Παρουσίαση περιστατικού: Ανθεκτική υπέρταση (η υπέρταση πέρα από τους αριθμούς) Χ. Βλαχόπουλος, Επικ. Καθηγητής Α’ Παν/κής Καρδ/κής Κλινικής Υπεύθυνος Μονάδας Υπέρτασης, Γ.Ν.Α. Ιπποκράτειο Π. Πιέτρη, Επιστ. Συνεργάτης Α’ Παν/κής Καρδ/κής Κλινικής Μονάδα Υπέρτασης, Γ.Ν.Α Ιπποκράτειο

Παρουσίαση περιστατικού Ασθενής, ♀, 70 ετών, με ιστορικό αρτηριακής υπέρτασης από 7ετίας, ασυμπτωματική, προσήλθε για έλεγχο αρτηριακής υπέρτασης. Ατομικό αναμνηστικό : Eλεύθερο Κληρονομικό ιστορικό: Μητέρα με ΑΥ και ΑΕΕ Λοιποί παράγοντες κινδύνου: ΣΔ (-), Δυσλιπιδαιμία (-), Κάπνισμα (-). Φαρμακευτική αγωγή: irbesartan 300 mg/HCTZ 12.5 mg + amlodipine 10 mg Κλινική εξέταση: AΠ ιατρείου = 165/85 mmHg Καρδιακή συχνότητα = 70 σφύξεις/λεπτό. Ακρ. καρδιάς = S1, S2 ευκρινείς, χωρίς φυσήματα 1

Παρουσίαση περιστατικού ΗΚΓ : Φλεβοκομβικός ρυθμός, χωρίς ουσιώδη παθολογικά ευρήματα Echo καρδιάς : LV= 45 mm IVS= 10 mm PW = 10 mm KE= 60% LA= 40 mm Aνιούσα αορτή= 34 mm Doppler: E (0.71 m/s) < A (0.84 m/s) Mικρού βαθμού ανεπάρκεια μιτροειδούς βαλβίδας PASP < 35 mmHg

Παρουσίαση περιστατικού Eργαστηριακός έλεγχος Γενική αίματος Ηct= 42.4 % Hb= 14.2 g/dl WBC count= 6600 PLT count= 189000 Bιοχημικός έλεγχος: Σάκχαρο= 93 mg/dl Oυρία= 47 mg/dl Κρεατινίνη= 1.04 mg/dl K/Na = 3.9 / 138 mEq/L Oλική χοληστερόλη= 205 mg/dl HDL= 77 mg/dl LDL= 113 mg/dl Tριγλυκερίδια= 75 mg/dl ΤSH = 3.12 μIU/ml 2

Εκτίμηση καρδιαγγειακού κινδύνου

Ερώτηση για τον καρδιαγγειακό κίνδυνο Γυναίκα, 70 ετών, μη καπνίστρια, με ΑΠ= 165/85 mmHg, χωρίς παρουσία ΣΔ, με oλική χοληστερόλη= 205 mg/dl και LDL= 113 mg/dl. Ο 10ετής κίνδυνος για θανατηφόρο καρδιαγγειακό επεισόδιο (σύμφωνα με το SCORE) είναι: 1. Πολύ υψηλός (>10%) 2. Υψηλός (5-10%) 3. Μέτριος (1-5%) 4. Χαμηλός (<1%)

Ερώτηση για τον καρδιαγγειακό κίνδυνο Ο 10ετής κίνδυνος για θανατηφόρο καρδιαγγειακό επεισόδιο (σύμφωνα με το SCORE) είναι: 1. Πολύ υψηλός (>10%) 2. Υψηλός (5-10%) 3. Μέτριος (1-5%) 4. Χαμηλός (<1%)

Παρουσίαση περιστατικού 4%

Παρουσίαση περιστατικού ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias 2011

Ερώτηση για την υπολιπιδαιμική αγωγή H ασθενής μας είχε LDL χοληστερόλη = 113 mg/dl. Σύμφωνα με τα υπάρχοντα δεδομένα: Δεν χρήζει άμεσης υπολιπιδαιμικής αγωγής. Χρήζει υπολιπιδαιμικής αγωγής.

Ερώτηση για την υπολιπιδαιμική αγωγή H ασθενής μας είχε LDL χοληστερόλη = 113 mg/dl. Σύμφωνα με τα υπάρχοντα δεδομένα: Δεν χρήζει άμεσης υπολιπιδαιμικής αγωγής. Χρήζει υπολιπιδαιμικής αγωγής.

Eρώτηση για την αντιμετώπιση της υπέρτασης Το επόμενο βήμα στην διαχείριση της ασθενούς είναι: Άμεση ενίσχυση της φαρμακευτικής αγωγής για την ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης. 2. 24ωρη καταγραφή ΑΠ 3. Διερεύνηση δευτεροπαθούς υπέρτασης 4. Εκτίμηση βλαβών οργάνων-στόχων 4. 1+4 5. 2+3+4 6. Όλα τα παραπάνω είναι σωστά

Eρώτηση για την αντιμετώπιση της υπέρτασης Το επόμενο βήμα στην διαχείρηση της ασθενούς είναι: Άμεση ενίσχυση της φαρμακευτικής αγωγής 24ωρη καταγραφή ΑΠ 3. Διερεύνηση δευτεροπαθούς υπέρτασης 4. Εκτίμηση βλαβών οργάνων-στόχων 4. 1+4 5. 2+3+4 6. Όλα τα παραπάνω είναι σωστά 3

Ανθεκτική υπέρταση ΟΡΙΣΜΟΣ ΑΝΘΕΚΤΙΚΗΣ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ Αδυναμία πτώσης της ΑΠ<140/90 mmHg παρά την υγιεινοδιαιτητική και φαρμακευτική αγωγή η οποία θα πρέπει να περιλαμβάνει διουρητικό και τουλάχιστον 2 ακόμα φάρμακα διαφορετικής κατηγορίας σε επαρκείς δόσεις. 4

Ανθεκτική υπέρταση ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΜΕ ΑΝΘΕΚΤΙΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ Προγραμματισμός για 24ωρη καταγραφή ΑΠ (ABPM) προκειμένου να επιβεβαιωθεί η ανθεκτική υπέρταση και να εκτιμηθεί καλύτερα ο βαθμός αύξησης της ΑΠ. Λήψη καλού ιστορικού για να διαπιστωθεί η συμμόρφωση του ασθενούς στην φαρμακευτική αγωγή και τα υγιεινοδιαιτητικά μέτρα. Αποκλεισμός αιτιών δευτεροπαθούς υπέρτασης. Εκτίμηση βλαβών οργάνων-στόχων. 5

Eνδείξεις 24ωρης καταγραφής ΑΠ (ABPM)

ΑBPM 6

Εκτίμηση δευτεροπαθούς υπέρτασης

Ευρήματα Υπερηχογράφημα νεφρών: Ο δεξιός νεφρός ελέγχεται με σημαντική έκπτωση παρεγχύματος. Πάχος φλοιού δεξιού νεφρού 0,6 cm. Aντιδραστικά μεγαλύτερος ο αριστερός νεφρός με επιμήκη άξονα περί τα 12 cm και πάχος φλοιού 1,5 cm. Triplex νεφρικών αρτηριών: Δεν κατέστη δυνατή η απεικόνιση της δεξιάς νεφρικής αρτηρίας. Εκ της αριστεράς νεφρικής αρτηρίας δεν αναδεικνύεται στένωση άνω του 20%. CT επινεφριδίων: Χωρίς ουσιώδη παθολογικά ευρήματα.

Εκτίμηση βλάβης οργάνων-στόχων Ένδειξη Α. Καρδιά Μάζα αριστεράς κοιλίας (LVM) = 89 gr/m2 I (φ.τ Γυναίκες < 95 g/m2) PWV (ταχύτητα σφυγμικού κύματος) = 9.0 m/s (φ.τ< 10 m/s) ΙΙa B. Αγγεία ΙΜΤ (πάχος έσω-μέσου χιτώνα CCA)...... ABI (κνημοβραχιόνιος δείκτης) = 0.95 (φ.τ = 0.9-1.1) GFR = 53 ml/min/1.73 m2 (φ.τ > 90 ml/min) I Γ. Νεφροί Λευκωματίνη ούρων 24h = 10 mg/24h (φ.τ < 30 mg/24h) 7

Αορτική σκληρία (PWV) 15,877 pts mean FU 7.7 yrs Stiff aorta: >2-fold increase in risk for cardiovascular events / all-cause mortality

Eυρήματα Τriplex καρωτίδων-σπονδυλικών αρτηριών: Πλήρης απόφραξη της δεξιάς έσω καρωτίδος από το ύψος της εκφύσεως της. Στένωση αριστερής έσω καρωτίδας στο ύψος της εκφύσεως της 60-70%

Ερώτηση για την αντιμετώπιση της ασθενούς Ασθενής 70 ετών, με ανθεκτική υπέρταση, απόφραξη δεξιάς νεφρικής αρτηρίας και σοβαρή καρωτιδική νόσο (απόφραξη δεξιάς/ στένωση αριστερής έσω καρωτίδας). Ποιό είναι το επόμενο βήμα? Ενίσχυση της αντιυπερτασικής αγωγής 2. Xoρήγηση στατίνης με στόχο LDL < 70 mg/dl 3. Aντιαιμοπεταλιακή αγωγή 4. Αγγειοχειρουργική εκτίμηση 5. Όλα τα παραπάνω είναι σωστά. 8

Ερώτηση για την αντιμετώπιση της ασθενούς Ασθενής 70 ετών, με ανθεκτική υπέρταση, απόφραξη δεξιάς νεφρικής αρτηρίας και σοβαρή καρωτιδική νόσο (απόφραξη δεξιάς/ στένωση αριστερής έσω καρωτίδας). Ποιό είναι το επόμενο βήμα? Ενίσχυση της αντιυπερτασικής αγωγής 2. Xoρήγηση στατίνης με στόχο LDL < 70 mg/dl 3. Aντιαιμοπεταλιακή αγωγή 4. Αγγειοχειρουργική εκτίμηση 5. Όλα τα παραπάνω είναι σωστά. 8

Προτεινόμενη θεραπεία Η αγωγή τροποποιήθηκε σε σταθερό συνδυασμό valsartan 160 mg /amlodipine 10 mg/HCTZ 12.5 mg για καλύτερη συμμόρφωση της ασθενούς Έγινε προσθήκη νεμπιβολόλης 5 mg και δοξαζοσίνης (a-blocker) 2 mg Χορηγήθηκε ατορβαστατίνη 20 mg + ΑSA 100 mg Zητήθηκε αγγειοχειρουργική εκτίμηση 9

Ασθενείς με εγκατεστειμένη καρδιαγγειακή νόσο θα πρέπει να λαμβάνουν υπολιπιδαιμική αγωγή με υψηλές δόσεις στατινών (high-intensity statin therapy) ( ένδειξη Ι Α)

Παρακολούθηση περιστατικού: 1 μήνας

Παρακολούθηση περιστατικού Αναμονή εργαστηριακών εξετάσεων για επανέλεγχο LDL χοληστερόλης /SGOT/SGPT/CPK/κρεατινίνης/Κ/Να Συνεστήθη Triplex αρτηριών κάτω άκρων Συνεστήθη έλεγχος στεφανιαίας νόσου με stress-echo. 10

Νόσος καρωτίδων Η στένωση των καρωτίδων ευθύνεται για το 20% των ΑΕΕ. Ασθενείς με ασυμπτωματική στένωση >60%, έχουν κίνδυνο 2-3% κατ’έτος για ΑΕΕ, ο οποίος αυξάνεται στο 3-4% όταν συνυπάρχει απόφραξη της αντίπλευρης έσω καρωτίδας. Οι μέθοδοι επιλογής για την διάγνωση της νόσου είναι το υπερηχογράφημα καρωτίδων, η αξονική ή μαγνητική αγγειογραφία (ένδειξη Ι Α). Όλοι οι ασθενείς με καρωτιδική νόσο θα πρέπει να λαμβάνουν αγωγή με αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα (ασπιρίνη ή κλοπιδογρέλη) και στατίνες, ανεξάρτητα από τα συμπτώματα (ένδειξη Ι).

Νόσος καρωτίδων

Στένωση νεφρικών αρτηριών Η στένωση των νεφρικών αρτηριών οφείλεται κατά κύριο λόγο σε αθηροσκλήρυνση και το ποσοστό αυξάνει με την πρόοδο της ηλικίας, την παρουσία υπέρτασης, ΣΔ, περιφερικής αγγειοπάθειας και στεφανιαίας νόσου. Στους ηλικιωμένους, η αθηροσκλήρυνση είναι το κυριότερο αίτιο στένωσης (στο 90% των περιπτώσεων) και αφορά την έκφυση και το πρώτο τριτημόριο. Η υποαιμάτωση του νεφρού οδηγεί σε ενεργοποίηση του άξονα ρενίνης-αγγειο τασίνης-αλδοστερόνης και εμφάνιση υπέρτασης, κυρίως σε νέα άτομα (νεφραγγειακή υπέρταση). Σε ηλικιωμένα άτομα, η αθηροσκληρωτικής αιτιολογίας στένωση οδηγεί σε επιδείνωση προυπάρχουσας υπέρτασης. Νεφρική ανεπάρκεια μπορεί να συμβεί σε σοβαρή αμφοτερόπλευρη στένωση ή σε ετερόπλευρη στένωση όταν υπάρχει μονήρης νεφρός.

Στένωση νεφρικών αρτηριών

Στένωση νεφρικών αρτηριών Φαρμακευτική θεραπεία

Στένωση νεφρικών αρτηριών

Στένωση νεφρικών αρτηριών Stenting and Medical Therapy for Atherosclerotic Renal-Artery Stenosis. Cooper C, et al. for the CORAL Investigators. N Engl J Med 2014;370:13-22 947 ασθενείς με αθηροσκληρυντική στένωση νεφρικών αρτηριών και είτε αρτηριακή υπέρταση υπό αγωγή με 2 ή περισσότερα φάρμακα είτε χρόνια νεφρική ανεπάρκεια. Τυχαιοποίηση σε φαρμακευτική θεραπεία + stenting Vs φαρμακευτική θεραπεία. Παρακολούθηση: 43 μήνες Καμμία διαφορά στο πρωτογενές καταληκτικό σημείο (θάνατος από καρδιαγγειακή ή νεφρική νόσο, ΑΕΕ, καρδιακή ανεπάρκεια, πρόοδος νεφρικής ανεπάρκειας) Μικρή διαφορά στην μείωση της συστολικής πίεσης υπέρ της ομάδας του stenting.

Ανθεκτική υπέρταση Η επίπτωση της ανθεκτικής υπέρτασης κυμαίνεται από 5-30% στις διάφορες μελέτες, αλλά φαίνεται ότι το ποσοστό της αληθούς ανθεκτικής υπέρτασης είναι 5-10%. Η ανθεκτική υπέρταση συσχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο καρδιακών και νεφρικών συμβαμάτων. Τα φάρμακα που θα μπορούσαν να χρησιμοποιηθούν για την αντιμετώπιση της ανθεκτικής υπέρτασης, εφόσον δεν υπάρχει αντένδειξη, είναι οι ανταγωνιστές της αλδοστερόνης (σπιρονολακτόνη/επλερενόνη), η αμιλορίδη και οι α-αποκλειστές (δοξαζοσίνη) (ΙΙα Β). Η συμπαθητική απονεύρωση του νεφρού με ηλεκτρική κατάλυση συστήνεται να γίνεται μόνο σε αληθή ανθεκτική υπέρταση με πιέσεις ιατρείου ≥160 (ΣΑΠ) ή ≥ 110 mmHG (αφού γίνει επιβεβαίωση με ABPM) και μόνο σε εξειδικευμένα κέντρα (Ι Α).

Συμπαθητική απονεύρωση νεφρού Παθοφυσιολογικό υπόβαθρο Kατάλυση συμπαθητικών ινών στο νεφρό Αναστολή των κεντρομόλων και φυγόκεντρων ινών στο ΚΝΣ Αναστολή συμπαθητικού νευρικού συστήματος Καρδιά Αγγεία Νεφροί Μεταβολισμός ευαισθησία στην ινσουλίνη Διούρηση/ νατριούρηση Αγγειοδιαστολή Αθηρογένεση υπερτροφίας αρ. κοιλίας Έκκριση ρενίνης Μείωση αρτηριακής πίεσης

Συμπαθητική απονεύρωση νεφρού

Συμπαθητική απονεύρωση νεφρού 535 ασθενείς με ανθεκτική υπέρταση τυχαιοποίηση 2:1 σε απονεύρωση vs μόνο αγγειογραφία (sham)

Συμπεράσματα-Μηνύματα Σε κάθε ασθενή με ανθεκτική υπέρταση θα πρέπει να γίνεται, πέρα από τον έλεγχο της συμμόρφωσης στην αγωγή, και έλεγχος δευτεροπαθούς υπέρτασης όπως και εκτίμηση βλάβης οργάνων-στόχων. Οι φυσιολογικές τιμές LDL χοληστερόλης δεν αποκλείουν την παρουσία εγκατεστειμένης καρδιαγγειακής νόσου. Το υπερηχογράφημα καρωτίδων είναι απλό και χρήσιμο εργαλείο που καθοδηγεί τις θεραπευτικές αποφάσεις για την λήψη υπολιπιδαιμικής αγωγής. Η διερεύνηση και αντιμετώπιση της υπέρτασης θα πρέπει να γίνεται πέρα από τους αριθμούς, με ολιστική προσέγγιση του ασθενούς.