ΜΑΘΗΜΑ: ΠΝΕΥΜΟΝΟΛΟΓΙΑ Η ΣΥΜΜΕΤΟΧΗ ΤΟΥ ΝΟΣΗΛΕΥΤΗ ΣΤΗ ΦΡΟΝΤΙΔΑ ΤΩΝ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΩΝ ΝΟΣΗΜΑΤΩΝ Π. ΚIEKKAΣ

ΥΠΟΞΑΙΜΙΑ (Ο2 στο αίμα) Φυσιολογικό όριο PaO2 για άτομα 15-85 ετών σε καθιστή θέση: 104,2 - (ηλικία x 0,27)mmHg. <50mmHg: επικίνδυνη υποξαιμία (τα κυτταρικά μιτοχόνδρια δεν προσλαμβάνουν O2 - κινητοποίηση αναερόβιου μεταβολισμού). 50-60mmHg: σοβαρή υποξαιμία - απαιτείται χορήγηση O2. Κλινικές εκδηλώσεις υποξαιμίας: ταχυκαρδία και αύξηση πίεσης (μεταπίπτουν σε βραδυκαρδία και υπόταση), ταχύπνοια (άπνοια), ανακατανομή αιμάτωσης (αύξηση αιμάτωσης στεφανιαίων-εγκεφάλου), κυάνωση, γαλακτική οξέωση, ανησυχία, σύγχυση, κώμα.

ΑΙΤΙΑ ΥΠΟΞΙΑΣ (Ο2 στους ιστούς) Υποξαιμική – αδυναμία οξυγόνωσης αίματος: χαμηλή πυκνότητα εισπνεόμενου O2, shunt. Aναιμική – αδυναμία μεταφοράς O2: αναιμία, δηλητηρίαση με CO, μετατόπιση της καμπύλης Hb. Kυκλοφορική – μείωση παροχής αίματος: καρδιαγγειακό shock, τοπική αγγειοσύσπαση. Κυτταροτοξική – αδυναμία ιστών να χρησιμοποιούν O2: δηλητηρίαση με CN.

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΟΞΥΓΟΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ Αναπνευστική ανεπάρκεια. Οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου. Καρδιακή ανεπάρκεια. Καταπληξία οποιασδήποτε αιτιολογίας. Υπερκαταβολισμός (σηπτικοί, εγκαυματίες, πολυτραυματίες). Μετεγχειρητικές επιπλοκές. Δηλητηρίαση με CO. Επιτάχυνση απορρόφησης πνευμοθώρακα ή υποδόριου εμφυσήματος.

ΠΑΡΟΧΗ Ο2 ΣΤΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ Απαιτούνται: Επιτοίχια παροχή Ο2: κεντρική δεξαμενή εφοδιάζει με μειωτήρες πίεσης το Ο2 στους θαλάμους. Εναλλακτικά, οβίδα Ο2. Ροόμετρο Ο2: μέτρηση παροχής (lt/min). Υγραντήρας: εφύγρανση, κορεσμός Ο2 με υδρατμούς. Συστήματα-συσκευές οξυγονοθεραπείας.

ΣΥΣΤΗΜΑΤΑ ΟΞΥΓΟΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ (1) Ρινικοί καθετήρες (γυαλιά Ο2): ροή 1-4lt/min, - εύκολα ανεκτοί, επιτρέπουν στον ασθενή να μιλά και να τρώει ταυτόχρονα, - η πυκνότητα Ο2 μπορεί να υπολογισθεί μόνο αδρά, - κατάλληλοι για χρόνια κατ’ οίκον οξυγονοθεραπεία και για ασθενείς που χρειάζονται Ο2 ως 40%. Απλές μάσκες: ροή 6-10lt/min, - συχνά δε γίνονται εύκολα ανεκτές, - διαθέτουν τρύπες στα πλάγια (αποβολή εκπνεόμενου CΟ2, ανάμειξη Ο2 με αέρα), - παρέχουν πυκνότητα Ο2 35-60%.

ΣΥΣΤΗΜΑΤΑ ΟΞΥΓΟΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ (2) Μάσκες Venturi: διαθέτουν δυο μεγάλες τρύπες στα τοιχώματα και σπειροειδή σωλήνα 15cm στο άκρο τους, - διοχετεύεται Ο2 σε ένα κεντρικό ακροφύσιο με πολύ στενό στόμιο, - με τη ρύθμιση της επιτοίχιας ροής και την εναλλαγή ακροφυσίων διαφόρων διαμέτρων εξασφαλίζονται συγκεκριμένες και σταθερές πυκνότητες Ο2 24-60% (δε γίνεται επανεισπνοή του εκπνεόμενου CΟ2), - αποτελούν το καταλληλότερο σύστημα ελεγχόμενης οξυγονοθεραπείας, χωρίς να χρειάζεται σφιχτή εφαρμογή στο πρόσωπο.

ΣΥΣΤΗΜΑΤΑ ΟΞΥΓΟΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ (3) Κύκλωμα Τ: προσαρμόζεται στον ΕΔΤ σωλήνα ή στο τραχειόστομα, - ευρεία εφαρμογή στο weaning. Μάσκα συνεχούς θετικής πίεσης αεραγωγών (CPAP): - διαθέτει τοιχώματα-αεροθαλάμους για αεροστεγή πρόσφυση στο πρόσωπο, - θετική πίεση σε όλες τις φάσεις του αναπνευστικού κύκλου, - υψηλή ροή Ο2 με προκαθορισμένη πυκνότητα, - ευρεία εφαρμογή σε οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια, άπνοια ύπνου, weaning.

ΣΤΡΑΤΗΓΙΚΕΣ ΟΞΥΓΟΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ Σοβαρή υποξαιμία χωρίς κατακράτηση CΟ2: - πυκνότητα Ο2 >40% με ροή 5-515lt και υγραντήρα, - εισαγωγή στη Μ.Ε.Θ., εκτός αν πρόκειται για χρόνια νόσο, και αναγνώριση του αιτίου. Επικίνδυνη υποξαιμία: - πυκνότητα Ο2 100%, έναρξη μηχανικού αερισμού. Υποξαιμία με κατακράτηση CΟ2: - οφείλεται κυρίως σε υποαερισμό (φυσιολογική κυψελιδοαρτηριακή διαφορά Ο2), - μάσκα Venturi, όσο το δυνατό χαμηλές πυκνότητες Ο2 (24-28%), σταδιακή αύξηση αυτών.

ΤΟΞΙΚΟΤΗΤΑ ΟΞΥΓΟΝΟΥ (1) Παθολογικές αντιδράσεις στην εισπνοή: σε ασθενείς με χρόνια υπερκαπνία ή οξεία καταστολή ΚΝΣ, - η ταχεία διόρθωση της υποξαιμίας οδηγεί στην κατάργηση του υποξαιμικού ερεθίσματος και την επιδείνωση του υποαερισμού: ανάγκη ελεγχόμενης χορήγησης. Ατελεκτασία εξ απορρόφησης: - αν το άζωτο αντικατασταθεί από Ο2, ο όγκος των κυψελίδων μικραίνει και, σε περιοχές με μικρό αερισμό (στένωση ή απόφραξη) και υψηλή αιμάτωση, δημιουργούνται περιοχές ατελεκτασίας.

ΤΟΞΙΚΟΤΗΤΑ ΟΞΥΓΟΝΟΥ (2) Νεογνά: - οπισθοφακοειδής ινοπλασία: πυκνότητα Ο2 >40% προκαλεί σύσπαση αγγείων του αμφιβληστροειδους και ανάπτυξη ινώδους ιστού: μπορεί να οδηγήσει σε τύφλωση, - βρογχοπνευμονική δυσπλασία: θετική πίεση αεραγωγών. Ενήλικες: τοξικότητα ανάλογη της συγκέντρωσης και της διάρκειας χορήγησης, - παραγωγή ελεύθερων ριζών Ο2, - πνευμονικό οίδημα με αιμορραγικό εξίδρωμα, καταστροφή τριχοκυψελιδοειδικού χώρου.

ΧΡΟΝΙΑ ΟΞΥΓΟΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ (1) Κύριες ενδείξεις: - χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια (Χ.Α.Π. - 90% περιπτώσεων - θνησιμότητα 30% τον 1ο χρόνο και 70% την 1η 5ετία), - πρωτοπαθής πνευμονική υπέρταση, - επαναλαμβανόμενες πνευμονικές εμβολές, - καρδιακή ανεπάρκεια, - μετά από πνευμονεκτομή, - υποξυγοναιμία κατά την κόπωση ή στη διάρκεια του ύπνου. Κριτήρια: - PaO2<55mmHg ή, - PaO2 55-60 mmHg σε συνδυασμό με πολυερυθραιμία, καρδιακή ανεπάρκεια δεξιάς κοιλίας ή πνευμονική υπέρταση.

ΧΡΟΝΙΑ ΟΞΥΓΟΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ (2) Διόρθωση υποξυγοναιμίας στους ασθενείς με Χ.Α.Π.: - αύξηση επιβίωσης στο ποσοστό αυτών χωρίς υποξυγοναιμία, - η συνεχής χορήγηση Ο2 (τουλάχιστον 16-18 ώρες) υπερτερεί της νυκτερινής ή της ολιγόωρης χορήγησης. Στόχοι οξυγονοθεραπείας: - διόρθωση υποξυγοναιμίας, χωρίς επικίνδυνη αύξηση της PaCO2, - βελτίωση φυσικής-ψυχικής κατάστασης και ποιότητας ζωής του ασθενή, - αύξηση επιβίωσης, - μείωση πολυερυθραιμίας, - μείωση κόστους υπηρεσιών υγείας (μέσω της μείωσης της συχνότητας-διάρκειας νοσηλείας).

ΕΦΥΓΡΑΝΣΗ ΑΕΡΑ Εισπνεόμενος αέρας: σχετική υγρασία 40-60%, θερμοκρασία μικρότερη αυτής του σώματος – ανταλλαγή υγρασίας-θερμότητας μέσω ανώτερων αεραγωγών. Κάτω από την τρόπιδα, ο αέρας αποκτά θερμοκρασία 370C και υγρασία 100% (ισοθερμικό σημείο) – απαραίτητη για τη διατήρηση της λειτουργικότητας των αεραγωγών. Εισπνοή ξηρού αέρα: - απώλεια νερού ικανή να προκαλέσει αφυδάτωση. - ανώτερο αναπνευστικό: διαταραχή ροής βλέννας, κίνησης κροσσωτού επιθηλίου, αυξημένη κατακράτηση εκκρίσεων, πρόκληση βρογχόσπασμου. - κατώτερο αναπνευστικό: διαταραχή μηχανικών ιδιοτήτων πνεύμονα: μείωση FRC, ενδοτικότητας, λόγω ατελεκτασιών.

ΥΓΡΑΝΤΗΡΕΣ (1) Υγραντήρες θερμού νερού (1ος τύπος): ο αέρας περνά πάνω από την επιφάνεια νερού (αποστειρωμένου) ή μέσα από το νερό θερμαινόμενου δοχείου – τοποθέτηση θερμαινόμενου μεταλλικού καλωδίου κατά μήκος του σωλήνα απαγωγής – απαιτείται 0,5ml νερού για 10lt Ο2.

ΥΓΡΑΝΤΗΡΕΣ (2) Ανταλλακτήρες θερμότητας-υγρασίας (2ος τύπος): υγροσκοπικοί, υδρόφοβοι, συνδυασμός αυτών. Χαρακτηριστικά ικανοποιητικού υγραντήρα: - θερμοκρασία αέρα στην τραχεία 32-360C, ποσότητα νερού 30-43 g/m3, - θερμοκρασία, εφύγρανση: σταθερές για μεγάλο εύρος ροών, - απλότητα χρήσης, συντήρησης, - μηχανισμοί ασφάλειας: προειδοποίηση για υπερύγρανση, υπερθέρμανση, κίνδυνο ηλεκτροπληξίας, - διατήρηση στειρότητας εισπνεόμενου μίγματος, αποφυγή λοιμώξεων.

ΥΓΡΑΝΤΗΡΕΣ (3) Επιλογή υγραντήρα: στην περίπτωση πολλών, παχύρρευστων εκκρίσεων και υψηλού όγκου αερισμού προτιμώνται οι θερμού νερού και αντίθετα. Επιπλοκές συσκευών εφύγρανσης: - ανεπαρκής εφύγρανση: συμβαίνει κυρίως στις υψηλές τιμές ροής αέρα ή στους ανταλλακτήρες θερμότητας-υγρασίας, - υπερύγρανση: μπορεί να οδηγήσει σε δηλητηρίαση εξ ύδατος, έγκαυμα αεραγωγών, διαταραχή κροσσών-βλέννης, - επιβάρυνση έργου αναπνοής: λόγω αύξησης αντίστασης και νεκρού χώρου σωληνώσεων, - λοιμώξεις: το περιβάλλον των υγραντήρων ευνοεί την ανάπτυξη μικροβίων – απαραίτητη η χρήση φίλτρων στο εισπνευστικό κύκλωμα.

ΒΡΟΓΧΟΑΝΑΡΡΟΦΗΣΗ (1) Παραγωγή βρογχικών εκκρίσεων και αντανακλαστικός βήχας: αναγκαία για την εξουδετέρωση και απομάκρυνση παθογόνων μικροβίων από τους αεραγωγούς. Βαρέως πάσχοντες ασθενείς (κυρίως διασωληνωμένοι ή με τραχειοστομία): αυξημένη παραγωγή εκκρίσεων και αδυναμία απόχρεμψης. Απαιτείται η με μηχανικά μέσα απομάκρυνση των εκκρίσεων από την τραχεία και τους βρόγχους του ασθενή. Περιοδική βρογχοαναρρόφηση: αναγκαία για την πρόληψη ατελεκτασίας, κυψελιδικής κατάρρευσης και λοιμώξεων.

ΒΡΟΓΧΟΑΝΑΡΡΟΦΗΣΗ (2) Συσκευή (μανόμετρο), κάνιστρο και ρύγχος αναρρόφησης.

ΠΡΙΝ ΤΗΝ ΑΝΑΡΡΟΦΗΣΗ Εκτίμηση της αναπνευστικής κατάστασης ασθενή: ακρόαση θώρακα. Προετοιμασία ασθενή: πληροφόρηση, ψυχολογική ενίσχυση, χορήγηση καταστολής ή αναλγησίας (ιδιαίτερα δυσάρεστη εμπειρία). Υπεροξυγόνωση ασθενή για την αποφυγή υποξαιμίας και των επακόλουθων αυτής (αρρυθμίες, υπόταση): χορήγηση Ο2 σε υψηλή συγκέντρωση (συχνά 100%) για σύντομο χρονικό διάστημα (30 sec). Ενστάλαξη φυσιολογικού ορού για τη ρευστοποίηση των εκκρίσεων (;) Αποτροπή λοιμώξεων: εφαρμογή αποστειρωμένων γαντιών, διατήρηση ασηψίας του ρύγχους.

ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΑΝΑΡΡΟΦΗΣΗ (1) Επιλογή ρύγχους: η εξωτερική διάμετρός του να μην ξεπερνά το μισό της εσωτερικής διαμέτρου του ΕΔΤ σωλήνα, προκειμένου να επιτρέπεται η είσοδος αέρα στους πνεύμονες κατά την αναρρόφηση. Μεγαλύτερη διάμετρος σχετίζεται με την αύξηση του κινδύνου τραυματισμού του βλεννογόνου. Βάθος εισόδου: η άκρη του ρύγχους συνιστάται να φθάνει ως την τρόπιδα (αίσθηση αντίστασης) και, αφού αποσυρθεί κατά 1cm, να αρχίζει η αναρρόφηση. Σε ασθενείς ικανούς να βήξουν, μικρότερο βάθος είναι αρκετό. Προσοχή στον ερεθισμό του πνευμονογαστρικού (πτώση πίεσης, καρδιακής συχνότητας) και στην πρόκληση παροξυσμικού βήχα.

ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΑΝΑΡΡΟΦΗΣΗ (2) Αρνητική πίεση: μεταξύ 80-150mmHg. Υψηλότερες πιέσεις μπορούν να προκαλέσουν τραυματισμό του βλεννογόνου, υποξαιμία ή ατελεκτασία. Η αρνητική πίεση πρέπει να εφαρμόζεται συνεχώς αλλά μόνο καθώς το ρύγχος έλκεται προς τα έξω. Διάρκεια αναρρόφησης: μεταξύ 10-15sec. Μεγαλύτερη διάρκεια μπορεί να προκαλέσει τραυματισμό του βλεννογόνου ή υποξαιμία. Αριθμός περασμάτων του ρύγχους: τα ελάχιστα δυνατά, όχι περισσότερα από 3 τη φορά. Ταυτόχρονη παρακολούθηση παραμέτρων βασικού monitoring.

ΜΕΤΑ ΤΗΝ ΑΝΑΡΡΟΦΗΣΗ Ταχεία επανασύνδεση ασθενή στην παροχή Ο2, επαναφορά ρυθμίσεων σε περίπτωση υπεροξυγόνωσης και επανεκτίμηση της αναπνευστικής κατάστασης (ακρόαση θώρακα). Ψυχολογική ενίσχυση ασθενή. Αφαίρεση γαντιών και πλύσιμο χεριών. Προσεκτική παρακολούθηση παραμέτρων βασικού monitoring (τουλάχιστον για τα επόμενα λεπτά).

ΒΡΟΓΧΟΣΚΟΠΗΣΗ Καθιέρωση χρήσης εύκαμπτου ινοοπτικού βρογχοσκόπιου: - ευκολία χρήσης και άμεση επισκόπηση τραχείας-βρόγχων από το προσωπικό, - σχετική άνεση για τον ασθενή, - δεν απαιτεί τη χορήγηση γενικής αναισθησίας και ΕΔΤ διασωλήνωσης, - χαμηλός κίνδυνος επιπλοκών.

ΣΥΝΗΘΕΙΣ ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ (1) Διαγνωστικές: - Έλεγχος θέσης ΕΔΤ σωλήνα ή διαβατότητας αεραγωγών. - Εκτίμηση βλαβών τραχείας-βρόγχων: από τραυματισμό του θώρακα ή διασωλήνωση. - Σε περίπτωση αιμόπτυσης, προσδιορισμός του σημείου αιμορραγίας. - Παρουσία ατελεκτασίας. - Οξεία βλάβη από την εισπνοή ουσιών. - Λήψη καλλιεργειών ή βρογχοκυψελιδική έκπλυση (BAL). - Πνευμονικό απόστημα. - Μεταστατική νόσος άγνωστης πρωτοπαθούς εστίας ή υπεζωκοτική συλλογή άγνωστης αιτιολογίας.

ΣΥΝΗΘΕΙΣ ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ (2) Θεραπευτικές: - Απομάκρυνση ξένων σωμάτων. - Υπερβολικές βρογχικές εκκρίσεις και ατελεκτασία. - Πραγματοποίηση δύσκολης ΕΔΤ διασωλήνωσης. - Διαστολή στένωσης των αεραγωγών. - Αντιμετώπιση αιμόπτυσης. - Προεγχειρητική εκτίμηση δυνατότητας εκτομής. - Αφαίρεση νεοπλασμάτων των κεντρικών αεραγωγών με χρήση laser.

ΑΙΜΟΠΤΥΣΗ (1) Κυριότερα αίτια αιμόπτυσης: Ορίζεται ως η απώλεια αίματος από το κατώτερο αναπνευστικό – αναγκαία η διαφορική διάγνωση από την ψευδοαιμόπτυση: αίμα που προέρχεται από τη στοματική κοιλότητα, το λάρυγγα-ρινοφάρυγγα ή το γαστρεντερικό. Κυριότερα αίτια αιμόπτυσης: - φλεγμονώδης πνευμονική νόσος: φυματίωση, βρογχεκτασία, νεκρωτική πνευμονίτιδα, απόστημα, λοίμωξη από μύκητες, - νεοπλασία, - καρδιαγγειακές διαταραχές: ανεύρυσμα αορτής πνευμονική εμβολή, αγγειακές δυσπλασίες κλπ., - αιματολογικές διαταραχές: αντιπηκτική αγωγή, θρομβοκυτοπενία, λευχαιμία, - ιατρογενής: ΕΔΤ διασωλήνωση.

ΑΙΜΟΠΤΥΣΗ (2) Αξιολόγηση ασθενή: ιστορικό, φυσική εξέταση, πηκτικότητα, αριθμός αιμοπεταλίων, Α/α θώρακος, Η.Κ.Γ. Ισχυρή υποψία πως η αιμόπτυση οφείλεται σε καρδιαγγειακή διαταραχή ή λοίμωξη του αναπνευστικού: δεν ενδείκνυται βρογχοσκόπηση – αντίθετα, ενδείκνυται όταν αυτή δεν υποχωρεί μετά από ένα 24ωρο εμπειρικής αγωγής. Μαζική αιμόπτυση (>600ml/24ωρο): οφείλεται συνήθως σε αιμορραγία βρογχικών αρτηριών, - απαραίτητη η προστασία του αεραγωγού (πνιγμός), - θνησιμότητα >75%, - απαραίτητος ο εντοπισμός και η διάγνωση της αιτίας της.

ΑΙΜΟΠΤΥΣΗ (3) Βρογχοσκόπηση πριν την παύση της αιμόπτυσης: ακριβής καθορισμός σημείου-αιτιολογίας στο 99% (<50% μετά την παύση). Σε μαζική αιμόπτυση, προτιμάται το άκαμπτο βρογχοσκόπιο: ευκολότερη απομάκρυνση αίματος-θρόμβων (μεγαλύτερη διάμετρος αναρρόφησης). Αντιμετώπιση αιμορραγίας: τοπική έγχυση ψυχρού N/S, αδρεναλίνης ή βαζοπρεσσίνης, επιπωματισμός με καθετήρα Fogarty, ή καυτηρίαση αγγείου, διόρθωση αιτίας (π.χ. διαταραχές πήξης) – πιθανή η ανάγκη εμβολισμού της αρτηρίας ή η χειρουργική θεραπεία.

ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΒΡΟΓΧΟΣΚΟΠΗΣΗΣ (1) Απόλυτες: - Έλλειψη κατάλληλα εκπαιδευμένου προσωπικού. - Έλλειψη κατάλληλης υποδομής. - Σοβαρή αιμοδυναμική αστάθεια. - Αδυναμία διατήρησης διαβατότητας αεραγωγών κατά τη διαδικασία: λαρυγγόσπασμος, διασωλήνωση με ΕΔΤ σωλήνα μικρού μεγέθους. - Ενεργός καρδιακή ισχαιμία ή κακοήθεις αρρυθμίες.

ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΒΡΟΓΧΟΣΚΟΠΗΣΗΣ (2) Σχετικές: - Μη συνεργάσιμοι ασθενείς. - Ασθενείς με υψηλή ενδοκράνια πίεση. - Συμπτωματικοί ασθενείς με άσθμα χωρίς θεραπεία. - Ασθενείς με σοβαρές διαταραχές πήξης, όταν κρίνεται απαραίτητη η λήψη βιοψιών (αιμορραγία περιοχής). - Αδυναμία χορήγησης επαρκούς πυκνότητας Ο2 κατά τη βρογχοσκόπηση και για 4 ώρες μετά (κατά μέσο όρο πτώση της PaΟ2 κατά 20% στη διάρκεια εξέτασης). Πάντα να σταθμίζεται το προσδοκώμενο όφελος με την πιθανότητα επιπλοκής.

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΒΡΟΓΧΟΣΚΟΠΗΣΗΣ (1) Θνησιμότητα 0,01-0,1%, μείζονες επιπλοκές 2-5%. Ασθενείς με άσθμα: επιρρεπείς σε λαρυγγόσπασμο, βρογχόσπασμο. Ασθενείς με καρδιαγγειακές διαταραχές: επιρρεπείς σε αρρυθμίες και στηθάγχη. Ανοσοκατασταλμένοι: αυξημένος κίνδυνος λοιμώξεων λόγω τραυματισμών. Πέρασμα βρογχοσκοπίου μέσω του φάρυγγα: κίνδυνος λαρυγγόσπασμου, εμετού, εισρόφησης. Πέρασμα βρογχοσκοπίου στην τραχεία: βρογχόσπασμος, τραυματισμός λάρυγγα. Επεμβατική χρήση βρογχοσκόπησης: αιμορραγία, πυρετός, βακτηριαιμία.

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΒΡΟΓΧΟΣΚΟΠΗΣΗΣ (2) Η θνησιμότητα οφείλεται κυρίως: - στη χορήγηση υπερβολικής δόσης καταστολής-αναλγησίας: πρόκληση άπνοιας, - στην τοπική αναισθησία: πρόκληση αρρυθμιών, σπασμών, - σε αναπνευστική ανακοπή από αιμορραγία ή έντονη υπόταση, - σε λαρυγγόσπασμο, βρογχόσπασμο ή καρδιακή ανακοπή. Λαρυγγόσπασμος: αντανακλαστικές συσπάσεις των φαρυγγικών μυών, που προκαλούν σπασμό και σύγκλειση των φωνητικών χορδών με συνέπεια την αδυναμία εισπνοής. Άλλες επιπλοκές: πνευμονία, πνευμοθώρακας.

ΔΙΑΔΙΚΑΣΙΑ ΒΡΟΓΧΟΣΚΟΠΗΣΗΣ (1) Προετοιμασία ασθενή: - πληροφόρηση και συναίνεση, - αποφυγή λήψης τροφής 4-8 ώρες πριν την έναρξη (κίνδυνος εισρόφησης), - τοποθέτηση ασθενή σε ύπτια θέση, - τοπική αναισθησία: λιδοκαϊνη σε υγρό ή gel, - χορήγηση ελαφριάς καταστολής: μιδαζολάμη, προποφόλη, φεντανύλη (προσοχή στον αερισμό), - προετοιμασία βρογχοσκοπίου: λίπανση, έλεγχος. Δυνατότητα βρογχοαναρρόφησης και επείγουσας διασωλήνωσης.

ΔΙΑΔΙΚΑΣΙΑ ΒΡΟΓΧΟΣΚΟΠΗΣΗΣ (2) Παρακολούθηση παραμέτρων ασθενή: - παλμική οξυμετρία: εκτίμηση οξυγόνωσης, αναγνώριση υποξαιμίας, - ΗΚΓ, καρδιακή συχνότητα, αρτηριακή πίεση (αιματηρή ή όχι), - πίεση αεραγωγών σε διασωληνωμένους ασθενείς: έλεγχος κυματομορφής και μέγιστης πίεσης λόγω αύξησης των εισπνευστικών-εκπνευστικών αντιστάσεων. Χορήγηση Ο2 σε όλη τη διάρκεια της διαδικασίας (κατά προτίμηση FiO2=1,0).

ΔΙΑΔΙΚΑΣΙΑ ΒΡΟΓΧΟΣΚΟΠΗΣΗΣ (3) Αποφυγή ενδογενούς θετικής τελο-εκπνευστικής πίεσης (auto-PEEP λόγω αύξησης εκπνευστικών αντιστάσεων): μπορεί να οδηγήσει σε βαρότραυμα ή μείωση καρδιακής παροχής: απαιτείται η χρήση ΕΔΤ σωλήνα με διάμετρο >8,5mm. Ρινική οδός: παρέχει τη μέγιστη άνεση για τον ασθενή. Στοματική οδός: προτιμάται στους ασθενείς με διαταραχές πήξης ή δύσκολη ρινική ανατομία. Ελέγχονται: θέση, μέγεθος, σχήμα, χροιά και διαβατότητα αεραγωγών, κινητικότητα φωνητικών χορδών, παρουσία διηθήσεων, φλεγμονής, εκκρίσεων.

ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΜΕΤΑ ΤΗ ΒΡΟΓΧΟΣΚΟΠΗΣΗ Σε διασωληνωμένους ασθενείς: - λήψη ακτινογραφίας θώρακα (αποκλεισμός πνευμοθώρακα), - επαναφορά ρυθμίσεων του αναπνευστήρα. Σε μη διασωληνωμένους ασθενείς: - χορήγηση Ο2 για τις επόμενες 2-4 ώρες, - δεν επιτρέπεται η λήψη νερού-τροφής για τις επόμενες 1-2 ώρες (δράση τοπικής αναισθησίας). Παρακολούθηση ζωτικών σημείων τουλάχιστον για 2 ώρες. Αποκλεισμός πνευμονίας (ιδίως σε ασθενείς >60 ετών ή με ενδοσκοπικές βλάβες).

ΣΠΙΡΟΜΕΤΡΗΣΗ Ταχεία καταγραφή δυναμικών πνευμονικών όγκων και χωρητικοτήτων (σε συνάρτηση με το χρόνο) κατά τη διάρκεια εισπνοής και εκπνοής με προσπάθεια για τον καθορισμό του πόσο αποτελεσματικά και γρήγορα οι πνεύμονες μπορούν να γεμίσουν και να αδειάσουν με αέρα. Δυναμική εκπνοή: η απλούστερη δοκιμασία του αναπνευστικού. Παρέχει πολλές πληροφορίες, απαιτεί ελάχιστα μηχανήματα. Το μεγαλύτερο ποσοστό των πνευμονοπαθών παρουσιάζει διαταραχές στη δοκιμασία.

ΒΑΣΙΚΟΙ ΟΡΙΣΜΟΙ VC: ζωτική χωρητικότητα VT: αναπνεόμενος όγκος TLC: ολική πνευμονική χωρητικότητα IC: εισπνευστική χωρητικότητα FRC: λειτουργική υπολειπόμενη χωρητικότητα IRV: εισπνευστικός εφεδρικός όγκος ERV: εκπνευστικός εφεδρικός όγκος RV: υπολειπόμενος όγκος

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΣΠΙΡΟΜΕΤΡΗΣΗΣ (1) Ανίχνευση νοσημάτων αναπνευστικού: - συμπτώματα: θωρακικός πόνος, βήχας, δύσπνοια, συριγμός, - φυσικά ευρήματα: κυάνωση, μείωση αναπνευστικών ήχων, ανωμαλίες θωρακικού τοιχώματος, - εργαστηριακά ευρήματα: ακτινογραφία θώρακος, αέρια αίματος. Εκτίμηση βαρύτητας ή εξέλιξης νοσημάτων: - αναπνευστικά: χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια, κυστική ίνωση, σαρκοείδωση, - καρδιαγγειακά: συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, πνευμονική υπέρταση, - νευρομυϊκά: πολλαπλή σκλήρυνση, βαριά μυασθένεια.

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΣΠΙΡΟΜΕΤΡΗΣΗΣ (2) Αξιολόγηση κινδύνου ασθενών πριν από χειρουργική επέμβαση: - θώρακα: λοβεκτομή, πνευμονεκτομή, - καρδιάς: αορτοστεφανιαίο bypass, αντικατάσταση βαλβίδων, - γενικής χειρουργικής: χολοκυστεκτομή, γαστρικό bypass, - μεταμόσχευση οργάνων Αξιολόγηση αναπηρίας (νομικά-ασφαλιστικά θέματα).

ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΣΠΙΡΟΜΕΤΡΗΣΗΣ Οξείες διαταραχές που επηρεάζουν την εκτέλεση της δοκιμασίας: ναυτία, έμετος. Αιμόπτυση άγνωστης αιτιολογίας: πιθανή επιδείνωση. Παρουσία πνευμοθώρακα. Πρόσφατη χειρουργική επέμβαση θώρακα, κοιλίας ή οφθαλμών. Πρόσφατο έμφραγμα μυοκαρδίου ή ασταθής στηθάγχη. Παρουσία θωρακικών ανευρυσμάτων.

ΤΕΧΝΙΚΗ ΣΠΙΡΟΜΕΤΡΗΣΗΣ Ο ασθενής σε καθιστή θέση (άνεση), κλείσιμο μύτης με κλιπ, εφαρμογή στόματος στο άκρο του σωλήνα του σπιρόμετρου. Αφήνεται να αναπνέει φυσιολογικά, μέχρι να επιτευχθεί μια σταθερού πλάτους αναπνοή (μετά από 4-5 αναπνοές). Παροτρύνεται να εισπνεύσει αργά όσο περισσότερο μπορεί (μέχρι την TLC) και ακολούθως να φυσήξει προς τα έξω, βίαια και γρήγορα, όσο περισσότερο μπορεί (μέχρι τον RV). Επειδή οι όγκοι εξαρτώνται από την προσπάθεια που καταβάλλει ο ασθενής, η παρότρυνση πρέπει να είναι έντονη και συνεχής, μέχρι να μη μπορεί να βγει άλλη ποσότητα αέρα από τους πνεύμονες. Η διαδικασία επαναλαμβάνεται τουλάχιστον 3 φορές και αξιολογείται η μέγιστη προσπάθεια.

ΠΑΡΑΜΕΤΡΟΙ ΣΠΙΡΟΜΕΤΡΗΣΗΣ Δυναμική ζωτική χωρητικότητα (FVC): ο όγκος του αέρα που μπορεί να εκπνευσθεί με τη μέγιστη προσπάθεια μετά από τη μέγιστη δυνατή εισπνοή. Σε φυσιολογικά άτομα FVC=VC. Δυναμικά εκπνεόμενος όγκος (FEV): ο όγκος του αέρα που εκπνέεται σε ένα συγκεκριμένο χρόνο κατά την εκτέλεση μιας FVC. Αποτελεί μέτρο της ροής του αέρα. FEV1: ο όγκος του αέρα που εκπνέεται σε 1sec. Δείκτης Tiffeneau: FEV1 / FVC x 100. Αποτελεί μέτρο των αντιστάσεων των αεραγωγών. Δυναμική εκπνευστική ροή μεταξύ 25-75% της FVC (FEF25-75): ο μέσος όρος της εκπνευστικής ροής κατά τη διάρκεια του μέσου τμήματος της FVC. Αποτελεί δείκτη απόφραξης των μικρότερων αεραγωγών.

ΣΠΙΡΟΓΡΑΜΜΑ ΚΑΙ ΚΑΜΠΥΛΗ ΡΟΗΣ-ΟΓΚΟΥ

ΑΞΙΟΠΙΣΤΙΑ ΣΠΙΡΟΜΕΤΡΗΣΗΣ (1) Η μέγιστη ροή πρέπει να επιτευχθεί στα πρώτα 200ml. Η μέγιστη τιμή στην καμπύλη στην εκπνευστική φάση πρέπει να είναι οξεία.

ΑΞΙΟΠΙΣΤΙΑ ΣΠΙΡΟΜΕΤΡΗΣΗΣ (2) Δεν πρέπει να υπάρχει πτώση στη ροή πριν την τιμή του FEV1 H εισπνοή πρέπει να επιστρέφει στο σημείο εκκίνησης.

ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΕΣ ΚΑΜΠΥΛΕΣ ΡΟΗΣ-ΟΓΚΟΥ Ασθενείς με χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια. Ασθενείς με απόφραξη ανώτερων αεραγωγών.

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΕΛΕΓΧΟΥ

ΕΡΜΗΝΕΙΑ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΩΝ Αποφρακτικού τύπου πνευμονοπάθειες: άσθμα - δυσκολία εκπνοής – μείωση εκπνευστικών ταχυτήτων, αύξηση TLC και RV. Περιοριστικού τύπου πνευμονοπάθειες: πνευμονική ίνωση, παχυσαρκία, κυφοσκολίωση, νευρομυϊκή νόσος - δυσκολία εισπνοής – μείωση πνευμονικού όγκου. FVC και FEV1: μειώνονται τόσο στις αποφρακτικές όσο και στις περιοριστικές πνευμονοπάθειες. Δείκτης Tiffeneau: φυσιολογική τιμή >80%. Αποφρακτικές πνευμονοπάθειες: <80%. Περιοριστικές πνευμονοπάθειες: >80%.

ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΕΙΣΠΝΕΟΜΕΝΩΝ ΦΑΡΜΑΚΩΝ (1) Αυξάνει σημαντικά ο θεραπευτικός δείκτης (επιθυμητές/ανεπιθύμητες ενέργειες): το φάρμακο χορηγείται σε μικρή δόση, δρα τοπικά και απορροφάται ελάχιστα από τη συστηματική κυκλοφορία. Αερόλυμα: κολλοειδές διάλυμα σωματιδίων μέσα σε μια αέρια φάση – σωματίδια: - υγρή ή στερεά ουσία (μορφή κόνης), - αρκετά μικρού μεγέθους ώστε να μην αναχαιτίζονται από τα ανατομικά-φυσιολογικά εμπόδια των αεραγωγών. Εναπόθεση εισπνεόμενων σωματιδίων διαμέτρου 1-5μm: καθιζάνουν στους μικρούς αεραγωγούς (6η-17η γενιά βρόγχων).

ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΕΙΣΠΝΕΟΜΕΝΩΝ ΦΑΡΜΑΚΩΝ (2) Παράγοντες εναπόθεσης σχετικοί με τον ασθενή: - εισπνευστική ροή (όσο ταχύτερη τόσο κεντρικότερη η εναπόθεση), - εισπνευστικός χρόνος (όσο μικρότερος), - εισπνεόμενος όγκος (όσο μικρότερος), - ανατομική κατασκευή βρόγχων, παθολογικές μεταβολές. Ορθή τεχνική εισπνοής αερολύματος: - ανακίνηση συσκευής και τοποθέτησή της μπροστά από το στόμα, - βαθιά εκπνοή, - πυροδότηση συσκευής κατά τη διάρκεια της ήρεμης και βαθιάς εισπνοής (από την FRC ως την TLC), - εισπνευστική άπνοια 10sec (εναπόθεση πριν τη δημιουργία εκπνευστικού ρεύματος αέρα).

ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΕΙΣΠΝΕΟΜΕΝΩΝ ΦΑΡΜΑΚΩΝ (3) Κριτήρια εισπνευστικής συσκευής: - ευκολία χρήσης: ελαφριά, πολλαπλών δόσεων, - αποτελεσματικότητα: βέλτιστη εναπόθεση, κατάλληλη για οξείες-χρόνιες παθήσεις, - ασφάλεια: ελάχιστη στοματοφαρυγγική εναπόθεση, απουσία βλαβερών προωθητικών, - χαμηλό κόστος. Προβλήματα στη χρήση: - λάθος τεχνική: έλλειψη συντονισμού εισπνευστικής προσπάθειας - πυροδότησης, - βράγχος φωνής, - πρόσθετες ουσίες: πρόκληση βρογχόσπασμου.

ΝΕΦΕΛΟΠΟΙΗΤΕΣ Για τη χορήγηση μεγάλων δόσεων φαρμάκων ή αυτών που δε διατίθενται σε εισπνευστικές συσκευές: - φάρμακο σε μορφή υγρού διαλύματος, - εισπνεόμενα σωματίδια: παράγονται είτε από μηχανισμό συμπιεσμένου αέρα ή από κύματα υπερήχων, - επιστόμια με βαλβίδα εισπνοής/εκπνοής: δε φθάνει στο στόμα του ασθενή φάρμακο κατά τη διάρκεια της εκπνοής, - έξυπνοι νεφελοποιητές: προσαρμογή δόσης με βάση τις σπιρομετρικές παραμέτρους του ασθενή. Ιδανικός νεφελοποιητής: - εύχρηστος (μικρού βάρους), - νεφελοποίηση αναγκαίας δόσης σε 5-10min, χωρίς να αφήνει μεγάλο υπόλειμμα, - νεφελοποίηση φαρμάκων όλων των κατηγοριών, μέγεθος σωματιδίων 1-5μm.