Χρήση των χασμάτων αίματος Χρήση του ΩΧ και του ΧΑ των ούρων Κ. Μαυροματίδης Νεφρολόγος

Χάσματα Χάσμα ανιόντων ορού Χάσμα ανιόντων ούρων Δέλτα Χάσμα Ωσμωτικό χάσμα ορού Ωσμωτικό χάσμα ούρων

Χάσμα ανιόντων ορού ανιόντα κατιόντα

ΧΑ=Μη μετρούμενα ανιόντα - Μη μετρούμενα κατιόντα Ορισμός ΧΑ=Μη μετρούμενα ανιόντα - Μη μετρούμενα κατιόντα

Χάσμα ανιόντων Μη μετρήσιμα ανιόντα και μη υπολογιζόμενα mEq/L Na++K++Mg+++Ca++ = HCO3-+CI-+Λευκ.-+Οργ. ανιόντα+SO4--+PO4--- (Νa+ + K+ + Mg+ + + Ca+ +)-(HCO3- + CI-) = 25 mEq/L Νa+-(HCO3-+CI-) = 10-15 mEq/L   Μη μετρήσιμα ανιόντα και μη υπολογιζόμενα mEq/L Μη μετρήσιμα κατιόντα και μη υπολογιζόμενα Λευκώματα (λευκωματίνη) 15 Ασβέστιο 5 Οργανικά οξέα Μαγνήσιο 2 Φωσφορικές ρίζες   - Θειικές ρίζες 1   Κάλιο 4 Σύνολο 23 11

Φυσιολογική σύνθεση σε ανιόντα και κατιόντα αίματος

Χάσμα ανιόντων και λευκωματίνη Όταν υπολογίζεται το ΧΑ, πρέπει να γίνεται εκτίμηση και των επιπέδων της λευκωματίνης του ορού, η οποία το επηρεάζει σημαντικά Για κάθε 1 gr/dl μείωσης της λευκωματίνης του ορού κάτω από τα 4,5 gr/dl, διαπιστώνεται μείωση στο ΧΑ κατά 2,5 mΕq/L TAKE FIVE McAuliffe et al 1986 Figge et al 1998 Hatherill et al 2002

Χάσμα ανιόντων (χρησιμότητα) Διαχωρισμός ΜΟ με ή χωρίς ΧΑ Διάγνωση συγκαλυμμένης ΜΟ Αποκάλυψη συνύπαρξης ΜΑ μαζί με την ΜΟ με αυξημένο ΧΑ Αναγνώριση μικτών ΜΟ Ανίχνευση κλινικών καταστάσεων (θέτει υπόνοιες ύπαρξής τους) Emmett & Narins 1977 Narins & Emmett 1980 Iberti et al 1990

Na+ X- Η+ Χ- Na++ HCO3- CO2 + H2O ΧΑ=Na+ - (CI- + HCO3-)=12 Προσθήκη HX Na+ X- Η+ Χ- Na++ HCO3- CO2 + H2O ΧΑ=Na+ - (CI- + HCO3-)=12 Μεταβολική οξέωση ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΑ ΥΠΕΡΧΛΩΡΑΙΜΙΚΗ ΜΟ ΜΕ  ΧΑΣΜΑ ΑΝΙΟΝΤΩΝ Na + 141 CI- 105 115 HCO3- 24 14 ΧΑ 11 (11+10) ΔΙΑΦΟΡΑ ΧΑ -10 ΓΑΛΑΚΤΙΚΑ 1 (1+10)

Μεταβολική οξέωση με ΧΑ K U S M A L Kετοξέωση – β-υδροξυβουτυρικό & Ακετοξικό οξύ U-Ουραιμία – Πολλά οργανικά οξέα & Ανόργανα οξέα Sαλικυλικά – Πολλά οργανικά οξέα Mεθανόλη – Φορμικό οξύ Aιθυλενογλυκόλη – Γλυοξικό και οξαλικό οξύ Lactate – L-γαλακτικό (D-γαλακτικό) ΧΑ HCO3- Μνημοτεχνικές είναι και οι λέξεις MUDPILES ή MADPILERS Na+ Cl-

(Διαχωρισμός ΜΟ με ή χωρίς ΧΑ) 1. Είχε υπερχλωραιμική ΜΟ Χάσμα ανιόντων (Διαχωρισμός ΜΟ με ή χωρίς ΧΑ) 2. Είχε ΧΑ=137-(112+5)=137-117=20 mEq/L Ασθενής ηλικίας 20 χρόνων, τμηματική εντερίτιδα, είχε άφθονες διαρροϊκές κενώσεις διάρκειας 6 ημερών πριν την είσοδό του στο νοσοκομείο. Κατά την εισαγωγή του παραπονιόταν για ζάλη, η οποία επιδεινώνονταν στην όρθια θέση. Είχε ΑΠ=100/50 mmHg, σφύξεις=110/min, δεν είχε πυρετό, το δέρμα του είχε μειωμένη σπαργή, ενώ τα δάκτυλα των χεριών και ποδιών του ήταν κυανωτικά. Τα εργαστηριακά του έδειξαν τα εξής: Na+=137 mEq/L K+=3,7 mEq/L CI-=112 mEq/L pH=7,14 HCO3-=5 mEq/L PaCO2=15 mmHg Περιγράψετε τις ΟΒΔ του; 3. Η αναπνευστική αντιρρόπηση ήταν η αναμενόμενη; Ναι διότι PaCO2 ήταν ίση με τα δεκαδικά του pH=7,14 Ναι διότι PaCO2: 40-ΔHCO3-x1,2=40-19x1,2=40-23=17 mmmHg Είχε υπερχλωραιμική ΜΟ (pH=7,14, CI-=112 mEq/L, HCO3-=5 mEq/L) 2. Είχε ΧΑ=137-(112+5)=137-117=20 mEq/L, δηλαδή και ΜΟ με ΧΑ -Αυτό φαίνεται και από τη μεταβολή του CI-=112-106=6 mEq/L σε σχέση με τη μεταβολή των HCO3-=24-5=19 mEq/L 3. Η αναπνευστική αντιρρόπηση ήταν η αναμενόμενη; Ναι διότι PaCO2 ήταν ίση με τα δεκαδικά του pH=7,14 Ναι διότι PaCO2: 40-ΔHCO3-x1,2=40-19x1,2=40-23=17 mmmHg

Φυσιολογικά αέρια αίματος δεν ισοδυναμούν με φυσιολογικό άτομο Dr. Smith

Γιατί όμως παρά την ΜΟ είχε φυσιολογικά επίπεδα HCO3- Είχε όμως ΧΑ=34 mEq/L, δηλαδή ΜΟ με αυξημένο ΧΑ Χάσμα ανιόντων (Διάγνωση συγκαλυμμένης ΜΟ) Γιατί όμως παρά την ΜΟ είχε φυσιολογικά επίπεδα HCO3- Ασθενής 37 χρόνων μεταφέρθηκε στο νοσοκομείο με εμετούς και πολυουρία. Από τα εργαστηριακά του διαπιστώθηκαν τα παρακάτω: Na+=142 mEq/L Κ+=6,6 mEq/L CI-=84 mEq/L ΧΑ=34 mEq/L pH =7,40 PaCO2=40 mmHg HCO3-=24 mEq/L Είχε διαταραχή της ΟΒΙ; Είχε εμέτους που προκαλούν ΜΑ 1. Από το pH δεν φαίνεται καμία διαταραχή της ΟΒΙ, ενώ από το ΧΑ=34 mEq/L φαίνεται να υπήρχε ΜΟ με αυξημένο ΧΑ. Γιατί όμως παρά την ΜΟ είχε φυσιολογικά επίπεδα HCO3- (24 mEq/L); 2. Είναι προφανές ότι υπήρξε μία αιτία που αύξησε τα HCO3- (ΜΑ) και αυτή δεν ήταν άλλη από τους εμέτους κατά τους οποίους χάνονται με το περιεχόμενο του στομάχου CI- και τη θέση τους καταλαμβάνουν τα HCO3-, που σχηματίζονται στα τοιχωματικά κύτταρα του στομάχου Αυτό παρά το ότι βελτιώνει τα HCO3- δεν βελτιώνει το ΧΑ (διότι δεν αλλάζει η συγκέντρωση του ανιόντος που φταίει γι΄αυτό 3. Τελικά ο ασθενής είχε προτελικό στάδιο ΧΝΑ (αιτία ΜΟ) που είχε επιπλακεί από εμέτους (αιτία ΜΑ) Τελικά είχε: 1. Προτελικό στάδιο ΧΝΑ (αιτία ΜΟ) 2. εμέτους (αιτία ΜΑ)

Διότι είχε δύο ίσης βαρύτητας ΟΒΔ: Είχε ΧΑ=(Na+)-(CI-+HCO3-)=(137)-(93+25)=19 mEq/L (ΧΝΑ προτελικού σταδίου) Χάσμα ανιόντων (Διάγνωση συγκαλυμμένης ΜΟ) Άνδρας 37 χρόνων με σημαντικού βαθμού ΧΝΑ είχε εμέτους τις τελευταίες 5 ημέρες. Τον μετέφεραν στο νοσοκομείο ληθαργικό και παραπονούμενο για κνησμό. Ήταν απύρετος και είχε αυξημένη ΑΠ. Τα εργαστηριακά του έδειξαν τα ακόλουθα: Ουρία 260 mg/dl Κρεατινίνη 11 mg/dl Na+ 137 mEq/L Κ+ 5,1 mEq/L CI- 93 mEq/L pH 7,40 PaCO2 40 mmHg HCO3- 25 mEq/L Ποια διαταραχή της ΟΒΙ είχε; Γιατί όμως είχε φυσιολογικά ευρήματα από το pH, τα HCO3- και την PaCO2; Διότι είχε δύο ίσης βαρύτητας ΟΒΔ: ΜΟ με ΧΑ (ΧΝΑ) ΜΑ (έμετοι)

(Διάγνωση συγκαλυμμένης ΜΟ) Όμως είχε ΧΑ=165-(112+32)=21 mEq/L Εκ πρώτης όψεως φαίνεται να είχε αλκάλωση;;;; Χάσμα ανιόντων (Διάγνωση συγκαλυμμένης ΜΟ) Όμως είχε ΧΑ=165-(112+32)=21 mEq/L Ασθενής 44 χρόνων μεταφέρθηκε στο νοσοκομείο με αφυδάτωση και υπόταση. Από τα εργαστηριακά του διαπιστώθηκαν τα εξής: Na+=165 mEq/L K+=4,0 mEq/L CI-=112 mΕq/L HCO3-=32 mEq/L Δεν έγινε προσδιορισμός αερίων αίματος. Μπορείτε να διακρίνετε αν υπήρχε ΟΒΔ; Συμπέρασμα: Είχε ΜΟ με ΧΑ (γαλακτική) ΜΑ λόγω αφυδάτωσης

Δηλαδή είχε απλή ΜΟ με ΧΑ; Από το pH και τα HCO3- φαίνεται ότι είχε ΜΟ Χάσμα ανιόντων (Αναγνώριση μικτών ΜΟ) Ποια όμως ήταν η αντιρρόπηση; Διαβητικός 22 χρόνων προσήλθε στο νοσοκομείο παραπονούμενος για κοιλιακό πόνο και διάρροιες. Είπε ότι έτρωγε λίγο και για το λόγο αυτό μείωσε και τη δόση της ινσουλίνης του. Από τα εργαστηριακά διαπιστώθηκαν τα εξής: Na+=130 mEq/L Κ+=5 mEq/L CI-=100 mEq/L pH=7,20 PaCO2=25 mmHg HCO3-=8 mEq/L Είχε απλή ή μικτή διαταραχή της ΟΒΙ; Φαίνεται να ήταν η αναμενόμενη, οπότε είχε απλή ΜΟ χωρίς ΧΑ Όμως είχε ΧΑ=Na+-(CI-+HCO3-)=22 mEq/L Δηλαδή είχε απλή ΜΟ με ΧΑ; Όχι διότι θα έπρεπε τα HCO3- να είχαν μειωθεί κατά αντίστοιχο βαθμό (κατά 10 mEq/L) Άρα είχε μικτή οξέωση: 1. Κετοξέωση (με ΧΑ) 2. ΜΟ απλή (διαρροϊκές κενώσεις)

(Ανίχνευση κλινικών καταστάσεων-θέτει υπόνοιες ύπαρξής τους) Χάσμα ανιόντων (Ανίχνευση κλινικών καταστάσεων-θέτει υπόνοιες ύπαρξής τους) Αν πραγματικά το ΧΑ είναι χαμηλό, τότε τίθεται η υποψία αιτίων που το μειώνουν, όπως: -Χαμηλά επίπεδα λευκωματίνης ορού (συχνότερη αιτία) ή -Παρουσία θετικά φορτισμένων πρωτεϊνών (το πολλαπλό μυέλωμα)

Δέλτα χάσμα

Δέλτα χάσμα Βοηθά να φανεί αν συνυπάρχει μαζί με την ΜΟ με αυξημένο ΧΑ και: Υπερχλωραιμική ΜΟ (χωρίς χάσμα) ή Μεταβολική αλκάλωση Αν το ΧΑ ανιόντων είναι αυξημένο πρέπει να υπολογίσουμε το Δέλτα Χάσμα, για να εκτιμάται αν υπάρχει και δεύτερη μεταβολική διαταρχή Το Δέλτα Χάσμα συγκρίνει αν η απόκλιση του ΧΑ είναι ίδια ή όχι με την απόκλιση των HCO3 Προσδιορισμοί: ΔΧ=ΔΧΑ/ΔHCO3- Φ.τ.= 1-1,6 ΔΧ=ΔΧΑ-ΔHCO3- Φ.τ.= 0 (σημαντικές αποκλίσεις±6 ή ±10) ΔΧ=Na+-CI –39 Φ.τ.= 0 (ΧΑ ασθενούς-12) ΔΧ= (24-HCO3- ασθενούς)

Είχε και ΔΧ=Na+-CI--39=140-90-39=11 (ΜΑ) Δέλτα χάσμα ΔΧ=Na+-CI--39 ΟΧΙ Διότι είχε ΧΑ=140-(90+23)=27 mEq/L (ΜΟ με ΧΑ) Διαβητικός ασθενής 24 χρόνων με γαστρεντερίτιδα μεταφέρθηκε στο νοσοκομείο, όπου διαπιστώθηκαν τα ακόλουθα: pH 7,42 PaCO2 35 mmHg HCO3- 23 mEq/L Na+ 140 mEq/L CI- 90 mEq/L Θα τον στέλνατε στο σπίτι; Είχε και ΔΧ=Na+-CI--39=140-90-39=11 (ΜΑ) Σε μία ΜΟ με ΧΑ η μεταβολή του ΧΑ οφείλει να είναι ίδια με τη μεταβολή των HCO3-, δηλαδή ΔΧΑ=15 mEq/L και άρα τα HCO3- θα έπρεπε να είναι ίσα με: 24-15=9 και ήταν 23 mEq/L, γεγονός που σημαίνει ότι συνυπήρχε και ΜΑ

Είδος οξέωσης: Μεταβολική (χαμηλά HCO3-) Ιστορικό -ΜΟ με αυξημένο ΧΑ (υπογκαιμία και κακή ιστική άρδευση) -ΜΑ λόγω των εμέτων Χάσμα ανιόντων Από τα αέρια αίματος Από το pH (pH=7,23) οξυαιμία Από την PaCO2 και τα HCO3- που μεταβλήθηκαν προς την ίδια κατεύθυνση φαίνεται αδρά ότι δεν είχε μικτή διαταραχή Ασθενής 55 χρόνων που ήταν πριν υγιής ήρθε στο ΤΕΠ επειδή έκανε εμέτους τις τελευταίες 5 ημέρες. Στη φυσική εξέταση βρέθηκε ορθοστατική υπόταση, ταχυκαρδία και μείωση της σπαργής του δέρματος. Τα εργαστηριακά είχαν ως εξής: Na+ 134 mEq/L Κ+ 3,4 mEq/L CI- 77 mEq/L pH 7,23 PaCO2 22 mmHg HCO3- 9 mEq/L Κρεατινίνη 2,1 Ποια διαταραχή της ΟΒΙ είχε; Ιστορικό -Φαίνεται ότι πρόκειται για ΜΟ με αυξημένο ΧΑ (οι έμετοι οδηγούν σε υπογκαιμία και κακή ιστική άρδευση) -ΜΑ λόγω των εμέτων Είδος οξέωσης: Μεταβολική (χαμηλά HCO3-) XA=134-(77+9)=48 mEq/L

Συμπέρασμα: Μικτή ΟΔ, ΜΟ με ΧΑ και ΜΑ Αναμενόμενη PaCO2=1,5 x [HCO3-]+8 ± 2=19,5-23,5 mEq/L ή Αναμενόμενη PaCO2= Τα δεκαδικά του pH ή Αναμενόμενη PaCO2= 40-1,2x(24-9)=40-18=22 Αφού όμως είχε αυξημένο ΧΑ, εκτιμάται και το ΔΧ: ΔΧ=ΔΧΑ-ΔHCO3-=(48-12)-(24-9)=36-15=21, δηλαδή >+10 Και ήταν PaCO2=22 mmHg Μία άλλη πιθανότητα ήταν να προϋπήρχαν αυξημένα HCO3- λόγω αντιρρόπησης σε μία ΑΟ (δεν υπήρχε όμως από το ιστορικό ΑΟ) Θα μπορούσε να είχε αυξημένα HCO3- λόγω αντιρρόπησης σε μία ΑΟ (δεν υπήρχε όμως από το ιστορικό ΑΟ) Συμπέρασμα: Μικτή ΟΔ, ΜΟ με ΧΑ και ΜΑ

Ωσμωτικό χάσμα

Ωσμωτικό Χάσμα ΩΧ = Μετρούμενη ΩΠ - Υπολογιζόμενη ΩΠ Ωσμώμετρο Τύπος Ωσμωτικότητα ορού= 1,86x(Na+) + Γλυκόζη/18 + Ουρία/6 Προσδιοριζόμενη ΩΠ # Υπολογιζόμενης ΩΠ

Αυξημένο ΩΧ με ΜΟ και αυξημένο ΧΑ Αυξημένο ΩΧ χωρίς ΜΟ Δηλητηρίαση από: -Μεθανόλη -Αιθυλενογλυκόλη Διαβητική κετοξέωση Αλκοολική κετοξέωση Γαλακτική οξέωση ΧΝΑ (GFR<10 ml/min) Λήψη ισοπροπανόλης Λήψη αιθανόλης Χρήση μανιτόλης, γλυκίνης Σοβαρή υπερπρωτεϊναιμία Σοβαρή υπερλιπιδαιμία

Βοηθά στη διάγνωση ΜΟ εξ αιτίας αιθυλενογλυκόλης, μεθανόλης Ωσμωτικό Χάσμα (συμβολή) Σε ορισμένες παθολογικές καταστάσεις μερικά από τα μόρια που αυξάνουν την ΩΠ των χώρων όπου ευρίσκονται (μεθανόλη και η αιθυλενογλυκόλη), έχουν μεταβολικά προϊόντα που προκαλούν ΜΟ με αυξημένο ΧΑ Αίτια Υπεύθυνα οξέα Τοξικότητα Αιθυλενογλυκόλη (γλυκολικό, οξαλικό) Καρδιά, Αναπνευστικό Νεφροί Μεθανόλη (φορμικό, φορμαλδεϋδη) Μάτια Βοηθά στη διάγνωση ΜΟ εξ αιτίας αιθυλενογλυκόλης, μεθανόλης

Χάσμα ανιόντων ούρων

Χάσμα ανιόντων ούρων ΧΑ ούρων = CI- - (Na+ + K+) Βοηθά στο διαχωρισμό των νεφρικών και μη νεφρικών αιτίων ΜΟ ΧΑ ούρων = CI- - (Na+ + K+) ΧΑ ούρων=Μη μετρούμενα ανιόντα–μη μετρούμενα κατιόντα Goldstein et al 1986 Batle et al 1988 Kumar et al 1998 Bagga & Sinha 2007

Na+ + Κ+ > CI- Na+ + Κ+ < CI- ΧΑΣΜΑ ΑΝΙΟΝΤΩΝ ΟΥΡΩΝ   Na++Κ++NH4++Ca+++Mg++=CI-+HCO3-+SO4--+ PO4--- + οργανικά ανιόντα ή Na++Κ++ΝΗ4++Μη μετρήσιμα κατιόντα= CI-+Μη μετρήσιμα ανιόντα (Na++Κ++NH4+)-CI-=80 και NH4+=80-(Na++Κ+-CI-) ή ΝΗ4+=80-(ΧΑ ούρων) Na+ + Κ+ > CI- Na+ + Κ+ < CI- neGUTive neGATive

Χάσμα ανιόντων ούρων-Ι Πενικ. + υδροξ. + Σαλ. + CI- = ΝΗ4+ + K+ + Na+ Το ΧΑ των ούρων δεν πρέπει να χρησιμοποιείται ως δείκτης αποβολής NH4+ στις παρακάτω περιπτώσεις: Σε παρουσία λοίμωξης του ουροποιητικού από μικρόβια που διασπούν την ουρία (πρωτέας), διότι τότε περιέχουν υψηλή συγκέντρωση HCO3- 2. Σε υπογκαιμία Σε ασθενείς που θεραπεύονται με πενικιλλίνη (είναι αρνητικά φορτισμένο μόριο) Σε παρουσία στα ούρα μεγάλων ποσοτήτων β-υδροξυβουτυρικού οξέος (κετοξέωση) ή σαλικυλικών Halperin et al 1992

Ο ασθενής ήταν οξυαιμικός ( HCO3- και  pH), δηλάδη είχε ΜΟ Πρόβλημα (ΩΧ) Άνδρας 42 χρόνων μεταφέρθηκε στο ΤΕΠ επειδή βρέθηκε σ’ ένα δρομάκι ξαπλωμένος στο χώμα, έχοντας δίπλα του ένα άδειο μπουκάλι που προφανώς περιείχε υγρό. Φυσική εξέταση: ΑΠ=120/80 mmHg, σφύξεις=128/min, αναπνοές=28/min και θ=37 oC. Δεν απαντούσε στα ερεθίσματα, οι κόρες του αντιδρούσαν πολύ λίγο στο φως και η βυθοσκόπηση ήταν φυσιολογική. Τρίζοντες ακούγονταν και στις δύο βάσεις. Τα τενόντια αντανακλαστικά ήταν ζωηρά και συμμετρικά και τα πελματιαία ήταν φυσιολογικά. Το ιστορικό του έδειχνε ότι μάλλον ήπιε κάτι τοξικό, το οποίο μάλιστα προκαλούσε διαταραχές της ΟΒΙ. Τα εργαστηριακά του έδειξαν τα ακόλουθα: Na+ 145 mEq/L K+ 5 mEq/L CI- 97 mEq/L pH 7,1 HCO3- 12 mEq/L PaCO2 35 mmHg PaO2 90 mmHg Ουρία 72 mg/dl Κρεατινίνη 1,5 mg/dl Γλυκόζη 110 mg/dl ΩΠ 350 mOsmol/L Αναμενόμενη PaCO2: 40-1,2x12=40-14,4=25,6 mmHg Όμως είχε: PaCO2=35 mmHg (+ αναπνευστική οξέωση) Το ΧΑ =145-(97+12)=145-109=36 mEq/L (ΜΟ με αυξημένο ΧΑ) Το ΔΧ=ΔΧΑ/ΔHCO3-=(36-10)/(24-12)=2,2 (συνύπαρξη ΜΑ) 1. Δηλαδή ο ασθενής ήταν οξυαιμικός (επειδή είχε HCO3- και pH μειωμένα είναι προφανές ότι είχε ΜΟ). Η αντιρρόπηση στην περίπτωση αυτή αναμένεται να προκαλέσει μείωση της PaCO2 κατά 1,2 mmHg για κάθε μείωση των HCO3- κατά 1 mEq/L. Επειδή όμως τα HCO3-=12 mEq/L (δηλαδή μειώθηκαν κατά 12 mΕq/L), η αναμενόμενη μείωση της PaCO2 θα έπρεπε να ήταν ίση με: 1,2x12=14,4 mmHg και είχε: PaCO2=35 mmHg, δηλαδή υψηλότερη από την αναμενόμενη (40-14,4=25,6 mmHg), άρα συνυπήρχε και αναπνευστική οξέωση. 2. Προσδιορίζοντας το ΧΑ του ασθενούς διαπιστώθηκε ότι: ΧΑ=145-(97+12)=145-109=36 mEq/L. Αυτή η σημαντική αύξηση του ΧΑ δείχνει ότι υπήρχε ΜΟ με αυξημένο ΧΑ. Στο σημείο αυτό είναι απαραίτητο να εκτιμηθεί το ΔΧ για να καταδειχτεί αν αυτή ήταν η μοναδική ΟΒΔ που είχε ή αν συνυπήρχε και άλλη διαταραχή (στον ασθενή μας ο λόγος ΔΧΑ/ΔHCO3-=(36-10)/(24-12)=2,2, δηλαδή συνυπήρχε και ΜΑ.

Τελικά ο ασθενής είχε τριπλή ΟΒΔ, δηλαδή: ΜΟ με αυξημένο ΧΑ λόγω λήψεως της αιθυλενογλυκόλης, Αναπνευστική οξέωση και ΜΑ πιθανά λόγω των εμέτων Είχε μετρούμενη ΩΠ του ορού (ωσμώμετρο)= 350 Και προσδιοριζόμενη ΩΠ=287,7 mOsmol/L ΩΧ=350-287,7=62,3 mOsmol/L Na+ 145 mEq/L K+ 5 mEq/L CI- 97 mEq/L pH 7,1 HCO3- 12 mEq/L PaCO2 35 mmHg PaO2 90 mmHg Ουρία 72 mg/dl Κρεατινίνη 1,5 mg/dl Γλυκόζη 110 mg/dl ΩΠ 350 mOsmol/L Μεταβολική οξέωση με ΧΑ και ΩΧ προκαλεί : Η μεθανόλη Η αιθυλενογλυκόλη (στα ούρα είχε κρυστάλλους οξαλικού ασβεστίου) Check on osmolality equations

Ωσμωτικό χάσμα ούρων Check on osmolality equations

Ωσμωτικό χάσμα ούρων Όταν στα ούρα υπάρχει ένα μη μετρήσιμο ανιόν (το οποίο προφανώς δεν επιτρέπει να αποκαλυφθεί και το συνοδό του μη μετρήσιμο κατιόν που είναι το ΝΗ4+), προκύπτουν εσφαλμένα συμπεράσματα για την οξινοποιητική ικανότητα των νεφρών, διότι δεν είναι πρόδηλη η παρουσία του ΝΗ4+ στα ούρα Carlisle et al 1991 Halperin et al 1992 Το ΩΧ καταδεικνύει την παρουσία ΝΗ4+ στα ούρα (που δεν είναι εμφανής, αφού δεν συνοδεύεται από γνωστό μετρήσιμο ανιόν, όπως το CI-) και τονίζει την καλή οξινοποιητική λειτουργία των νεφρών και αναδεικνύει την αιτία της ΜΟ Λ.χ. σε ύπαρξη στα ούρα β-υδροξυβουτυρικού (κετοξέωση) με το συνοδό ΝΗ4+, όπου και τα δύο ιόντα είναι μη μετρήσιμα ή σε δηλητηρίαση από τολουένιο, όπου το μη μετρήσιμο ανιόν στα ούρα είναι το ιππουρικό Owen et al 1981 Check on osmolality equations

Χρήση του ΩΧ ούρων Όταν το ΧΑ των ούρων είναι θετικό και δεν είναι ξεκάθαρο αν γι΄ αυτό είναι υπεύθυνη η αύξηση ενός γνωστού κατιόντος, το ΝΗ4+ των ούρων μπορεί να υπολογιστεί από το ΩΧ των ούρων Η διαφορά (το μισό της διαφοράς) μεταξύ υπολογιζόμενου ΧΑ ούρων και μετρούμενου αποδίδεται κυρίως στο ΝΗ4+ Σε ασθενείς με ΜΟ, το ΝΗ4+ των ούρων πρέπει να είναι >20 mEq/L. Κατώτερη τιμή=διαταραχή στην οξινοποίηση των ούρων

Γενικοί κανόνες Check on osmolality equations

Διττανθρακικά ασθενούς προ ΜΟ=ΔΧΑ+ HCO3- ασθενούς Κανόνας-Ι Αν στη μεταβολή του ΧΑ (ΔΧΑ) προσθέσουμε τα HCO3- του ασθενούς και το άθροισμα είναι μεγαλύτερο από 30 mEq/L συνυπάρχει υποκείμενη μεταβολική αλκάλωση, ενώ αν το άθροισμα αυτό είναι μικρότερο από τα φυσιολογικά επίπεδα των HCO3- (24 mEq/L), τότε συνυπάρχει και ΜΟ με φυσιολογικό ΧΑ Διττανθρακικά ασθενούς προ ΜΟ=ΔΧΑ+ HCO3- ασθενούς

Κανόνας-ΙΙ Μείωση HCO3- > αύξηση ΧΑ ΜΟ με αυξημένο ΧΑ μαζί με υπερχλωραιμική ΜΟ Μείωση HCO3- < αύξηση του ΧΑ Μικτή ΟΒΔ ΜΟ με αυξημένο ΧΑ + Μεταβολική αλκάλωση ΜΟ με αυξημένο ΧΑ + Αναπνευστική οξέωση

Η σοβαρή αλκάλωση δεν αυξάνει το ΧΑ πάνω από 20 mEq/L α) Αυξημένης παραγωγής γαλακτικών β) πιθανά λόγω της αφυδάτωσης και γ) κυρίως λόγω αύξησης του αρνητικού φορτίου των λευκωμάτων του ορού Adrogue et al 1978 Madias et al 1979 Επισήμανση Ένα πολύ συχνό λάθος που γίνεται στην κλινική πράξη είναι η διαγνωστική σκέψη που προκύπτει από την απλή παρατήρηση των HCO3- και του ΧΑ που λαμβάνουμε από την εκτίμηση των ηλεκτρολυτών Λ.χ. ασθενής ο οποίος παρουσιάζεται με χαμηλά HCO3-, η σκέψη μας πάει σε φυσιολογικού ΧΑ ΜΟ Τα χαμηλά όμως HCO3- στην κλινική πράξη συχνότερα βρίσκονται σε ασθενείς με αναπνευστική αλκάλωση και όχι σε ΜΟ με φυσιολογικό ΧΑ Η σοβαρή αλκάλωση δεν αυξάνει το ΧΑ πάνω από 20 mEq/L ΕΞΙΣΩΣΗ HENDERSON-HASSELBALCH   HCO3- pH=pk+log 0,03 x PaCO2 Η αλκάλωση (αναπνευστική ή μεταβολική) σχετίζεται με αύξηση του ΧΑ κατά 3-10 mEq/L λόγω: α) Αυξημένης παραγωγής γαλακτικών (εξ αιτίας διέγερσης της ενζυματικής δραστηριότητας της φωσφοροφρουκτοκινάσης, η οποία αυξάνει την γλυκόλυση, οπότε εντείνεται η μετατροπή της γλυκόζης σε γαλακτικό), β) πιθανά λόγω της αφυδάτωσης (αύξηση συγκέντρωσης λευκωματίνης) και γ) κυρίως επειδή η αλκάλωση αυξάνει το αρνητικό φορτίο των λευκωμάτων του ορού

Σας ευχαριστώ Check on osmolality equations