ΥΠΕΡΤΑΣΙΚΗ ΚΡΙΣΗ: Αντιμετωπίζεται ενιαία? Α.ΠΙΤΤΑΡΑΣ τ.Πρόεδρος ομάδας υπερτασης ΕΚΕ Υπερτασικό ιατρείο Τζάνειο νοσοκομείο Υπερτασικό ιατρείο & Υπερηχοκαρδιογραφικό εργαστήριο ΝΜΥΑ ΙΚΑ

ΥΠΕΡΤΑΣΙΚΗ « ΚΡΙΣΗ» Πιθανό Σενάριο Ασθενής μετρά ΑΠ : 180/100mmHg Κινητοποιείται ο οικογενειακός μηχανισμός Πανικός και σπουδή να ξεκινήσουν όλοι μαζί για το εφημερεύον νοσοκομείο ΑΠ: 210/110mmHg

ΥΠΕΡΤΑΣΙΚΗ ΚΡΙΣΗ (ΕΠΙΠΤΩΣΗ-ΣΗΜΑΣΙΑ) Ι Όλο και σπανιώτερη μετά τη διαδεδομένη χρήση φαρμάκων (1-2%). Συνήθως σε χρόνια ΗΤΝ, αλλά και σε πρόσφατα διαγνωσθείσα ή μικρής διάρκειας Καθοριστικό το επίπεδο της BP παρά η αιτιολογία της ΗΤΝ Σημαντικό το απότομο της αύξησης (παιδιά με οξεία σπειραματονεφρίτιδα, τοξιναιμία κύησης, φαρμακευτική)

ΥΠΕΡΤΑΣΙΚΗ ΚΡΙΣΗ (ΕΠΙΠΤΩΣΗ-ΣΗΜΑΣΙΑ) ΙΙ Σε μερικές συνυπάρχουσες καταστάσεις σημαντική η ταχύτατη μείωση της BP (διαχωριστικό ανεύρυσμα, οξεία CHF) ασχετα από το ύψος της BP

ΥΠΕΡΤΑΣΙΚΕΣ ΚΡΙΣΕΙΣ (ΕΙΔΗ) EMERGENCIES : Κακή πρόγνωση, μείωση BP σε λίγες ώρες (όχι απαραίτητα σε φυσιολογικά επίπεδα), για πρόληψη ή περιορισμό βλάβης σε όργανα στόχους. URGENCIES : Μικρότερος άμεσος κίνδυνος αλλά πιθανή επιδείνωση Μείωση BP σε αρκετές ώρες ή και ημέρες Δεν υπάρχει ξεκάθαρο επίπεδο ΑΠ να τις ξεχωρίζει μεταξύ τους.

ΥΠΕΡΤΑΣΙΚΗ ΚΡΙΣΗ 25% ΕΙ επειγόντων EMERGENCIES 25-30% ΔΑΠ>120mmHg Υπερτασική εγκεφαλοπάθεια 16% Εγκεφαλική αιμορραγία 4.5% Οξύ εγκεφαλικό έμφρακτο 24% Οξεία ΚΑ + Πνευμονικό οίδημα 36.8% ΟΕΜ, ασταθής στηθάγχη 12% Διαχωριστικό ανεύρυσμα 2% Εκλαμψία 4.5% Zampaglione et al Hypertension 1996; 27:144-47

ΥΠΕΡΤΑΣΙΚΗ ΚΡΙΣΗ (EMERGENCIES) Ι 1. Υπερτασική εγκεφαλοπάθεια 2. Κακοήθης υπέρταση (μερικές περιπτώσεις) 3. Σοβαρή ΗΤΝ με οξείες επιπλοκές Α. Αγγειακές εγκεφαλικές Ενδοεγκεφαλική αιμορραγία Υπαραχνοειδής αιμορραγία Οξύ εγκεφαλικό έμφρακτο (+ΗΤΝ) Β. Νεφρικές Ταχέως επιδεινούμενη RF

ΥΠΕΡΤΑΣΙΚΗ ΚΡΙΣΗ (EMERGENCIES) II Γ. Καρδιακές Διαχωριστικό ανεύρυσμα αορτής Οξεία CHF + πνευμονικό οίδημα ΟΕΜ Ασταθής στηθάγχη 4. Εκλαμψία ή σοβαρή υπέρταση στην εγκυμοσύνη.

ΥΠΕΡΤΑΣΙΚΗ ΚΡΙΣΗ (EMERGENCIES) III 5. Καταστάσεις υπερκατεχολαμιναιμίας Κρίση φαιοχρωμοκυτώματος Αλληλεπίδραση τροφής-φαρμάκων (Tyramine + MAOI) Rebound HTN (διακοπή κλονιδίνης, γουανεθιδίνης, μεθυλντόπα) 6. Φαρμακευτική Υπερδοσολογία συμπαθομιμητικού κλπ (LSD, Κοκαίνη κλπ)

ΥΠΕΡΤΑΣΙΚΗ ΚΡΙΣΗ (EMERGENCIES) IV 7. Εγκεφαλικό τραύμα 8. Μετά CABG 9. Μετεγχειρητική αιμορραγία σε αγγειακά ράμματα.

ΥΠΕΡΤΑΣΙΚΗ ΚΡΙΣΗ (URGENCIES) I 1. Επιταχυνόμενη και κακοήθης ΗΤΝ 2. Εκτεταμένα εγκαύματα 3. Οξεία σπειραματονεφρίτις (*) 4. Κρίση σκληροδέρματος 5. Οξεία συστηματική αγγειίτις (*) 6. Χειρουργικές καταστάσεις ΗΤΝ σε ασθενείς που χρειάζονται άμεση εγχείρηση (*) Μετεγχειρητική ΗΤΝ (*) Μετά από μεταμόσχευση νεφρού (*)

ΥΠΕΡΤΑΣΙΚΗ ΚΡΙΣΗ (URGENCIES) II 7. Σοβαρή ρινοραγία 8. Rebound μετά ξαφνική διακοπή αντιυπερτασικών φαρμάκων 9. Φάρμακα (*) Υπερδοσολογία συμπαθομιμητικού Metoclopramide a-advenergic agonist + nonselective b-b 10. Χρόνιο τραύμα νωτιαίου μυελού (*) (autonomic hyperreflexia).

ΥΠΕΡΤΑΣΙΚΗ « ΚΡΙΣΗ»

ΥΠΕΡΤΑΣΙΚΗ « ΚΡΙΣΗ»

ΚΛΙΝΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΥΠΕΡΤΑΣΙΚΗΣ ΚΡΙΣΗΣ ΔΑΠ > 120-130 mmHg Βυθοσκόπηση : Αιμορραγίες, Εξιδρώματα, Οίδημα θηλής. Νευρολογικά : Πονοκέφαλος, Σύγχυση, Υπνηλία, Stupor, Τύφλωση, Σπασμοί, Κώμα. Νεφροί : Ολιγουρία, Αζωθαιμία. Γαστρεντερικό : Ναυτία, Έμετος.

ΥΠΕΡΤΑΣΙΚΗ ΚΡΙΣΗ ΚΛΙΝΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ DBP > 140 mmHg Βυθοσκόπηση : Αιμορραγίες, Εξιδρώματα, Οίδημα θηλής. Νευρολογικά : Πονοκέφαλος, Σύγχυση, Υπνηλία, Stupor, Τύφλωση, Σπασμοί, Κώμα. Νεφροί : Ολιγουρία, Αξωθαιμία. Γαστρεντερικό : Ναυτία, Έμετος.

Δ.Δ. ΥΠΕΡΤΑΣΙΚΗΣ ΚΡΙΣΗΣ Ι Δ.Δ. ΥΠΕΡΤΑΣΙΚΗΣ ΚΡΙΣΗΣ Ι Οξεία ανεπάρκεια αριστερής κοιλίας Ουραιμία κυρίως από υπερφόρτιση όγκου Αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο Υπαραχνοειδής αιμορραγία Όγκος εγκεφάλου Τραύμα κεφαλής Επιληψία

Δ.Δ. ΥΠΕΡΤΑΣΙΚΗΣ ΚΡΙΣΗΣ ΙΙ Δ.Δ. ΥΠΕΡΤΑΣΙΚΗΣ ΚΡΙΣΗΣ ΙΙ Νόσοι κολλαγόνου (ΣΕΛ με εγκεφαλική αγγειίτιδα) Εγκεφαλίτις Υπερδοσολογία και στέρηση ναρκωτικών, αμφεταμινών κλπ Υπερασβεστιαιμία Οξύ άγχος με υπεραερισμό

ΑΠ > 220/120 mmHg Urgency Emergency Πονοκέφαλος Νευρολογικά σημεία (-) Ζημιά σε όργανα στόχους(-) Νευρολογικά σημεία (+) (εγκεφαλοπάθεια ή ΑΕΕ) Αμφιβληστροειδοπάθεια ΙΙΙ-IV Θωρακικό άλγος (ισχαιμία ή διαχ/κό ανεύρυσμα) Πνευμονικό οίδημα Εκλαμψία Υπερκατεχολαμιναιμία Οξεία νεφρική ανεπάρκεια Urgency Ταυτοποίηση αιτίας Σε κρίσεις πανικού ή αγχους: αναλγητικά, αγχολυτικά Χρήση φαρμάκων απο το στόμα Επανέλεγχος 6-24 h Emergency Ενδοφλέβια Θεραπεία

ΣΤΟΧΟΙ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΗΤΝ ΚΡΙΣΗΣ Αρχικά μείωση ΑΠ < 25% (2min - 2h) 160/100 mmHg (2 - 6h) Αποφυγή απότομης πτώσης ΑΠ λόγω νεφρικής,εγκεφαλικής ή στεφανιαίας ισχαιμίας. BP / 15-30 min

ΥΠΕΡΤΑΣΙΚΗ ΚΡΙΣΗ : ΦΑΡΜΑΚΑ ΥΠΕΡΤΑΣΙΚΗ ΚΡΙΣΗ : ΦΑΡΜΑΚΑ ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ PER OS ΠΑΡΕΝΤΕΡΙΚΑ ΑΜΕΑ Καπτοπρίλη Enalaprilat α-αποκλειστής Terazosin Doxazosin Prazosin Διουρητικό Φουροσεμίδη Φουροσεμίδη Β-αποκλειστής Μετοπρολόλη Εσμολόλη Μετοπρολόλη αβ-αποκλειστής Labetalol Labetalol Carvedilol Α2-αγωνιστές Clonidine Clonidine (TTS) Guanfacine

ΥΠΕΡΤΑΣΙΚΗ ΚΡΙΣΗ : ΦΑΡΜΑΚΑ PER OS ΦΑΡΜΑΚΟ ΔΟΣΗ ΕΝΑΡΞΗ/ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΔΡΑΣΗΣ Capropril 25 mg po 15-30 min/6-8h Υπογλώσ. 15-30 min/2-6h Clonidine 0.1-0.2mgpo/h 30-60 min/8-16h max : 0.6mg Labetalol 200-400mgpo/2-3h 30`-2h/2-12h Prazosin 1-2 mg po/h 1-2h/8-12h Minoxidil 5-10 mg po 30-60 min/12-16h Furosemide 40-80 mg Nitroglycerin 1.25-2.5 mg

ΥΠΕΡΤΑΣΙΚΗ ΚΡΙΣΗ : ΠΑΡΕΝΤΕΡΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ ΥΠΕΡΤΑΣΙΚΗ ΚΡΙΣΗ : ΠΑΡΕΝΤΕΡΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ ΦΑΡΜΑΚΟ ΔΟΣΗ ΕΝΑΡΞΗ/ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΔΡΑΣΗΣ Nitroprusside 0.25-10 μg/Kg/min secs/1-2min Labetalol 20-80mg/10-15min 5-10min/3-6h 2-4mg/min Enalaprilat 0.625-1.25mg 15min/4-12h Diazoxide 50-150mg;5min 1-5min/4-12min Hydralazine 10-20mg 5-30min/3-9min Furosemide 40-80 mg Nitroglycerin 3-100μg/min 1-5min/3-5min

ΥΠΕΡΤΑΣΙΚΗ ΚΡΙΣΗ : ΠΑΡΕΝΤΕΡΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ ΥΠΕΡΤΑΣΙΚΗ ΚΡΙΣΗ : ΠΑΡΕΝΤΕΡΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ ΦΑΡΜΑΚΟ ΔΟΣΗ ΕΝΑΡΞΗ/ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΔΡΑΣΗΣ Esmolol 0.5mg/Kg+50-300μg/kg/min 1-2`/10-20` Trimethaphan 1-15mg/min 1-10min/3-10min Fenoldopam 0.1-1.6μg/kg/min 3-40min/60min Phentolamine 5-10mg;5min 1-2min/3-5min Urapidil 12.5-25mg+5-40mg/h 3-5min/4-6h Methyldopa 250-500mg/6h 30-60min/4-6h Nicardipine 5-15mg/h 5-15min/30-40min

ΠΑΡΕΝΤΕΡΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ (EMERGENCIES) I Υπερτασική εγκεφαλοπάθεια (+) (-) Labetalol Methyldopa Nicardipine Diazoxide Nitroprusside Reserpine Trimethaphan

ΘΡΟΜΒΩΤΙΚΟ ΑΕΕ  ΑΠ  αύξηση άρδευσης περιοχής βλάβης οίδημα πίεση υγιούς ιστού (ΑΠ με προσοχή). Τοπική αγγειοσύσπαση ανάγκη μεγαλύτερης ΑΠ άρδευσης. Καμπύλη αυτορρύθμισης κυκλοφορίας  δεξιά (ΑΠ για την ίδια ροή). Συνήθως η ΑΠ μειώνεται αυτόματα μεσα στίς 4 πρώτες ημέρες.

ΑΕΕ BP<180/105 mmHg τίποτα BP>230/120 mmHg >20min i.v ΣΤΟΧΟΙ ΜΕΙΩΣΗΣ ΑΠ 160-170/95-100 mmHg Νορμοτασικοί 180-185/105-110 mmHg Υπερτασικοί

ΕΝΔΟΕΓΚΕΦΑΛΙΚΗ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ < 48h  BP Ισορροπία αιμάτωσης – αιμορραγίας ΑΠ όχι < 20% ΑΠ έναρξης DBP > 140mmHg για >20 min  i.v. Nitroprusside, Labetalol, Fenoldopam, Urapidil, Nimodipine

ΠΑΡΕΝΤΕΡΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ (EMERGENCIES) III ΑΕΕ ή τραύμα κεφαλής (+) (-) Labetalol Methyldopa Trimethaphan Reserpine Nitroprusside Hydralazine Esmolol Diazoxide

ΠΑΡΕΝΤΕΡΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ (EMERGENCIES) II 2) Επιταχυνόμενη κακοήθης (+) (-) Labetalol Enalaprilat Nicardipine Nitroprusside

ΠΑΡΕΝΤΕΡΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ (EMERGENCIES) IV 4)CHF (+) (-) Enalaprilat Labetalol Nitroglycerin Esmolol Nitroprusside 5) Στεφανιαία ισχαιμία Nitroglycerin Hydralazine Labetalol Diazoxide Enalaprilat Nitroprusside

ΠΑΡΕΝΤΕΡΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ (EMERGENCIES) V 6) Διαχωριστικό ανεύρυσμα (+) (-) Trimethaphan Hydralazine (co) Nitroprusside+ Diazoxide (co) Esmolol 7) Υπερκατεχολαμιναιμία Phentolamine Labetalol

ΠΑΡΕΝΤΕΡΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ (EMERGENCIES) VI 8) Μετεγχειρητικά (+) (-) Labetalol Trimethaphan Nitroglycerin Nicardipine Hydralazine

ΝΕΦΡΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ (+) Nitroprusside (παρακολούθηση επιπέδων θειοκυανιούχων) Labetalol, CCB, Fenoldopam (-) b-blockers   RPF, GFR

(ΠΡΟ)-ΕΚΛΑΜΨΙΑ  ΒΡ  Αιμάτωση πλακούντα Hydralazine (DBP > 115 mmHg) Labetalol, Urapidil Ανταγωνιστές Ca++ ( συσπάσεις μήτρας, απώλεια εμβρύου) (-) Διουρητικό, Trimethaphan, Nitroprusside, AMEA Σπασμοί : Θειικό μαγνήσιο

R Καταστάσεις Καταστάσεις με υψηλή ρενίνη: Κακοήθης υπέρταση Καταστάσεις με μέση πρός υψηλή ρενίνη: Ετερόπλευρη νεφραγγειακή υπέρταση Νεφρική αγγειίτις (σκληρόδερμα, ΣΕΛ, πολυαρτηριίτις) Νεφρικό τραύμα Όγκοι εκκρίνοντες ρενίνη Αδρενεργικές κρίσεις (φαιο, κόκα,κλονιδίνη-mDOPA(-)) Πιθανα μέση-υψηλή ρενίνη (PRA0.65 ng/ml/h) Υπερτασική εγκεφαλοπάθεια Υπερταση με εγκεφαλική αιμορραγία ή ΑΕΕ Υπερταση με πνευμονικό οίδημα, ΟΕΜ,ή αστ. στηθάγχη Διαχωριστικό ανεύρυσμα –Περιεγχειρητική υπέρταση R Καταστάσεις

Καταστάσεις με υψηλή ρενίνη: Κακοήθης υπέρταση Καταστάσεις με μέση πρός υψηλή ρενίνη: Ετερόπλευρη νεφραγγειακή υπέρταση Νεφρική αγγειίτις (σκληρόδερμα, ΣΕΛ, πολυαρτηριίτις) Νεφρικό τραύμα Όγκοι εκκρίνοντες ρενίνη Αδρενεργικές κρίσεις (φαιο, κόκα,κλονιδίνη-mDOPA(-)) Πιθανα μέση-υψηλή ρενίνη (PRA0.65 ng/ml/h) Υπερτασική εγκεφαλοπάθεια Υπερταση με εγκεφαλική αιμορραγία ή ΑΕΕ Υπερταση με πνευμονικό οίδημα, ΟΕΜ,ή αστ. στηθάγχη Διαχωριστικό ανεύρυσμα –Περιεγχειρητική υπέρταση

Υπερφόρτιση άλατος,χαμηλής ρενίνης καταστάσεις (PRA< 0.65 ng/ml/h) Οξεία σωληναριακή νέκρωση Οξεία σπειραματονεφρίτις Απόφραξη ουροφόρων οδών Πρωτοπαθής αλδοστερονισμός Χαμηλής ρενίνης ιδιοπαθής υπέρταση Προεκλαμψία-εκλαμψία (PRA~1ng/ml/h, ενώ σε φυσιολογική εγκυμοσύνη είναι 6-10ng/ml/h) V Καταστάσεις

ΥΠΕΡΤΑΣΙΚΗ ΚΡΙΣΗ ΒΗΜΑ-ΒΗΜΑ K,Na,Ca,U,Cr.,PRA Ακ/φία,ΗΚΓ,Κατεχ/νες ΑΜΕΑ Νεφρι(αγγεια)κή,Φαιοχρ/κύτωμα a-Blocker Φαιοχ/μα, Ρενίνη Λαμπεταλόλη Ρενίνη,Φαιοχ/μα,αλκοόλ Φουροσεμίδη Ρενίνη,Νεφρική νόσος,CHF Κλονιδίνη Κλονιδίνη,Αλκοόλ Διαχωριστικό Ανεύρυσμα B-Βlocker (-) Δ.Δ ΦΑΡΜΑΚΟ ΑΠ

ΥΠΟΓΛΩΣΣΙΑ ΝΙΦΕΔΙΠΙΝΗ : Η «ΚΑΡΑΜΕΛΑ» ΤΩΝ ΕΙ ΕΠΕΙΓΟΝΤΩΝ Δεν διαφέρει από την PER OS χορήγηση . Δεν αποροφάται αμέσως υπογλωσσίως αλλά χρειάζονται τουλάχιστον 10 min για τα αρχικά αποτελέσματα. Το μέγιστο αποτέλεσμα 30-40 min Απελευθέρωση κατεχολαμινών Η πτώση της ΑΠ απρόβλεπτη, ποικίλουσα και όχι εύκολα αναστρέψιμη.

ΥΠΟΓΛΩΣΣΙΑ ΝΙΦΕΔΙΠΙΝΗ : Η «ΚΑΡΑΜΕΛΑ» ΤΩΝ ΕΙ ΕΠΕΙΓΟΝΤΩΝ ΙΙ ΥΠΟΓΛΩΣΣΙΑ ΝΙΦΕΔΙΠΙΝΗ : Η «ΚΑΡΑΜΕΛΑ» ΤΩΝ ΕΙ ΕΠΕΙΓΟΝΤΩΝ ΙΙ Φαινόμενο υποκλοπής Προβληματική χορήγηση : α) Στένωση καρωτίδων β) Έμφραγμα μυοκαρδίου γ) LVH με μικρή κοιλότητα αριστερής κοιλίας.

SHOULD A MORATORIUM BE PLACED ON SUBLINGUAL NIFEDIPINE CAPSULES GIVEN FOR HTN EMERGENCIES AND PSEUDOEMERGENCIES ? “Given the seriousness of the reported adverse events and the lack of any clinical documentation attesting to a benefit, the use of Nifedipine caps should be abandoned”. E.Grossman et.al JAMA 1996 ; 276:1328-31

ΥΠΕΡΤΑΣΙΚΕΣ «ΚΡΙΣΕΙΣ» 6 ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑ ΑΤΤΙΚΗΣ 196 «ΥΠΕΡΤΑΣΙΚΕΣ ΚΡΙΣΕΙΣ» 88 ( 45%) <180/100 mmHg 82 ( 42%) 180-200/100-120 mmHg 25 ( 13%) >220/120 mmHg 5 (2.5%) ΥΠΕΡΤΑΣΙΚΗ ΕΓΚΕΦΑΛΟΠΑΘΕΙΑ (εισαγωγή)

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ «ΚΡΙΣΕΩΝ» η=196 ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ «ΚΡΙΣΕΩΝ» η=196 143 (73%) ΝΙΦΕΔΙΠΙΝΗ ( 5-10 mg ) 82 (42%) ΦΟΥΡΟΣΕΜΙΔΗ ( i.v, i.m, p.o ) 19 (10%) ΚΛΟΝΙΔΙΝΗ ( p.o, i.v ) 18 (9%) ΑΜΕΑ ( p.o, Υπογλωσσιως ) 68 (35%) ΝΙΦΕΔΙΠΙΝΗ + ΦΟΥΡΟΣΕΜΙΔΗ 6 (3%) ΑΜΕΑ + ΦΟΥΡΟΣΕΜΙΔΗ 8 (4%) ΤΡΟΠΟΠΟΙΗΣΗ – ΕΝΙΣΧΥΣΗ ΥΠΑΡΧΟΥΣΑΣ ΑΓΩΓΗΣ , ΕΝΑΡΞΗ ΑΓΩΓΗΣ

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ Δυστυχώς οι κατευθυντήριες γραμμές για την αντιμετώπιση της υπερτασικής κρίσης, αλλά ακόμα και για την ίδια αναγνώριση και διάγνωση της πιθανά αγνοούνται ή εκούσια (?) δεν ακολουθούνται από την πλειονότητα των ΕΙ επειγόντων περιστατικών. Η υπογλώσσια Νιφεδιπίνη ενώ ρητά απαγορεύεται, αντίθετα δίδεται σαν «καραμέλα» επί δικαίων και αδίκων. Η Ομάδα Εργασίας Υπέρτασης της ΕΚΕ έχει ευθύνη και υποχρέωση να βελτιώσει την αντιμετώπιση της υπερτ/κής κρίσης στην Ελλάδα