ΒΑΚΤΗΡΙΑΙΜΙΕΣ ΣΧΕΤΙΖΟΜΕΝΕΣ ΜΕ ΚΑΘΕΤΗΡΑ ΕΛΕΝΗ ΠΡΙΦΤΗ Βιοπαθολόγος-κλινική μικροβιολόγος Διευθύντρια Μικροβιολογικού Τμήματος Γ.Ν.Α.’’Αλεξάνδρα’’

Εισαγωγή Οι αγγειακοί καθετήρες αποτελούν σπουδαία τεχνολογική πρόοδο στην Ιατρική Συμβάλλουν στην θεραπευτική αντιμετώπιση βαρέως πασχόντων Κύριο αίτιο νοσοκομειακών βακτηριαιμιών

Xρήση καθετήρων Χορήγηση φαρμάκων Χορήγηση υγρών Χορήγηση αίματος Χορήγηση φαρμάκων Χορήγηση υγρών Χορήγηση αίματος Χορήγηση παραγώγων αίματος Παρεντερική διατροφή Αιμοδυναμικές μετρήσεις Αιμοκάθαρση

Χαρακτηριστικά καθετήρων Αρτηριακοί ή φλεβικοί Κεντρικοί ή περιφερικοί Μακράς ή βραχείας παραμονής Μονού,διπλού ή πολλαπλών αυλών Μη-εμφυτευμένοι, μερικά ή ολικά εμφυτευμένοι Εμποτισμένοι με αντιμικροβιακούς παράγοντες

Τύποι ενδαγγειακών καθετήρων που σχετίζονται με βακτηριαιμίες Τύπος καθετήρα Σχόλια Περιφερικός φλεβικός καθετήρας Βραχείας παραμονής Περιφερικός αρτηριακός καθετήρας Καθετήρας μέσης γραμμής Περιφερικός καθετήρας Βραχείας ή ενδιάμεσης παραμονής Κεντρικός καθετήρας χωρίς τούνελ Καθετήρας πνευμονικής αρτηρίας Κεντρικός καθετήρας εισερχόμενος περιφερικά Αντί κεντρικού φλεβικού καθετήρα χωρίς τούνελ Κεντρικός καθετήρας με τούνελ Μακράς παραμονής Ολικά εμφυτευμένη συσκευή

Περιφερικοί φλεβικοί καθετήρες Μήκος ≤ 7,6 cm Οι πλέον συχνά χρησιμοποιούμενοι Μικρής διάρκειας παραμονής Τοποθετούνται σε φλέβες του αντιβραχίου ή άκρας χείρας Παρατεταμένη χρήση οδηγεί σε φλεβίτιδα Σπάνια προκαλούν βακτηριαιμία

Περιφερικοί αρτηριακοί καθετήρες Μήκος < 7,6 cm Τοποθετούνται συνήθως στην κερκιδική αρτηρία (σπανίως μηριαία, μασχαλιαία, βραχιόνιο, οπίσθια κνημιαία) Χρησιμοποιούνται για αιμοδυναμική παρακολούθηση ή μέτρηση αερίων αίματος Συνδυάζονται με σύστημα ελέγχου πίεσης Βραχείας παραμονής Σπάνια συνδέονται με βακτηριαιμία

Περιφερικοί καθετήρες μέσης γραμμής Μήκος 7,6-20,3 cm Εισέρχονται από την πρόσθια επιφάνεια του τριγώνου του αγκώνα, μέχρι την εγγύς βασιλική ή κεφαλική Δεν φτάνουν σε κεντρική φλέβα (1/2 της διαδρομής για άνω κοίλη φλέβα) Μέσος χρόνος παραμονής 1-6 εβδομάδες Μικρότερα ποσοστά φλεβίτιδας από περιφερικούς και λοιμώξεων ΚΦΚ

Κεντρικοί φλεβικοί καθετήρες χωρίς υποδόριο τμήμα (τούνελ) Κεντρικοί φλεβικοί καθετήρες χωρίς υποδόριο τμήμα (τούνελ) Μήκος >8cm Εισάγονται διαδερμικά σε κεντρική φλέβα (υποκλείδιο, έσω σφαγίτιδα, μηριαία) και φθάνουν στην άνω κοίλη φλέβα Χρησιμοποιούνται για βραχύ ή ενδιάμεσο χρόνο παραμονής Δυνατότητα αλλαγής με οδηγό σύρμα Οι πλέον συχνοί ΚΦΚ Χρησιμοποιούνται για χορήγηση υγρών, φαρμάκων, αιμοκάθαρση, συλλογή κυττάρων του δικτύου πριν χημειοθεραπεία και κυτταραφαίρεση σε αιματολογικές κακοήθειες Ευθύνονται για το 90% των βακτηριαιμιών από καθετήρες

ΚΦΚ εισερχόμενοι περιφερικώς (PICC) Μήκος >20cm Εισέρχονται από περιφερική φλέβα και μέσω κεφαλικής ή βασιλικής φτάνουν στην άνω κοίλη φλέβα Παραμένουν για μακρό χρόνο (6 εβδομάδες – 6 μήνες) Μπορεί να φέρουν βαλβίδα Groshong Μικρότερο ποσοστό λοίμωξης (συγκρινόμενο με τους ΚΦΚ) Λιγότερες μηχανικές επιπλοκές

Εμφυτευμένοι κεντρικοί καθετήρες με τούνελ τύπου Groshong, Hickman, Broviac Tunneled Hickmann Μήκος >8cm Τοποθετούνται χειρουργικά Ένα τμήμα εμφυτεύεται κάτω από το δέρμα του θωρακικού τοιχώματος και προβάλλει Εισέρχονται στην υποκλείδιο ή έσω σφαγίτιδα και φτάνουν στην άνω κοίλη φλέβα Φέρουν μανσέτα στήριξης από Dacron (cuff) κάτω από το σημείο εξόδου το οποίο: Προάγει την επιθηλιοποίηση γύρω από τον καθετήρα → εμποδίζει την μετανάστευση μικροβίων Ακινητοποιεί τον καθετήρα Είναι μακράς διάρκειας παραμονής χρησιμοποιούνται για μερικούς μήνες Μικρότερο ποσοστό λοίμωξης από τους ΚΦΚ χωρίς τούνελ Tunneled Groshong

Ολικά εμφυτευμένες συσκευές (central ports) Αποτελούνται από την υποδόρια συσκευή (Port ή reservoir) και τον καθετήρα μήκους ≥8cm που εισέρχεται στην υποκλείδιο ή έσω σφαγίτιδα και προωθείται κεντρικά Τοποθετούνται και αφαιρούνται χειρουργικά σε ένα είδος θήκης που δημιουργείται στο άνω θωρακικό τοίχωμα Η υποδόρια συσκευή (Port ή reservoir) μονόχωρη ή δίχωρη, με αυτόματο διάφραγμα ή όχι Προσεγγίζονται με βελόνη μέσω του δέρματος Κίνδυνος αιματογενούς λοίμωξης μικρός Καλύτερη εικόνα του ασθενούς Δεν χρειάζεται τοπική φροντίδα

Καθετήρας πνευμονικής αρτηρίας Μήκος ≥30 cm Εισάγεται μέσω στελέχους (introducer) από Teflon από κεντρική φλέβα (υποκλείδιο, έσω σφαγίτιδα, μηριαία) Είναι εμποτισμένοι με ηπαρίνη Παραμένουν μόνο μέχρι 3 ημέρες Ανάλογα ποσοστά αιματογενούς λοίμωξης με ΚΦΚ χωρίς τούνελ

Καθετήρες αιμοκάθαρσης Κεντρικοί Περιφερικοί (σπανίως) Διπλού ευρύτερου αυλού

Ομφαλικοί καθετήρες Μήκος ≥6cm Εισέρχονται στην ομφαλική αρτηρία και/ή φλέβα Χρήση Αιμοδυναμική παρακολούθηση Συλλογή αίματος Χορήγηση υγρών Χορήγηση παρεντερικής διατροφής Βραχείας διάρκειας (5 ημέρες οι αρτηριακοί και μέχρι 14 ημέρες οι φλεβικοί) Ο κίνδυνος βακτηριαιμίας παρόμοιος για αρτηριακό και φλεβικό Αφαίρεση σε ένδειξη βακτηριαιμίας από καθετήρα (δεν αντικαθίστανται)

Λοιμώξεις τοπικές και συστηματικές Τοπικές Λοίμωξη σημείου εισόδου (διαδερμικώς εισερχόμενο καθετήρα) ή σημείου εξόδου (σε καθετήρα με τούνελ) Λοίμωξη υποδορίου τμήματος (καθετήρα με τούνελ) Λοίμωξη θήκης (ολικά εμφυτευμένη αγγειακή συσκευή) Συστηματικές Βακτηριαιμία – Μυκηταιμία Σηπτική θρομβοφλεβίτιδα Ενδοκαρδίτιδα Οστεομυελίτιδα Ενδοφθαλμίτιδα

Παράγοντες που επηρεάζουν την συχνότητα βακτηριαιμίας που συνδέεται με καθετήρα (Ι) Τύπος του καθετήρα Διάρκεια παραμονής Αριθμό αυλών Παρουσία τούνελ Θέση καθετήρα Μηριαία> έσω σφαγίτιδα > υποκλείδιο Χρήση καθετήρα Συχνοί χειρισμοί Παρεντερική διατροφή Συνθήκες τοποθέτησης Επείγουσα τοποθέτηση Τρόπος τοποθέτησης- με υπερήχους ή όχι Τρόπο φροντίδας Επαρκές νοσηλευτικό προσωπικό, χρησιμοποιούμενα αντισηπτικά

Παράγοντες που επηρεάζουν την συχνότητα βακτηριαιμίας που συνδέεται με καθετήρα (ΙΙ) Είδος ΜΕΘ Εγκαυμάτων >τραυμάτων >παίδων >γενική >χειρουργική >εμφραγμάτων >αναπνευστική >καρδιοχειρουργική Ασθενή Βαρέως πάσχων Ανοσοκατασταλμένος Ηπατική ανεπάρκεια Ηλικία (νεογνά>παιδιά>ενήλικες)

Επιδημιολογία Νοσοκομειακές βακτηριαιμίες στις ΗΠΑ: 250.000 ετησίως Βακτηριαιμίες συνδεόμενες με καθετήρα σε ΜΕΘ των ΗΠΑ: 80.000 ετησίως Παράταση νοσηλείας: 7-21 ημέρες Κόστος ανά ασθενή: 14.800$-28.500$

Παθογένεια Αποικισμός εξωτερικής επιφάνειας του άκρου του καθετήρα από μικρόβια του δέρματος Κύριος μηχανισμός σε βραχείας διάρκειας καθετήρες (<14 ημερών) Αποικισμός του αυλού του καθετήρα από μικρόβια που μολύνουν το σημείο σύνδεσης του καθετήρα με την συσκευή έγχυσης των υγρών (hub) Συχνότερος μηχανισμός σε μακράς διάρκειας καθετήρες (>14 ημερών) Αιματογενής διασπορά Επιμόλυνση χορηγούμενου υγρού Μόλυνση καθετήρα κατά την τοποθέτηση

ΛΟΙΜΩΞΗ ΚΦΚ - Παθογένεια ΛΟΙΜΩΞΗ ΚΦΚ - Παθογένεια infusate Intraluminal colonization (>14 days) Extraluminal colonization (<14 days)

Μικροβιακά αίτια CoNS (S. epidermidis) S. aureus Enterococcus spp. Gram (-) βακτηρίδια Enterobacter spp Klebsiella spp Serratia spp Acinetobacter spp P. aeruginosa Μύκητες Άλλοι μικροοργανισμοί της χλωρίδας του δέρματος πχ Corynebacterium spp

Βακτηριαιμία σχετιζόμενη με καθετήρα Κλινικός ορισμός: Βακτηριαιμία ή μυκηταιμία σε ασθενή με ενδαγγειακό καθετήρα η οποία αποδεικνύεται με ≥1 θετική αιμοκαλλιέργεια από περιφερική φλέβα Με κλινικές εκδηλώσεις λοίμωξης (πυρετό, ρίγος και/ή υπόταση) Μη εμφανής πηγή λοίμωξης (πλην του καθετήρα)

Τεκμηρίωση βακτηριαιμίας σχετιζόμενης με καθετήρα Πρέπει να υπάρχει τουλάχιστον ένα από τα κάτωθι κριτήρια Ένα θετικό αποτέλεσμα με ημιποσοτική (>15 cfu) ή ποσοτική (> 102 cfu/ml) καλλιέργειας του καθετήρα με μικροοργανισμό ταυτόσημο (είδος και αντιβιόγραμμα) με αυτόν της αιμοκαλλιέργειας από περιφερική φλέβα Σχέση αριθμού αποικιών ποσοτικής αιμοκαλλιέργειας ληφθείσα από καθετήρα και από περιφερική φλέβα ≥3:1 Διαφορά στο χρόνο θετικοποίησης της αιμοκαλλιέργειας που λαμβάνεται από τον κεντρικό φλεβικό καθετήρα και εκείνης που λαμβάνεται από την περιφερική φλέβα (Differential time to positivity for CVC versus peripheral blood cultures) τουλάχιστον 2 ώρες 24

Εργαστηριακές μέθοδοι τεκμηρίωσης βακτηριαιμίας συνδεόμενης με καθετήρα Καλλιέργεια του καθετήρα Ημιποσοτική Ποσοτική Καλλιέργειες αίματος

Καλλιέργειες άκρου καθετήρα Απαιτούν αφαίρεση του καθετήρα Δεν γίνεται ρουτίνα σε ασυμπτωματικούς ασθενείς αλλά όταν αφαιρείται σε περιπτώσεις τοπικής ή συστηματικής φλεγμονής Ποιοτική καλλιέργεια του άκρου καθετήρα: δεν συνιστάται (χαμηλή ειδικότητα 72%) Εμποτισμένοι με αντισηπτικά –αντιβιοτικά καθετήρες Πιθανά ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα

Τεχνική καλλιέργειας καθετήρα Τεχνική καλλιέργειας καθετήρα Αφαιρείται ο καθετήρας με άσηπτη τεχνική πιεζόμενος κάθετα προς το δέρμα Κόβεται με αποστειρωμένο ψαλίδι τμήμα ≈ 5 cm από το άκρο Είναι πιο αξιόπιστο και προτιμάται από το υποδόριο τμήμα Τοποθετείται σε αποστειρωμένο δοχείο που κλείνει καλά (ώστε να μην ξηραθεί) Χωρίς φυσιολογικό ορό ή υλικό μεταφοράς

Ημιποσοτική μέθοδος κατά Maki Καλλιεργείται το άκρο του καθετήρα σε αιματούχο άγαρ Κυλίεται στην επιφάνεια 4-5 φορές με ελαφρά πίεση Επωάζεται στους 35°C, σε ατμόσφαιρα CO2 για 72-96 ώρες (παρακολουθείται καθημερινά) Ανάπτυξη αποικιών >15 cfu/τμήμα καθετήρα συνοδευόμενη από συμπτώματα και σημεία τοπικής ή συστηματικής λοίμωξης είναι ενδεικτική λοίμωξης σχετιζόμενης με καθετήρα (αριθμός αποικιών <15 cfu θεωρείται πιθανή επιμόλυνση)

Ημιποσοτική μέθοδος κατά Maki Συνιστάται για καθετήρες βραχείας διάρκειας, στους οποίους η βακτηριαιμία οφείλεται σε εξωαυλικό αποικισμό Πλεονέκτημα αποτελεί το ότι η μέθοδος είναι γρήγορη και εύκολη στην εκτέλεσή της

Ποσοτικές μέθοδοι καλλιέργειας με έκλουση του αυλού του καθετήρα Μέθοδος έκλουσης του αυλού με σύριγγα (flushing) Την μέθοδο περιέγραψε οι Cleri και συν. το 1980 Ποσοτική μέθοδος μετά ανακίνηση (vortexing method) Ποσοτική μέθοδος με ανάδευση σε υπερήχους (sonication method)

Ποσοτική μέθοδος έκλουσης του αυλού με σύριγγα (flushing method) Ο αυλός του άκρου του καθετήρα ξεπλένεται με 1 ml brain-heart infusion broth 2-3 φορές Ποσότητα 0,1 ml από το εναιώρημα καλλιεργείται σε αιματούχο άγαρ Επωάζεται Μετρώνται οι αποικίες, υπολογίζοντας την αραίωση (x10) Ανάπτυξη αποικιών >100 cfu/ml συνοδευόμενη από συμπτώματα και σημεία τοπικής ή συστηματικής λοίμωξης είναι ενδεικτική λοίμωξης σχετιζόμενης με καθετήρα

Ποσοτική μέθοδος μετά ανακίνηση (vortexing method) Το άκρο του καθετήρα τοποθετείται σε 1 ml brain-heart infusion broth Ανακινείται για 1 min σε Vortex Ποσότητα 0,1 ml από το εναιώρημα καλλιεργείται σε αιματούχο άγαρ Μετρώνται οι αποικίες μετά επώαση, υπολογίζοντας την αραίωση (x10) Ανάπτυξη αποικιών >100 cfu/ml συνοδευόμενη από συμπτώματα και σημεία τοπικής ή συστηματικής λοίμωξης είναι ενδεικτική λοίμωξης σχετιζόμενης με καθετήρα

Ποσοτική μέθοδος με ανάδευση σε υπερήχους (sonication method) Το άκρο του καθετήρα τοποθετείται σε 10ml brain-heart infusion broth ή trypticase soy broth Εφαρμόζονται υπέρηχοι για 1min (55.000Hz και 125W) Ποσότητα 0,1 ml από το ζωμό και 0,1 ml από 1:100 αραίωση του ζωμού, εμβολιάζεται σε αιματούχο άγαρ Μετρώνται οι αποικίες μετά επώαση, υπολογίζοντας την αραίωση (1ο τρυβλίο x100, 2ο τρυβλίο x10000) Ανάπτυξη αποικιών >100 cfu/ml συνοδευόμενη από συμπτώματα και σημεία τοπικής ή συστηματικής λοίμωξης είναι ενδεικτική λοίμωξης σχετιζόμενης με καθετήρα

Ποσοτική μέθοδος με ανάδευση σε υπερήχους Ποσοτική μέθοδος με ανάδευση σε υπερήχους Σε μακράς διάρκειας καθετήρες είναι: ›20% πιο ευαίσθητη από το ξέπλυμα του αυλού με σύριγγα (flushing method) 20% πιο ευαίσθητη από την ημιποσοτική μέθοδο Μειονεκτήματα: Χρειάζεται συσκευή υπερήχων Χρονοβόρα-πολύπλοκη

Μέθοδοι που δεν απαιτούν αφαίρεση του καθετήρα Ποσοτικές αιμοκαλλιέργειες από καθετήρα και περιφερική φλέβα Διαφορά χρόνου θετικοποίησης αιμοκαλλιεργειών από καθετήρα και περιφερική φλέβα Καλλιέργεια του σημείου εισόδου του καθετήρα και του σημείου σύνδεσης με την συσκευή έγχυσης (hub)

Διαφορά χρόνου θετικοποίησης αιμοκαλλιεργειών από καθετήρα και περιφερική φλέβα Ταυτόχρονη λήψη αιμοκαλλιεργειών από περιφερική φλέβα και αρμό καθετήρα (hub), πριν την λήψη αντιβιοτικών Ζεύγη φιαλών εμβολιάζονται ταυτόχρονα, με την ίδια ποσότητα αίματος, σημαίνονται σωστά και αποστέλλονται στο εργαστήριο άμεσα Απαραίτητη προϋπόθεση είναι να διατίθεται αυτόματο μηχάνημα επώασης, ανίχνευσης και αυτόματης καταγραφής του χρόνου θετικοποίησης των φιαλών αιμοκαλλιέργειας Στηρίζεται στη γραμμική σχέση αριθμού ενοφθαλμισμένων μικροβίων και χρόνου θετικοποίησης της αιμοκαλλιέργειας

Διαφορά χρόνου θετικοποίησης αιμοκαλλιεργειών Διαφορά στο χρόνο θετικοποίησης της αιμοκαλλιέργειας που λαμβάνεται από τον κεντρικό φλεβικό καθετήρα και εκείνης που λαμβάνεται από την περιφερική φλέβα (Differential time to positivity for CVC versus peripheral blood cultures) τουλάχιστον 2 ώρες (ταχύτερη θετικοποίηση αιμοκαλλιέργειας από καθετήρα) με ίδιο μικροοργανισμό, συνηγορεί υπέρ βακτηριαιμίας συνδεόμενης με καθετήρα

Διαφορά χρόνου θετικοποίησης αιμοκαλλιεργειών Διαφορά χρόνου θετικοποίησης αιμοκαλλιεργειών Είναι η πλέον εύχρηστη μέθοδος Έχει μεγάλη ακρίβεια και ευαισθησία (ιδιαίτερα σε μακράς διάρκειας εμφυτευμένους καθετήρες) και υψηλή αρνητική προγνωστική αξία (NPV 99%) Μειονεκτήματα: Υψηλό ποσοστό επιμολύνσεων αιμοκαλλιεργειών από τον καθετήρα Ψευδώς αρνητικές αιμοκαλλιέργειες όταν δίδονται αντιβιοτικά από τον καθετήρα

Καλλιέργεια του σημείου εισόδου του καθετήρα και του σημείου σύνδεσης (hub) Ημιποσοτική καλλιέργεια δείγματος με υγρό βαμβακοφόρο στειλεό γύρω από το σημείο εισόδου του καθετήρα (σε ακτίνα 3cm) Ημιποσοτική καλλιέργεια από εσωτερική επιφάνεια του σημείου σύνδεσης με την συσκευή έγχυσης (1 swab/hub) Ανάπτυξη >15 cfu του ίδιου μικροβίου από το δείγμα της εισόδου και/ή του hub του καθετήρα και της περιφερικής καλλιέργειας αίματος είναι ενδεικτικό βακτηριαιμίας σχετιζόμενης με καθετήρα Ανάπτυξη <15 cfu /τρυβλίο του ίδιου μικροβίου από τις δύο θέσεις συνηγορεί υπέρ του ότι ο καθετήρας δεν είναι η πηγή της βακτηριαιμίας Υψηλή αρνητική προγνωστική αξία (93-99%) Αποφεύγεται η αναίτια αφαίρεση καθετήρα

Ποσοτικές αιμοκαλλιέργειες από διαφορετικούς αυλούς του καθετήρα Ποσοτικές αιμοκαλλιέργειες από διαφορετικούς αυλούς του καθετήρα Σε περίπτωση μη δυνατής λήψης αιμοκαλλιέργειας από περιφερική φλέβα Συνιστάται λήψη αιμοκαλλιεργειών από 2 (ή περισσότερους) διαφορετικούς αυλούς και ποσοτική αιμοκαλλιέργεια Ανάπτυξη ίδιου μικροβίου με σχέση αριθμού αποικιών ≥3:1 είναι ενδεικτική βακτηριαιμίας σχετιζόμενης με καθετήρα Η διαφορά στον χρόνο θετικοποίησης δεν αποτελεί ακόμα κριτήριο Μειονέκτημα: Ψευδώς θετικές αιμοκαλλιέργειες από καθετήρα

Ενέργειες σε ειδικές περιπτώσεις Σε αναμενόμενη λοίμωξη από καθετήρα πνευμονικής αρτηρίας, καλλιεργείται το άκρον του στελέχους (introducer tip) Εάν υπάρχει πύο ή τοπική φλεγμονή με έκκριση στο σημείο εισόδου ή εξόδου του ΚΦΚ συλλέγεται το πύο και γίνεται Gram και καλλιέργεια Σε περίπτωση βακτηριαιμίας σχετιζόμενης με μόλυνση του υγρού έγχυσης παρατηρείται: Αιφνίδια έναρξη των συμπτωμάτων της βακτηριαιμίας αμέσως μετά την έναρξη χορήγησης του υγρού Συνιστάται άμεση διακοπή της χορήγησης και καλλιέργεια του υγρού Απομόνωση του ίδιου μικροοργανισμού από το μολυσμένο διάλυμα και την αιμοκαλλιέργεια

Ολικώς εμφυτευμένη αγγειακή συσκευή Όταν αφαιρεθεί η συσκευή καλλιεργείται: Ποσοτικά το άκρον του καθετήρα Ποιοτικά το περιεχόμενο της δεξαμενής της συσκευής (port) Μεγαλύτερη ευαισθησία από άκρο καθετήρα

Θεραπευτική αντιμετώπιση Άμεση εκτίμηση της γενικής κατάστασης του ασθενούς Εξέταση αφαίρεσης του καθετήρα Αντιμικροβιακή αγωγή

Ενδείξεις αφαίρεσης κεντρικού φλεβικού καθετήρα βραχείας διάρκειας Αφαιρείται ο καθετήρας όταν είναι βραχείας διάρκειας (χωρίς τούνελ) και συνδέεται με βακτηριαιμία από Gram-αρνητικά βακτηρίδια S. aureus Enterococcus spp. Μύκητες Είναι επιπεπλεγμένη σηπτική θρομβοφλεβίτιδα Ενδοκαρδίτιδα οστεομυελίτιδα Προσπάθεια διάσωσης γίνεται όταν απομονώνεται CoNS

Ενδείξεις αφαίρεσης κεντρικού φλεβικού καθετήρα μακράς διάρκειας Καθετήρες μακράς διάρκειας (με τούνελ) ή ολικά εμφυτευμένες συσκευές (port) αφαιρούνται όταν Το παθογόνο αίτιο είναι S. aureus P. aeruginosa Μύκητες Μυκοβακτηρίδια Σοβαρή σήψη Σηπτική θρομβοφλεβίτιδα Ενδοκαρδίτιδα Σημεία ή συμπτώματα φλεγμονής στο σημείο εξόδου ή στο τούνελ Βακτηριαιμία που συνεχίζεται ›72 ώρες παρά την κατάλληλη αντιμικροβιακή θεραπεία

Ενδείξεις έναρξης εμπειρικής θεραπείας Η έναρξη εμπειρικής iv αγωγήs βασίζεται Κλινικές ενδείξεις λοίμωξης Σοβαρότητα της οξείας λοίμωξης Υποκείμενη νόσο Είδος πιθανού παθογόνου

Εμπειρική αντιμικροβιακή θεραπεία Σε Νοσοκομεία με αυξημένο ποσοστό MRS χορηγείται vancomycin MIC των MRSΑ στην vancomycin ›2 μg/ml χορηγείται daptomycin (linezolid δεν πρέπει να χρησιμοποιείται εμπειρικά) Η εμπειρική κάλυψη για Gram-αρνητικά βακτηρίδια Συνιστάται σε σοβαρά πάσχοντες με μηριαίο καθετήρα Βασίζεται στο τοπικό προφίλ αντοχής (χορηγούνται 4ης γενιάς κεφαλοσπορίνες, καρβαπενέμη ή β-λακτάμη/αναστολέας β-λακταμάσης με ή χωρίς αμινογλυκοσίδη) Εμπειρική κάλυψη για πολυανθεκτικά Gram-αρνητικά ασθενείς με ουδετεροπενία σοβαρά πάσχοντες με σήψη αποικισμένους με πολυανθεκτικά μικρόβια

Εμπειρική θεραπεία για καντινταιμία Χρησιμοποιείται σε σηπτικούς ασθενείς με οποιονδήποτε από τους ακόλουθους παράγοντες κινδύνου: Ολική παρεντερική διατροφή Παρατεταμένη χρήση αντιβιοτικών ευρέως φάσματος Αιματολογική κακοήθεια Μηριαίος καθετηριασμός Αποικισμός με Candida σε πολλές θέσεις Χορηγείται μία εχινοκανδίνη (Caspofungin) Fluconazole εφόσον: Ο ασθενής δεν έχει εκτεθεί σε αζόλες τους προηγούμενους 3 μήνες Ο κίνδυνος λοίμωξης από C. krusei και C. glabrata είναι μικρός

Ενδαυλική παγίδευση αντιβιοτικού Χρησιμοποιείται: Σε βακτηριαιμία συνδεόμενη με καθετήρα όταν γίνεται προσπάθεια διάσωσης του καθετήρα στις ακόλουθες περιπτώσεις: Σε βραχείας διάρκειας καθετήρα αποικισμένο με CoNS Σε μακράς διάρκειας καθετήρα όταν: Δεν υπάρχουν επιπλοκές Δεν είναι το παθογόνο S. aureus, P. aeruginosa, μύκητες ή μυκοβακτηρίδια Σε ασθενείς με δύσκολη φλεβική πρόσβαση στους οποίους ο καθετήρας είναι απαραίτητος για να κρατηθούν στη ζωή Ο καθετήρας είναι αποικισμένος και οι αιμοκαλλιέργειες από περιφερική φλέβα είναι αρνητικές

Χώροι επιτήρησης Μονάδες εντατικής νοσηλείας ενηλίκων και νεογνών Ειδικές μονάδες φροντίδας (π.χ. μονάδες μεταμόσχευσης μυελού) Τμήματα νοσηλείας με δυνατότητα συλλογής στοιχείων

Επιτήρηση O όρος central line-associated blood stream infections (CLABSI) χρησιμοποιείται από το CDC για σκοπούς επιτήρησης και ορίζεται ως η πρωτοπαθής βακτηριαιμία (μη εμφανής λοίμωξη σε άλλο σημείο) σε ασθενή με κεντρική γραμμή για περίοδο 48 ωρών πριν την ανάπτυξη βακτηριαιμίας O όρος catheter-related ή central line-related blood stream infections (CRBSIs ή CLRBSIs) είναι κλινικός καθοριζόμενος από ακριβή εργαστηριακά ευρήματα τα οποία ενοχοποιούν τον κεντρικό καθετήρα ως πηγή της βακτηριαιμίας και χρησιμοποιείται στην διάγνωση και θεραπεία

Ορισμοί Ημέρες ασθενών (patient-days): Την ίδια ώρα κάθε ημέρα μετριέται ο αριθμός των ασθενών στη μονάδα και το άθροισμα των καθημερινών μετρήσεων αναφέρεται στο τέλος του μήνα Ημέρες κεντρικών καθετήρων (central line-days): Την ίδια ώρα κάθε ημέρα μετριέται ο αριθμός των ασθενών με μία ή περισσότερες κεντρικές γραμμές (π.χ. ασθενής με υποκλείδιο κεντρικό καθετήρα μετριέται ως μία ημέρα κεντρικού καθετήρα). Το άθροισμα των καθημερινών μετρήσεων αναφέρεται στο τέλος του μήνα Ποσοστό των CLABSI (CLABSI rate) ανά 1000 ημέρες κεντρικών καθετήρων: αριθμός CLABSI/αριθμός ημερών κεντρικών καθετήρων x1000 Πηλίκο χρήσης κεντρικών καθετήρων (Central Line Utilization Ratio): αριθμός ημερών κεντρικών καθετήρων/αριθμός ημερών ασθενών

Μέτρα πρόληψης Πριν την είσοδο Κατά την είσοδο Εκπαίδευση προσωπικού Χρήση λίστας ελέγχου (checklist) των πρακτικών πρόληψης Τα απαιτούμενα υλικά να βρίσκονται σε μια συσκευασία Υγιεινή χεριών πριν από κάθε χειρισμό Αποφυγή μηριαίας φλέβας σε ενήλικες Μέτρα μέγιστης προφύλαξης κατά την τοποθέτηση του καθετήρα Αντισηψία δέρματος με χλωρεξιδίνη >0,5% Για παιδιά <2 μηνών χρησιμοποιείται povidone-iodine

Μέτρα πρόληψης μετά την είσοδο Καθημερινή εκτίμηση της αναγκαιότητας του καθετήρα και αφαίρεση όταν δεν χρειάζεται Απολύμανση των συνδέσεων (hubs) πριν από κάθε χρήση με αλκοολούχο διάλυμα χλωρεξιδίνης ή 70% αλκοόλη ή povidone-iodine Αλλαγή διαφανούς καλύμματος και περιποίηση με διάλυμα χλωρεξιδίνης κάθε 5-7 ημέρες ή όταν λερωθεί ή υγρανθεί ή χαλαρώσει Αλλαγή της γάζας κάθε 2 ημέρες ή όταν λερωθεί ή υγρανθεί ή χαλαρώσει Αντικατάσταση συστημάτων χορήγησης όχι νωρίτερα από 96 ώρες και αργότερα από 7 ημέρες Εάν χρησιμοποιούνται για χορήγηση αίματος, παραγώγων αίματος ή λιπιδίων αλλαγή σε 24 ώρες από την έναρξη της έγχυσης Χρήση αντιμικροβιακής αλοιφής povidone-iodine ή polysporin στο σημείο εισόδου καθετήρα αιμοκάθαρσης, όταν υπάρχει ιστορικό υποτροπών βακτηριαιμίας από S. aureus

Ειδικές παρεμβάσεις Προτείνονται για νοσοκομεία με μη αποδεκτά υψηλά ποσοστά βακτηριαιμιών από καθετήρα παρά την εφαρμογή των βασικών στρατηγικών πρόληψης Καθαρισμός ασθενούς με χλωρεξιδίνη 2% Χρήση καθετήρων εμποτισμένων με αντιμικροβιακό ή αντισηπτικό (π.χ.chlorhexidine/silver sulfadiazine, minocycline/rifampin) όταν παραμείνουν >5 ημέρες και όταν: Παρά την τήρηση των μέτρων πρόληψης οι βακτηριαιμίες δεν μειώθηκαν Ασθενείς με δύσκολή φλεβική πρόσβαση και ιστορικό υποτροπιαζουσών βακτηριαιμιών από καθετήρα Ασθενείς με υψηλό κίνδυνο επιπλοκών μετά βακτηριαιμία Χρήση σπόγγων εμποτισμένων με χλωρεξιδίνη για κάλυψη του σημείου εισόδου σε βραχείας διάρκειας καθετήρες Προφύλαξη με παγίδευση αντιβιοτικού σε μακράς διάρκειας καθετήρες

Μέτρα πρόληψης βακτηριαιμιών συνδεόμενων με καθετήρα Η εφαρμογή δέσμης 5 βασικών μέτρων πρόληψης που περιλαμβάνει: Σωστή υγιεινή χεριών Μέτρα μέγιστης προφύλαξης κατά την τοποθέτηση του καθετήρα Αντισηψία δέρματος με χλωρεξιδίνη 2% Αποφυγή μηριαίας Αφαίρεση καθετήρων όταν δεν χρειάζονται απεδείχθη ότι μειώνει σημαντικά την συχνότητα των βακτηριαιμιών Pronovost et al NEJM 2006

1η ερώτηση Για την οριστική διάγνωση βακτηριαιμίας συνδεόμενης με καθετήρα πιο από τα κάτωθι κριτήρια ισχύει: 1. Θετικό αποτέλεσμα ημιποσοτικής (>15cfu/τμήμα) ή ποσοτικής (>102 cfu/ml) καλλιέργειας του άκρου του καθετήρα με ίδιο μικροοργανισμό με αυτόν της αιμοκαλλιέργειας από περιφερική φλέβα 2. Διαφορά στο χρόνο θετικοποίησης τουλάχιστον κατά 2 ώρες της καλλιέργειας αίματος από τον κεντρικό καθετήρα νωρίτερα από την καλλιέργεια από την περιφερική φλέβα 3. Όλα τα ανωτέρω

2η ερώτηση Ένδειξη αφαίρεσης κεντρικού καθετήρα βραχείας διάρκειας (χωρίς τούνελ) αποτελεί ο συσχετισμός του με βακτηριαιμία από: Gram-αρνητικά S.aureus Enterococcus spp. Μύκητες Όλα τα ανωτέρω

3η ερώτηση Ένδειξη αφαίρεσης κεντρικού φλεβικού καθετήρα μακράς διάρκειας (με τούνελ ή ολικά εμφυτευμένης συσκευής), όταν αυτός σχετίζεται με βακτηριαιμία, αποτελεί: Η σοβαρή σήψη Ενδοκαρδίτιδα ή σηπτική θρομβοφλεβίτιδα Το παθογόνο αίτιο είναι S. aureus, P. aeruginosa ή μύκητες Όλα τα ανωτέρω

4η ερώτηση Ποιο από τα ακόλουθα μέτρα δεν περιλαμβάνεται στην δέσμη των 5 βασικών μέτρων πρόληψης των βακτηριαιμιών που σχετίζονται με κεντρικό καθετήρα Σωστή υγιεινή των χεριών Μέτρα μέγιστης προφύλαξης κατά την τοποθέτηση του καθετήρα Αντισηψία δέρματος με αιθυλική αλκοόλη (70%) Αποφυγή μηριαίας φλέβας

Σας ευχαριστώ για την συμμετοχή σας