληκοειδές. Το μεσοσκωληκοειδές διατέμνεται με ένα ψαλίδι ή διαθερμία. Η σκωληκοειδής μπορεί τώρα να απολινωθεί με ένα γραμμικό Endostapler ή απολινώσεις Αφαίρεση μέσω του ομφαλικού ή του υπερηβικού trocar μέσα σε σακκούλα για να αποτραπεί επιμόλυνση. Από τον Ιούλιο του 2007 στο Nοσοκομείο Yale-New Haven (USA) εφαρμόζεται λαπαροσκοπική σκωληκοειδεκτομή από τον χειρουργό Kurt E. Roberts M.D., εκτελώντας μόνο μία τομή 12 mm στο ομφαλό.

20 Τα αναφερόμενα αποτελέσματα λαπαροσκοπικής και ανοικτής σκωληκοειδεκτομής φαίνεται ότι αλληλοεπικαλύπτονται. Στην πραγματικότητα, το μέσο ποσοστό κοιλιακών αποστημάτων, οι αρνητικές σκωληκοειδεκτομές και η διάρκεια παραμονής στο Νοσοκομείο είναι παρόμοια σύμφωνα με μια πρόσφατη αξιολόγηση 17 αναδρομικών μελετών.

Η λαπαροσκοπική μέθοδος έχει μερικά πλεονεκτήματα: 20 Η λαπαροσκοπική μέθοδος έχει μερικά πλεονεκτήματα: συμπεριλαμβανομένου του μειωμένου μετεγχειρητικού άλγους το καλύτερο αισθητικό αποτέλεσμα το συντομότερο χρόνο επανόδου στις συνηθισμένες δραστηριότητες και τη χαμηλότερη επίπτωση φλεγμονής ή διάσπασης του τραύματος Αυτή η διαδικασία είναι οικονομικώς αποδοτική αλλά μπορεί να απαιτήσει περισσότερο εγχειρητικό χρόνο σε σχέση με την ανοιχτή μέθοδο

Υπάρχουν αντικρουόμενες απόψεις. 24 Λαπαροσκοπική σκωληκοειδεκτομή VS κλασσικής σκωληκοειδεκτομής Υπάρχουν αντικρουόμενες απόψεις. ? παθολογοανατομική εικόνα της σκωληκοειδούς. ۞Συμβολή της Lap σε επίλυση διαγνωστικών προβλημάτων ۞Σε περιπτώσεις βεβαρημένων ασθενών, όπως οι ηλικιωμένοι βαρέως πάσχοντες, οι νοσηλευόμενοι σε ΜΕΘ, καθώς και οι παχύσαρκοι. Στα μειονεκτήματα της μεθόδου καταλογίζεται το αυξημένο κόστος της γεγονός που για τα ελληνικά δεδομένα παραμένει υψηλό Συνεκτίμηση με μειωμένη μετεγχειρητική νοσηλεία και ταχύτερη επαναδραστηριοποίηση των ασθενών.

Ρομποτική Σκωληκοειδεκτομή (1) 22 Ρομποτική Σκωληκοειδεκτομή (1) Έχει τρισδιάστατη έγχρωμη εικόνα των οργάνων του ασθενούς. Αίσθηση ότι τα μάτια και τα χέρια του χειρουργού βρίσκονται μέσα στο σώμα του ασθενούς. Βλέπει άριστα σε σημεία που μέχρι σήμερα δεν υπήρχε καμμιά οπτική πρόσβαση. Χειρουργεί σε απρόσιτα σημεία με απόλυτη ασφάλεια και ακρίβεια. Το ρομπότ δρα σαν συνεργάτης υπό τον πλήρη έλεγχο του χειρουργού.

Ρομποτική Σκωληκοειδεκτομή (2) 23 Ρομποτική Σκωληκοειδεκτομή (2) Μικρότερη διάρκεια αναισθησίας. Μεγάλη ελάττωση του μετεγχειρητικού πόνου. Ταχύτερη ανάρρωση και έξοδο από το Νοσοκομείο. Ταχεία επάνοδο στην εργασία. Εξάλειψη των μετεγχειρητικών επιπλοκών, που να έχουν σχέση με το τραύμα (διαπύηση, διάσπαση, κήλη, χρόνιο άλγος κλπ) και των μετεγχειρητικών συμφύσεων και των συνεπειών τους. Λιγότερες αναπνευστικές και καρδιαγγειακές επιπλοκές.