ΟΥΡΗΤΗΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΩΝ ΛΙΘΩΝ ΤΟΥ ΟΥΡΗΤΗΡΑ Μηλιούδης Νικόλαος Αναπληρωτής Διευθυντής Ουρολογικής Κλινικής Γεν. Νοσοκ. Ξάνθης

Περισσότερο από 80% των λίθων του ουρητήρα μπορούν να αποβληθούν από τη φυσική οδό. Αναμένουμε την αποβολή με τη συντηρητική αγωγή. Ο χρόνος αναμονής εξαρτάται από: Το ρυθμό αποβολής του λίθου Την ύπαρξη επιπλοκών (υδρονέφρωση, λοίμωξη, κτλ) Την υπομονή αρρώστου και γιατρού

ΕΠΙΛΟΓΗ «ΕΠΙΘΕΤΙΚΗΣ» ΑΓΩΓΗΣ Αν θεωρήσουμε ότι έλιξε η φάση αναμονής τότε επιλέγουμε την λιγότερο επεμβατική μέθοδο – αυτήν από την οποία περιμένουμε την μικρότερη νοσηρότητα και τις λιγότερες επιπλοκές. Έτσι σχεδόν πάντα πρώτη σκέψη μας είναι η εξωσωματική λιθοτριψία (ESWL). Άρα έχει μεγάλη σημασία η θέση του λίθου την ώρα των αποφάσεων.

ΛΙΘΟΣ ΑΝΩ ΤΡΙΤΗΜΟΡΙΟΥ ΟΥΡΗΤΗΡΑ Θεραπευτικές επιλογές: ESWL. Μικροί ή μέσου μεγέθους λίθοι με ή χωρίς pig tail (ή διαδερμική νεφροστομία) Επανατοποθέτηση του λίθου στην πύελο με ουρητηροσκόπηση και ακολούθως ESWL (με ή χωρίς pig tail - διαδερμική νεφροστομία) Κατιούσα ουρητηροσκόπηση. Μεγάλη – ακίνητοι λίθοι, ανατομικά προβλήματα, κλ. Ανοιχτή ή λαπαροσκοπική ουρητηρολιθοτομή.

ΛΙΘΟΣ ΜΕΣΟΥ ΤΡΙΤΗΜΟΡΙΟΥ ΟΥΡΗΤΗΡΑ Θεραπευτικές επιλογές: ΛΙΘΟΣ ΜΕΣΟΥ ΤΡΙΤΗΜΟΡΙΟΥ ΟΥΡΗΤΗΡΑ Θεραπευτικές επιλογές: Η ESWL είναι δύσκολη, αλλά αν μπορεί να γίνει την προτιμούμε. Ουρητηροσκόπηση - Ουρητηρολιθοτριψία (ηλεκτροϋδραυλικά κύματα – υπέρηχοι – laser). Υπάρχουν αυξημένες τεχνικές δυσκολίες. Ανοιχτή ή λαπαροσκοπική ουρητηρολιθοτομή.

ΛΙΘΟΣ ΚΑΤΩ ΤΡΙΤΗΜΟΡΙΟΥ ΟΥΡΗΤΗΡΑ Θεραπευτικές επιλογές: ΛΙΘΟΣ ΚΑΤΩ ΤΡΙΤΗΜΟΡΙΟΥ ΟΥΡΗΤΗΡΑ Θεραπευτικές επιλογές: ESWL. Ουρητηροσκόπηση - Ουρητηρολιθοτριψία (Ποσοστό επιτυχίας άνω του 95%) Ανοιχτή ή λαπαροσκοπική ουρητηρολιθοτομή.

ΛΙΘΙΑΣΙΚΗ ΑΛΥΣΟΣ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ESWL Θεραπευτικές επιλογές: Αναμονή (αν δεν έχουμε επιπλοκές) Επανάληψη ESWL Επί αποτυχίας των ανωτέρω και/ή επιπλοκών (υδρονέφρωση, λοίμωξη, κτλ) γίνεται ουρητηροσκόπηση - ουρητηρολιθοτριψία του κορυφαίου θραύσματος με ή χωρίς διαδερμική νεφροστομία.

ΕΠΙΛΟΓΗ ΑΣΘΕΝΩΝ Απόλυτες αντενδείξεις: Διαταραχές πήξεως. Ενεργός ουρολοίμωξη. Σχετικές αντενδείξεις: Εγκυμοσύνη. TBC. Ανατομικά προβλήματα: Στένωμα ουρήθρας. Μεγάλος προστάτης. Ουρητηροκήλη. Στενώματα ουρητήρα. Ελίκωση ουρητήρα.

ΓΕΝΙΚΑ ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ Η συνολική θεραπευτική αποτυχία όσον αφορά: 1)όλο το μήκος του ουρητήρα ανέρχεται στο 13,5% 2)το κάτω τριτημόριο περιορίζεται σε λιγότερο από 5% Ανοιχτή ή λαπαροσκοπική επέμβαση λόγω επιπλοκής χρειάζεται σε 0,22-2,3% των περιπτώσεων. Το συνολικό ποσοστό των επιπλοκών δεν ξεπερνά το 8%.

ΡΗΞΗ ΟΥΡΗΤΗΡΑ (0,06 – 0,3%) Συμβαίνει σε εργώδεις χειρισμούς επί του λίθου με το ουρητηροσκόπιο ή συχνότερα με το Dormia. Χρειάζεται: Άμεση αποκατάσταση με ανοιχτή ή λαπαροσκοπική επέμβαση εάν η κατάσταση του αρρώστου είναι καλή. Απώτερη αποκατάσταση (αφού γίνει διαδερμική νεφροστομία) όταν δε το επιτρέπει η κατάσταση του αρρώστου.

ΔΙΑΤΡΗΣΗ ΟΥΡΗΤΗΡΑ (1,2 – 6,1%) ΔΙΑΤΡΗΣΗ ΟΥΡΗΤΗΡΑ (1,2 – 6,1%) Συνήθως αρκεί ένα pig tail για 4 –6 εβδομάδες. Σπανίως χρειάζεται χειρουργική αποκατάσταση. ΕΞΑΓΓΕΙΩΣΗ ΟΥΡΩΝ: Ουρίνωμα 0,6 –1%. Ίσως σύνδρομο απορροφήσεως ύδατος (όπως επί TURP). Απόστημα. Περιουρητηρική ίνωση. ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ με: τοποθέτηση pig tail ή διαδερμική νεφροστομία.

ΤΡΩΣΗ ΟΥΡΗΤΗΡΑ (False passage) (0,4 – 3,4%) Είσοδος του ουρητηροσκοπίου ή άλλων εξαρτημάτων υποβλεννογονίως. «Εξοστρακισμός» του οδηγού σύρματος από αποφρακτικό λίθο (ο πιο συνήθης τρόπος). ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ανάλογα με την έκταση και βαρύτητα της κακώσεως.

ΕΞΟΔΟΣ ΤΟΥ ΛΙΘΟΥ ΕΚΤΟΣ ΤΟΥ ΟΥΡΗΤΗΡΑ (0,5 – 2,3%) ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ : Αφήνουμε το λίθο εκεί που βρίσκεται. pig tail για 4 –6 εβδομάδες (όπως επί διατρήσεως) Ενημερώνουμε τον ασθενή και του δίνουμε ακτινογραφία όπου επισημαίνεται ο εν λόγω λίθος, ώστε στο μέλλον να μην ασχολούνται οι συνάδελφοι με αυτόν.

ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ (0,3 – 2,1%) ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ : Διακοπή ουρητηροσκόπησης λόγω κακής ορατότητας. Τοποθέτηση pig tail. Πίεση της περιοχής με καθετήρα που φέρει μπαλόνι. Αγγειογραφία – εμβολισμός.

ΠΥΡΕΤΟΣ - ΣΗΨΑΙΜΙΑ Σηψαιμία:0,3 – 2 % Με προληπτική αντιβίωση: 1,2 – 11,7 % Χωρίς προληπτική αντιβίωση: 22 % Σηψαιμία:0,3 – 2 % Επί λιθιάσεως να χορηγείται πάντοτε προφύλαξη με αντιβιοτικά, και παρά τις τυχόν αρνητικές καλλιέργειες ούρων.

ΣΤΕΝΩΜΑΤΑ ΟΥΡΗΤΗΡΑ (0 – 4%) ΣΤΕΝΩΜΑΤΑ ΟΥΡΗΤΗΡΑ (0 – 4%) Είναι απώτερη επιπλοκή. Δημιουργούνται ιατρογενώς ή λόγω κακώσεων από το λίθο. ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ : Ανιούσα ή κατιούσα διαστολή με μπαλόνι. Ενδοουρητηροτομή. Μόνιμος ουρητηρικός καθετήρας. Ανοιχτή ή λαπαροσκοπική αποκατάσταση.

Η ΧΡΗΣΗ ΤΟΥ PIG TAIL Υπάρχει ευρεία και έντονη συζήτηση για το αν πρέπει και πότε να μπαίνει pig tail μετά από μία ουρητηροσκοπική επέμβαση. Το σίγουρο είναι ότι πρέπει πάντοτε να μπαίνει pig tail: Όταν υπάρχει τραυματισμός του ουρητήρα. Όταν έχει γίνει αμφοτερόπλευρη ουρητηροσκόπηση. Επί μονονέφρου. Επί κυήσεως.