Κοινωνιογνωστικά Μοντέλα Πρόβλεψης Συμπεριφορών Υγείας (ΨΥΧ-358) Συνάντηση 7η 11.04.08 ftp://ftp.soc.uoc.gr/psycho/manola/spring08/social cognition models seminar

Οι Θεωρίες των Σταδίων Stage Theories of Health Behaviour

Stage Theories Διαθεωρητικό Μοντέλο Transtheoretical Model (TTM, Prochaska & DiClemente, 1983) Μοντέλο Διαδικασίας Υιοθέτησης Πρόληψης Precaution Adoption Process Model (PAPM, Weinstein & Sandman, 1992) Άλλα μοντέλα σταδίων είναι τα παρακάτω: Health Action Process Approach (HAPA) Health behaviour goal model Rubicon model or model of action phases Four-stage implementation intention model AIDS risk reduction model Theories of delay in seeking health care

Εισαγωγικά Θεωρίες Σταδίων Η συμπεριφορά δεν αποτελεί ένα σημείο ενός συνεχούς Η διαμόρφωση των προθέσεων και η ανάληψη δράσης ακολουθούν μία σειρά διακριτών, αμοιβαία αποκλειόμενων σταδίων Τα μοντέλα των σταδίων αναπτύχθηκαν προκειμένου να εξηγήσουν την αλλαγή της ανθρώπινης συμπεριφοράς. Σύμφωνα με αυτά, η ανθρώπινη συμπεριφορά δεν γίνεται αντιληπτή ( και συνεπώς δεν μετράται και ως τέτοια) ως ένα σημείο ενός συνεχούς, αλλά η διαμόρφωση των προθέσεων και η μετέπειτα συμπεριφορά θεωρούνται ότι ακολουθούν μία σειρά διακριτών, αμοιβαία αποκλειόμενων σταδίων (Rutter & Quine, 2002).

Υποθετικό Mοντέλο (Sutton, 2005) α, β, γ γ, δ, ε Σύμφωνα λοιπόν με τις θεωρίες των σταδίων, το άτομο μπορεί να κινηθεί από το στάδιο Ι στο στάδιο ΙΙΙ μόνο μέσω του σταδίου ΙΙ. Τα γράμματα α, β, γ, -ε αντιπροσωπεύουν αιτιώδεις παράγοντες για τους οποίους διατυπωνεται η υπόθεση ότι επηρεάζουν τη μετακίνηση μεταξύ των σταδίων. Αύξηση στους παράγοντες α-γ θεωρείται ότι θα αυξήσει την πιθανότητα του ατόμου να μετακινηθεί από το στάδιο Ι στο στάδιο ΙΙ, και αντίστοιχα για τους παράγοντες γ-ε. Συνεπώς, οι μεταβλητές α-ε αποτελούν ανεξάρτητες μεταβλητές, και οι μετακινήσεις από το ένα στάδιο στο επόμενο αποτελούν εξαρτημένες μεταβλητές (στην απλούστερη μορφή τους με δύο κατηγορίες: το άτομο είτε θα μείνει στο ίδιο στάδιο είτε θα μετακινηθεί στο επόμενο). Διαφορετικοί παράγοντες (ή σετ παραγόντων) θεωρούνται ότι είναι σημαντικοί σε διαφορετικά στάδια. Στο παράδειγμα για τη μετακίνηση από το στάδιο Ι στο στάδιο ΙΙ είναι σημαντικό το σετ παραγόντων α, β, και γ, και για τη μετακίνηση από το στάδιο ΙΙ στο στάδιο ΙΙΙ σημαντική επίδραση έχει το σετ των παραγόντων γ, δ, και ε. Το γ παίζει ρόλο και στις δύο περιπτώσεις, αλλά ως μέρος διαφορετικών συνδιασμών. Σε μία πιο συγκεκριμένη θεωρία θα μπορούσαν να προσδιορίζονται και οι σχέσεις μεταξύ των παραγόντων, και τον τρόπο με τον οποίο ασκούν την επίδρασή τους στη μετάβαση. Για παράδειγμα, αναφορικά με την 1η μετάβαση, θα μπορούσε να ισχύει ότι οι παράγοντες α, β, και γ έχουν (ο καθένας) άμεση επίδραση στην πιθανότητα μετάβασης από το στάδιο Ι στο στάδιο ΙΙ, αλλά επιπλέον ο παράγοντας α έχει και μία έμμεση επίδραση μέσω του β. Συνεπώς για το κάθε μεταβατικό στάδιο θα πρέπει ουσιαστικά να προσδιορίζεται ένα αιτιώδες μοντέλο αναφορικά με την μετακίνηση. Μία θεωρία σταδίων θα μπορούσε να είναι περισσότερο περίπλοκη, με το να περιλαμβάνει επιπρόσθετα στάδια και επιπρόσθετες επεξηγηματικές μεταβλητές, και με το να επιτρέπει την μετακίνηση σε προηγούμενα στάδιακαι μετακίνηση σε στάδια τα οποία δεν είναι άμεσα συνδεόμενα. Οι θεωρίες των σταδίων είναι περισσότερο περίπλοκες από τις άλλες (συνεχείς) θεωρίες, και ο έλεγχός τους είναι δυσκολότερος. I II III α-ε: ανεξάρτητες μεταβλητές (IVs) Μετακινήσεις μεταξύ σταδίων: εξαρτημένες μεταβλητές (DVs)

Διαθεωρητικό μοντέλο (ΤΤΜ) Το κυριότερο μοντέλο σταδίων Αναπτύχθηκε στη δεκαετία του 80 από το Rhode Island Group Κύριες εφαρμογές στο κάπνισμα Το μοντέλο εν μέρει προέκυψε από μία ανάλυση συστημάτων ψυχοθεραπείας. Κάποιες από τις πρώτες εφαρμογές ήταν στο χώρο της διακοπής του καπνίσματος (πχ DiClemente & Prochaska, 1982; Prochaska & DiClemente, 1983). Ακόμη και τώρα το κάπνισμα αποτελεί τη δημοφιλέστερη εφαρμογή (και θεραπευτικά). Σε σχέση με το κάπνισμα, χρησιμοποιείται από γενικούς ιατρούς ως διάγραμμα λήψης απόφασης (decision chart), το οποίο δημιουργήθηκε από τον Raw (1994). Έχει εφαρμοστεί και σε άλλες συμπεριφορές υγείας (for a recent review see Sutton, 2000; for a recent evaluation of the model’s constructs, methodology and findings see Sutton, 2001).

Έννοιολογικές κατασκευές Στάδια αλλαγής (stages of change) Υπέρ και κατά της αλλαγής ή ισορροπία απόφασης (pros and cons of change, or decisional balance) Αυτοπεποίθηση και πειρασμός (confidence and temptation) Διαδικασίες αλλαγής (processes of change) Το μοντέλο είναι μία προσπάθεια ενοποίησης όλων αυτών των εννοιολογικών κατασκευών που προήλθαν από διαφορετικές θεωρίες για την αλλαγή της συμπεριφοράς και από συστήματα ψυχοθεραπείας σε ένα μοντέλο. Από εκεί προέρχεται και το όνομα διαθεωρητικό μοντέλο.

Στάδια (Sutton, 2005) Precontemplation Μή προβληματισμός Contemplation Προβληματισμός Το μοντέλο είναι οργανωμένο με βάση τα στάδια αλλαγής. Προτείνει πέντε στάδια για την αλλαγή της συμπεριφοράς: Μή προβληματισμός: Το άτομο που βρίσκεται στο στάδιο αυτό δεν έχει καμία πρόθεση να αλλάξει τη συμπεριφορά του εντός των επόμενων 6 μηνών. Προβληματισμός: Το άτομο έχει την πρόθεση να αναλάβει δράση εντός των επόμενων 6 μηνών (αλλά όχι στον επόμενο μήνα) Προετοιμασία: Το άτομο έχει την πρόθεση να αναλάβει δράση εντός των επόμενων 30 ημερών και έχει ήδη πραγματοποιήσει κάποια βήματα προς αυτή την κατεύθυνση Δράση: ο άτομο έχει αλλάξει την έκδηλη συμπεριφορά του για διάστημα λιγότερο των 6 μηνών Διατήρηση: Το άτομο έχει αλλάξει την έκδηλη συμπεριφορά του για ένα διάστημα μεγαλύτερο των 6 μηνών. Τα δύο πρώτα είναι στάδια πριν την αλλαγή, και τα δύο επόμενα είναι στάδια μετά την αλλαγή. Υπάρχει η πιθανότητα στροφής σε προηγούμενο στάδιο. Κάποιοι μπορεί να κάνουν κύκλους στη διαδικασία αυτή πριν πετύχουν την μακροπρόθεσμη αλλαγή. Η τοποθέτηση σε ένα συγκεκριμένο στάδιο ορίζεται με βάση την προηγούμενη συμπεριφορά και την πρόθεση που υπάρχει τώρα. Preparation Προετοιμασία Action Δράση Maintenance Διατήρηση

Ισορροπία απόφασης Υπέρ – τα πλεονεκτήματα της αλλαγής Κατά – τα μειονεκτήματα της αλλαγής Παρόμοιες έννοιες βρίσκονται σε πολλά μοντέλα Ισορροπία απόφασης Αναφέρεται στα αντιλαμβανόμενα πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα της αλλαγής της συμπεριφοράς. Τα υπέρ και τα κατά προέρχονται από το μοντέλο των Janis & Mann (1977) για τη λήψη αποφάσεων, αν και παρόμοιες έννοιες υπάρχουν στις περισσότερες θεωρίες. Οι εφαρμογές στη διακοπή του καπνίσματος συνήθως μετράνε τα υπέρ και τα κατά του καπνίσματος, τα οποία θεωρούνται ότι είναι αντίστοιχα με τα κατά και τα υπέρ της διακοπής του καπνίσματος.

Αυτεπάρκεια Έννοια από το μοντέλο του Bandura (1986) Αυτοπεποίθηση – το άτομο μπορεί να πραγματοποιήσει την υγιή συμπεριφορά (να αλλάξει) σε διάφορες δύσκολες καταστάσεις Πειρασμός – να πραγματοποιήσει την μη υγιή συμπεριφορά σε διάφορες δύσκολες καταστάσεις Η έννοια αυτή είναι από το μοντέλο του Bandura.

Διαδικασίες αλλαγής Έννοιες συστημάτων ψυχοθεραπείας Βιωματικές (γνωστικές-συναισθηματικές) (συνειδητοποίηση, εκδραμάτιση, επαναξιολόγηση εαυτού, περιβαλλοντική επαναξιολόγηση) Συμπεριφορικές (κοινωνική υποστήριξη, δημιουρία ανταγωνιστικών ερεθισμάτων, έλεγχος ερεθισμάτων, κοινωνική απελευθέρωση, έλεγχος ενισχύσεων) Διαδικασίες αλλαγής Οι διαδικασίες (κρυφές και φανερές, έκδυλες και άδυλες), στις οποίες εμπλέκονται οι άνθρωποι προκειμένου να προχωρήσουν από το ένα στάδιο στο άλλο. Οι δημιουργοί του μοντέλου έχουν βρεί 10 τέτοιες διαδικασίες που παρουσιάζονται κοινές σε έναν αριθμό συμπεριφορών. Οι 5 είναι βιωματικές (γνωστικές-συναισθηματικές) και οι 5 είναι συμπεριφορικές Experiential 1. Consciousness raising – finding and learning new facts 2. Dramatic relief- experiencing the negative emotions (fear, anxiety, worry) that go along with unhealthy behavioural risks 3. Self-re-evaluation – realising that the behavioural change is an important part in one’s identity as a person 4. Environmental reevaluation – realising the negative impact of the unhealthy behaviour or the positive impact of the healthy behaviour one one’s proximal social and physical environment 5. Self-liberation – making a firm commitment to change Behavioural processes 1. Helping relationships – seeking and using social support for the healthy behavioural change 2. Counterconditioning – substituting healthier alternative behaviours and cognitions for the unhealthy behaviour 3. Reinforcement management – increasing the rewards for the positive behavioural change and decreasing the rewards of the unhealthy behaviour 4. Stimulus control – removing reminders or cues to engage in the unhealthy behaviour and adding cues and reminders to engage in the healthy behaviour 5. Social liberation – realising that the social norms are changing in the direction of supporting the healthy behaviour change Οι συμπεριφορικές διαδικασίες θεωρείται ότι λαμβάνουν χώρα κυρίως στα τελικά στάδια αλλαγής, μετά το στάδιο της δράσης, ενώ οι βιωματικές διαδικασίες περισσότερο λαμβάνον χώρα στα αρχικά στάδια. Η μετάβαση από το ένα στάδιο στο άλλο είναι η εξαρτημένη μεταβλητή και οι άλλες μεταβλητές θεωρούνται ότι επηρεάζουν τη μετάβαση αυτή και συνεπώς είναι οι ανεξάρτητες μεταβλητές. Ωστόσο, οι μέχρι τώρα περιγραφές του μοντέλου δεν έχουν ορίσει τις αιτιώδεις σχέσεις μεταξύ αυτών των μεταβλητών (τί προκαλεί τί). Η ομάδα του Rhode island δεν έχει προσδιορίσει αιτιώδη μοντέλα για την κάθε μία από τις 4 μεταβάσεις σταδίων (προς τα εμπρός). Για παράδειγμα, δεν ορίζεται ξεκάθαρα αν οι διαδικασίες αλλαγής επηρεάζουν τα υπέρ και τα κατά, την αυτοπεποίθηση και τον πειρασμό, τα οποία στη συνέχεια προκαλούν την μετάβαση. Οι καλύτερες εφαρμογές αφορούν τη διακοπή του καπνίσματος και την υιοθέτηση και διατήρηση φυσικής άσκησης.

Λειτουργικός προσδιορισμός και μέτρηση Πολυδιάστατα ερωτηματολόγια κατάταξης Πχ University of Rhode island Change Assessment (URICA; McConnaughy et al., 1989) Mειονέκτημα: το άτομο μπορεί να ταξινομηθεί (υψηλά σκορ) σε περισσότερα από ένα στάδια Αλγόριθμοι κατάταξης (πχ DiClemente et al., 1991) Περισσότερο συνιστώμενοι Μειονέκτημα: ποικιλία και ασυμφωνία αλγορίθμων, προβλήματα ορισμού (πχ με τον΄παραπάνω αλγόριθμο για να είναι κανείς στο στάδιο της προετοιμασίας διακοπής καπνίσματος πρέπει να έχει κάνει μία πρόσφατη προσπάθεια διακοπής, συνεπώς κάποιος που πρώτη φορά το επιχειρεί δεν μπορεί να καταταχθεί σε αυτό το στάδιο)

Έρευνα Κάπνισμα Κατανάλωση αλκοόλ DiClemente et al., (1991); Prochaska et al., (1993); Kraft et al., (1999); Borland et al., (2000); Aveyard et al., (2003) Κατανάλωση αλκοόλ Budd & Rollnick, (1996); Migneault et al., (1999); Isenhart, (1994); Belding et al., (1996)

Χρήση ναρκωτικών Υγειϊνή διατροφή Isenhart, (1994); Belding et al., (1996) Φυσική άσκηση Marcus & Simkin, (1993); Courneya et al., (2001); Blissmer & McAuley, (2002) Υγειϊνή διατροφή Domel et al., (1996); Steptoe et al., (1996)

Χρήση προφυλακτικού Μαστογραφία Προστασία από τον ήλιο Evers et al., (1998); Brown-Peterside et al., (2000) Μαστογραφία Rakowski et al., (1992); Clark et al., (2002) Προστασία από τον ήλιο Rossi et al., (1994); Weinstock et al., (2002)

Έρευνα (συν.) Τύποι ερευνητικών σχεδιασμών για τον έλεγχο προβλέψεων από θεωρίες σταδίων (Weinstein et al., 1998): Διατμηματικές μελέτες (σύγκριση μεταβλητών μεταξύ ατόμων που βρίσκονται σε διαφορετικά στάδια) Εξέταση της ακολουθίας σταδίων Μακροχρόνια πρόβλεψη μετάβασης από το ένα στάδιο στο άλλο Πειραματικές μελέτες ταιριαστών και μή ταιριαστών (στο στάδιο) παρεμβάσεων

Διατμηματικές μελέτες Οι συμμετέχοντες ταξινομούνται σε στάδια και συγκρίνονται ως προς τα σκορ τους σε ορισμένες μεταβλητές (πχ υπέρ και κατά, αυτοπεποίθηση , πειρασμός, διαδικασίες αλλαγής κλπ) Οι θεωρίες θα πρέπει να προβλέπουν ασυνέχειες μεταξύ σταδίων (discontinuity patterns) Μετα-αναλύσεις: Rosen, 2000; Marshall & Biddle, 2001) Μή ξεκάθαρα αποτελέσματα Rosen (2000) 34 μελέτες, κυρίως διατριβές, που αναφέρονταν σε διατμηματικά δεδομένα σχετικά με τη χρήση διαδικασιών αλλαγής ανά στάδιο, και περιελάμβαναν και το στάδιο της δράσης, καθώς αυτό είναι το στάδιο στο οποίο οι συμπεριφορικές διαδικασίες προβλέπεται ότι θα κορυφώνονται, και οι γνωστικές-συναισθηματικές διαδικασίες προβλέπεται ότι θα ελαττώνονται. Συνολικά, σύμφωνα με τον Sutton (2005), τα ευρήμματα της έρευνας αυτής (κυρίως γραμμικά πρότυπα αλλαγής), ιδιαίτερα για τις συμπεριφορικές διαδικασίες, δεν παρέχουν ισχυρή υποστήριξη στο Διαθεωρητικό μοντέλο. Τα δεδομένα της ανάλυσης αυτής δείχνουν μία γραμμική αύξηση των συμπεριφορικών διαδικασιών κατά μήκος του μοντέλου (σταδιακή αύξηση από τα προηγούμενα στάδια στα επόμενα), και όχι ασυνέχεια μεταξύ σταδίων. Τα αποτελέσματα αναφορικά με τις βιωματικές διαδικασίες ποικίλαν (για διαφορετικές διαδικασίες και συμπεριφορές), οπότε είναι δύσκολη η εξαγωγή συμπερασμάτων για αυτά. Τα ευρήμματα της μελέτης αυτής ουσιαστικά προτείνουν ότι οι παρεμβάσεις θα πρέπει να ενθαρρύνουν τη χρήση συμπεριφορικών διαδικασιών κατά τη διάρκεια της διαδικασίας αλλαγής, από το αρχικό στάδιο έως το στάδιο της δράσης. Ενα πρόβλημα με τη μελέτη αυτή είναι ότι περιελάμβανε μελέτες που χρησιμοποίησαν διαφορετικές μεθόδους κατάταξης στα στάδια. Θα ήταν προτιμότερο να περιληφθούν μελέτες για μία συμπεριφορά, που χρησιμοποίησαν την ίδια μέθοδο κατάταξης. Marshall & Biddle (2001) Μετα-ανάλυση εφαρμογών του διαθεωρητικού μοντέλου στη φυσική άσκηση και τη γυμναστική. Η ανάλυσή τους έδειξε ότι για τα υπέρ και τις βιωματικές διαδικασίες αλλαγής υπάρχουν ενδείξεις ασυνέχειας μεταξύ σταδίων. Παρουσιάζεται μία απότομη αύξηση μεταξύ του αρχικού σταδίου και του σταδίου προβληματισμού, μικρή ή καθόλου αύξηση μεταξύ προβληματισμού και προετοιμασίας, και μία αύξηση μεταξύ προετοιμασίας και δράσης. Τόσο για τις συμπεριφορικές όσο και για τις βιωματικές διαδικασίες αλλαγής, υπάρχουν επιπλέον δεδομένα ασυνέχειας, στο ότι η μετάβαση από την προετοιμασία στη δράση συσχετίζεται με μία αύξηση τους, ενώ η μετάβαση από τη δράση στη διατήρηση δεν παρουσιάζει μία τέτοια αύξηση στη χρήση των διαδικασιών αυτών. Αν και οι Marshall & Biddle (2001) θεωρούν τα αποτελέσματά τους ως υποστηρικτικά για το διαθεωρητικό μοντέλο, ο Sutton (2005) διαφωνεί.

Υποθετικό Mοντέλο (Sutton, 2005) α, β, γ γ, δ, ε Ουσιαστικά οι δημιουργοί του μοντέλου δεν έχουν ορίσει ποιές μεταβλητές θα πρέπει να προκαλούν τη μετάβαση μεταξύ ποιών σταδίων. I II III Παράδειγμα ασυνέχειας: το α θα πρέπει να παρουσιάζει αύξηση μεταξύ των σταδίων Ι και ΙΙ και να παραμένει αμετάβλητο μεταξύ των σταδίων ΙΙ και ΙΙΙ

Εξέταση της αλληλουχίας σταδίων Μακροχρόνιες μελέτες που εξετάζουν αλληλουχίες μετάβασης μεταξύ σταδίων (πχ κάπνισμα: Carbonari et al., 1999; Φυσική άσκηση: Plotnikoff et al., 2001, Cardinal et al., 2002; Χρήση προφυλακτικού: Evers et al., 1998) Αναφέρονται οι πιθανότητες να μετακινηθεί κανείς από ένα συγκεκριμένο στάδιο στο επόμενο Stage effect: Πχ τα άτομα που κατατάσσονται στο στάδιο της προετοιμασίας έχουν περισσότερες πιθανότητες να βρίσκονται στο στάδιο της δράσης ή της διατήρησης από αυτούς που βρίσκονταν στο στάδιο του προβληματισμού Τα άτομα που κατατάσσονται στο στάδιο του προβληματισμού έχουν περισσότερες πιθανότητες να βρίσκονται στο στάδιο της δράσης ή διατήρησης από αυτούς που βρίσκονταν στο αρχικό στάδιο To stage effect αποτελεί ένα σταθερό εύρημμα δια το μοντέλο. Ωστόσο, δεν μπορεί να αποτελέσει ένα ξεκάθαρο στοιχείο μοντέλου σταδίων, καθώς αυτό μπορεί να βρεθεί και σε ένα μοντέλο ψευδοσταδίων (πχ κατηγορική μεταβλητή μέτρησης πρόθεσης σε τρία επίπεδα). Επιπλέον, κατά Sutton, δεν είναι σίγουρο ότι αυτού του τύπου η επίδραση αποτελεί ένδειξη πρακτικής αξίας (πχ μέτρηση προόδου προς τη διακοπή καπνίσματος).

Διαχρονικές μελέτες μετάβασης μεταξύ σταδίων Μακροχρόνιες μελέτες ελέγχου της επίδρασης ανεξάρτητων μεταβλητών (πχ υπέρ και κατά) στη μετάβαση μεταξύ σταδίων για άτομα που βρίσκονται σε διαφορετικά στάδια κατά την πρώτη μέτρηση Διαχωρισμός ατόμων με βάση την αρχική κατάταξη και σύγκριση αυτών που προχώρησαν στο επόμενο στάδιο με αυτούς που έμειναν στο ίδιο Κάπνισμα (πχ Dijkstra & DeVries, 2001; Segan et al., 2002, 2004, Dijkstra et al., 2003) Συνολικά, τα αποτελέσματα δεν δίνουν σταθερά ευρήμματα προς την υποστήριξη του μοντέλου (συγκεκριμένων μεταβλητών ως αιτίων της μετάβασης)

Πειραματικές μελέτες Εξέταση του κατά πόσο παρεμβάσεις ταιριασμένες με ένα στάδιο είναι αποτελεσματικότερες για τη μετακίνηση απόμων στο επόμενο στάδιο σε σύγκιση με παρεμβάσεις μή ταιριασμένες με το στάδιο Μικρός αριθμός πειραματικών μελετών (Dijkstra et al., 1998; Quinlan & McCaul, 2000; Blissmer & McAuley, 2002) με φτωχά αποτελέσματα Σε αυτές τις περιπτώσεις, η παρέμβαση που έχει σχεδιαστεί για να στοχοποιήσει μία μεταβλητή που θεωρείται ότι έχει να κάνει με τη συγκεκριμένη μετάβαση θα έχει όντων επίδραση στην στοχοποιημένη μεταβλητή, και θα είναι αποτελεσματικότερη για την μετακίνηση στο επόμενο στάδιο σε σύγκριση με μία άλλη παρέμβαση, η οποία αναμένεται ότι θα έχει επίδραση και θα οδηγήσει σε μετακίνηση τα άτομα που βρίσκονται σε άλλο στάδιο (ακολουθεί παράδειγμα παρακάτω). Αυτού του τύπου οι τυχαιοποιημένες πειραματικές μελέτες θεωρείται ότι αποτελούν τον καλύτερο τύπο μεθοδολογικού σχεδιασμού για την παροχή δεδομένων προς υποστήριξη του μοντέλου.

Θεωρητικές εξελίξεις Τροποποίηση μοντέλου με εφαρμογή στη διακοπή του καπνίσματος (Dijkstra et al., 1996, 1997, 1998, 2003; DeVries & Mudde, 1998). Dutch version: τα στάδια πριν τη δράση ορίζονται με βάση την πρόθεση Προβληματισμός – πρόθεση διακοπής μέσα στους επόμενους 6 μήνες, αλλά όχι τον επόμενο μήνα. Προετοιμασία - πρόθεση διακοπής μέσα στον επόμενο μήνα Στάδιο μή προβληματισμού: Immotives – αυτοί που δεν έχουν κίνητρο αλλαγής Postponers – αυτοί που σκοπεύουν να αλλάξουν, αλλά στα επόμενα 5 χρόνια Ανεξάρτητες μεταβλητές: αυτεπάρκεια, θετικές και αρνητικές προσδοκίες αποτελέσματος (Bandura) Μία διαφορά του ολλανδικού μοντέλου είναι ότι ορίζουν τα στάδια πριν τη δράση με βάση την πρόθεση του ατόμου. Σε κάποιες μελέτες, η ομάδα διαίρεσε το στάδιο του μή προβληματισμού (αρχικό στάδιο), σε δύο στάδια (κατηγορίες ατόμων). Αυτούς χωρίς πρόθεση (immotives), οι οποίοι δεν σκοπεύουν να διακόψουν το κάπνισμα, τουλάχιστον στα επόμενα 5 χρόνια, και στους αναβλητικούς (postponers), που σκοπεύουν να το διακόψουν κάποια στιγμή στα επόμενα 5 χρόνια, αλλά όχι τους επόμενους 6 μήνες. (αν και αυτη η διάκριση δεν βρήκε υποστήριξη σε επόμενη μελέτη). Στην ολλανδική εκδοχή, οι κύριοι παράγοντες που επηρεάζουν τη μετάβαση μεταξύ σταδίων είναι η αυτεπάρκεια (self-efficacy) και οι θετικές και αρνητικές προσδοκίες αποτελεσμάτων –pros & cons (από τη θεωρία του Bandura). Αυτές οι μεταβλητές μοιάζουν με την αυτοπεποίθηση και τα υπέρ και τα κατά του αρχικού μοντέλου, αλλα ορίζονται και μετρώνται διαφορετικά στην ολλανδική έκδοση. Οι διαδικασίες αλλαγής δεν έχουν μεγάλη βαρύτητα για το ολλανδικό μοντέλο. Κάποιες μελέτες έχουν περιλάβει και άλλες ανεξάρτητες μεταβλητές όπως κοινωνική επίδραση. Η έρευνα με αυτό το μοντέλο περιλαμβάνει όλους τους μεθοδολογικούς σχεδιασμούς.

Θεωρητικές εξελίξεις (συν.) Συνδιασμός μοντέλου με μεταβλητές άλλων μοντέλων (πχ Courneya, 1995; Courneya et al., 1998, 2001; Armitage & Arden, 2002; Armitage et al., 2003, 2004) Courneya et al., 2001 Μακροχρόνια μελέτη για την προβλεπτική ισχύ των μεταβλητών της ΤΡΒ αναφορικά με τη φυσική άσκηση Πρόθεση: ισχυρή και σταθερή προβλεπτική μεταβλητή μετάβασης μεταξύ σταδίων Οι Courneya et al., 2001 βρήκαν ότι η μεταβλητή της πρόθεσης ήταν ισχυρή και συνεπής για την πρόβλεψη της μετάβασης από το ένα στάδιο στο άλλο. Προτείνουν ότι θα πρέπει σε εφαρμογές του διαθεωρητικού μοντέλου στο χώρο της φυσικής άσκησης να προστίθεται η μεταβλητή της επιλογής πρόθεσης (intention choice, δηλαδή τι προτίθεται να πράξει το άτομο), τόσο στα στάδια πριν την δράση όσο και σε αυτά μετά τη δράση. Επιπλέον προτείνουν ότι μία μεταβλητή της ισχύς της πρόθεσης (intention strength) θα πρέπει να προστεθεί στο μοντέλο ως ανεξάρτητη μεταβλητή πρόβλεψης της μετάβασης μεταξύ σταδίων.

Μελλοντικές κατευθύνσεις Σημαντική επιρροή του μοντέλου με την εισαγωγή της ιδέας της αλλαγής συμπεριφοράς κατά στάδια Πλήθος μελετών με εφαρμογές σε διάφορες συμπεριφορές Αλλά και Αναγκαία η περαιτέρω συγκεκριμενοποίηση του μοντέλου: α) ποιές μεταβλητές επηρεάζουν τη μετάβαση σε ποιά στάδια β) ποιά η αιτιώδης σχέση μεταξύ των προτεινόμενων ανεξάρτητων μεταβλητών Προβλήματα ορισμού και μέτρησης των σταδίων Εφαρμογή κατάλληλων ερευνητικών σχεδιασμών (πχ διαχρονικές μελέτες μετάβασης μεταξύ σταδίων σε μικρό χρονικό διάστημα, πειραματικές μελέτες καταλληλότητας παρεμβάσεων σε διαφορετικά στάδια) Αναφορικά με την εφαρμογή κατάλληλων ερευνητικών σχεδιασμών σε μελέτες παρέμβασης: στοχεύει η παρέμβαση στις αντίστοιχες μεταβλητές στο ανάλογο στάδιο, και η μετάβαση στο επόμενο στάδιο μπορεί να ερμηνευθεί με βάση τις μεταβλητές που επηρεάστηκαν από την παρέμβαση;)

Μοντέλο Διαδικασίας Υϊοθέτησης Πρόληψης Precaution Adoption Process Model (PAMP, Weinstein & Sandman, 1992) Αρχικά δημιουρήθηκε από τον Weinstein (1988) για την περιγραφή της διαδικασίας υιοθέτησης της πρόληψης του ελέγχου για ραδόνιο (φυσικό καρκινογενές αέριο) Το αρχικό μοντέλο επαναδιατυπώθηκε από τους Weinstein & Sandman, το 1992.

Περιγραφή μοντέλου (Sutton, 2005) PAMP TTM Unaware of the issue (1) Unengaged by the issue (2) precontemplation Deciding about acting (3) Decided not to act (4) Contemplation Decided to act (5) Preparation Acting (6) Action Maintenance (7) Maintenance

Περιγραφή μοντέλου (Sutton, 2005) PAMP TTM Άγνοια (1) Μή προβληματισμός Αδιαφορία (2) Το στάδιο της διατήρησης μπορεί να είναι σχετικό για ορισμένες συμπεριφορές. Μόνο τα δύο τελευταία στάδια μπορούν να θεωρηθούν ως ισότιμα, κατά τους δημιουργούς του μοντέλου, ίσως τα τρία τελευταία. Διαφορές των δύο μοντέλων: Το ένα έχει 7 το άλλο 5 στάδια. Υπάρχει και ένα στάδιο το οποίο είναι παράπλευρο-αλλά μπορεί κανείς να επιστρέψει από αυτό στο προηγούμενο στάδιο. Το στάδιο 5 (απόφαση για δράση) είναι παρόμοιο με το στάδιο της προετοιμασίας (όταν η προετοιμασία ορίζεται με βάση την πρόθεση, και όχι με βάση την παρελθοντική συμπεριφορά). Το στάδιο 3 (λήψη απόφασης) δεν είναι παρόμοιο με αυτό του προβληματισμού, καθώς στο στάδιο του προβληματισμού θεωρείται ότι το άτομο έχει αποφασίσει –σκέπτεται ότι θα αναλάβει δράση στους επόμενους 6 μήνες. Το ΡΑΜΡ δεν ορίζει τα στάδια με βάση χρονικά όρια, που σημαίνει ότι τα στάδια είναι λιγότερο αφηρημένα (από άποψη προβλημάτων μέτρησης), και πιθανότερα να αναφέρονται σε πραγματικά στάδια (και όχι τεχνητό κατασκεύασμα). Ουσιαστικά, το ΡΑΜΡ χωρίζει το στάδιο του μή προβληματισμού σε τρία στάδια (1,2, και 4), τα οποία θεωρείται ότι αντικατοπτρίζουν σημαντικές διαφοροποιήσεις μεταξύ α) του να μην έχει σκεφτεί ποτέ κανείς να αναλάβει δράση, και β) να το έχει σκεφτεί αλλα να έχει αποφασίσει να μην κάνει τίποτα. Το μοντέλο επίσης επιτρέπει τη ραγδαία πορεία από ένα στάδιο σε τελικά στάδια (όχι τη διατήρηση), σαν να ‘αφήνει’ κάποια ενδιάμεσα στάδια. Επίσης προβέπεται η πορεία προς τα πίσω, παραλείποντας το αμέσως ή τα αμέσως προηγούμενα στάδια (αλλά όχι από τα πολύ τελικά στα πολύ πρώτα). Λήψη απόφασης (3) Απόφαση για αδράνεια (4) Προβληματισμός Απόφαση για δράση (5) Προετοιμασία Δράση (6) Δράση Διατήρηση (7) Διατήρηση

Παράγοντες μετάβασης Μετάβαση Παράγοντες Στάδιο 1→ Στάδιο 2 Μηνύματα των ΜΜΕ σχετικά με τον κίνδυνο και την πρόληψη Στάδιο 2 → Στάδιο 3 Επικοινωνία με τους σημαντικούς άλλους Προσωπική εμπειρία με τον κίνδυνο Στάδιο 3 → Στάδιο 4 ή Στάδιο 5 Πεποιθήσεις για την πιθανότητα και τη σοβαρότητα του κινδύνου Πεποιθήσεις για την προσωπική ευπάθεια Πεποιθήσεις για την αποτελεσματικότητα και τη δυσκολία της πρόληψης Συμπεριφορές και προτάσεις από άλλους Αντιλαμβανόμενες κοινωνικές νόρμες Φόβος και ανησυχία Στάδιο 5 → Στάδιο 6 Χρόνος, προσπάθεια, και μέσα αναγκαία για τη δράση Λεπτομερείς πληροφορίες ‘πως να το κάνω’ Υπενθυμίσεις και άλλα κουμπιά δράσης Βοήθεια για την πραγματοποίηση της δράσης Οι δημιουργοί του μοντέλου ΄τονίζουν τη σημασία των μηνυμάτων των ΜΜΕ στη μετάβαση των ανθρώπων από το στάδιο 1 στο στάδιο 2. επιπλέον αναφέρουν ότι οι παράγοντες που επηρεάζουν τις μεταβάσεις μπορεί να διαφέρουν ανάλογα με τη συμπεριφορά. Ο Sutton αναφέρει ότι υπάρχουν πολλά έμμεσα δεδομένα που υποστηρίζουν τη σημασία των παραγόντων αυτών, υπάρχει περιορισμένος αριθμός ερευνών που θα μπορούσαν να παρέχουν άμεση υποστήριξη στους παράγοντες αυτούς (και στο μοντέλο).

Έρευνα Περιορισμένος αριθμός μελετών Έλεγχος ραδονίου (Weinstein & Sandman, 1992; Weinstein et al., 1998) Εμβολιασμός Ηπατίτιδας Β (Hammer, 1998) Πρόληψη οστεοπόροσης (Blalock et al., 1996, 2002) Έλεγχος μαστογραφίας (Clemow et al., 2000)

Weinstein & Sandman, 1998 Πειραματική μελέτη παρέμβασης αναφορικά με τον έλεγχο για ραδόνιο (Columbus, Ohio, USA) Στάδια: ‘αναποφάσιστοι’, ‘αποφασισμένοι για έλεγχο’ Παρεμβάσεις: παρέμβαση αύξησης αντίληψης κινδύνου, παρέμβαση αύξησης αντίληψης ευκολίας, συνδιαστική παρέμβαση, παρέμβαση ελέγχου Εξαρτημένη μεταβλητή: αγορά σετ ελέγχου για ραδόνιο μετά από 9-10 εβδομάδες (μετακίνηση μεταξύ σταδίων)

Weinstein & Sandman, 1998 Αποτελέσματα: - Οι δύο παρεμβάσεις ήταν αποτελεσματικές στην αύξηση αντίληψης κινδύνου και ευκολίας αντίστοιχα (manipulation check) - Η συνδιαστική παρέμβαση ήταν η αποτελεσματικότερη για την αγορά του σετ ελέγχου - Η παρέμβαση αύξησης αντίληψης κινδύνου ήταν αποτελεσματικότερη για την αγορά του σετ ελέγχου από τους ‘αναποφάσιστους’ (σε σύγκριση με τους αποφασισμένους) - Η παρέμβαση αύξησης αντίληψης ευκολίας ήταν αποτελεσματικότερη για την αγορά του σετ ελέγχου από τους ‘αποφασισμένους για έλεγχο’ (σε σύγκριση με τους ‘αναποφάσιστους’)

Μέτρηση Πίνακας 2: Αλγόριθμος Ταξινόμησης (Weinstein & Sandman, 2002) 1. Έχετε ακούσει ποτέ για {το ραδόνιο}; Όχι Ναι [πηγαίνετε στην ερ. 2] Στάδιο 1 2. Έχετε { ελέγξει το σπίτι σας για ραδόνιο}; Ναι Όχι [πηγαίνετε στην ερ. 3] Στάδιο 6 3. Ποιό από τα παρακάτω περιγράφει καλύτερα τις σκέψεις σας αναφορικά με {το να ελέγξετε το σπίτι σας για ραδόνιο}; Δεν το έχω σκεφτεί ποτέ Είμαι αναποφάσιστος(η) Αποφάσισα ότι δεν θέλω {να κάνω αυτό τον έλεγχο} Αποφάσισα ότι θέλω {να κάνω αυτόν τον έλεγχο} Στάδιο 2 Στάδιο 3 Στάδιο 4 Στάδιο 5 Αυτός ο αλγόριθμος είναι καταλληλότερος για συμπεριφορές που γίνονται μία φορά (όχι επαναλαμβανόμενες, γενετικός έλεγχος, εμβολιασμός, κλπ). Επισης, δεν περιλαμβάνει το στάδιο της διατήρησης. Σε περίπτωση που είναι επιθυμητή η μέτρηση του, μπορεί να χρησιμοποιηθεί μία ερώτηση παρόμοια με αυτή του ΤΤΜ (πχ αν κάποιος διατήρησε το προτεινόμενο επίπεδο φυσικής άσκησης για τουλάχιστον 6 μήνες). Γενικά στις θεωρίες των σταδίων προτείνεται να ακολουθείται ο προτεινόμενος αλγόριθμος, καθώς υπάρχουν προβλήματα χρήσης διαφορετικών κριτηρίων για την κατάταξη στα στάδια της θεωρίας (κυρίως με την ΤΤΜ).

Μελλοντικές κατευθύνσεις Η περιγραφή των σταδίων παρουσιάζει ‘οπτική’ εγκυρότητα Σημαντικές διακρίσεις που δεν γίνονται στην ΤΤΜ Περιορισμένος αριθμός μελετών Αναγκαία η συγκεκριμενοποίηση και ο προσδιορισμός των σημαντικών για την κάθε μετάβαση μεταβλητών, και ο έλεγχος της επίδρασής τους