Αίτια και Αντιμετώπιση ΟΝ-Βλάβη @ ΜΕΘ Αίτια και Αντιμετώπιση Ηλίας Δ. Θώδης Παν/κή Νεφρολογική Κλινική Δ.Π.Θ. Δ/ντής: Βασ. Α. Βαργεμέζης Κομοτινή 2 / 2010

30 διαφορετικοί προ-ορισμοί της ΟΝΑ μέχρι πρόσφατα !!! Γιατί; ΟΝΑ: Ορισμοί – Αναγνώριση της ΟΝΑ 30 διαφορετικοί προ-ορισμοί της ΟΝΑ μέχρι πρόσφατα !!! Γιατί; Kellum JA et al, Curr Opin Cri Care 2002

Definitions of ARF in selected original ARF investigations (1977-1994) Αύξηση της Κρεατινίνης κατά 0,5 mg/dL εάν τα αρχικά επίπεδα ήταν  1,9 mg/dL Αύξηση της Κρεατινίνης κατά 1 mg/dL εάν τα αρχικά επίπεδα ήταν μεταξύ 2- 4,9 mg/dL Αύξηση της Κρεατινίνης κατά 1,5 mg/dL εάν τα αρχικά επίπεδα ήταν  5 mg/dL Hou et al : JASN 1983 Ορισμοί οι οποίοι αυθαίρετα θέτουν όρια ή φτάνουν στα άκρα δεν μπορεί παρά να έχουν απορριφθεί από την ιατρική κοινότητα. Οξύ ουραιμικό επεισόδιο που χρήζει εξωνεφρικής υποστήριξης Turney et al : Am J K Dis 1990

Αίτια αποτυχίας κοινά αποδεκτού ορισμού της ΟΝΑ Χρήση διαφορετικών παραμέτρων εκτίμησης της νεφρικής λειτουργίας Άγνωστη νεφρική λειτουργία εκκίνησης (baseline renal function) Διαφορετικός πληθυσμός αναφοράς (ηλικία, φύλο, κλπ) Διαφορετική «γλώσσα» επικοινωνίας ιατρικού προσωπικού Για να διορθώσουμε τα αίτια αποτυχίας ανεύρεσης ενός κοινά αποδεκτού ορισμού πρέπει αρχικά να κατανοήσουμε γιατί αυτά υφίστανται και να μπορέσουμε να τα υπερκεράσουμε. Bellomo R et al, Critical Care 2004

Ταξινόμηση της ΟΝ-Βλάβης κατά R.I.F.L.E. Σπειραματική διήθηση Ωριαία διούρηση RISK (παράγοντες κινδύνου) Κρεατινίνη ορού x 1,5 GFR>25% <0.5 ml/kg/h για 6h INJURY (βλάβη νεφρών) Κρεατινίνη ορού x 2 GFR>50% <0.5 ml/kg/h για 12h FAILURE (ανεπάρκεια νεφρών) Κρεατινίνη ορού x 3 ή κρεατινίνη 4 mg/dl GFR κατά 75% <0.3 ml/kg/h για 24h (ολιγουρία) ή ανουρία για 12 h LOSS ΕΚΒΑΣΗ (απώλεια νεφρικής λειτουργίας) Επίμονη ΟΝΑ (πλήρης απώλεια της νεφρικής λειτουργίας > 4 εβδομάδες) END STAGE KIDNEY DISEASE (νεφρική νόσος τελικού σταδίου) Νεφροπάθεια τελικού σταδίου (HD<3 μήνες)

Ελαττώθηκε η Θνητότητα από την ΟΝ-Βλάβη ??? 76/80 μελέτες αναφέρουν θνησιμότητα >40% Καμία μεταβολή στο χρόνο Με τις εξελίξεις της τεχνολογίας και ειδικότερα στην αντιμετώπιση της ΟΝΑ θα περιμέναμε ότι η θνησιμότητα των ασθενών από ΟΝΑ θα εμφάνιζε μείωση αλλά οι στατιστικές μελέτες δεν το αποδεικνύουν. Graphic representation of changes in crude mortality rates for ARF over the last 30 years Ympa et al, Am J Med 2005

ΟΝ-Βλάβη @ ΜΕΘ Δείκτες Νεφρικές λειτουργίες Αποβολή ουραιμικών τοξινών ΟΝ-Βλάβη @ ΜΕΘ Νεφρικές λειτουργίες Αποβολή ουραιμικών τοξινών Παραγωγή ούρων [προϊόντα μεταβολισμού του αζώτου (κρεατινίνη,ουρία..)] Δείκτες GFR Κρεατινίνη ορού Κάθαρση κρεατινίνης Διούρηση Νεώτεροι δείκτες [Cystatin C, NGAL, KIM-1, IL-18] Το πρώτο ερώτημα που πρέπει να απαντηθεί είναι ποιος είναι ο πλέον ακριβής και συγχρόνως εύχρηστος δείκτης εκτίμησης της νεφρικής λειτουργίας, η διαφοροποίηση του οποίου είναι ενδεικτικός εμφάνισης ΟΝΑ. Απαραίτητη προϋπόθεση είναι ότι ο δείκτης αυτός θα πρέπει να εκφράζει μια από τις λεγόμενες απόλυτες νεφρικές λειτουργίες… 7

Αιτίες διαταραχής της σχέσης BUN/Cr 40 15 Πηλίκο BUN/Cr @ Ur/Cr >15 @ >40 <15 @ <40 ↑↑ παραγωγή ουρίας ↓↓ αποβολή ουρίας ↓ παραγωγή ουρίας ↑ παραγωγή Cr Λήψη πρωτεϊνών Υπερκαταβολισμός Πυρετός Νέκρωση Ιστών Κορτικοειδή Σήψη  Όγκου Διαταραχές καρδιακής παροχής Αποφρακτική ουροπάθεια Υποθρεψία Παθήσεις ήπατος Μετά την αιμοκάθαρση Ραβδομυόλιση

Mortality associated with change in serum creatinine. Επιδημιολογία της ΟΝΑ 19982 patients: Brigham and Women’s Hospital Boston USA Odds of death Change in SCr(mg/dL) (n = 1564) (n = 105) (n = 246) (n = 885) Η επιπλοκή των νοσηλευόμενων ασθενών με ΟΝΑ επηρεάζει σημαντικά την επιβίωση τους. Πράγματι μικρού βαθμού αύξηση της κρεατινίνης αποτελεί ανεξάρτητο παράγοντα επιδείνωσης της πιθανότητας θανάτου Mortality associated with change in serum creatinine. Chertow, ASN 2008

ΟΝ-Βλάβη @ ΜΕΘ Δείκτες Νεφρικές λειτουργίες GFR ΟΝ-Βλάβη @ ΜΕΘ Δείκτες Νεφρικές λειτουργίες Αποβολή ουραιμικών τοξινών Παραγωγή ούρων [προϊόντα μεταβολισμού του αζώτου (κρεατινίνη,ουρία..) GFR Κρεατινίνη ορού Κάθαρση κρεατινίνης Διούρηση Νεώτεροι δείκτες [Cystatin C, NGAL, KIM-1, IL-18] Το πρώτο ερώτημα που πρέπει να απαντηθεί είναι ποιος είναι ο πλέον ακριβής και συγχρόνως εύχρηστος δείκτης εκτίμησης της νεφρικής λειτουργίας, η διαφοροποίηση του οποίου είναι ενδεικτικός εμφάνισης ΟΝΑ. Απαραίτητη προϋπόθεση είναι ότι ο δείκτης αυτός θα πρέπει να εκφράζει μια από τις λεγόμενες απόλυτες νεφρικές λειτουργίες… 10

Όγκος ούρων (διούρηση) Η Νεφρική Βλάβη μπορεί να συνδυάζεται με: ολιγουρία, κανονική διούρηση, πολυουρία Ο όγκος των ούρων σε ασθενείς με ΟΝΒ εξαρτάται: από τη χορήγηση υγρών από τη χορήγηση διουρητικών Ο όγκος των ούρων σε ασθενή με ΟΝΑ από πολλούς αποτελεί δείκτη εκτίμησης της έκβασης μιας ΟΝΑ μιας και ασθενείς με ολιγουρική ΟΝΑ παρουσιάζουν περισσότερες πιθανότητες να πάνε καλά σε σχέση με τους άνουρους αλλά δύσκολα από μόνος του μπορεί να αποτελέσει έναν ακριβή δείκτη εκτίμησης της ΟΝΑ μιας και… 11

ΟΝ-Βλάβη @ ΜΕΘ Ανουρία ( V<100ml/24ωρο) ΟΝ-Βλάβη @ ΜΕΘ Ανουρία ( V<100ml/24ωρο) Ολιγουρία ( V<500ml/24ωρο) <5ml/Kg/Day <0,5 ml/Kg/h Πολυουρία (V>3000ml/24ωρο) τις περισσότερες φορές η ΟΝΒ εκδηλώνεται ως μη ολιγουρική Liangos, Nephron Clin Pract 2005

Ογκος Ούρων Οι μη ολιγουρικοί σε σύγκριση με τους ολιγουρικούς έχουν: είτε υψηλότερη GFR είτε έχουν το ίδιο GFR αλλά μικρότερη επαναρρόφηση στα σωληνάρια έχουν λιγότερες μορφολογικές και λειτουργικές καταστροφές Χαμηλότερα επίπεδα κρεατινίνης ορού χρήζουν σε μικρότερο ποσοστό αιμοκάθαρση στην οξεία φάση της νόσου Έχουν μεγαλύτερη πιθανότητα επιβίωσης εκτός αιμοκάθαρσης στις 21 ημέρες Liangos, Nephron Clin Pract 2005

Συχνότητα Εμφάνισης ΟΝ-Βλάβης Η πραγματική συχνότητα εμφάνισης είναι άγνωστη. σε ποσοστό 1% των εισαγόμενων ασθενών στα Νοσοκομεία στο 5% των νοσηλευόμενων ασθενών. στο 10%-20% των εισαγομένων σε ΜΕΘ το 25% των χειρουργημένων ασθενών παρουσιάζουν προοδευτική αύξηση της κρεατινίνης του ορού Liano & Pascual , Madrid Acute Renal Failure Study Group, Kidney Int1996;

Αιτιολογία ΟΝ-Βλάβης

Ταξινόμηση της ΟΝΑ H ΟΝΑ περιπλέκει πολλές νόσους Για λόγους διάγνωσης και χειρισμού χωρίζεται σε Προνεφρική (55-60%) Νεφρική (35-40%) Μετανεφρική (<5%)

Προνεφρική ΟΝ-Βλάβη Η συχνότερη αιτία Εξ ορισμού η ακεραιότητα του παρεγχύματος διατηρείται Η GFR διορθώνεται ταχύτατα με την αποκατάσταση της αιμάτωσης

Αίτια Προνεφρικής ΟΝ-Βλάβης Αίτια Προνεφρικής ΟΝ-Βλάβης Αληθής υπογκαιμία Αιμορραγίες Απώλειες γαστρεντερικού: εμετοί, διάρροιες,, παροχετεύσεις Νεφρικές απώλειες: διουρητικά, οσμωτική διούρηση, υποαλδοστερονισμός, νεφροπάθεια από απώλεια άλατος, άποιος διαβήτης Αναπνευστικές και απώλειες δέρματος: άδηλες απώλειες, ιδρώτας, εγκαύματα Απώλειες σε τρίτο χώρο: διάμεση απόφραξη, σύνδρομο μυϊκής σύνθλιψης και κατάγματα οστών, οξεία παγκρεατίτιδα Μείωση του κλάσματος εξώθησης καρδιακή ανεπάρκεια συστηματική αγγειοδιαστολή φάρμακα αντιυπερτασικά (μειώνουν το προφορτίο), αναισθητικά, υπερδοσολογία φαρμάκων Νεφρική αγγειοσύσπαση νορεπινεφρίνη, εργοταμίνη, ηπατική βλάβη, σηψαιμία,υπερασβεστιαιμία Φάρμακα που οξέος επηρεάζουν την αυτό-ρύθμιση και το GFR σε ειδικές καταστάσεις χρήση NSAIDS σε καταστάσεις ↓ άρδευσης του νεφρού χρήση αΜΕΑ σε άμφω στένωση νεφρικής αρτηρίας

Οξεία Σωληναριακή Νέκρωση (ΟΣΝ) ΟΝΒ - Αίτια Οξεία Σωληναριακή Νέκρωση (ΟΣΝ) Η παρατεταμένη διάρκεια αιμοδυναμικών διαταραχών οδηγεί σε εγκατάσταση νεφρικής ισχαιμίας με επακόλουθη βλάβη και θάνατο των σωληναριακών κυττάρων Οξεία Σωληναριακή Νέκρωση (ΟΣΝ) Ο όρος αυτός χρησιμοποιείται για να υποδηλώσει την εγκατάσταση των εσωτερικών νεφρικών βλαβών και την εμφάνιση των συνεπειών της έκπτωσης της νεφρικής λειτουργίας, χωρίς αυτό να σημαίνει ότι υπάρχουν μόνο σωληναριακές βλάβες. Η έγκαιρη αντιμετώπιση των παραπάνω αιμοδυναμικών διαταραχών και η αποκατάσταση της νεφρικής αιμάτωσης προκαλεί συνήθως ταχεία επάνοδο της νεφρικής λειτουργίας στα φυσιολογικά επίπεδα, ενώ

Εξωγενή αίτια ΟΣΝ Αντιβιοτικά Χημειοθεραπευτικά Aμινογλυκοσίδες Ακυκλοβίρη Ιντιναβιρη Aμφοτερικίνη Β Χημειοθεραπευτικά Συσπλατίνη Iφοσφαμίδη Αντι-φλεγμονώδη και ανοσοκατασταλτικά μη στεροειδή αντι-φλεγμονώδη κυκλοσπορίνη/tacrolimus Ιοδιο-σκιαστικά αιθυλαινογλυκόλη τολουαίνιο δηλητήρια Paraquat

Νεφρικά αίτια ΟΝ-Βλάβης ΟΝΒ - Αίτια Νεφρικά αίτια ΟΝ-Βλάβης στο μεγαλύτερο ποσοστό (80%) πρόκειται για καταστάσεις που προκαλούν οξεία σωληναριακή νέκρωση (ΟΣΝ): ισχαιμική ΟΣΝ (παρατεταμένη ελάττωση της νεφρικής αιμάτωσης ) νεφροτοξική ΟΣΝ (παρουσία νεφροτοξινών, Hb-νουρία, Mb-νουρία) στο υπόλοιπο ποσοστό πρόκειται για οξείες παθήσεις του νεφρικού παρεγχύματος, που μπορούν να εμφανιστούν με εικόνα ΟΝΑ και αφορούν στα αγγεία (αγγειίτιδα), στα σπειράματα (οξεία σπειραματονεφρίτιδα), στα σωληνάρια και το διάμεσο ιστό (ΟΔΝ, οξεία διαμ/κή νεφρίτις)

Μετανεφρικά αίτια ΟΝΑ Ενδονεφρικά (ενδοσωληναριακά) Εξωνεφρικά Εναπόθεση κρυστάλλων Ουρικό οξύ, οξαλικό οξύ, αιμοσφαιρίνη Εξωνεφρικά Πύελος ,ουρητήρας Απόφραξη εκ των έσω Όγκοι, λίθοι πήγματα μηκύλλια,θηλές Απόφραξη εκ των έξω ΟπισθοπεριτοναЇκή ίνωση νεοπλάσματα, ίνωση, αγγεία Κύστη Λίθοι, πήγματα, όγκοι, νευρογενής ,υπερτροφία προστάτη Ουρήθρα Στενώματα,φίμωση

Ασθενείς από άλλα νοσοκομειακά τμήματα (n=495) Ποσοστιαία (%) κατανομή των διαφόρων αιτιών της ΟΝΒ σε ασθενείς ΜΕΘ και σε ασθενείς παθολογικών ή χειρουργικών τμημάτων Αίτια ΟΝΑ Ασθενείς ΜΕΘ (n=253) Ασθενείς από άλλα νοσοκομειακά τμήματα (n=495) P value Οξεία σωληναριακή νέκρωση 78 37 <0.001 Προνεφρικά αίτια 18 28 0.002 Επί εδάφους χρονίας νεφρικής ανεπάρκειας 8 15 0.005 Αποφρακτική ουροπάθεια 0.8 Οξεία σπειραματονεφρίτιδα 2 4 0.325 Οξεία διάμεση νεφρίτιδα 3 Άλλα αίτια 1 10 Madrid ARF Study Group

Οι κυριότεροι παράγοντες της ΟΝΒ: 1975 έως 2008 Bellomo, Curr Opin Crit Care 2008

Κυριότεροι παράγοντες κινδύνου ανάπτυξης ΟΝΒ στους ασθενείς της ΜΕΘ Απώλεια υγρών (αιμορραγία, διάρροια, κατάχρηση διουρητικών) Παρατεταμένη υπόταση Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια Χορήγηση νεφροτοξικών φαρμάκων (αντιβιοτικά κ.λ.π.) Σήψη και σηπτική καταπληξία Χρήση σκιαγραφικών ουσιών Μηχανική αναπνοή Προϋπάρχουσα νεφρική νόσος Πρόσφατες καρδιο-αγγειακές επεμβάσεις Συνύπαρξη έκπτωσης λειτουργίας και άλλων οργάνων (MODS/MOFS) Ηπατική ανεπάρκεια Ηλικία > 65 ετη de Mendonca et al, Intens care Med 2000

ΕΠΙΠΤΩΣΗ ΣΠΕΙΡΑΜΑΤΟΣΚΛΗΡΥΝΣΗΣ Σκληρυμένα σπειράματα Είναι γνωστό ότι η επίπτωση σπειραματοσκλήρυνσης αυξάνει με την ηλικία… Figure 62.2 Glomerulosclerosis increases with aging. (Adapted from Kaplan C, Pasternack B, Shah H, Gallo G: Age-related incidence of sclerotic glomeruli in human kidneys. Am J Pathol 1975;80:227–234.) ΗΛΙΚΙΑ-ΕΤΗ

ΜΕΙΩΣΗ ΝΕΦΡΙΚΗΣ ΡΟΗΣ ΠΛΑΣΜΑΤΟΣ ΜΕ ΤΗΝ ΑΥΞΗΣΗ ΤΗΣ ΗΛΙΚΙΑΣ ΑΝΤΡΕΣ ΓΥΝΑΙΚΕΣ Καθώς και ότι η νεφρική ροή πλάσματος μειώνεται με την αύξηση της ηλικίας…όπως φαίνεται από τα διαγράμματα… Figure 62.5 Renal plasma flow (RPF) decreases with age. RPF (PAH clearance) begins to fall rapidly after the age of 50 years, and the rate of decline is more rapid in men than women. (Adapted from Wesson LG Jr: Renal hemodynamics in physiological states. In Physiology of the Human Kidney. New York, Grune & Stratton, 1969, pp 96–108.)

ΟΝ-Βλάβη στον ΥΠΕΡΗΛΙΚΑ 17/1.000.000 949/1.000.000 <50 ετών >75 ετών Groenveld, Nephron 16: 2007

Βιολογικές Επιπτώσεις ΜΕΘ Βιοτραύμα Βιολογικές Επιπτώσεις ΜΕΘ Βιοτραύμα Ranieri et al, JAMA 2008

Η διαφορική διάγνωση του τύπου της Νεφρικής Βλάβης είναι καθοριστικής σημασίας Είναι δεδομένο ότι το 55%-70% των προνεφρικών αιτίων εξελίσσεται σε ενδονεφρικά αίτια νεφρικής βλάβης Τα ατομα της τρίτης ηλικίας συνιστούν πολυάριθμη και ταυτόχρονα ευαίσθητη ομάδα για εμφάνιση νεφρικής δυσλειτουργίας Vincent et al, Int J Artif Organs 2004 Glynne & Lightstone L, Clinical Med 2009

Διαγνωστικοί δείκτες ΟΝ-Βλάβης ΟΝΒ – Βιοχημεία, Δείκτες Διαγνωστικοί δείκτες ΟΝ-Βλάβης Προνεφρική Νεφρική Μετανεφρική Ωσμωτικότητα ούρων >500 mOsm <350 mOsm <350 Να ούρων <20 mmol/L >40 mmol/L >20 mmol/L* Cl ούρων >20 mmol/L Κλασματική απέκκριση Να <1% >2% >2%* Δείκτης νεφρικής ανεπάρκειας Κλασματική απέκκριση Ουρίας <35 >35 Ουρία ούρων/ουρία ορού >8 <3 Κρεατινίνη ούρων/κρεατινίνη ορού >40 <20 Ουρία ορού/κρεατινίνη >50 20-30 * σε προχωρημένα στάδια

Ενζυμικοί δείκτες ούρων  oξεία σωληναριακή νέκρωση  αλανινική αμινοπεπτιδάση: ΜΒ 240 kd  Ν-ακετυλ-γλυκοζαμινιδάση: ΜΒ 130 kd  νεφρική ισχαιμία ποικίλης αιτιολογίας  λιγανδίνης: ΜΒ 46 kd  νεφροτοξικότητα από φάρμακα  Ν-ακετυλ-β-D-γλουκοσαμινιδάση (NAG)  δευτεροπαθείς βλάβες (ΣΔ, απόρριψη Τχ, RΑ)

Ενζυμικοί δείκτες ούρων ΟΝΒ – Βιοχημεία, Δείκτες Ενζυμικοί δείκτες ούρων ..η μέτρηση των ενζύμων στα ούρα δεν έχει καθιερωθεί στην κλινική πράξη διότι: η αύξησή τους στα ούρα στερείται ειδικότητας υπάρχει απόκλιση τιμών διαφορετικών εργαστηρίων υφίσταται φυσιολογικός κιρκαδικός ρυθμός

Critical Care, Vol 8, no 5, 2009

Αναζητώντας τα αίτια ΟΝ-Βλάβη @ ΜΕΘ Παράμετρος Συχνότητα ελέγχου ΟΝ-Βλάβη @ ΜΕΘ Παράμετρος Συχνότητα ελέγχου Ουρία, κρεατινίνη ανά 12 h ΚΦΠ ανά 12 h GFR 24 h ??? BUN//Κρεατ ανά 24 h Αιμοπετάλια* ανά 24h APPT* ανά 6-8h Ιονισμένο Ca++ ** ανά 8h Στάθμη φαρμάκων * Αν χρησιμοποιείται ηπαρίνη για αντιπηκτικό ** Αν χρησιμοποιείται κιτρικά για αντιπηκτικό

Η Βιοψία Νεφρού στην ΟΝ-Βλάβη Προβληματισμός Όταν είναι γνωστό* ότι 80%-90% της ΟΝ-Βλάβης ιδιαίτερα στην ΜΕΘ είναι οξεία σωληναριακή νέκρωση, πότε θα χρειαστούμε βιοψία νεφρού; Firth, Clinical Nephrol 2005 Solezkand Racusen, Contr Nephrol 2001 Selez, Kidney Int 1994

Η ΒΙΟΨΙΑ ΝΕΦΡΟΥ ΣΤΗΝ ΟΝ-Βλάβη Ενδείξεις Μη εμφανής αιτία ΟΝΑ Προοδευτική επιδείνωση νεφρικής λειτουργίας Πρωτεϊνουρία Σημαντική αιματουρία (σπειραματική) Ιστορικό ή κλινικές εκδηλώσεις συστηματικής νόσου Παρατεταμένη ολιγουρία – ανουρία (4-6 εβδομάδες) με ταυτόχρονα συνυπάρχον φυσιολογικό μέγεθος νεφρών

Η ΒΙΟΨΙΑ ΝΕΦΡΟΥ ΣΤΗΝ ΟΝ-Βλάβη Ιστολογικά ευρήματα (νεκροτομικά) ΟΝΑ σε ΜΕΘ Οξεία σωληναριακή νέκρωση 42% Χρόνιες σκληρυντικές βλάβες 41% Σπειραματική βλάβη 23% Cast νεφροπάθεια 22% «Φυσιολογικός» 9% Από τους ασθενείς που υποβλήθηκαν σε εξωνεφρική κάθαρση, 47% είχαν ΟΣΝ Lin F et al, J Am Soc Nephol 2003

Αίτια και Αντιμετώπιση ΟΝ-Βλάβη @ ΜΕΘ Πρόληψη ΟΝ-Βλάβης Συντηρητική Αντιμετώπιση ΟΝ-Βλάβης Υποκατάσταση Νεφρικής Λειτουργίας

Προνεφρικής αιτιολογίας Αδειος η όχι ???? ΟΝ-Βλάβη @ ΜΕΘ

Εκτιμώντας την ΟΝ-Βλάβη στην ΜΕΘ Άμεση Ισοτοπική μέθοδος Έμμεση Κλινική αξιολόγηση Αιμοδυναμικές παράμετροι Επεμβατικές μέθοδοι Ημιαιματηρές μέθοδοι Μη επεμβατικές μέθοδοι Αρτηριακή πίεση ΚΦΠ Πνευμονικές πιέσεις Πιέσεις πλήρωσης Καρδιακή παροχή

ΟΝ-Βλάβη προνεφρικής αιτιολογίας Αποκατάσταση των απωλειών όγκου εξαρτώμενη απο το είδος των απωλειών Αιμορραγία, συμπ. ερυθρά, φυσιολογικό ορό και πιθανά πλάσμα Απώλειες πλάσματος (Εγκαύματα, παγκρε/τις): πλάσμα Απώλειες γαστεντερικού, Συνήθως με ημιισότονο NaCI Αφυδάτωση, Φυσ. ορό Διακοπή αντιυπερτασικών (ΑΠ>90 mmHg)

διεργασίας και μαζί ευθύνονται για το 75 % των περιπτώσεων ΟΝ-Βλάβης ΟΝ-Βλάβη @ ΜΕΘ Η προνεφρική ΟΝ-Βλάβη και η Οξεία Σωληναριακή Νέκρωση είναι αποτέλεσμα της ίδιας παθοφυσιολογικής διεργασίας και μαζί ευθύνονται για το 75 % των περιπτώσεων ΟΝ-Βλάβης Προλαμβάνοντας την προνεφρική ΟΝ Βλάβη προλαμβάνουμε την εγκατεστημένη-ενδονεφρική Οξεία Σωληναριακή Νέκρωση επίσης. Lameire & Vanholder, Lancet 2006

Πρόληψη ΟΝΒ από «ΟΥΣΙΕΣ» ΑMEA Αντιβιοτικά Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη Τύπος και όγκος σκιαγραφικού μέσου

Αναστολείς του Μετατρεπτικού Ενζύμου Στη μελέτη αναφέρεται ότι 59% των ασθενών ηλικίας άνω των 50 ετών ανευρέθηκαν με ετερόπλευρη στένωση, ενώ το 41% εμφάνιζαν αμφοτερόπλευρη Η νεφρική στένωση παρατηρήθηκε σε ποσοστό : 11,1% των ασθενών ηλικίας 50-59 ετών 18% των ασθενών ηλικίας 60-69 ετών 23% των ασθενών ηλικίας >70 ετών Coen et al, JAMA 2003

Πρόληψη ΟΝΒ από Αντιβιοτικά

Αντιβιοτικά Αμινογλυκοσίδες Κεφαλοσπορίνες Κολιμικίνη (Colistin) Βανκομυκίνη Σουλφοναμίδες Ριμφαμπικίνη Αμφοτερικίνη Β

Παράγοντες που Αυξάνουν την Νεφροτοξικότητα των Αντιβιοτικών Μεγάλη ηλικία Προϋπάρχουσα νεφρική βλάβη Καρδιακή ανεπάρκεια Μεγάλες δόσεις Διουρητικά Η ταυτόχρονη χορήγηση νεφροτοξικών φαρμάκων: αμφοτερικίνη Β, κεφαλοσπορίνες, βανκομυκίνη σισπλατίνη, φουροσεμίδη

Πρόληψη ΟΝΒ από Αμινογλυκοσίδες Χορήγηση εφάπαξ δόσης και μείωση διάρκειας θεραπείας Αλλαγή σε λιγότερο τοξικές αμινογλυκοσίδες, εάν είναι δυνατόν Έλεγχος κρεατινίνης μέρα παρά μέρα και επίπεδα του φαρμάκου Αποφυγή συγχορηγουμένων νεφροτοξικών φαρμάκων Εξασφάλιση ικανού κυκλοφορούντος όγκου αίματος

Πρόληψη ΟΝΒ από Σκιαγραφικές Ουσίες

Πρόληψη ΟΝΒ από Σκιαγραφικά Χορηγούμε μικρές δόσεις σκιαγραφικών ουσιών Ουσίες ισο-ωσμωτικές ή χαμηλής ωσμωτικότητας μη ιονικές Ενυδάτωση Χορήγηση ακετυλκυστεΐνης Χορήγηση νατριούχου ορού Θεοφυλλίνη Αιμοκάθαρση

Preventing Contrast Toxicity Volume Supplementation Study Number of patients Baseline serum creatinine Duration of infusion before contrast Duration of infusion after contrast Συχνότητα τοξικότητας Solomon et al. 78 2.1 mg/dl 12h 11 versus 25% Taylor et al. 36 1.74 mg/dl versus ½-1 h versus 6h 11.1 versus 5.6% Mueller et al. 1383 0.93 mg/dl Started at 0800 hours 0.7 versus 2.0% Trivedi et al. 53 106 μmol/l 12h versus none 3.7 versus 34.6% Bader et al. 39 0.9 mg/dl 12h versus bolus only 5.3 versus 15% Krasuski et al. 63 12h versus 20min 0 versus 10.8% Merten et al. 119 1.80 mg/dl 1h 6h 1.7 versus 13.6% Mueller, Kidney Int 2007

Πρόληψη ΟΝΒ από Σκιαγραφικά Metanalysis Rand Contr Trials Before NAC becomes the standard of care for all patients receiving intravenous contrast new randomized trials evaluating each effect on clinically relevant outcomes are required Neesh Panu et al, kidney Int 2007

Τελικά.. Όλοι οι ασθενείς που θα λάβουν σκιαγραφικό πρέπει να αξιολογηθούν για πιθανή εμφάνιση ΝΑΣ Όλοι οι ασθενείς που θα λάβουν σκιαγραφικό πρέπει να βρίσκονται σε ιδανική κατάσταση ενυδάτωσης Οι ασθενείς υψηλού κινδύνου πρέπει να λάβουν την αποδεκτή από τη βιβλιογραφία φαρμακολογική προφύλαξη Solomon, Kidney Int 2006

Gadolinium – η άλλη επιλογή; …αποφεύγοντας τα σκιαστικά με τη χρήση του Γαδολινίου και τροποποιώντας όπου μπορούμε τις διαγνωστικές μας τακτικές θα ελαττώσουμε την συχνότητα της νεφροπάθειας από σκιαστικά………… Brenner and Rector’s: The Kidney

Εγκατεστημένη ΟΝ-Βλάβη Εγκατεστημένη ΟΝ-Βλάβη

Οξεία Νεφρική Βλάβη Αντιμετώπιση-Θεραπεία Συντηρητική Διουρητικά,Μαννιτόλη Ντοπαμίνη Αναστολείς διαύλων ασβεστίου Αυξητικοί παράγοντες Νατριουρητικό πεπτίδιο Ανταγωνιστές ενδοθηλίνης Θεοφυλλίνη, θυροξίνη Εξωνεφρική κάθαρση (CVVH, CVVHD κλπ)

Οξεία Νεφρική Βλάβη Διουρητικά Φουροσεμίδη Πρόληψη ΟΝ-Βλάβη Μετατροπή ολιγουρικής σε μη ολιγουρική ΟΝ-Βλάβη Μείωση περιόδου υποκατάστασης της νεφρικής λειτουργίας με εξωνεφρική κάθαρση Μείωση θνητότητας Φουροσεμίδη

Loop Diuretics / Furosemide Treatment Options - ΟΝ-Βλάβη Loop Diuretics / Furosemide Mehta et al, JAMA 2002

Οξεία Νεφρική Βλάβη Ντοπαμίνη Έλλειψη θετικών αποτελεσμάτων Ντοπαμίνη Η ντοπαμίνη δεν είναι εκλεκτικά δραστική ουσία, αλλά δρα σε περισσότερους του ενός υποδοχείς (DA-1, DA-2, α, β1, β2) Η ευεργετική επίδραση μέσω των DA-1 υποδοχέων ενδεχομένως να αναιρείται με την διέγερση των υπολοίπων* * AJKD 1998

«ANZICS» Clinical Trial (RCTs) Renal Dose Dopamine 1-3 mcg/kgr/min Hypothesis: via DA-1 receptor afferent arteriole vasodilation increase RBF «ANZICS» Clinical Trial (RCTs) «NO BENEFIT of renal dose Dopamine in established AΚΙ» Bellomo et al, Lancet 2000

Low Dose Dopamine  Θνητότης

Low Dose Dop  Ανάγκη Υποκατάστασης

Low-Dose Dopamine  Διούρηση 2ης-3ης ημέρας n: 3359 patients

1η,3η , ημέρα κάθαρση κρεατινίνης n: 3359 patients

Οξεία Νεφρική Βλάβη Ντοπαμίνη Ανεπιθύμητες ενέργειες Ισχαιμία εντέρου – νέκρωση ιστών Διαταραχή λειτουργίας των Τ- λεμφοκυττάρων (↓παραγωγή προλακτίνης ) Μείωση παραγωγής ACTH → διαταραχή μεταβολισμού πρωτεϊνών J Appl Pysiol, 1992;73:1159-1164 Crit Care Med, 1992;20:1644-1649 Crit Care Med, 1996;24:1580-1590

Οξεία Νεφρική Βλάβη Φενολδοπάμη Fenoldopan Φενολδοπάμη …Fenoldopan would appear to be an unlikely candidate for the prevention of ARF at least as a vasodilator Tumlin, Am J Kidney Dis 2005 Stone et al, JAMA 2005 Kellum, Crit Care Med 2006 Lameire, Nephrol Dial Transplant 2009

Κολπικό Νατριουριτικό Πεπτίδιο Οξεία Νεφρική Βλάβη ANP Κολπικό Νατριουριτικό Πεπτίδιο Allgren R et al, New Engl J Med 1997 Kurnik et al, Am J Kidney Dis 2000 Lewis et al, Am J Kidney Dis 2002 Merger et al, Ren Fail 2004 Although there are some interesting results, Anaritide Should not be used to prevent AΚΙ in the general ICU setting Venkataraman, Crit Care Med 2008

Εγκατεστημένη ΟΝΒ-Πρόληψη Συμπεράσματα Τα διουρητικά της αγκύλης, ενώ δεν έχουν επίδραση στην πρόληψη ή την θνητότητα των ασθενών, ωστόσο μετατρέποντας την ολιγουρική ΟΝΑ σε μη ολιγουρικη, πιθανά μειώνουν την διάρκεια υποστήριξης της νεφρικής λειτουργίας Αν και ο ρόλος της ντοπαμίνης, τόσο στην πρόληψη όσο και στην αντιμετώπιση της ΟΝΒ εξακολουθεί να αμφισβητείται, χρησιμοποιείται ευρέως. Η χορήγηση της ντοπαμίνης σε ασθενείς με ΟΝΑ, ανεξάρτητα εάν πιστεύουμε ή όχι στη δράση της θα πρέπει να γίνεται και προσοχή .

5+1 Οδηγίες Αντιμετώπισης ΟΝ-Βλάβης στην ΜΕΘ 5+1 Οδηγίες Αντιμετώπισης ΟΝ-Βλάβης στην ΜΕΘ Επαρκής ενυδάτωση των ασθενών πριν από την εκτέλεση διαγνωστικών μεθόδων που απαιτούν έγχυση σκιαγραφικών ουσιών Επαρκής ενυδάτωση των ασθενών πριν από χειρουργικές επεμβάσεις (με ιδιαίτερη προσοχή στις μεγάλες χειρουργικές πράξεις) Επαρκής ενυδάτωση των ασθενών πριν και κατά τη διάρκεια χημειοθεραπείας, ιδιαίτερα με cis-πλατίνη και στρεπτοζοκίνη Να αποφεύγονται ή να χρησιμοποιούνται με μεγάλη προσοχή τα νεφροτοξικά αντιβιοτικά Σωστή χρήση της μαννιτόλης και των διουρητικών της αγκύλης, όπως ήδη έχει αναφερθεί, σε ολιγουρικούς ασθενείς εντός των πρώτων 24 ωρών από την ισχαιμική προσβολή + Συνεχής Ιατρική Προσοχή και Παρακολούθηση

Αιμοκάθαρση στην ΟΝΑ Η εξωνεφρική κάθαρση μπήκε στην κλινική πράξη, με τη μορφή της αιμοκάθαρσης τη δεκαετία του 50

ΣΚΟΠΟΣ ΤΗΣ ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗΣ επαναφορά της ομοιόστασης και της σύστασης του εσωτερικού περιβάλλοντος του ασθενή προφύλαξη ή διόρθωση των εκδηλώσεων του ουραιμικού συνδρόμου προφύλαξη από τις οξείες ουραιμικές επιπλοκές παροχή θρεπτικής υποστήριξης προς αποφυγή ανεπαρκούς διατροφής

Modern Criteria for Initiation of RRT Anouria Oliguria Serum urea comentration (BUN > 80 mg/dl) Serum creatinine concentration (> 3 mg/dl) Serum potassium conc (> 65 mEq/C or rapidly rising) Pulmonary edema uncresponsive to diuretics Uncompensated refractory metabolic acidosis (PH7,1) Uremic complications: (pericarditis neuropathy . . .) Hyperthermia: temperature (> 40°C/104°F) Overdose with dialyzable toxin (lithium or salicylate) One criterion: RRT should be considered Two criteria: RRT strongly recommended Bagsaw, Critical Care 2006

1.ποιοί ασθενείς με ΟΝΑ απαιτούν αιμοκάθαρση? Ερωτήματα 1.ποιοί ασθενείς με ΟΝΑ απαιτούν αιμοκάθαρση? 2. πότε πρέπει να αρχίσει η αιμοκάθαρση? 3. ποιά μέθοδος να επιλεγεί? (συνεχής ή διαλείπουσα?) 4. ποιά αγγειακή προσπέλαση να γίνει? 5. ποιός o τύπος αντιπηκτικής αγωγής?

Σε ποιους Ασθενείς Πρέπει να Γίνει Αιμοκάθαρση ? Η αιμοκάθαρση πρέπει να εφαρμόζεται σε όλους τους ασθενείς με βαρεία ΟΝΑ ασθενείς με βαρεία ΟΝΑ απαιτούν 4-6 φορές αιμοκάθαρση σε διάστημα 14 ημερών μετά 1 μήνα το 90% από αυτούς το 1-3% θα χρειαστούν συνεχή αιμοκάθαρση έχουν πεθάνει (70%) ανέκτησαν τη νεφρική λειτουργία (30%)

1.ποιοί ασθενείς με ΟΝΑ απαιτούν αιμοκάθαρση? Ερωτήματα 1.ποιοί ασθενείς με ΟΝΑ απαιτούν αιμοκάθαρση? 2. πότε πρέπει να αρχίσει η αιμοκάθαρση?

When should Renal Replacement Therapy be Started? There are no adequate data to provide define recommendations regarding the optimal timing of initiation of RRT in ARF

“Intensive” Dialysis in ARF Gillum et al, Clinical Nephrology 1986

Timing of CVVH in Post-Traumatic ARF Gettings et al, Intensive Care Med 1999

Prospective Study of Timing of Dialysis in ARF SOFA 10.1±2,2 n=36 SOFA 10.6±1,9 Bouman et al, Critical Care Med 2002

Early vs. late RRT in acute renal failure Palevsky, Crit Care Clin 2005; 21: 347-356

Χρόνος έναρξης - Timing Κριτήρια RIFFLE Η νεφρολογική εκτίμηση του ασθενούς πρέπει να γίνεται έγκαιρα μετά την εισαγωγή του στην ΜΕΘ Η υποκατάσταση της νεφρικής λειτουργίας πρέπει να ξεκινά ευθύς ως πληρούνται οι ενδείξεις της Κριτήρια ADQI Ronco & Ricci, European Renal Disease (Touch Briefings) 2007

Έναρξη αιμοκάθαρσης Πρέπει να αρχίζει νωρίς ! Kleinknecht et al, Kidney Int 2003 Kramer et al, ASAIO 2004 Gillum et al, Clin Nephrol 2004 Simpson et al, Intensive Care World 2006

Θεραπευτική Προσέγγιση ΟΝΑ με Αιμοκάθαρση Ερωτήματα Θεραπευτική Προσέγγιση ΟΝΑ με Αιμοκάθαρση Ερωτήματα 1.ποιοί ασθενείς με ΟΝΑ απαιτούν αιμοκάθαρση? 2. πότε πρέπει να αρχίσει η αιμοκάθαρση? 3. ποιά μέθοδος να επιλεγεί? (συνεχής ή διαλείπουσα?)

Ανάλογα με τη διάρκεια κάθαρσης: Διαλείπουσα – Συνεχής ΔΙΑΛΕΙΠΟΥΣΕΣ IUF, IHD, IHF, IHDF, IPD Συνεδρίες (συνήθως 3-5 ωρών, ανά 2η ημέρα ή καθημερινές, μεγαλύτερης διάρκειας) ΣΥΝΕΧΕΙΣ SCUF, CHD, CHF, CHDF, CPD 24ωρη διάρκεια

IRRT: διαλείπουσα ΥΝΛ n=144 CRRT: συνεχής ΥΝΛ n=172

Τελικά Η CVVHDF συγκρινόμενη με την IHD σε ασθενείς ΜΕΘ δεν ελαττώνει την Θνητότητα των ασθενών ούτε επηρεάζει τον χρόνο παραμονής στην ΜΕΘ και την αιμοδυναμική κατάσταση η την αποκατάσταση της νεφρικής τους λειτουργίας

Αιμοκάθαρση στην ΟΝΑ Εφαρμόζουμε την μέθοδο με την οποία το Ιατρικό και Νοσηλευτικό προσωπικό είναι εξοικειωμένοι……

1. ποιοί ασθενείς με ΟΝΑ απαιτούν αιμοκάθαρση? Ερωτήματα 1. ποιοί ασθενείς με ΟΝΑ απαιτούν αιμοκάθαρση? 2. πότε πρέπει να αρχίσει η αιμοκάθαρση? 3. ποιά μέθοδος να επιλεγεί? (συνεχής ή διαλείπουσα?) 4. ποιά η προσφερόμενη «Δόση Κάθαρσης» ???

Δόση κάθαρσης 1,4 Μέθοδος Συνεχής μέθοδος Διαλείπουσα μέθοδος Κατώτερη τιμή επάρκειας KT/V > 0,8 > 1,2 Ιδανική τιμή επάρκειας KT/V 1,4 Kellum, Nat Clin Pract Nephrol 2007 Stefan & Eckardt, Chest 2007

ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΟΝΑ ΜΕ ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗ ΕΡΩΤΗΜΑΤΑ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΟΝΑ ΜΕ ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗ ΕΡΩΤΗΜΑΤΑ 1. ποιοί ασθενείς με ΟΝΑ απαιτούν αιμοκάθαρση? 2. πότε πρέπει να αρχίσει η αιμοκάθαρση? 3. ποιά μέθοδος να επιλεγεί? (συνεχής ή διαλείπουσα?) 4. ποιά η προσφερόμενη «Δόση Κάθαρσης» ??? 5. Τι είδους μεμβράνη?? Βιοσυμβατή? // Μη Βιοσυμβατή?

Ουδετεροπενία - Ενεργοποίηση Συμπληρώματος Biocompatible membranes in ARF Ουδετεροπενία - Ενεργοποίηση Συμπληρώματος

Βιοσυμβατότητα Μεμβρανών στην ΟΝΑ Studies in experimental models, suggest that use of more BCM-membranes would improve survival from ARF and reduce the period of dialysis dependence Other studies found no difference in outcome between bio and bioincompatible membranes

Βιοσυμβατότητα Μεμβρανών στην ΟΝΑ Βιοσυμβατότητα Μεμβρανών στην ΟΝΑ Comparison: σύνθεση μεμβρανών- Outcome:ολική θνητότης Alonso et al, The Cochrane Collaboration 2006

Βιοσυμβατότητα Μεμβρανών στην ΟΝΑ Βιοσυμβατότητα Μεμβρανών στην ΟΝΑ Comparison: σύνθεση μεμβρανών- Outcome:ανάκαμψη νεφρ.λειτουργίας Alonso et al, The Cochrane Collaboration 2006

Authors’ Conclusions Δεν αποδείχθηκαν σαφή πλεονεκτήματα από την χρήση βιοσυμβατών μεμβρανών σε σχέση με μη βιοσυμβατές, στους ασθενείς με ΟΝΑ πού έχουν ανάγκη αιμοκάθαρσης Implications for research Current evidence does not permit a recommendation for or against the use of biocompatible membranes in ARF Alonso et al, The Cochrane Collaboration 2006

Σταδιακή απομάκρυνση (weaning) από τις μεθόδους εξωνεφρικής κάθαρσης Αν έχουν εκλείψει οι λόγοι έναρξης: Ωριαία διούρηση >1-1,5ml/kg/h για πάνω από 24h Δυνατότητα διατήρησης του ισοζυγίου υγρών και της ομοιόστασης με το υπάρχον ποσό ούρων Σταδιακή βελτίωση της κλινικής κατάστασης που προκάλεσε την ΟΝΒ Εμφάνιση επιπλοκής σχετιζόμενης με την εξωνεφρική κάθαρση C Ronco,R Bellomo, P Hormel et al. Lancet 2000

ΟΝ-Βλάβη ΜΕΘ και Περιτοναϊκή Κάθαρση Η Περιτοναϊκή Κάθαρση στον γενικό πληθυσμό ενδείκνυται για ασθενείς αιμοδυναμικά πολύ ασταθείς με βαριές διαταραχές πήξης, εγκεφαλική βλάβη και παντελή έλλειψη αγγειακής προσπέλασης. Η Περιτοναϊκή Κάθαρση παραμένει αποτελεσματική μέθοδος αιμοκάθαρσης όταν εφαρμόζεται σε νήπια και παιδιά με Οξεία Νεφρική Βλάβη είτε εντός είτε εκτός ΜΕΘ

Καλή Σαρακοστή