Αναλγησία Καταστολή - Μυοχάλαση στη ΜΕΘ Αναλγησία Καταστολή - Μυοχάλαση στη ΜΕΘ Δρ. Ελένη Μπούτζουκα Αναισθησιολόγος - Εντατικολόγος Διευθύντρια Πανεπιστημιακής ΜΕΘ ΓΟΝΚ «Οι Άγιοι Ανάργυροι» 2012

Ιστορικά Και επέβαλε κύριος ο Θεός έκσταση επί τον Αδάμ και εκοιμήθη….. Γενέσεως κεφ. Β 21 Π. Διαθήκη Η αναγκαιότητα για αναισθησία παρουσιάζεται για πρώτη φορά όταν ο Θεός δημιούργησε την Εύα. Βύθισε τον Αδάμ σε βαθύ ύπνο…. Πρόκειται για την πρώτη αναφορά ύπνωσης με σκοπό την αναισθησία

Ιστορικά Η πρώτη επίδειξη γενικής αναισθησίας (1886) με τη χρήση αιθέρα από τον Morton στο Massachusetts General Hospital σηματοδοτεί μια σημαντική πρόοδο 19ος αιώνας γιατρός χορηγεί χλωροφόρμιο

THE PATIENT IS HERE! Καταστάσεις που προκαλούν πόνο – άγχος - διέγερση - πανικό Το συχνά εχθρικό περιβάλλον της ΜΕΘ Οι συνέπειες της βασικής νόσου Οι παρεμβάσεις του ιατρικού και παραϊατρικού προσωπικού 4

Αναλγησία? Καταστολή? Η αναλγησία είναι η πρακτική μείωσης του πόνου Αναλγησία? Καταστολή? Η αναλγησία είναι η πρακτική μείωσης του πόνου με φάρμακα αλλά και μέσω αλλαγής της θέσης του ασθενή, σταθεροποίησης καταγμάτων και αποφυγής επώδυνων ερεθισμάτων Καταστολή =χαλάρωσης & ευεξίας χωρίς να υποδηλώνει απαραίτητα έκπτωση του επιπέδου συνείδησης Επιτυγχάνεται μέσω κεντρικώς δρώντων φαρμάκων, αλλά και μέσω πληροφόρησης, διαβεβαίωσης και άλλων μέσων (π.χ. μουσική). Το 45–82% των ασθενών της ΜΕΘ υποφέρει από πόνο, αναλόγως του βαθμού κινητοποίησής τους. Το 71% των ασθενών της ΜΕΘ υποφέρουν από ανησυχία, σύγχυση και διέγερση. Fraser GL et al. Evaluation of agitation in ICU patients: Incidence, severity, and treatment in the young vs elderly. Pharmacotherapy 2000;20:75-82

Φαρμακευτικοί παράγοντες που χρησιμοποιούνται στη ΜΕΘ Αναλγητικά Κατασταλτικά- υπνωτικά Νευρομυϊκοί αποκλειστές Μόνα ή σε συνδυασμό Ανάλογα με: τη γενική κατάσταση του ασθενούς τις ιδιαιτερότητες κάθε πάθησης την πιθανή διάρκεια παραμονής στη ΜΕΘ τον επιθυμητό χρόνο αφύπνισης

Κατηγορίες κατασταλτικών φαρμάκων που χρησιμοποιούνται στη ΜΕΘ Οπιοειδή Βενζοδιαζεπίνες Γενικά αναισθητικά Βαρβιτουρικά Α2 αδρενεργικοί αγωνιστές Αντιψυχωσικά φάρμακα Κατασταλτικά είναι τα φάρμακα τα οποία περιορίζουν τις βασικές δραστηριότητες του ΚΝΣ, όπως την εγρήγορση, τη μνήμη, και ελαχιστοποιούν δυσάρεστα συμπτώματα όπως τη δύσπνοια, το άγχος και το φόβο

Κατασταλτικά Βενζοδιαζεπίνες Προποφόλη α-2 αγωνιστές OH (CH3)2 CH

Bενζοδιαζεπίνες Όχι αναλγησία Πλεονεκτήματα Διαζεπάμη Αγχόλυση Aμνησία Καταστολή Διαζεπάμη Λοραζεπάμη Mιδαζολάμη Προϋπόθεση για χορήγηση τους είναι η επαρκής αναλγησία. Κίνδυνοι Παραλήρημα Όχι αναλγησία Υπερβολική καταστολή: ειδικά μετά μακροχρόνια χρήση Τοξικότητα από προπυλενο-γλυκόλη (παρεντερική λοραζεπάμη) Αναπνευστική ανεπάρκεια (ειδικά επί συγχορήγησης οπιοειδών) Σύνδρομο στέρησης Blanchard AR. Postgrad Med. 2002;111:59-74 Diederik G, Bakker J. Critical Care 2008; 12:4

Οι συνηθέστερα χρησιμοποιούμενες βενζοδιαζεπίνες Φάρμακο Έναρξη δράσης T1/2 Συνεχής έγχυση Μεταβολισμός Ενεργοί μεταβολ Διαζεπάμη 2-5 min 20-120 h --------- Ναι. Κίνδυνος άθροισης στο ήπαρ. Λοραζεπάμη (Ativan) 5-20min 8-15 h 0.01-0,1 mg/kg/h Όχι. Ήπαρ (με γλυκουρονιδια) Μιδαζολάμη 3-11 h 0.02-0.5 mg/kg/h Ναι. Ήπαρ (οξείδωση)

Χρήσεις Διαζεπάμης στη ΜΕΘ Αντιμετώπιση σοβαρών αγχωδών διαταραχών Σε status epilepticus (5-10mg και επανάληψη των δόσεων κάθε 10 με 15 λεπτά έως τη συνολική δόση των 30 mg). Αντιμετώπιση του συνδρόμου στέρησης από το αλκοόλ σε ορισμένους ασθενείς ΠΡΟΣΟΧΗ! Ερεθιστική για τις περιφερικές φλέβες Δεν συνιστάται για συνεχή έγχυση Μπορεί να προκαλέσει μεταβολική οξέωση Έχει δύο ενεργούς μεταβολίτες – επανεμφάνιση καταστολής ακόμη και 6-8 ώρες μετά από εφάπαξ δόση.

Λοραζεπάμη βραδεία έναρξη δράσης 5-20min διάρκεια 8-15 h Πλεονεκτήματα: Δεν είναι ιδιαίτερα λιπόφιλη (έτσι δεν συσσωρεύεται σε περιφερικούς ιστούς) Δεν δίνει ενεργούς μεταβολίτες Προβλέψιμη διάρκεια δράσης και σε παρατεταμένη χορήγηση ή σε ηπατική ή νεφρική νόσο Θεωρείται φάρμακο εκλογής όταν απαιτείται καταστολή διάρκειας άνω των 24-48 ωρών

Μιδαζολάμη Βενζοδιαζεπίνη εκλογής για καταστολή στη ΜΕΘ Μιδαζολάμη Βενζοδιαζεπίνη εκλογής για καταστολή στη ΜΕΘ Είναι υδατοδιαλυτή, δεν ερεθίζει τις φλέβες Δόσεις : εφόδου 0,01-0,08mg/kgr συντήρησης: 0,02-0,2 mg/kgr/h Ταχύτερη έναρξη 2-5 min και μικρότερη διάρκεια ζωής 3-11 ώρες συγκρινόμενη με τις άλλες βενζοδιαζεπίνες. Μεταβολίζεται με υδροξυλίωση στο ήπαρ Αποβάλλεται από τους νεφρούς Χρόνος Τ 1/2 =1,5-3 ώρες

Ερώτηση 1η Ασθενής βρίσκεται υπό ΜΑ και υπό καταστολή με Μιδαζολάμη για 15 ημέρες. Λαμβάνει Φλουμαζενίλη άπαξ και αποκτά πλήρη επικοινωνία. Αφού πληρεί και τις λοιπές προϋποθέσεις, θα προχωρήσουμε σε αποσωλήνωση; ΝΑΙ ΟΧΙ

Φλουμαζενίλη (Anexate) Ειδικός ανταγωνιστής των υποδοχέων των βενζοδιαζεπινών στο ΚΝΣ Σε σύγκριση με τις βενζοδιαζεπίνες, έχει υψηλότερη τιμή κάθαρσης και βραχύτερο χρόνο ημισείας ζωής αποβολής. Δυνατή στάγδην έγχυση με ρυθμό 0,1–0,4 mg/ ώρα.  Δράση εντός 1-2 min από την iv χορήγηση. Μέγιστο αποτέλεσμα στα 6-10 min. Η χρήση της δεν συνιστάται μετά από παρατεταμένη χορήγηση βενζοδιαζεπινών (στερητικό σύνδρομο)

Προποφόλη Υπνωτικό και αντιεμετικό Πλεονεκτήματα Ταχεία έναρξη (1-2min) και αποδρομή (2-8min), Εύκολη τιτλοποίηση (συνεχή έγχυση 25-100μg/kg/min) Χρήση και σε δύσκολα αντιμετωπιζόμενους σπασμούς και σε ανθεκτική ενδοκράνιο υπέρταση Κίνδυνοι Όχι επαρκής αμνησία Όχι αναλγησία Υπόταση Αναπνευστική καταστολή Το σύνδρομο έγχυσης προποφόλης: Oξεία καρδιακή ανεπάρκεια, Μεταβολική οξέωση, Λιπιδαιμικό πλάσμα, Ηπατομεγαλία, Ραβδομυόλυση και Θάνατο (CH3)2 CH CH (CH3)2 OH Θρομβοφλεβίτιδα 1% Πονοκέφαλος 12.5% Riker RR, et al. Pharmacotherapy:8S-18S Diederik G, Bakker J. Critical Care 2008; 12:4

ΠΡΟΠΟΦΟΛΗ 1%-2% Προσοχή στη χορήγηση! Άσηπτη τεχνική Δεν λειτουργεί ως κατασταλτικό Μπορεί να προκαλέσει δοσοεξαρτώμενης βαρύτητας σύνδρομο λιπώδους εμβολής Propofol- Lipuro 1% και 2% MCT/LCT 1:1 προκαλεί λιγότερο πόνο Άριστο θρεπτικό μέσο για την ανάπτυξη μικροβίων Υπερτριγλυκεριδαιμία, Πηγή λίπους (1.1 kcal/ml) Το λιπόφιλο μόριο της προποφόλης «σπάει» Πόνος κατά την έγχυση (κυμαίνεται από 30-70%.) (ενεργοποίηση ενζυμικού καταρράκτη με απελευθέρωση κινινών)

ΒΑΡΒΙΤΟΥΡΙΚΑ ΒΡΑΧΕΙΑΣ ΔΡΑΣΗΣ – ΠΕΝΤΟΘΑΛΗ (7- 20 mg/kg άπαξ, συνεχή στάγδην έγχυση 7 – 15 mg/kg/ώρα. Πλεονεκτήματα: Μειώνουν: τον εγκεφαλικό μεταβολισμό την ενδοκράνια πίεση   Μειονεκτήματα: Προκαλούν  αιμοδυναμική αποσταθεροποίηση Αποθηκεύονται στο λιπώδη ιστό  παρατεταμένο ιατρογενές κώμα για μέρες μετά τη διακοπή του φαρμάκου Σημαντική ανοσοκαταστολή  αύξηση συχνότητας λοιμώξεων

ΒΑΡΒΙΤΟΥΡΙΚΑ Χρήσεις στη ΜΕΘ ΒΑΡΒΙΤΟΥΡΙΚΑ Χρήσεις στη ΜΕΘ Η χρήση τους περιορίζεται κυρίως για την: Καταστολή ασθενών με ΚΕΚ Απευαισθητοποίηση ασθενών, ακόμα και νεογνών, εθισμένων σε άλλα κατασταλτικά φάρμακα Θεραπευτική αντιμετώπιση ασθενών με ανθιστάμενες στη θεραπεία επιληπτικές κρίσεις (ως φάρμακο τρίτης επιλογής).

KETAMINΗ (μη βαρβιτουρικό αναισθητικό/αναλγητικό) Προκαλεί διαχωριστική αναισθησία (dissociative anesthesia), που περιγράφεται σαν λειτουργικός και ηλεκτροφυσιολογικός διαχωρισμός μεταξύ του θαλαμοφλοιώδους και του μεταιχμιακού συστήματος. Η χορήγηση κεταμίνης για καταστολή και αναλγησία στην ΜΕΘ δεν συνιστάται ως μέθοδος ρουτίνας Χρήσιμη σε ασθενείς με καρδιαγγειακή καταστολή (διεγείρει το συμπαθητικό με της ΑΠ &ΚΣ) αποφρακτικές παθήσεις του αναπνευστικού καθώς και ιστορικό άσθματος ή αλλεργίας. Και κάτι ακόμη…… Ketamine for long-term sedation and analgesia of a burn patient. Anesth Analg. 2004 Sep;99(3):893-5

Ετομιδάτη (μη βαρβιτουρικό αναισθητικό) Ετομιδάτη (μη βαρβιτουρικό αναισθητικό) Προκαλεί απώλεια συνείδησης και αμνησία. Δεν έχει αναλγητικές ιδιότητες. Γενικό αναισθητικό πρώτης επιλογής σε ασθενείς με: χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια αλλεργική προδιάθεση και περιφερική κυκλοφορική ανεπάρκεια Ενοχοποιείται για πρωτοπαθή φλοιοεπινεφριδιακή ανεπάρκεια και δεν χρησιμοποιείται για καταστολή στις Μ ΕΘ. Προκαλεί Αναστολή του ενζύμου β-υδροξυλάση που μετατρέπει τη χοληστερόλη σε κορτιζόλη

Αλοπεριδόλη Φάρμακο εκλογής για την θεραπεία του παραληρήματος Έναρξη δράσης μέχρι 20΄ Μειονεκτήματα: Βραδεία έναρξη δράσης και Αδυναμία ταχείας τιτλοποίησης της δόσης Παρενέργειες: Κακόηθες νευροληπτικό σύνδρομο.   Torsade de pointes.

Ερώτηση 2η Η κλονιδίνη έχει: Αναλγητική δράση Κατασταλτική δράση Kατασταλτική & αναλγητική δράση Τίποτα από τα δύο

Άλφα-2 Υποδοχείς Καταστολή Εγκέφαλος Αγχόλυση Συμπαθητικόλυση Νωτιαίος Μυελός Aναλγησία Περιφερική κυκλοφορία Αγγειοδιαστολή

Alpha2 Adrenergic Agonist Κλονιδίνη Έχει αναλγητική δράση Έχει χρησιμοποιηθεί σε συνεχή IV έγχυση με επιτυχία Για ενίσχυση της δράσης των αναλγητικών - κατασταλτικών και μείωση της συνολικής τους δόσης. Στην αντιμετώπιση του συνδρόμου στέρησης οπιοειδών και για διευκόλυνση της απόσυρσης τους. Σε πολυτραυματίες, Κ.Ε.Κ. ασθενείς για αντιμετώπιση της υπερδραστηριότητας του συμπαθητικού συστήματος Alpha 1 Norepinephrine Epinephrine Dopamine Tizanidine Clonidine Mivazerol Guanfacine Guanabenz Medetomidine Dexmedetomidine Alpha 2

Dexmedetomidine: Alpha2 Adrenergic Selective Agonist 2 /1 Drug selectivity Dexmedetomidine 1,600 Medetomidine 1,200 Clonidine 220 I-medetomidine 23 Norepinephrine Epinephrine Dopamine Tizanidine Clonidine Mivazerol Guanfacine Guanabenz Medetomidine Dexmedetomidine Speaker’s Notes Dexmedetomidine is a highly selective alpha2 agonist. Clonidine - the most commonly known alpha2 agonist was originally developed as an antihypertensive agent but has marked sedating effects, and mixed alpha2 /alpha1 activity. Dexmedetomidine is a highly selective alpha2 adrenergic receptor agonist. Alpha 2

Δεξδεμετομιδίνη Εντόπιση δράσης Εγκέφαλος Νωτιαίος μυελός Αυτόνομο ΝΣ Dexmedetomidine CH3 N H Δεξδεμετομιδίνη Εντόπιση δράσης Εγκέφαλος Νωτιαίος μυελός Αυτόνομο ΝΣ ΚΝΣ Καταστολή/ύπνωση Αγχόλυση Αναλγησία Αυτόνομο ΝΣ  Συμπαθητικής δραστηριότητας  ΑΠ,  HR  ρίγους CEREBRUM PONS CEREBELLUM Dexmedetomidine FOURTH VENTRICLE Speaker’s Notes: Alpha2 adrenergic receptors are located in high concentrations in the brain (locus ceruleus), brain stem, and spinal cord. The locus ceruleus is primarily responsible for regulating stress/anxiety and consciousness. Therefore, activation of alpha2 adrenergic receptors in the locus ceruleus produces sedation and relief of anxiety as well as a general decrease in CNS sympathetic discharge.1 When the alpha2 receptors in the spinal cord are activated, an analgesic effect is produced.2 Stimulation of the receptors in the peripheral autonomic nerves will further decrease heart rate and blood pressure. 1. Cooper J, Bloom F, Roth R. The Biochemical Basis of Neuropharmacology. 7th ed. 1996: 285-287. 2. Duke P, Maze M, Morrison P. Dexmedetomidine: a general overview. International Congress and Symposium Series (221). 1998 (theme issue): 13. LOCUS CERULEUS Spinal Cord Ανεπιθύμητες ενέργειες - Βραδυκαρδία - Υπόταση - Ξηροστομία - Αγγειοσυστολή σε ταχεία έγχυση - Ναυτία

DEX: Δόση Δόση φόρτισης 0.25-1 g/kg (10-20 min) Δόση συντήρησης Dexmedetomidine CH3 N H DEX: Δόση Δόση φόρτισης 0.25-1 g/kg (10-20 min) Δόση συντήρησης 0.2-0.7 g/kg/hr Kamibayashi T, et al. Anesthesiology. 2000;93:1345-1349. Riker RR, et al. Pharmacotherapy. 2005;25(5 Pt 2):8S-18S. Shehabi Y, et al. Intensive Care Med. 2004;30:2188-2196.

Μελέτη MENDS: σύγκριση δεξδεμετομιδίνης-λοραζεπάμης *2η Διπλή τυφλή τυχαιοποιημένη μελέτη 106 ασθενείς που έλαβαν dexmedetomidine ή λοραζεπάμη για ως 120 ώρες Χρήση κλίμακας Richmond Agitation-Sedation (RASS) για εκτίμηση βάθους καταστολής και Confusion Assessment Method (CAM-ICU) για εκτίμηση παραληρήματος Συγκρίσιμο κόστος Συγκρίσιμο βάθος καταστολής Μείωση παραληρήματος Pandharipande Ρ, et al. JAMA. 2007;298(22):2644-2653

Μελέτη SEDCOM: μακροχρόνια καταστολή στη ΜΕΘ *3η Διπλή-τυφλή, τυχαιοποιημένη μελέτη dex (n=244) vs μιδαζολάμη (n=122) χορήγηση ως και 30 ημέρες Αποτελέσματα Καμία διαφορά στο στόχο καταστολής Μικρότερη επίπτωση delirium (54% v 76%) Μείωση MV (3.7 vs 5.6 days) Παρόμοια ICU LOS Μεγαλύτερη επίπτωση βραδυκαρδίας (42.% vs 18%) SEDCOM Trial: Long-Term Sedation in ICU Patients Safety and Efficacy of Dexmedetomidine Compared with Midazolam (SEDCOM) Trial This study compared midazolam with dexmedetomidine on safety and efficacy of >24 hours of sedation in mechanically ventilated patients. Patients received titrated dexmedetomidine (0.2–1.4 μg/kg/hr) or midazolam (0.02–0.1 mg/kg/hr) until extubation or 30 days. There were no demographic or baseline differences between groups. Sedation level was based on Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS) scores, and delirium was assessed with the Confusion Assessment Method for the ICU (CAM-ICU). Reference Riker RR, et al. JAMA. 2009;301:489-499. Riker RR, et al. JAMA. 2009;301:489-499

Δεξδεμετομιδίνη: πρόσφατα δεδομένα *4η 103 ασθενείς 63 με σήψη, 31 dex-32 lorazepam 40 χωρίς σήψη, 21 dex-19 lorazepam Αποτελέσματα: οι ασθενείς υπό dex ήταν περισσότερες ημέρες χωρίς διέγερση και εκτός MV, με τα ευρήματα πιο εμφανή σε σηπτικούς Σε σηπτικούς υπό dex η πιθανότητα θανάτου μειώθηκε κατά 70% Pandharipande et al. Effect of dexmedetomidine versus lorazepam on outcome in patients with sepsis: an a priori-designed analysis of the MENDS randomized controlled trial. Critical Care 2010, 14:R38

Δεξδεμετομιδίνη: πρόσφατα δεδομένα *5η Μεταανάλυση 2419 ασθενείς από 24 μελέτες έλαβαν δεξμεδετομιδίνη έναντι placebo ή άλλου κατασταλτικού η δεξμεδετομιδίνη σχετίσθηκε με μείωση του χρόνου νοσηλείας στη ΜΕΘ με αυξημένο κίνδυνο βραδυκαρδίας Tan JA, Ho KM. Use of dexmedetomidine as a sedative and analgesic agent in critically ill adult patients: a meta-analysis. Intensive Care Med. 2010; 36: 926-39 Μελέτη σύγκρισης κόστους για μακροχρόνια καταστολή: dex vs midazolam Μείωση κόστους λόγω μείωσης διάρκειας νοσηλείας (2/3) μείωσης διάρκειας μηχανικού αερισμού (1/3) *6η Dasta JF, et al. Crit Care Med 2010; 38:497-503

Καταστολή Αίτια ανησυχίας Κατασταλτικά Προσοχή! Η καταστολή δεν είναι μια διακριτή έκβαση ή κατάσταση αλλά αποτελεί συνέχεια μεταξύ της απόλυτης εγρήγορσης και της γενικής αναισθησίας Αίτια ανησυχίας Κατασταλτικά Το επίπεδο της καταστολής εξαρτάται από: Φάρμακα Δοσολογία φαρμάκου Οδό χορήγησης Αλληλεπίδραση φαρμάκων Παράγοντες που αφορούν στον ασθενή Ξύπνιος Αγχωμένος Καθόλου αγχωμένος Ήπια καταστολή Ενσυνείδητη καταστολή Βαθιά καταστολή Γενική αναισθησία

Υποκαταστολή Κατασταλτικά Αίτια ανησυχίας Ανησυχία και άγχος Πόνος Ανεπαρκής αερισμός Υπέρταση Ταχυκαρδία Αρρυθμίες Ισχαιμία μυοκαρδίου Αφαίρεση καθετήρων Αφαίρεση τραχειοσωλήνα Διάσπαση τραυμάτων

Υπερκαταστολή Αίτια ανησυχίας Κατασταλτικά Παρατεταμένη καταστολή Αναπνευστική καταστολή Καθυστέρηση αφύπνισης Υπόταση Βραδυκαρδία Πρωτεϊνικός καταβολισμός Μυϊκή ατροφία Φλεβική στάση Έλκη από πίεση Αύξηση κόστους

Επίπτωση υπο- και υπερ-καταστολής Dasta JF, et al. Crit Care Med. 2005;33:1266-1271.

Στοχο – κατευθυνόμενη καταστολή πρωτόκολλα - αλγόριθμοι Oversedation Στόχος: ασθενής άνετος - ασφαλής Μείωση διάρκειας νοσηλείας Μείωση διάρκειας weaning Άνεση ασθενούς Διευκόλυνση νευρολογικής εκτίμησης Εξασφάλιση αιμοδυναμικής σταθερότητας Μείωση κόστους On- Target Sedation Targeting Patient Comfort. Oversedation has been associated with prolonged time on mechanical ventilation, increased risk of ventilator-associated pneumonia, and other complications of mechanical ventilation and immobility. It has been linked with cardiovascular instability and increased length of stay in the ICU and hospital. Oversedation may also result in neurodiagnostic testing that may be ordered when patients are slow to awaken and respond in order to rule out neurological causes; however, their delayed responsiveness is often due to the continued effects of sedative drugs. Reference McGaffigan PA. Crit Care Nursing. 2002;Feb Suppl:29-36. Undersedation McGaffigan PA. Crit Care Nursing. 2002;Feb Suppl:29-36. Dasta et al. Pharmacotherapy. 2006;26:798-805. Arbour R. Am J Crit Care Nursing. 2004;13:66-73. 37

Στόχοι καταστολής Άνεση ασθενούς και έλεγχος πόνου Παραδοσιακά θεωρούσαμε ότι οι ασθενείς με τις περισσότερες αναμνήσεις είναι πιθανότερο να αναπτύξουν μετατραυματικό stress (posttraumatic stress disorder - PTSD). Πρόσφατα, έχει φανεί ότι ασθενείς με μεγαλύτερη εγρήγορση κατά τη διάρκεια του μηχανικού αερισμού είχαν το μικρότερο βαθμό PTSD. Weinert CR, Sprenkle M. Post-ICU consequences of patient wakefulness and sedative exposure during mechanical ventilation. Intensive Care Med 2008; 34(1):82–90. Άνεση ασθενούς και έλεγχος πόνου Αγχόλυση και αμνησία Μείωση μη επιθυμητών αυτόνομων και αιμοδυναμικών αντιδράσεων Μείωση κατανάλωσης οξυγόνου Διευκόλυνση μηχανικού αερισμού Αποφυγή αποσωλήνωσης Διευκόλυνση νοσηλευτικής φροντίδας

Ορθολογιστική χρήση κατασταλτικών φαρμάκων Δύο στρατηγικές: Στοχο-κατευθυνόμενη καταστολή Χρήση κλιμάκων εκτίμησης του βάθους της καταστολής Χρήση πρωτοκόλλων και αλγόριθμων Τιτλοποίησης της δόσης των φαρμάκων 321 ασθενείς – πρωτόκολλο Και Μη *1η ♦ Διάρκεια νοσηλείας βραχύτερη στην ομάδα του πρωτοκόλλου Brook AD et al. Effect of a nursing-implemented sedation protocol on the duration of mechanical ventilation. Crit Care Med 1999, 27:2609-2615 Καθημερινή διακοπή των κατασταλτικών

Οι συστηματικές παρεμβάσεις βελτίωσης των πρακτικών καταστολής βελτιώνουν την έκβαση Μετα-ανάλυση 82 μελετών τα τελευταία 20 χρόνια *2η η εισαγωγή οδηγιών και πρωτοκόλλων ή η καθημερινή διακοπή της καταστολής σχετίζεται με μείωση της διάρκειας νοσηλείας στη ΜΕΘ μείωση της διάρκεια του Μηχανικού Αερισμού μείωση της επίπτωση των νοσοκομειακών λοιμώξεων μείωση του κόστους μείωση της θνητότητα Jackson D, et al. A systematic review of the impact of sedation practice in the ICU on resource use, costs and patient safety. Critical Care 2010, 14:R59

Η χρήση Κλιμάκων εκτίμησης του βάθους της καταστολής - αναλγησίας O Chanques και συν εκτίμησαν την επίπτωση πόνου και ανησυχίας σε ασθενείς ΜΕΘ πριν και μετά τη χρησιμοποίηση κλιμάκων πόνου και καταστολής (Behavioral Pain Scale Numerical Rating Scale, Richmond Agitation Sedation Scale). Το διάστημα που χρησιμοποιούνταν οι κλίμακες οι ασθενείς είχαν Λιγότερο πόνο και ανησυχία Ακριβέστερη τιτλοποίηση της δόσης των φαρμάκων Μείωση της διάρκειας του μηχανικού αερισμού Chanques G et al. Impact of systematic evaluation of pain and agitation in an intensive care unit. Crit Care Med 2006, 34:1691-1699

Κλίμακες εκτίμησης του βάθους Καταστολής Ramsay Sedation Scale (RSS) Sedation-agitation Scale (SAS) Observers Assessment of Alertness/Sedation Scale (OAASS) Motor Activity Assessment Scale (MAAS) Δεν έχει αποδειχθεί υπεροχή κάποιας έναντι κάποιας άλλης BMJ 1974;2:656-659 Crit Care Med 1999;27:1325-1329 J Clin Psychopharmacol 1990;10:244-251 Crit Care Med 1999;27:1271-1275

Ramsay Scale βαθμός περιγραφή 1 Ανήσυχος, διεγερτικός ή και τα δύο 2 Συνεργάσιμος, προσανατολισμένος, ήρεμος 3 Απαντά μόνο σε εντολής 4 Απαντά ζωηρά σε ελαφρά ερεθίσματα στο μεσόφρυο ή σε δυνατά ηχητικά 5 Απαντά νωθρά σε ελαφρά ερεθίσματα στο μεσόφρυο ή σε δυνατά ηχητικά 6 Καμία απάντηση σε ελαφρά ερεθίσματα στο μεσόφρυο ή σε δυνατά ηχητικά

Cook Sedation Scale 1989 (4-18) Άνοιγμα ματιών Αυθόρμητα Σε λεκτικά ερεθίσματα Σε επώδυνα ερεθίσματα Καμία αντίδραση 4 3 2 1 Απάντηση σε νοσηλευτικές διαδικασίες Υπακούει σε εντολές Κινήσεις σκοπού Μη σκόπιμη κάμψη Μη σκόπιμη έκταση Καμία 5 Βήχας Αυθόρμητα ισχυρός Αυθόρμητα αδύναμος Μόνο στην αναρρόφηση Αναπνοή Υπακούει στις εντολές Διασωληνωμένος με αυτόματη αναπνοή Διασωληνωμένος με συγχρονισμένη αναπνοή με τον αναπνευστήρα Αναπνοή να μάχεται με τον αναπνευστήρα Καμία αναπνευστική προσπάθεια

Sedation Agitation Score (SAS ) 1994 7.Επικίνδυνη αναστάτωση 6. Πολύ ταραγμένος ασθενής 5. Ταραγμένος 4. Ήρεμος, συνεργάσιμος 3. Κατεσταλμένος 2. Πολύ κατεσταλμένος 1. Καμία αντίδραση

Κλίμακες Καταστολής Τι κάνουν Τι δεν κάνουν Εκτίμηση ανησυχίας Γίνεται καλύτερη εκτίμηση του βάθους της καταστολής. Μειώνεται ο κίνδυνος για υπέρ ή υπό καταστολή. Γίνεται δυνατή η τιτλοποίηση της δόσης των φαρμάκων. Μπορεί να εκτιμηθεί νευρολογικά ο ασθενής. Γίνεται σύγκριση της αποτελεσματικότητας των φαρμάκων. Τι δεν κάνουν Εκτίμηση ανησυχίας Εκτίμηση πόνου Εκτίμηση καταστολής σε παραλυμένους ασθενείς Εκτίμηση έκβασης Συμφωνία μεταξύ τους Sessler C. Evaluating and monitoring analgesia and sedation in the intensive care unit. Critical Care 2008, 12(Suppl 3): S2

Ο διφασματικός δείκτης (Bispectral Index - BIS) Δεν έχει αποδειχθεί χρήσιμος στη ΜΕΘ Περιγράφει το επίπεδο της καταστολής, όπως αυτό προκύπτει από την μαθηματική ανάλυση του ΗΕΓ Έχει καλή συσχέτιση με τη μεταβολική δραστηριότητα του εγκεφάλου κατά τη διάρκεια της αναισθησίας. Μετρά το βάθος της καταστολής Η πλήρης εγρήγορση αντιστοιχεί σε τιμές περίπου 100 και η τιμή μειώνεται καθώς αυξάνεται το βάθος καταστολής και ύπνου. Bonhomme V, et al. Br J Anaesthesia. 2007;99:456–60. Jackson D et al. Critical Care 2010; 14: R59

Καθημερινή διακοπή καταστολής (Daily Interruption of Sedatives-DIS) *1η Καθημερινή διακοπή καταστολής (Daily Interruption of Sedatives-DIS) Τυχαιοποίηση 128 ασθενών σε καθημερινή διακοπή της καταστολής έως αφύπνισης vs συνήθους αντιμετώπισης MV: oμάδα παρέμβασης 4,9 ημέρες – 7,3 ομάδα control (p=0,004) LOS: oμάδα παρέμβασης 6,4 ημέρες – 9,9 ομάδα control (p=0,002) Λιγότερες παρεμβάσεις Μείωση στο ήμισυ των φαρμάκων Παρόμοια επίπτωση επιπλοκών Kress JP, Pohlman AS, O’Connor MF, Hall JB: Daily interruption of sedative infusions in critically ill patients undergoing mechanical ventilation. N Engl J Med 2000, 342:1471-1477

DIS-περισσότερα δεδομένα *2η Συνολικά 336 ασθενείς από 4 ΜΕΘ τυχαιοποιήθηκαν σε Καθημερινή διακοπή κατασταλτικών + δοκιμασία αυτόματης αναπνοής (ομάδα παρέμβασης, n=168) ή σε Συνήθη κατασταλτική αγωγή + δοκιμασία αυτόματης αναπνοής (control group; n=168). Girard Τ, et al. Lancet 2008; 371: 126–34

DIS και επιπλέον κίνδυνοι *3η Η επίπτωση PTSD δεν είναι αυξημένη σε ασθενείς που αντιμετωπίσθηκαν με DIS Kress JP, et al. The long-term psychological effects of daily sedative interruption on critically ill patients. Am J Respir Crit Care Med 2003; 168:1457-1461 H επίπτωση ισχαιμίας του μυοκαρδίου δεν βρέθηκε αυξημένη σε ασθενείς που υποβλήθηκαν σε DIS Kress JP , et al. Crit Care Med 2007; 35(2):365-71

Τι γίνεται στην πράξη; Εφαρμόζεται η παραπάνω στρατηγική? Καναδάς – ναι 40% (273 physicians το 2005)1 U.S. – 40% ναι (2004-05)2 Γερμανία – 34% ναι (214 ΜΕΘ το 2006)3 Γαλλία – 40–50% σε βαθιά καταστολή 90% σε συνεχή έγχυση κατασταλτικού/οπιοειδούς (44 ΜΕΘ το 2005)4 SATs (Daily Sedation Interruption) in a Minority of ICUs Despite the evidence that daily sedation interruption improves patient outcomes (eg, Kress et al, 2000 and Girard et al, 2008; see previous slides) and despite the 2002 SCCM guidelines6 that recommend a daily sedation interruption (Jacobi et al, 2002), such daily interruptions are not used in a majority of ICUs across several countries. References 1. Mehta S, et al. Crit Care Med. 2006;34:374-380. 2. Devlin J. Crit Care Med. 2006;34:556-557. 3. Martin J, et al. Crit Care. 2007;11:R124. 4. Payen JF, et al. Anesthesiology. 2007;106:687-695. 1Mehta S, et al. Crit Care Med. 2006;34:374-380. 2Devlin J. Crit Care Med. 2006;34:556-557. 3Martin J, et al. Crit Care. 2007;11:R124. 4Payen JF, et al. Anesthesiol. 2007;106:687-695.

Παθοφυσιολογικές επιπτώσεις του ΠΟΝΟΥ καρδιαγγειακό ταχυκαρδία, υπέρταση, αύξηση καρδιακού έργου- περιφερικών αντιστάσεων αναπνευστικό FRC, υποξία, υπερκαπνία, ατελεκτασία γαστρεντερικό ναυτία, έμετος, ειλεός νεφροί ολιγουρία, κατακράτηση ούρων ΚΝΣ άγχος, φόβος, καταστολή, μετάπτωση σε χρόνιο ενδοκρινείς αύξηση αδρενεργικής δραστηριότητας, μεταβολισμού, αύξηση καταβολικών- μείωση αναβολικών ορμονών ανοσοποιητικό μείωση απάντησης

ACCM/SCCM/ACCP Κατευθυντήριες οδηγίες για τη χορήγηση αναλγησίας στους βαρέως πάσχοντες 1995 2002 Pain

Εκτίμηση του πόνου Ασθενής που επικοινωνεί Αριθμητική κλίμακα (ΝRS) Οπτική αναλογική κλίμακα (VAS) Λεκτική, περιγραφική κλίμακα (VRS)

Signs of Pain Μήπως πονάει; Για την εκτίμηση του πόνου του ασθενούς που δεν επικοινωνεί χρησιμοποιούνται υποκειμενικές παράμετροι συμπεριφοράς (κίνηση, έκφραση προσώπου και στάση) και αξιολογούνται φυσιολογικές μεταβλητές (καρδιακή συχνότητα, αρτηριακή πίεση και αναπνευστική συχνότητα) Grade B recommendation Signs of Pain Υπέρταση Ταχυκαρδία Δακρύρροια Εφίδρωση Κόρης διαστολή Μήπως πονάει; Η μέθοδος που θα χρησιμοποιηθεί εξαρτάται από τον ασθενή και την ικανότητα του θεράποντα να ερμηνεύσει σωστά τη συμπεριφορά του ασθενούς και τις φυσιολογικές μεταβλητές

Sessler, et.al Evaluating and monitoring analgesia and sedation in the intensive care unit. Critical Care 2008; 12(Suppl 3): S2 Κλίμακα CPOT εκτίμησης του πόνου Παράμετρος Περιγραφή Βαθμ. Έκφραση προσώπου Δεν παρατηρείται τέντωμα των μυών Συνοφρύωση, χαμήλωμα φρυδιού και σύσπαση Όλες οι παραπάνω κινήσεις προσώπου και βλέφαρο κλειστό σφικτά 1 2 Κινήσεις σώματος Δεν κινεί κανένα μέλος (δεν σημαίνει απουσία πόνου) Αργές, επιφυλακτικές κινήσεις, αγγίζοντας ή τρίβοντας την περιοχή του πόνου, επιδιώκει προσοχή μέσω των κινήσεων Τραβά τον ενδοτραχειακό σωλήνα, προσπαθεί να σηκωθεί, κουνά τα άκρα/ κάνει απότομες κινήσεις, δεν ακολουθεί εντολές Τάση μυών Καθόλου αντοχή σε παθητικές κινήσεις Αντοχή σε παθητικές κινήσεις Δυνατή αντοχή σε παθητικές κινήσεις, ανικανότητα να τις εκπληρώσει Συνεργασία με αναπνευστήρα Συναγερμοί όχι ενεργοποιημένοι, εύκολη αναπνοή Οι συναγερμοί σταματούν αυθόρμητα Μη-συγχρονισμός: εμποδίζει την αναπνοή, οι συναγερμοί ενεργοποιούνται συχνά Άρθρωση Μιλά σε φυσιολογικό τόνο ή καθόλου φωνή Αναστενάζει, βογγάει Φωνάζει, κλαίει

Ο όρος «οπιοειδή» περιλαμβάνει όλες τις φυσικές ή συνθετικές ουσίες, οι οποίες προκαλούν φαρμακολογικές δράσεις παρόμοιες με εκείνες της μορφίνης ΚΑΤΑΤΑΞΗ 1. ΦΥΣΙΚΑ μορφίνη κωδεΐνη παπαβερίνη θηβαΐνη 2. ΗΜΙΣΥΝΘΕΤΙΚΑ ηρωίνη διυδρομορφόνη/μορφινόνη Παράγωγα θηβαΐνης 3. ΣΥΝΘΕΤΙΚΑ Κατηγορία διφαινυλπροπυλαμίνης (μεθαδόνη) Κατηγορία μορφινάνης (βουτορφανόλη) Κατηγορία βενζομορφάνης (πενταζοκίνη) Κατηγορία φαινυλπιπεριδίνης (μεπεριδίνη, φεντανύλη, σουφεντανύλη, αλφεντανύλη, ρεμιφεντανύλη)

ΥΠΟΔΟΧΕΙΣ ΤΩΝ ΟΠΙΟΕΙΔΩΝ Μ1 Μ2 Κ δ Δράση αναλγησία εφορία Καταστολή αναπνευστικού Δυσφορία, καταστολή μύση Φυσική εξάρτηση βραδυκαρδία δυσκοιλιότητα διούρηση υποθερμία Κατακράτηση ούρων Αγωνιστές ενδορφίνες, μορφίνη, συνθετικά οπιοειδή ενδορφίνες, μορφίνη, συνθετικά οπιοειδή δυνορφίνες εγκεφαλίνες Ανταγωνιστές ναλοξόνη Ανεξάρτητοι ερευνητές το 1973, περιέγραψαν την παρουσία υποδοχέων των οπιοειδών. Αρχικά οι υποδοχείς ονομάστηκαν ανάλογα με το αρχικό γράμμα του φαρμάκου που χρησιμοποιήθηκε στη μελέτη τους. Μ για τη μορφίνη, κ για την κετοκυκλαζοκίνη, και σ για το SKF 10,047 ή Ν- αλληλνορμεταζοκίνη.οι σ δεν θεωρούνται πλέον υποδοχείς οπιοειδών. (θεωρούνται σημεία σύνδεσης για την φαινυλκυκλιδίνη και παρόμοιες χημικές ενώσεις, το αποτέλεσμα της ενεργοποίησής τους δεν αναστρέφεται από τη ναλοξόνη. Το 1977 ανακαλύφθηκάν και οι δ υποδοχείς και ονομάστηκαν έτσι από τη λέξη deference, (εκφορητικά αγγεία). Σήμερα είναι ήδη γνωστή η αλληλουχία των αμινοξέων των υποδοχέων των οποιοειδών και η κλονοποίησή τους θα δώσει τη δυνατότητα παραγωγής νέων συνθετικών οπιοειδών, ειδικών ακόμη και για υποτύπους υποδοχέων, που θα μεγιστοποιούν την αναλγητική δράση και θα ελαχιστοποιούν τις ανεπιθύμητες ενέργειες. Οι υποδοχείς των οπιοειδών ανήκουν στην οικογένεια των guanine (G)-υποδοχέων (εκεί που ανήκει το 80% όλων των γνωστών υποδοχέων). Για τους κ υποδοχείς : η ενεργοποίηση τους γίνεται μέσω διαύλων ασβεστίου και προκαλούν μικρότερο αναλγητικό αποτέλεσμα σε έντονα αλγεινά ερεθίσματα. αγωνιστές-ανταγωνιστές πιθανόν να ενεργοποιούν τους κ Για τους δ υποδοχείς: ενεργοποιούνται από το ενδογενές οπιοειδές εγκεφαλίνη και πιθανόν να τροποποιούν τη δράση των μ υποδοχέων. Ε υποδοχείς έχουν ανιχνευθεί μόνο στο αγγειακό δίκτυο των αρουραίων και δεν θεωρούνται πλέον υποδοχείς οπιοειδών.

Οπιοειδή αναλγητικά Αναλγησία Αγχόλυση Ευφορία Μορφίνη Φαιντανύλη Ρεμιφεντανύλη Ναυτία-εμετός Δυσκοιλιότητα Καταστολή αναπνοής Απελευθέρωση ισταμίνης (κνησμός, βρογχόσπασμος, υπόταση) Ακαμψία του θωρακικού τοιχώματος Αντοχή - εξάρτηση 59

ΜΟΡΦΙΝΗ (πρότυπος αγωνιστής των οπιοειδών) ΜΟΡΦΙΝΗ (πρότυπος αγωνιστής των οπιοειδών) Μορφέας: Θεός των ονείρων (μορφές) Γιός του Ύπνου & της Νυκτός Είναι το καλύτερο αναλγητικό λόγω της ευφορικής δράσης Χορηγείται σε συνεχή ενδοφλέβια χορήγηση δόση: 0.8-10 mg/h Έχει έναρξη δράσης σε 5-10 λεπτά Peak της δράσης εντός 20 min σε iv χορήγηση Έχει διάρκεια δράσης 2 έως και 7 ώρες Μπορεί να προκαλέσει έκλυση ισταμίνης – αγγειοδιαστολή και υπόταση Προκαλεί σπασμό του σφιγκτήρα του Oddi 60

Η δράση της είναι 100 φορές ισχυρότερη από της μορφίνης ΦΕΝΤΑΝΥΛΗ Η δράση της είναι 100 φορές ισχυρότερη από της μορφίνης Στερείται της ευφορικής και της ηρεμιστικής δράσης της μορφίνης Έχει άμεση έναρξη δράσης (λιπόφιλο) Το μέγιστο αποτέλεσμα εμφανίζεται εντός 5 - 15 min και διαρκεί 30 - 60 min Δεν προκαλεί ελευθέρωση ισταμίνης ή υπόταση Σε ηλικιωμένους ασθενείς απαιτούνται μικρότερες δόσεις, επειδή η αύξηση της ηλικίας τριπλασιάζει το χρόνο ημίσειας ζωής 61

ΡΕΜΙΦΕΝΤΑΝΥΛΗ ιδανικό για ενσυνείδητη καταστολή ΡΕΜΙΦΕΝΤΑΝΥΛΗ ιδανικό για ενσυνείδητη καταστολή Υπερβραχείας δράσης αναλγητικό (Τ1/2= < 10 min) 2002: εγκρίθηκε η χρήση του από τον ΕΟΦ για αναλγησία μέχρι 3 ημέρες Δεν συσσωρεύεται Μεταβολίζεται από μη ειδικές εστεράσες στο αίμα και τους ιστούς και δεν εξαρτάται από την ηπατική ή νεφρική λειτουργία Έχει ανενεργό μεταβολίτη Ιδιαίτερα χρήσιμη σε ασθενείς που χρειάζονται συχνή νευρολογική εκτίμηση Δόση: 0.1-0.15μg/kg/min με εύρος από 0.006-0.74 μg/kg/min 62

Ρεμιφεντανύλη: επιτρέπει καινούργιο σχεδιασμό της καταστολής στη ΜΕΘ Ρεμιφεντανύλη: επιτρέπει καινούργιο σχεδιασμό της καταστολής στη ΜΕΘ (analgesia- based sedation) # (hypnotic-based sedation) Καλά ανεκτή Ανεπιθύμητες ενέργειες: -Υπόταση Βραδυκαρδία Ναυτία Ρεμιφεντανύλη = Αναλγο-καταστολή: πρωταρχικός στόχος η επίτευξη ικανοποιητικής αναλγησίας Wilhelm W, Kreuer S. The place for short – acting opioids: special emphasis on remifentanil. Critical Care 2008; 12(Suppl 3): S5

Συνδυασμός οπιοειδούς-κατασταλτικού Ρεμιφαιντανίλη - Φαιντανύλη + Mιδαζολάμη ή Προποφόλη Aμνησία Aγχόλυση Ύπνωση Aναλγησία Richman PS, Baram D, Varela M, Glass PS: Sedation during mechanical ventilation: a trial of benzodiazepine and opiate in combination. Crit Care Med 2006, 34:1395-1401.

Αναλγο-καταστολή Park G, et al. A comparison of hypnotic and analgesic based sedation in a general intensive care unit. Br J Anaesth 2007; 98:76-82. Breen D, et al. Decreased duration of mechanical ventilation when comparing analgesia-based sedation using remifentanil with standard hypnotic-based sedation for up to 10 days in intensive care unit patients: a randomised trial. Crit Care 2005; 9:R200-R210. Rozendaal FW. Intensive Care Med. 2009 Feb;35(2):291-8 Οι ασθενείς που έλαβαν ρεμιφαιντανύλη: - Πέτυχαν καλύτερα επίπεδα καταστολής - Είχαν ταχύτερη έναρξη weaning Σε ποσοστό 37% δεν χρειάσθηκε προσθήκη κατασταλτικού Δεν παρατηρήθηκε ανοχή κατά τη μακροχρόνια χορήγηση του φαρμάκου

Αναλγο-καταστολή - 96 ασθενείς τυχαιοποιήθηκαν σε ρεμιφαιντανύλη με προποφόλη σύμφωνα με τις ανάγκες - 109 ασθενείς σε συμβατική θεραπεία με προποφόλη, μιδαζολάμη ή λοραζεπάμη + φαιντανύλη ή μορφίνη 15 ολλανδικά νοσοκομεία, μέγιστο 10 ημέρες Σε ασθενείς με μικρή αναμενόμενη διάρκεια μηχανικού αερισμού η ρεμιφαιντανύλη Βελτιώνει σημαντικά τα επίπεδα καταστολής Μειώνει το χρόνο weaning Συμβάλλει σε βραχύτερο χρόνο MV Μικρότερη διάρκεια νοσηλείας Rozendaal FW. Intensive Care Med. 2009 Feb;35(2):291-8

ΑΝΟΧΗ και ΕΞΑΡΤΗΣΗ μετά από Καταστολή στη ΜΕΘ ΑΝΟΧΗ και ΕΞΑΡΤΗΣΗ μετά από Καταστολή στη ΜΕΘ ΑΙΤΙΑ: μείωση αριθμού υποδοχέων και ικανότητας σύνδεσης μεταβολές των ρυθμιστικών πρωτεϊνων G και των ενδοκυττάριων ενζυμικών συστημάτων Critical Care Med 2000;28:2122-2132 Pharmacol Exp Ther 1991;256:575-580 Η ανοχή αναπτύσσεται ταχύτερα κατά τη συνεχή παρά με τη διακεκομμένη χορήγηση κατασταλτικών J Pharmacol Exp Ther 1987;242:251-6

Μεθαδόνη Ηπιότερη – ασφαλέστερη δράση Ηπιότερο σύνδρομο στέρησης Τ1/2 = 24 ώρες (άπαξ/ημέρα) Χορηγείται από εξουσιοδοτημένα άτομα σαν θεραπεία υποκατάστασης

Ερώτηση Ασθενής με στεφανιαία ανεπάρκεια & μεταστατικό Ca πνεύμονα λαμβάνει φεντανύλη για την αντιμετώπιση χρόνιου άλγους. Παρουσιάζει αναπνευστική καταστολή Η πρώτη μου ενέργεια είναι: Να αναστρέψω ταχέως τα οπιούχα; Να υποστηρίξω την αναπνοή του ασθενούς μηχανικά;

Ναλοξόνη Ανταγωνιστής οπιοειδών Ναλοξόνη Ανταγωνιστής οπιοειδών Σε ταχεία αναστροφή δράσης οπιοειδών Διέγερση ναυτία έμετος ταχυκαρδία υπέρταση Σοβαρό σύνδρομο στέρησης σε εξαρτημένα άτομα Αιφνίδιος θάνατος Σε μειωμένες καρδιακές εφεδρείες Ανεπάρκεια στεφανιαίων

Σημεία κλειδιά στη χρήση των οπιοειδών Καταστολή βασισμένη στην αναλγησία Η Συνεχής ή η προγραματισμένη χορήγηση είναι προτιμότερη της κατ΄επίκληση Μορφίνη και ρεμιφεντανύλη για συνεχή έγχυση Φαιντανύλη για την αντιμετώπιση οξέως πόνου Ρεμιφεντανύλη Ναι επί νεφρικής και ηπατικής ανεπάρκειας Ποτέ στην ίδια γραμμή με φάρμακα που μεταβολίζονται με εστεράσες πλάσματος πχ εσμολόλη Ποτέ απότομη διακοπή χωρίς αναλγητική κάλυψη του ασθενούς

Σημεία κλειδιά στη χρήση των κατασταλτικών Η καταστολή χορηγείται μετά από επαρκή αναλγησία και αντιμετώπιση αναστρέψιμων αιτίων ανησυχίας/πόνου (Grade C) H προποφόλη προτιμάται για σύντομης διάρκειας καταστολή (Grade Β) Η μιδαζολάμη συστήνεται για βραχείας διάρκειας καταστολή, όχι μεγαλύτερη από 48-72 ώρες (Grade Α) Η λοραζεπάμη ενδείκνυται για την καταστολή των περισσότερων ασθενών, μέσω διαλείπουσας ή συνεχούς iv χορήγησης (Grade Β) Συστήνεται καθημερινή διακοπή της καταστολής (Grade Α)?? Χρήση αλγόριθμου ή πρωτοκόλλου καταστολής (Grade Β) Προποφόλη: απόλυτη αντισηψία, μέτρηση τριγλυκεριδίων την 3η μέρα, υπολογισμός της θερμιδικής συνεισφοράς Κεταμίνη ποτέ επί ΕΚΠ Πεντοθάλη μόνο σε καταστάσεις εγκεφαλικής προστασίας Ετομιδάτη ποτέ σε συνεχή έγχυση Αλοπεριδίνη όχι σε εξωπυραμιδική συμπτωματολογία- συχνή ΗΚΓ παρακολούθηση

Εξατομίκευση βάθους καταστολής ώστε ο ασθενής να μην υποφέρει και να συνεργάζεται με τον αναπνευστήρα. Ο βέλτιστος στόχος καταστολής επιτυγχάνεται με συχνή εκτίμηση και τιτλοποίηση του φαρμάκου.

Νευρομυϊκοί Αποκλειστές (NMBS) Είναι φάρμακα που δρουν στη νευρομυΪκή σύναψη και προκαλούν παράλυση των σκελετικών μυών Οι ενδείξεις τους στη ΜΕΘ είναι περιορισμένες Αποπολωτικά Σουκινιλοχολίνη Μη αποπολωτικά Μέσης διάρκειας Ατρακούριο-tracrium Cis-ατρακούριο-nimbex Ροκουρόνιο-esmeron Βεκουρόνιο-norcuron Μακράς διάρκειας Πανκουρόνιο-pavulon Δοξακούριο-nuromax Πιπεκουρόνιο-arduan Νευρομυϊκή σύναψη Το 13% των ασθενών ΜΕΘ λαμβάνει νευρομυϊκούς αποκλειστές. Η χρήση τους σχετίσθηκε με παράταση του μηχανικού αερισμού και της νοσηλείας στη ΜΕΘ. Arroliga A, et al. Chest 2005; 128:496-506

Cullen SC, Larson CP: Essentials of Anesthetic Practice Cullen SC, Larson CP: Essentials of Anesthetic Practice. Year book Medical Publishers, Chicago, 1974. Μυοχαλαρωτικά : που χρησιμοποιούνται για να καλύψουν ελλείμματα στη συνολική αναισθησιολογική αντιμετώπιση, αποτελούν ανεπαρκή και ακατάλληλη χρήση αυτών των πολύτιμων συμπληρωμάτων της Αναισθησίας…. Τα μυοχαλαρωτικά πρέπει να θεωρούνται συμπληρώματα και όχι υποκατάστατα της Αναισθησίας. Η χορήγηση τους πρέπει να γίνεται σε επαρκώς αναισθητοποιημένους ασθενείς, χωρίς υπέρταση, εφίδρωση, δακρύρροια, ταχυκαρδία και με την παρακολούθηση της λειτουργίας της νευρομυϊκής σύναψης, ώστε ν’ αποφύγουμε τις μεγάλες δόσεις μχλ, και την εμφάνιση παρατεταμένης παράλυσης και ανεπαρκούς αναστροφής. Η σύνθεση και η μοριακή δομή των μχλ, έχουν στενή σχέση με τον τρόπο και τον τόπο δράσης τους. Τα μυοχαλαρωτικά πρέπει να θεωρούνται συμπληρώματα και όχι υποκατάστατα της Αναισθησίας

Αποπολωτικά μυοχαλαρωτικά Σουκινυλοχολίνη Δεκαμεθώνιο Έχουν δράση όμοια με τη δράση της ακετυλοχολίνης- προκαλούν αποπόλωση, μυϊκή σύσπαση αρχικά και στη συνέχεια μυοχάλαση Η σύνδεση της με τον υποδοχέα δεν επιτρέπει την επαναπόλωση της τελικής κινητικής πλάκας

Μη αποπολωτικά μυοχαλαρωτικά Βενζυλισοκινολίνια Αλκουρόνιο Δοξακούριο Μιβακούριο Ατρακούριο Cis-ατρακούριο Στεροειδή Πιπεκουρόνιο Πανκουρόνιο Βεκουρόνιο Ροκουρόνιο Mηχανισμός δράσης των μη αποπ.μχλ Κλασσικά πιστεύεται ότι δρουν συνδεόμενα με τους νικοτινικούς υποδοχείς της Ακετ/νης χωρίς να δημιουργούν κάποια επίδραση στα κανάλια ιόντων των υποδοχέων. Ειδικότερα δρουν προσυναπτικά αλλά η κυριότερη δράση τους είναι η ανταγωνιστική δράση με την Ακετ/νη στους α – υποδοχείς της μετασυναπτικής μεμβράνης, χωρίς να αλλάζουν την μορφολογία των υποδοχέων Ενώ σε μεγάλες δόσεις κλείνουν τα ιοντικά κανάλια Πρέπει να συνδεθούν με το 80-90% των υποδοχέων για να εμποδίσουν την νευρομυϊκή μετάδοση αλλιώς με το 70% μόνο αποτυγχάνει το μπλοκ όπως αποδεικνύει η διέγερση του μυός με μονό ηλεκτρικό ερέθισμα. Ανταγωνίζενται την ΑΚΛΧ στην κατάληψη των ενεργών θέσεων των υποδοχέων στην τελική κινητική πλάκα. Θα πρέπει να καταληφθούν >75% των υποδοχέων για να υπάρχει μυοχάλαση.

Cis Atracurium Νεφρική κάθαρση Λαυδανοσίνη Αποδόμηση κατά Hoffman 80% ( θ =370C, pH=7,4 ) Εστερική υδρόλυση 20% Νεφρική κάθαρση Φαρμακοκινητική…. Ο μεταβολισμός είναι ίδιος με του ατρακούριου αλλά η λαυδανοσίνη που παράγεται είναι 1/3 των συγκεντρώσεων μετά από χορήγηση ατρακούριου Λαυδανοσίνη

Cis Atracurium Δεν έχει βαγολυτική δράση Ασφαλές σε ηπατική και νεφρική ανεπάρκεια Δεν προκαλεί συσσώρευση Ασθενείς > 60 ετών ~ χρόνο ανάνηψης Παχύσαρκοι ~ ιδανικό βάρος Ασθενείς σε Νευροχειρουργικές επεμβάσεις (μικρές αιμοδυναμικές αλλαγές & Ενδοκράνια πίεση) Ελάχιστες πιθανότητες έκλυσης ισταμίνης Ασθενείς με αλλεργική προδιάθεση

Επιπλοκές των μυοχαλαρωτικών Ψυχολογικά τραύματα επί ανεπαρκούς καταστολής Αποσύνδεση από τον αναπνευστήρα και θάνατο Συνέπειες της ακινησίας: -Τραυματισμό περιφερικών νεύρων Έλκη –κατακλύσεις Φλεβική θρόμβωση Παρεμπόδιση του βήχα Αδυναμία νευρολογικής εκτίμησης Παράταση της μυϊκής αδυναμίας μετά τη διακοπή του φαρμάκου - άθροιση μεταβολιτών - μυοπάθεια βαριάς νόσου (Critical Illness Myopathy - CIM) 1421 ασθενείς: συχνότητα: 43-49% - Θνητότητα: 26-71%, Intensive Care Med 2007

ACCM/SCCM 2002: (βαθμός σύστασης C) Επίτευξη ενδοτραχειακής διασωλήνωσης (ροκουρόνιο) Walz M, et al. Airway management in critical illness, Chest 2007 Υποβοήθηση ιατρικών διαγνωστικών ή θεραπευτικών πράξεων Έλεγχος της ενδοκράνιας πίεσης όταν απαιτείται ΜΑ και ιδιαίτερες συνθήκες αερισμού με στόχο τον έλεγχο του CO2 και της αγγειοδιαστολής που προκαλεί η αύξηση του Brain Trauma Foundation, American Association of Neurologic Surgery: Guidelines for the management of severe traumatic brain injury J Neurotrauma 2007 ΔΕΝ ΠΕΡΙΛΑΜΒΑΝΟΝΤΑΙ ΜΥΟΧΑΛΑΡΩΤΙΚΑ

Έλεγχος μυϊκών σπασμών Τέτανος Δηλητηριάσεις/τοξικότητα φαρμάκων προσοχή! Στην περίπτωση που χρησιμοποιηθούν Μ/Χ μετά από status epilepticus απαιτείται η ταυτόχρονη παρακολούθηση ΗΕΓφήματος για την επιβεβαίωση απουσίας σπασμών. European Federation of Neurologic Societies: Guidelines on the management of status epilepticus; E J Neurology 2006 ΔΕΝ ΠΕΡΙΛΑΜΒΑΝΟΝΤΑΙ ΜΥΟΧΑΛΑΡΩΤΙΚΑ

Υποβοήθηση μηχανικού αερισμού Όπου απαιτείται απόλυτος συγχρονισμός του ασθενούς με τον αναπνευστήρα/άπνοια (ALI/ARDS). Όπου απαιτούνται εναλλακτικές μορφές μηχανικού αερισμού (Inverse ratio ventilation, High frequency ventilation, αερισμός σε πρηνή θέση) Σε αποτυχία αποτελεσματικής οξυγόνωσης μετά τη χορήγηση αναλγητικών/κατασταλτικών φαρμάκων και τη ρύθμιση των αναπνευστικών παραμέτρων

Forel JM et al. Crit Care Med 2006; 34: 2749-56 Μια τελείως διαφορετική άποψη για τα μυοχαλαρωτικά 18 ασθενείς ARDS έλαβαν cis-ατρακούριο, 18 placebo Ελάττωση της φλεγμονώδους απάντησης στον πνεύμονα και τον ορό τις πρώτες 48 ώρες (ελάττωση TNFa, IL-1β, IL-6, IL-8 BAL-serum). Βελτίωση PaO2/FiO2 (επί 120 ώρες). Προστατευτικός ρόλος μυοχαλαρωτικών στην πρώιμη φάση αντιμετώπισης ARDS ? Πιθανή ερμηνεία : ομογενοποίηση του αερισμού καλύτερη επιστράτευση κυψελίδων καλύτερη οξυγόνωση Ιστολογική επιβεβαίωση της προστατευτικής δράσης των ΝΜΒS έναντι του βιοτραύματος δεν είναι δυνατή σε ανθρώπινη κλινική μελέτη

Πολυκεντρική, διπλή-τυφλή τυχαιοποιημένη μελέτη, N Engl J Med 2010;363:1107-16 Πολυκεντρική, διπλή-τυφλή τυχαιοποιημένη μελέτη, Από το Μάρτιο του 2006-Μάρτιο 2008 20 ΜΕΘ στη Γαλλία 340 ασθενείς με σοβαρό ARDS (PaO2/FIO2 <150 mm Hg) Διάρκειας μικρότερης των 48 ωρών Έλαβαν cisatracurium (178 ασθενείς) ή εικονικό φάρμακο (162 ασθενείς) για 48 ώρες Όλοι υπό ΜΑ με προστατευτική του πνεύμονα στρατηγική

Χωρίς διαφορά στη μυϊκή αδυναμία NMBS, πάντα ένοχοι? Συμπεράσματα: η έγκαιρη χορήγηση νευρομυϊκών αποκλειστών: Βελτίωσε την επιβίωση στις 90-ημέρες Μείωσε το χρόνο μηχανικής αναπνοής Μείωσε το χρόνο παραμονής στο νοσοκομείο Μείωσε την επίπτωση βαροτραύματος Χωρίς διαφορά στη μυϊκή αδυναμία Συμπεράσματα: η έγκαιρη χορήγηση νευρομυϊκών αποκλειστών: Βελτίωσε την επιβίωση στις 90-ημέρες Μείωσε το χρόνο μηχανικής αναπνοής Μείωσε το χρόνο παραμονής στο νοσοκομείο Χωρίς διαφορά στη μυϊκή αδυναμία Μείωσε την επίπτωση βαροτραύματος Papazian L, et al. Neuromuscular Blockers in Early Acute Respiratory Distress Syndrome. Ν Engl J Med 2010;363:1107-16.

Η μυοχάλαση θα πρέπει να αξιολογείται σε κάθε ασθενή με ΤΟF ανά 4ωρο Η αναγκαιότητα της θα πρέπει να επανοπροσδιορίζεται καθημερινά

Αντιστοιχία ΤΟF και ΝΜ αποκλεισμού Στόχος 1-2 συσπάσεις Αριθμός μυϊκών συσπάσεων μετά το ερέθισμα Ένταση συσπάσεων Ποσοστό ΝΜ αποκλεισμού 4 4 όμοιες 0 % φθίνουσα < 75 % 3 75-85 % 2 85 - 90 % 1 ελάχιστη 90 - 99 % καμία 100%

Τρόπος χορήγησης ΝΜ αποκλειστών Διακεκομμένη (bolus) χορήγηση (μικρότερη δόση, αποφυγή ταχυφυλαξίας, αποφυγή άθροισης μεταβολιτών, καλύτερη κλινική εκτίμηση) Συνεχής έγχυση αποφεύγεται “Drug holidays” Διακοπή της έγχυσης ανά 12ωρο μέχρι να κινηθεί ο ασθενής Ελάττωση της δόσης ανά 2-3 ώρες μέχρι να αναπνεύσει ο ασθενής και αύξηση στη συνέχεια

Ερώτηση Ποια από τα παρακάτω φάρμακα ενισχύουν τη δράση των μυοχαλαρωτικών; Λίθιο Πενικιλίνη Κλονιδίνη Φουροσεμίδη Τα 1 &4

2011 Γενικά συμπεράσματα Αναλγο – καταστολή 2011 Γενικά συμπεράσματα Ιδεώδες κατασταλτικό δεν υπάρχει.  Εκτίμηση του επιπέδου καταστολής και τιτλοποίηση της δόσης Στόχο- κατευθυνόμενη καταστολή Στόχος είναι το ελαφρύτερο επίπεδο καταστολής που να συμβαδίζει με την ασφάλεια και την άνεση του ασθενούς.  Καταστολή κατευθυνόμενη από πρωτόκολλα.  Αναλγο – καταστολή Εξατομίκευση

Το θέμα είναι γονιδιακό; 2020 Το θέμα είναι γονιδιακό; Στόχος: φάρμακα που δρουν σε ειδικούς υποδοχείς και που θα έχουν παρασκευαστεί σύμφωνα με το γονιδιακό τύπο του ασθενούς Η συναρπαστική έρευνα στη μοριακή βιολογία των Franks Lieb έχει βελτιώσει την κατανόηση των μηχανισμών της αναισθησίας

2020; Νεώτερα Κατασταλτικά Υπό ανάπτυξη νεώτερα υπνωτικά με διαφορετικές και πιθανά καλύτερες φαρμακοκινητικές και φαρμακοδυναμικές ιδιότητες της: ♦ Αγωνιστές υποδοχέα βενζοδιαζεπινών CNS7056 και JM-1232 ♦ Μεθοξυκαρβονυλ-ετομιδάτη και καρβοετομιδάτη ♦ Μόρια σχετιζόμενα με προποφόλη: φοσπροποφόλη, προποφόλη PF0713 και THRX-918661/AZD3043 Κάποιοι από τους παράγοντες αυτούς είναι σε επίπεδο κλινικών δοκιμών

“ΚΑΤΑΣΤΟΛΗ ΣΤΗ ΜΕΘ” Sedation Analgesia Patient Comfort Amnesia Hypnosis Anxiolysis Patient Comfort

Ερώτηση Πιστεύετε ότι πρέπει να εκτιμάται η ποιότητα της καταστολής/αναλγησίας των ασθενών ΜΕΘ: ΌΧΙ ΝΑΙ αλλά χωρίς πρωτόκολλο ΝΑΙ με πρωτόκολλο

Ευχαριστώ για την προσοχή σας MGX 2006 4/6/2017 5:41 PM Good Clinical Care Requires Team Work Ευχαριστώ για την προσοχή σας Otherwise Patient Care and Patient Safety Will Be De-Railed © 2006 Microsoft Corporation. All rights reserved. This presentation is for informational purposes only. Microsoft makes no warranties, express or implied, in this summary. 96