EVAR ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΚΑΙ ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ Ιωάννης Δ. Κακίσης Αν. Καθηγητής Αγγειοχειρουργικής Αγγειοχειρουργική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών «Αττικόν» Νοσοκομείο

Γενικές αντενδείξεις για EVAR Ηλικία κάτω των 18 ετών. δεν υπάρχουν προοπτικές κλινικές μελέτες οι αορτές έχουν μικρές διαμέτρους αύξηση της διαμέτρου της αορτής 2) Κύηση και γαλουχία. Δεν υπάρχουν κλινικές μελέτες 3) Κακοήθης παχυσαρκία. ακτινοσκόπηση είναι αναποτελεσματική και τα ειδικά ακτινοσκοπικά τραπέζια αδυνατούν να στηρίξουν βάρος >130-160 κιλά. 4) Σοβαρή μη διορθώσιμη θρομβοφιλία. κίνδυνος αιμορραγίας - ενδοδιαφυγής 5) Νόσοι συνδετικού ιστού και αγγειίτιδες. 6) Ενεργός συστηματική λοίμωξη. κίνδυνος επιμόλυνσης του ενδομοσχεύματος 7) Απαραίτητη ΚΜΑ όπως επί προυπάρχουσας απόφραξης της ΑΜΑ. Επίσης και επί αναγκαιότητας αποκλεισμού και των δύο έσω λαγονίων αρτηριών. 8) Σοβαρή ΧΝΑ. Cr1>0.7 gr/dl 9) Τέλος η ασφάλεια της μεθόδου δεν έχει αποδειχθεί για μυκωτικά ΑΚΑ. 10) Ασθενής που δεν θα συμμορφωθεί με το πρωτόκολλο παρακολούθησης.

DREAM TRIAL Prinssen et al. N Engl J Med 2004;351:1607-18

Prinssen et al. N Engl J Med 2004;351:1607-18 DREAM TRIAL Prinssen et al. N Engl J Med 2004;351:1607-18

ΕΠΙΒΙΩΣΗ ΕΠΑΝΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ DREAM Trial. N Engl J Med 2005;352:2398-405

ΠΕΡΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΑ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ EVAR TRIAL 1 ΠΕΡΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΑ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ

ΜΑΚΡΟΧΡΟΝΙΑ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ EVAR TRIAL 1 ΜΑΚΡΟΧΡΟΝΙΑ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ COMPLICATIONS REINTERVENTIONS EVAR Trial 1. N Engl J Med 2010

Prior endovascular abdominal aortic aneurysm repair provides no survival benefits when the aneurysm ruptures. Cho JS, Park T, Kim JY, Chaer RA, Rhee RY, Makaroun MS. J Vasc Surg 2010 ;52:1127-34.

ΜΑΚΡΟΧΡΟΝΙΑ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ EVAR TRIAL 1 ΜΑΚΡΟΧΡΟΝΙΑ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ EVAR Trial 1. N Engl J Med 2010

EVAR TRIAL 1 ΠΟΙΟΤΗΤΑ ΖΩΗΣ EVAR trial 1. Lancet 2005; 365: 2179–86

EVAR TRIAL 1 ΚΟΣΤΟΣ EVAR trial 1. Lancet 2005; 365: 2179–86

OVER TRIAL JAMA 2009;302:1535-1542

OVER TRIAL JAMA 2009;302:1535-1542

OVER TRIAL Ανοικτή αποκατάσταση: 55 Eνδαγγειακή αποκατάσταση: 61 24 μετεγχειρητικές κήλες 7 αορτικό μόσχευμα 4 επιπλοκές τραύματος 4 ακρωτηριασμοί 4 ειλεοί 2 λαπαροτομίες για αιματώματα 2 αρτηριακή απόφραξη 8 διάφορα 42 ενδαγγειακές επεμβάσεις 3 ανοικτές μετατροπές 9 ανοικτές επεμβάσεις 5 επεμβάσεις στα βουβωνικά τραύματα 2 ακρωτηριασμοί JAMA 2009;302:1535-1542

OVER TRIAL JAMA 2009;302:1535-1542

ACE Anevrysme de l’aorte abdominale: Chirurgie versus Endoprothese + - - + + Becquemin et al. J Vasc Surg 2011;53:1167-73

ACE Anevrysme de l’aorte abdominale: Chirurgie versus Endoprothese Becquemin et al. J Vasc Surg 2011;53:1167-73

ACE Anevrysme de l’aorte abdominale: Chirurgie versus Endoprothese ΘΑΝΑΤΟΣ + ΜΕΙΖΟΝΕΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ Becquemin et al. J Vasc Surg 2011;53:1167-73

ΤΥΧΑΙΟΠΟΙΗΜΕΝΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ EVAR vs. OPEN Θνητότητα Πρώιμο όφελος με την ενδαγγειακή μέθοδο που χάνεται στα 4 χρόνια Stather et al. BMJ 2013

Μεγαλύτερο ποσοστό επανεπεμβάσεων στην ενδαγγειακή τεχνική ΤΥΧΑΙΟΠΟΙΗΜΕΝΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ EVAR vs. OPEN Μεγαλύτερο ποσοστό επανεπεμβάσεων στην ενδαγγειακή τεχνική Stather et al. BMJ 2013

ΚΑΤΗΓΟΡΙΟΠΟΙΗΣΗ ΜΕ ΒΑΣΗ ΤΟΥΣ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ Glasgow Aneurysm Score (1994) Leiden Risk Model (1995) L’Italien Index (1996) Customized Probability Index (2005) ΤΕΛΙΚΟ ΣΗΜΕΙΟ: Περιεγχειρητική θνητότητα από όλα τα αίτια Θάνατος από καρδιακά αίτια + μη θανατηφόρο έμφραγμα μυοκαρδίου Στεφανιαία νόσος Αγγειακή εγκεφαλική νόσος Νεφρική ανεπάρκεια Ηλικία Έμφραγμα μυοκαρδίου Καρδιακή ανεπάρκεια ΗΚΓ σημεία ισχαιμίας ΧΑΠ Ηλικία (<60, 60-70, >70) Γυναικείο φύλο Στηθάγχη Στεφανιαία παράκαμψη\αγγειοπλαστική Σακχαρώδης διαβήτης Ηλικία >70 Αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο Αρτηριακή υπέρταση Είδος αγγειακής επέμβασης

Customized Probability Index (CPI) σε ασθενείς της μελέτης EVAR I Περιεγχειρητική θνητότητα Το CPI υπολογίστηκε σε 1252 ασθενείς της EVAR I Η ενδαγγειακή αποκατάσταση των ΑΚΑ πλεονεκτούσε της ανοικτής χειρουργικής αποκατάστασης (σε ότι αφορά την περιεγχειρητική θνητότητα) κυρίως στους ασθενείς χαμηλού κινδύνου. Brown LC,et al. Br J Surg 2007;94:709-16.

Prediction of mortality in the patients from the DREAM trial The Glasgow Aneurysm Score (GAS) was used to predict 30-day and 2-year mortality in the patients from the (DREAM) trial. 30-D Mortality EVAR benefit compared to OR in fit patients The high cutoff value for predicting perioperative death after EVAR treatment compared with OR is not very surprising and has been shown previously in a study of 5498 patients of the EUROSTAR Registry. The observation that the cutoff value drops for the 2-year mortality prediction in EVAR patients to a value equal for predicting 2-year mortality after OR suggests that patients with more comorbid conditions do not benefit from EVAR in the longer term. Optimal GAS cutoff value was 75.5 for OR and 86.5 for EVAR Baas AF, et al. J Vasc Surg. 2008

Glasgow Aneurysm Score as a tool to predict 30-day and 2-year mortality in the patients from the DREAM trial 2-Year Mortality The high cutoff value for predicting perioperative death after EVAR treatment compared with OR is not very surprising and has been shown previously in a study of 5498 patients of the EUROSTAR Registry. The observation that the cutoff value drops for the 2-year mortality prediction in EVAR patients to a value equal for predicting 2-year mortality after OR suggests that patients with more comorbid conditions do not benefit from EVAR in the longer term. No difference between treatments across fitness scores in 2 years.!!. Baas AF, et al. J Vasc Surg. 2008

Validation of perioperative mortality risk : open versus endovascular repair in 862 pts 558 OR and 304 EVAR pts. Overall mortality was 4.7% for OR patients and 2.0% for EVAR. Glasgow Aneurysm Score (GAS) Modified Leiden Score (M-LS) Modified Comorbidity Score (M CSS) Patients at high medical risk derived significant benefit from EVAR Patients at low medical risk for open repair did not derive statistically significant mortality benefit with EVAR. Contrary to the EVAR 1 and DREAM previous reported data…!!! 30-D Mortality Faizer R,et al. J Vasc Surg. 2007

ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΟ ΜΟΝΤΕΛΟ ΒΑΣΙΣΜΕΝΟ ΣΕ 45.660 ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΤΟΥ MEDICARE H περιεγχειρητική θνητότητα μετά αποκατάσταση ΑΚΑ εξαρτάται από τις συνοδές παθήσεις, το φύλο και την ηλικία. Οι παράγοντες αυτοί έχουν παρόμοια επίδραση και στις δύο μεθόδους αποκατάστασης των ΑΚΑ Giles et al. J Vasc Surg 2009;50:256-62

ΜΑΚΡΟΧΡΟΝΙΑ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ EVAR TRIAL 2 ΜΑΚΡΟΧΡΟΝΙΑ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ EVAR trial 2. ΝEJM 2010

ΠΕΡΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΘΝΗΤΟΤΗΤΑ Bown et al．British Journal of Surgery 2002;89:714-717

ΔΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΘΝΗΤΟΤΗΤΑ Bown et al．British Journal of Surgery 2002;89:714-717

Harkin et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;34:673-681

Harkin et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;34:673-681

Harkin et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;34:673-681

ΑΝΟΙΚΤΗ ΕΝΑΝΤΙ ΕΝΔΑΓΓΕΙΑΚΗΣ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ ΑΚΑ Ενδαγγειακή αποκατάσταση Ανοικτή αποκατάσταση Θνητότητα 53% Μέτριες/Σοβαρές Επιπλοκές 77% 80% Διάρκεια Νοσηλείας 10 ημέρες 12 ημέρες Έναρξη Επέμβασης 75 λεπτά 100 λεπτά Hinchliffe et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2006;32:506-513

ΑΝΟΙΚΤΗ ΕΝΑΝΤΙ ΕΝΔΑΓΓΕΙΑΚΗΣ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ ΑΚΑ Hinchliffe et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2006;32:506-513

ΑΝΟΙΚΤΗ ΕΝΑΝΤΙ ΕΝΔΑΓΓΕΙΑΚΗΣ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ ΑΚΑ ΠΕΡΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΑ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Ενδαγγειακή αποκατάσταση Ανοικτή αποκατάσταση Θνητότητα + μείζονες επιπλοκές 42% 47% Παραμονή στη ΜΕΘ 28 ώρες 48 ώρες Διάρκεια Νοσηλείας 9 ημέρες 13 ημέρες

ΑΝΟΙΚΤΗ ΕΝΑΝΤΙ ΕΝΔΑΓΓΕΙΑΚΗΣ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ ΑΚΑ ΜΑΚΡΟΧΡΟΝΙΑ ΕΠΙΒΙΩΣΗ

30 day mortality by randomised group with subgroup analyses for age, sex, and Hardman index.

Cumulative incidence of being discharged directly to home by randomised group.

Resource use and costs to 30 days by randomised group Cost component Endovascular strategy (n=316) Open repair (n=297) Primary admission: Time in emergency room (mins)* 93 (370) 73 (157) Cost (£) 136 (138) 119 (51) Devices and consumables 4337 (2915) 2523 (2036) Time in theatre (mins)† 156 (100) 180 (107) 2050 (1290) 2101 (1264) Days in critical care 4.2 (5.9) 6.3 (7.7) 5249 (8779) 8100 (11 020) Days on routine ward‡ 5.2 (5.0) 5.7 (6.7) 1425 (1591) 1518 (1814) No (%) re-interventions 44 (14) 48 (16) 172 (581) 224 (1042) Readmissions: No (%) readmissions 6 (1.7) 5 (1.9) 64 (554) 34 (290) Total hospital stay (days) 9.8 (9.0) 12.2 (10.2) Total cost (£) 13 433 (10 354) 14 619 (12 353) Incremental cost (£) (95% CI) −1186 (−2997 to 625)

Ανοιχτή ή Ενδαγγειακή αποκατάσταση ραγέντος ΑΚΑ? Ταχύτερη ανάρρωση μετά από EVAR Improve Trial Investigators. BMJ 2014 58

Ανοιχτή ή Ενδαγγειακή αποκατάσταση ραγέντος ΑΚΑ? Θνητότητα 30 ημέρες RCTs EVAR=OR Μέτα- ανάλυση OBSERVATIONAL EVAR<OR REGISTRIES EVAR<OR Van Beek et.al Eur J. Vasc Endovasc Surg, 2014 59

Επείγουσα Ενδαγγειακή Aποκατάσταση ραγέντος ΑΚΑ Επείγoυσα ενδαγγειακή αποκατάσταση μπορεί να διενεργηθεί σε ραγέντα ΑΚΑ, υπό την προυπόθεση ότι έχουν συμβατή ανατομία Clinical practice guidelines of the European society for vascular surgery. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2011 SVS Practice Guidelines. J Vasc Surg 2009 60

Mehta et al. J Vasc Surg 2006;44:1-8

Πότε πρέπει να αντιμετωπίζεται το ΑΚΑ? ΣΥΓΚΡΙΤΙΚΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ Παρακολούθησης vs. Ανοικτή επέμβαση ADAM trial UK SAT Δεν υπάρχει ένδειξη για αντιμετώπιση μικρών ανευρυσμάτων < 5,5 εκ. 62

ΣΥΓΚΡΙΤΙΚΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ Παρακολούθησης vs. Ενδαγγειακή αποκατάσταση PIVOTAL TRIAL CAESAR TRIAL Ouriel K, J Vasc Surg. 2010 Cao P,. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2011 Δεν υπάρχει όφελος από την ενδαγγειακή αντιμετώπιση ανευρυσμάτων < 5,5 εκ.

Guidelines for the treatment of abdominal aortic aneurysms Report of a subcommittee of the Joint Council of the American Association for Vascular Surgery and Society for Vascular Surgery Η ένδειξη για αποκατάσταση ΑΚΑ πρέπει να εξατομικεύεται Το όριο των 5,5 cm αποτελεί ένα ασφαλές όριο για το μέσο ασθενή Για ανευρύσματα διαμέτρου 4,5-5,5 cm, θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη η προτίμηση του ασθενή Στις γυναίκες, τα 4,5-5 cm αποτελούν το καταλληλότερο όριο για αποκατάσταση Δεν υπάρχουν αποδείξεις ότι η ενδαγγειακή χειρουργική των ΑΚΑ θα πρέπει να χρησιμοποιεί διαφορετικές ενδείξεις Στην επιλογή μεταξύ ανοικτής και ενδαγγειακής αποκατάστασης των ΑΚΑ θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη η προτίμηση του ασθενή

Ποιοι ασθενείς είναι υψηλού χειρουργικού κινδύνου για EVAR

30 ημ θνητότητα από EVAR σε σχέση με συνοδά νοσήματα

Προγνωστικοί παράγοντες 30 ημ θνητότητας από EVAR και σύστημα βαθμολόγησης

Υπολογιζόμενη 30 ημ θνητότητα από EVAR βασισμένη στο σύστημα βαθμολόγησης

Τελικά ελάχιστοι ασθενείς ήταν υψηλού κινδύνου για EVAR

Ασθενείς χαμηλού κινδύνου με κατάλληλη ανατομία για EVAR ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ (Ι) Ασθενείς χαμηλού κινδύνου με κατάλληλη ανατομία για EVAR Η ενδαγγειακή αποκατάσταση πλεονεκτεί της ανοικτής σε ότι αφορά την περιεγχειρητική θνητότητα Και οι δύο τεχνικές έχουν παρόμοια μακροχρόνια θνητότητα Πιθανότητα ρήξης του ανευρύσματος παρά την ενδαγγειακή αποκατάσταση Αλλά… Νέοι ασθενείς Ανοικτή αποκατάσταση προτίμηση ασθενή Ηλικιωμένοι EVAR

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ (ΙΙ) Ασθενείς ακατάλληλοι για ανοικτή αποκατάσταση Η ενδαγγειακή αποκατάσταση μειώνει τη σχετιζόμενη με το ανεύρυσμα θνητότητα αλλά η συνολική θνητότητα παραμένει η ίδια σε σχέση με τη μη παρέμβαση Ικανό προσδόκιμο επιβίωσης EVAR Φτωχό προσδόκιμο επιβίωσης BMT