ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΚΑΛΙΟΥ ΣΧΟΛΙΑ - ΠΑΡΑΔΕΙΓΜΑΤΑ Γεωργιος φιλντιςης Αναπληρωτης καθηγητης ΕΝΤΑΤΙΚΗΣ & ΥΠΕΡΒΑΡΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΕΚΠΑ

ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΗΛΕΚΤΡΟΛΥΤΩΝ ΒΑΣΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ Υποδηλώνουν υποκείμενη νόσο αλλά προσθέτουν και τις δικές τους εκδηλώσεις Οι εκδηλώσεις τους συνήθως δεν είναι ειδικές π.χ., αρρυθμίες, σπασμοί Οι κλινικές εκδηλώσεις είναι που θα καθορίσουν την εφαρμογή επείγουσας θεραπείας, όχι η τιμή του εργαστηρίου

ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΗΛΕΚΤΡΟΛΥΤΩΝ ΒΑΣΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ Αντιμετωπίστε την ηλεκτρολυτική διαταραχή, αλλά κοιτάξτε και την αιτία της Η ταχύτητα και το μέγεθος της διόρθωσης εξαρτάται από τις κλινικές καταστάσεις Επανελέξτε τον ηλεκτρολύτη συχνά κατά τη διάρκεια της θεραπείας

Αποτελούν την πιο επικίνδυνη ηλεκτρολυτική διαταραχή ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΚΑΛΙΟΥ Αποτελούν την πιο επικίνδυνη ηλεκτρολυτική διαταραχή ΥΠΕΡΚΑΛΙΑΙΜΙΑ Οι επιδράσεις της εξαρτώνται από την ταχύτητα αύξησης του Κ+ ΓΡΗΓΟΡΗ ΑΥΞΗΣΗ  μεγάλη ευαισθησία νευρομυϊκών κυττάρων  ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΑΚΟΠΗ Π.χ., έξοδος K+ από κατεστραμμένα κύτταρα, μετάγγιση παλαιού αίματος, ευθανασία ΑΡΓΗ ΑΥΞΗΣΗ  μικρότερη ευαισθησία νευρομυϊκών κυττάρων  αλλά αδρανοποίηση καναλιών Na + Π.χ., υποαλδοστερονισμός, νεφρική ανεπάρκεια, οξέωση, εξωγενής χορήγηση, υπερβολική λήψη

ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΑΣΘΕΝΟΥΣ Άνδρας ηλικίας 77 ετών διακομίστηκε στο ΤΕΠ ΚΑΤ με ολιγουρία, υπόταση, υπογλυκαιμία και ουραιμία Στο ΑΑ αναφέρεται ΣΚΑ υπό Digoxin, Lasix & Inspra ΣΔ υπό Diamicron Ν.Parkinson υπό Stalevo

ΑΡΧΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΣΤΑ ΤΕΠ ΑΠ 100/60 Γλυκόζη 30 Ουρία 343 Κρεατινίνη 8.47 Κ 8.3 Να 129 CL 93 ΗΚΓ διεύρυνση QRS, κολπική μαρμαρυγή pH 7.23 pCO2 27 HCO3 11 pO2 83 με FiO2 0.21 Lac 5.4 AG 25 Hb 9.8 Λοιπός έλεγχος στα επείγοντα κφ.

Λίγα σχόλια για το Ο2 Η pO2 του ασθενούς με βάση την ηλικία πρέπει να είναι 104-1/3 ηλικίας = 77 Αλλά έχει 83 Αυτό οφείλεται στον υπεραερισμό & την υποκαπνία (pCO2 = 27) λόγω της οξέωσης

Η ΥΠΕΡΚΑΛΙΑΙΜΙΑ ΕΧΕΙ ΠΟΛΛΑ ΑΙΤΙΑ ΑΛΛΑ Ο ΑΣΘΕΝΗΣ ΠΟΙΟ ? Αυξημένη πρόσληψη Ψευδοϋπερκαλιαιμία Έξοδος Κ από τα κύτταρα Μειωμένη νεφρική απέκκριση

ΠΟΙΟΣ Ο ΡΟΛΟΣ ΤΗΣ ΟΞΕΩΣΗΣ ΣΤΗΝ ΥΠΕΡΚ+ ΤΟΥ ΑΣΘΕΝΗ ? Η αύξηση του K+ στο πλάσμα δεν είναι σταθερή, αλλά κυμαίνεται από 0.2 - 1.7 mEq/L για κάθε μείωση του pH κατά 0.1 μονάδα Στη γαλακτική οξέωση όμως δεν υπάρχει άμεση συσχέτιση ανάμεσα στην οξυαιμία και τα επίπεδα Κ+ Ο ασθενής έχει γαλακτικό 5.4, pH 7.27 & Κ+ 8.3 Δ Κ = 1.3 x 1.7 = 2.21 Fulop M, N Eng J Med 1979: 300; 1087

ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΑΥΞΗΜΕΝΟ ΚΙΝΔΥΝΟ ΓΙΑ ΥΠΕΡΚΑΛΙΑΙΜΙΑ Συνήθως υπάρχουν περισσότεροι του ενός λόγοι Ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια και μειωμένη νεφρική λειτουργία που λαμβάνουν φάρμακα που εμποδίζουν την απέκκριση Κ Ηλικιωμένα άτομα τα οποία συνήθως έχουν μειωμένη νεφρική λειτουργία, ΣΔ και λαμβάνουν α-ΜΕΑ ή καλιοσυντηρητικά διουρητικά

ΠΟΙΟΣ ΕΙΝΑΙ Ο ΡΟΛΟΣ ΤΩΝ ΦΑΡΜΑΚΩΝ ? Digoxin Inspra Diamicron Lasix Stalevo

ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΑ ΑΝΤΛΙΑΣ Na-K-ATPase ΕΝΕΡΓΟΠΟΙΗΣΗ Αυξημένηπρόσληψη Ορμόνες Θυρεοειδικές Κατεχολαμίνες Ινσουλίνη ΑΝΑΣΤΟΛΗ Διγοξίνη Χρόνια νοσήματα Νεφρική Ανεπάρκεια Καρδιακή ανεπάρκεια Reza MJ et al. N EnglJ Med1974:291:777 KajiD et al. Am J Physiol1987;252:F785

ΥΠΕΡΔΟΣΟΛΟΓΙΑ ΔΑΚΤΥΛΙΤΙΔΑΣ Η δακτυλίτιδα αναστέλλει την αντλία Na+-K+-ATPase της κυτταρικής μεμβράνης με δοσοεξαρτώμενο τρόπο και τείνει να αυξήσει το K+ στο πλάσμα. Η δακτυλίτιδα σε θεραπευτικές δόσεις έχει μικρή δράση, αν και προκαλεί διαταραχή στην ικανότητα χειρισμού ενός φορτίου K+. Αλλά, μαζική λήψη δακτυλίτιδας μπορεί να προκαλέσει σοβαρή υπερΚ+ (>13 mEq/L).

INSPRA EPLERENONE = ανταγωνιστής αλδοστερόνης Χρήση σε χρόνια ΚΑ και δυσλειτουργία ΑΚ μετά ΟΕΜ Αντενδείκνυται σε ασθενείς με υπερΚ νεφρική ανεπάρκεια (κάθαρση κρεατινίνης <30 ml/min) σοβαρή ηπατική βλάβη (Child-Pugh score C) και ταυτόχρονη λήψη καλιοσυντηρητικών Συνήθεις παρενέργειες = υπερΚ, υπόταση, ζάλη, ΝΑ

ΑΛΛΑ ΣΗΜΑΝΤΙΚΟΥ ΒΑΘΜΟΥ ΥΠΕΡΚΑΛΙΑΙΜIΑ ΠΑΡΑΤΗΡΕΙΤΑΙ ΟΤΑΝ ΥΠΑΡΧΕΙ ΜΕΙΩΣΗ ΤΗΣ ΝΕΦΡΙΚΗΣ ΑΠΕΚΚΡΙΣΗΣ Κ+

ΜΕΙΩΣΗ ΝΕΦΡΙΚΗΣ ΑΠΕΚΚΡΙΣΗΣ Κ+ Κανονικά, η απέκκριση Κ+ είναι αποτελεσματική Ακόμη & μεγάλη πρόσληψη Κ+ σε χρόνια βάση δεν προκαλεί υπερΚ+ Για να γίνει υπερΚ+, πρέπει να μειωθεί σημαντικά η ικανότητα νεφρικής απέκκρισης (με σωστή δίαιτα & GFR <25 ml/min) Αυτό συμβαίνει κυρίως σε 3 καταστάσεις Νεφρική ανεπάρκεια Μείωση δραστικού όγκου κυκλοφορίας Υποαλδοστερονισμός

ΝΕΦΡΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ Το ισοζύγιο K+ διατηρείται στη ΝΑ με αυξημένη απέκκριση από τους λειτουργούντες νεφρώνες. Η προσαρμογή αυτή, που μεσολαβείται εν μέρει από την ΑΛΔΟ & την Na+-K+-ATPase, είναι αποτελεσματική για όσο καιρό διατηρείται επαρκής διούρηση. Εν τούτοις, εάν υπάρχει ολιγουρία, η ικανότητα απέκκρισης K+ μειώνεται, λόγω μειωμένης ροής. Σε αυτή την κατάσταση, είναι πιθανό μια ποσότητα K+ της τροφής να κατακρατείται, με αποτέλεσμα χρόνια υπέρK+.

Διουρητικά Ωσμωτική διούρηση Η αυξημένη ροή ούρων στον άπω νεφρώνα αυξάνει την απέκκριση Κ+ λόγω διαφοράς συγκέντρωσης μεταξύ κυττάρων και αυλού Διουρητικά Ωσμωτική διούρηση

ΥΠΟΟΓΚΑΙΜΙΑ Η ικανότητα χειρισμού ενός φορτίου K+ είναι μειωμένη σε υποογκαιμία. Η μείωση της διούρησης και πιθανά η είσοδος K+ στα κύτταρα συμβάλλουν στο πρόβλημα. Το έλλειμμα όγκου συνδέεται τόσο με χαμηλή GFR όσο και αυξημένη εγγύς επαναρρόφηση Na+ και νερού. Τελικό αποτέλεσμα είναι μείωση της διούρησης & της απέκκρισης K+ παρά τον 2ογενή υπεραλδοστερονισμό λόγω της υποογκαιμίας. Το γιατί είναι επηρεασμένη η είσοδος K+ στα κύτταρα δεν είναι γνωστό με ακρίβεια.

ΑΙΤΙΑ ΥΠΟΑΛΔΟΣΤΕΡΟΝΙΣΜΟΥ Ανεπάρκεια επινεφριδίων Υπορενιναιμικός υποαλδοστερονισμός Φάρμακα (το συχνότερο αίτιο στην κλινική πράξη) Σας θυμίζω ότι ο ασθενής ελάμβανε ανταγωνιστή της ΑΛΔΟ

ΥΠΟΡΕΝΙΝΑΙΜΙΚΟΣ ΥΠΟΑΛΔΟΣΤΕΡΟΝΙΣΜΟΣ Σε συνδυασμό με ΣΔ (50%) Ήπια ασυμπτωματική υπερΚ συνήθως Συνυπάρχει ήπια έκπτωση νεφρικής λειτουργίας Συνυπάρχει ήπια υπερCL μεταβολική οξέωση

K+ > 6 mEq/L – Επείγουσα K+ > 7 mEq/L – Απειλητική ΥΠΕΡΚΑΛΙΑΙΜΙΑ K+ > 5.5 mEq/L K+ > 6 mEq/L – Επείγουσα K+ > 7 mEq/L – Απειλητική

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΥΠΕΡ Κ Σταθεροποίηση κυτταρικών μεμβρανών Γλυκονικό ασβέστιο Ca2+ (10 ml διαλύματος 10% σε 3 min) ΗΚΓ ασθενούς = διεύρυνση QRS … Αλλά δεν πρέπει να δίνεται σε ασθενείς που λαμβάνουν δακτυλίτιδα

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΥΠΕΡ Κ+ Είσοδος Κ+ στα κύτταρα Χορήγηση NaHCO3 40-50 mEq Dextrose 50% 1 L + 15-20 iu κρυσταλλικής ινσουλίνης Δράση σε 1 h περίπου με μείωση του Κ 0.5-1.5 mEq/L Χορήγηση NaHCO3 40-50 mEq Χορήγηση β-διεγερτών Απομάκρυνση Κ+ από τον οργανισμό Διουρητικά Ρητίνες ανταλλαγής ιόντων Εξωνεφρική κάθαρση

ΕΠΟΜΕΝΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΑΣΘΕΝΟΥΣ Στον ασθενή χορηγήθηκε γλυκόζη και ινσουλίνη στα επείγοντα με αποτέλεσμα Na127 K 6.4 Cl 99 Ca 8.9 Ακολούθως διακομίστηκε σε νεφρολογική κλινική για εξωνεφρική κάθαρση

Πολύ συχνή διαταραχή στη ΜΕΘ ΥΠΟΚΑΛΙΑΙΜΙΑ Πολύ συχνή διαταραχή στη ΜΕΘ Μικρότερη ευαισθησία νευρικών & μυϊκών κυττάρων Μυϊκή αδυναμία, απώλεια μυϊκού τόνου, μείωση αντανακλαστικών, επικίνδυνες αρρυθμίες π.χ., έντονες εφιδρώσεις, χρόνιοι εμετοί ή διάρροιες, κατάχρηση καθαρτικών, αυξημένη ΑΛΔΟ, αλκάλωση, σπάνια από ελλιπή δίαιτα

ΣΧΟΛΙΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΥΠΟΚΑΛΙΑΙΜΙΑ Πτωχή εκτίμηση ελλείμματος από τα επίπεδα ορού Εκδηλώσεις μη ειδικές από καρδιά, ΓΕΣ, νευρομυϊκό Διόρθωση ανάλογα με επίπεδα ορού και εκδηλώσεις Η μέγιστη επιτρεπτή δόση/ώρα είναι υπό συζήτηση Επείγουσα διόρθωση υπό ΗΚΓ παρακολούθηση Διορθώστε άμεσα την υποΚ σε οξέωση

ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ 2 Γυναίκα ηλικίας 62 ετών εισήχθη στην ΒΓΧ του ΚΑΤ λόγω οξείας έξαρσης φλεγμονώδους νόσου εντέρου Τελευταία παρουσίαζε εμετούς & διάρροιες με πρόσμιξη αίματος ΑΕ = ζάλη σε όρθια θέση, ξηρότητα βλεννογόνων & ταχυκαρδία (140 σφ/λεπτό) Ορθοστατική υπόταση = από 110/65 σε 80/45 Ακολούθως, έγινε εντερεκτομή (λόγω μεγάλης αιμορραγίας) & εισήχθη στη ΜΕΘ για ΜΤΧ υποστήριξη

ΑΡΧΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ Na 132 K 2.8 Cl 78 BUN 25 Cr 1.0 pH 7.52 PaCO2 50 HCO3 42 PaO2 58 SaO2 88%

Ο ΕΝΔΑΓΓΕΙΑΚΟΣ ΟΓΚΟΣ Η ασθενής κατ αρχήν έχει έλλειμμα ενδαγγειακού όγκου Το έλλειμμα υποδηλώνεται από τη φυσική εξέταση, ορθοστατική υπόταση και την αυξημένη σχέση BUN/Cr > 20:1. Η διάρροια & οι εμετοί έχουν ως αποτέλεσμα απώλεια υγρών και NaCL.

Η ΥΠΟΚΑΛΙΑΙΜΙΑ Παρά την απώλεια Κ στα κόπρανα, ο κύριος λόγος υποΚ είναι το έλλειμμα όγκου που οδήγησε σε μεταβολική αλκάλωση. Η αλκάλωση αυτή (εκ συστολής) προκαλεί υποΚ με δύο τρόπους Μετακίνηση Κ στα κύτταρα Νεφρική απώλεια, λόγω ελλείμματος χλωρίου

ΥΠΟΟΓΚΑΙΜΙΚΗ ΑΛΚΑΛΩΣΗ Ο έλεγχος των ηλεκτρολυτών της δείχνει σημαντική αύξηση των HCO3 και μείωση του Cl- Αρχικά η ασθενής έχασε Η+ και Cl- παράλληλα με την απώλεια όγκου Το έλλειμμα όγκου οδηγεί σε αυξημένη επαναρρόφηση Na + Με την απώλεια Cl-, πρέπει να γίνεται επαναρρόφηση HCO3 για λόγους ηλεκτρικής ουδετερότητας

ΑΠΕΚΚΡΙΣΗ HCO3 Έχει διαπιστωθεί ότι χορήγηση σε φυσιολογικό άτομο 1000 mEq NaHCO3 το 24ωρο επί 2 εβδομάδες, οδήγησε σε μικρή μόνο αύξηση των HCO3- Για να προκληθεί μεταβολική αλκάλωση πρέπει να συνυπάρχει και διαταραχή στη νεφρική απέκκριση HCO3-

ΝΕΦΡΙΚΗΑΝΤΙΡΡΟΠΗΣΗ ΣΤΗ ΜΕΤ ΑΛΚ Για τους εξής λόγους Υπογκαιμία Υποκαλιαιμία Υποχλωραιμία Υπεραλδοστερονισμός Υπερκαπνία Με την πάροδο του χρόνου εγκαθίσταται μία νέα κατάσταση, όπου, οι νεφροί αυξάνουν την επαναρρόφηση HCO3, επιδεινώνοντας την αλκάλωση

ΑΝΑΠΝ ΑΝΤΙΡΡΟΠΗΣΗ ΣΤΗ ΜΕΤ ΑΛΚ Αρχίζει σε 1-3 λεπτά & ολοκληρώνεται σε 12-24 ώρες Προκαλείται καταστολή της αναπνοής (υποαερισμός), με αποτέλεσμα αύξηση της PaCO2 ↑ PaCO2 κατά 6-7 mmHg /↑ HCO3- κατά 10 mEq/L

Η ΑΝΤΙΡΡΟΠΗΣΗ ΤΗΣ ΑΣΘΕΝΟΥΣ Δ HCO3 = 42-24 = 18 Μεταβολή PCO2 = 0.7 x 18 = 12.6 Αναμενόμενη PCO2 = 40+12.6 = 52.6 Η ασθενής έχει PCO2 50 Παρά το γεγονός ότι η PCO2 σπάνια ξεπερνά το 55, η ασθενής έχει μικρότερη από την αναμενόμενη

ΠΟΤΕ ΔΕΝ ΥΠΑΡΧΕΙ ΥΠΟΑΕΡΙΣΜΟΣ ? Σε ασθενείς με ΚΑ διέγερση ενδοπνευμονικών υποδοχέων λόγω συμφόρησης Σε υποξαιμία (PaO2<60 mmHg) διέγερση περιφερικών χημειοϋποδοχέων Σε πόνο κατά την αιμοληψία Σε ηπατικό κώμα Η ασθενής μας είχε υποξαιμία

Συσχέτιση Κ+ ορού / Μεταβ Αλκάλωσης HCO3- ορού Έλλειμμα Κ+ 30-40 mEq/L 40-60 mEq/L 200-500 mEq περίπου 1000 mEq

Συσχέτιση ελλείμματος με Κ+ ορού K > 3 meq/L K < 3 meq/L Απαιτούνται 100-200 meq για αύξηση του K κατά 1 mEq/L Απαιτούνται 200-400 meq για αύξηση του K κατά 1 mEq/L

ΕΛΛΕΙΜΜΑ Κ+ ΑΣΘΕΝΟΥΣ Πόσο Κ+ απαιτείται για τιμή 4.0 από 2.8 ? Βήμα 1 Αύξηση από 2.8 σε 3.0: 300 (200-400) x 0.2=60 mEq Βήμα 2 Αύξηση από 3.0 σε 4.0: 150 (100-200) x 1.0=150 mEq Σύνολο = 210 (140-280) mEq

Η χορήγηση NaCL και KCL θα διορθώσει το έλλειμμα όγκου, τους ηλεκτρολύτες και την αλκάλωση Μέγιστος ρυθμός Μέγιστη συγκέντρωση Μέγιστη δόση/24 hrs >2.5 meq/L 10 meq/hr 40 meq/L 200 meq <2 meq/L 40 meq/hr 80 meq/L 400 meq

ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΡΟΣΟΧΗ ΣΑΣ