Ο ρΟΛΟς Της ΥΣΤΕΡΟΣΚΟΠΗΣΗς ΣΤΗ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ Της ΕΝΔΟΜΗΤΡΙΚΗς ΚΟΙΛΟΤΗΤΑς ΣΕ ΓΥΝΑΙΚΕς ΜΕ ΚΑΘ΄ΕΞΙΝ ΑΠΟΤΥΧιεσ ΕΜΦΥΤΕΥΣηΣ ΣΕ ΠΡΟΣΠΑΘΕΙΕς YΠΟΒΟΗΘΟΥΜΕΝΗΣ ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΗΣ Παππά Κ, Βλησμάς Α, Χατζηπαπάς Ι, Παρτσινέβελος Γ, Ταβερναράκης Γ, Μακρής Ν, Αντσακλής Α. Α΄ Μαιευτική-Γυναικολογική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών ΓΝΑ ΄΄Αλεξάνδρα΄΄ Διευθυντής: Καθηγητής Α.Αντσακλής Μονάδα Υστεροσκόπησης Υπεύθυνος : Αναπλ. Καθηγητής Ν.Μακρής

ΕΠΑΝΕΙΛΗΜΜΕΝΕΣ ΑΠΟΤΥΧΙΕΣ ΕΜΦΥΤΕΥΣΗΣ Αποτυχία επίτευξης εγκυμοσύνης μετά από 3 κύκλους IVF-ET, κατά τους οποίους μεταφέρθηκαν ‘καλά’ ποιοτικώς έμβρυα (Margalioth et al 2006) Αποτυχία επίτευξης εγκυμοσύνης μετά από μεταφορά 10 τουλάχιστον ποιοτικώς καλών εμβρύων (Tan et al 2005)

ΑΙΤΙΑ ΚΑΘ΄ΕΞΙΝ ΑΠΟΤΥΧΗΜΕΝΩΝ ΕΜΦΥΤΕΥΣΕΩΝ (RIF) Ανατομικά (ενδομήτριο) α) Συγγενή β) Επίκτητα Σχετιζόμενα με το έμβρυο ή την IVF Αδιευκρίνιστα

ΑΝΑΤΟΜΙΚΑ ΑΙΤΙΑ RIF Συγγενή Τοξοειδής μήτρα Μήτρα με διάφραγμα Δίκερος μήτρα Μονόκερος μήτρα Επίκτητα Ενδομητρικές Συμφύσεις Ενδοτοιχωματικά ινομυώματα Υποβλεννογόνια ινομυώματα Ενδομητρικοί πολύποδες Υπερπλασία Ενδομητρίου Καρκίνος ενδομητρίου

ΕΜΒΡΥΟ Προεμφυτευτική γενετική διάγνωση Μεταφορά βλαστοκύστης Υποβοηθούμενη εκκόλαψη (assisted hatching) Ταυτόχρονη καλλιέργεια εμβρύων με το ενδομήτριο Άλλες μέθοδοι επιλογής εμβρύου Ωάριο/ Έμβρυο από δότρια -Donor

ΔΙΑΠΙΣΤΩΣΗ Το 10-50% περίπου των υπογόνιμων γυναικών που υποβάλλονται σε εξωσωματική γονιμοποίηση παρουσιάζουν κάποια ανωμαλία της ενδομητρικής κοιλότητας! Linderman H, Mohr J. CO2 hysteroscopy, diagnosis and treatment Am J Obstet Gynecol 1976;124:129-133 Goldenberg M et al. Hysteroscopy in a program of in vitro fertilization Journal of In Vitro Fertilization and Embryo Transfer 1991;8:336–8 Golan A et al. Diagnostic hysteroscopy: its value in an in vitro fertilization/embryo transfer unit Hum Reprod 1992;7:1433–4 Shamma FN et al. The role of office hysteroscopy in in vitro fertilization Fertil Steril 1992;58:1237–9. Prevedourakis C et al. Hysterosalpingography and hysteroscopy in female infertility Hum Reprod 1994;9:2353-2355

ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΑ ΕΡΓΑΛΕΙΑ Υστεροσαλπιγγογραφία Διακοιλιακή και Διακολπική Υπερηχογραφία (Μαγνητική τομογραφία) Υδροϋστεροϋπερηχογραφία ♦ Διακοιλιακή ♦ Διακολπική Υ σ τ ε ρ ο σ κ ό π η σ η (The Gold Standard)

Τεχνική διαγνωστικής υστεροσκόπησης (κατά A. Siegler) Αντισηψία κόλπου και εξωτραχήλου Τοποθέτηση μητροσκοπίου στον κόλπο Σύλληψη του εξωτραχήλου με μονοδοντωτή λαβίδα Όχι γενική αναισθησία ή διαστολή τραχηλικού στομίου Περίοδος εφαρμογής (1η φάση του κύκλου)

Άκαμπτο διαγνωστικό υστεροσκόπιο Φακοί και κύλινδροι συστήματος Hopkins Μήκος 30 cm Διάμετρος τηλεσκοπίου 2.7mm Οπτική γωνία 00, 120, 250, 300 Διάμετρος θήκης 3.2mm Θήκη με κανάλι διόδου εργαλείων 3.2mm.

Eικόνες Διαγνωστικής Υστεροσκόπησης Πανοραμική άποψη της ενδομητρικής κοιλότητος έλεγχος σαλπιγγικών στομίων αξιολόγηση των ενδομητρικών τοιχωμάτων έλεγχος του πυθμένα αξιολόγηση του πάχους του ενδομητρίου και της αγγείωσης. Έλεγχος ενδοτραχηλικής κοιλότητας

Υποβλεννογόνιο Ινομύωμα ΙΝΟΜΥΩΜΑ

Ενδομητρικοί Πολύποδες

Ενδομητρικές συμφύσεις

Διάφραγμα

ΤΜΗΜΑ ΥΣΤΕΡΟΣΚΟΠΗΣΕΩΝ ΤΟΥ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟΥ ΑΛΕΞΑΝΔΡΑ Μελετήσαμε το ρόλο της υστεροσκόπησης και της βιοψίας ενδομητρίου (Pipelle), σε γυναίκες με RIF Αναδρομική μελέτη Χρονική περίοδος: 2003-2008 Ασθενείς: 240 γυναίκες με τουλάχιστον 2 RIF, ηλικίας 40.4+/-9.14 έτη και ιστορικό 0.8+/-1 τοκετούς

Υστεροσαλπιγγογραφικά Ευρήματα Υστεροσαλπιγγογραφικά Ευρήματα 42: έλλειμα πλήρωσης 240 ΥΣΓ 10: απόφραξη σαλπίγγων 188: κφ

Υστεροσαλπιγγογραφικά Ευρήματα Υστεροσαλπιγγογραφικά Ευρήματα U/S: 8 πολύποδες = Υστ/κοπ = Histo: 6 πολύποδες & 2 φυσιολογικά 42 ΥΣΓ U/S: 2 ινομ/τα προβάλλοντα = Υστ/κοπ = Histo: 2 φυσιολογικά έλ. Πλήρωσης 8 τοξοειδής = Histo: 8 φυσιολογικά U/S: 32 κφ – Υστ/κοπ 20 συμφύσεις = Histo: 14 ανεπαρκές υλικό, 4 ατροφία, 2 παραγωγικό 4 πολύποδες= Histo: 2 φυσιολογικά, 2 πολύποδες

Υστεροσαλπιγγογραφικά ευρήματα Υστεροσαλπιγγογραφικά ευρήματα U/S: 2 ινομ/τα = Υστ/κοπ = Ηisto :1 απλή υπερπλασία, 1 φυσιολογικό 10 ΥΣΓ: απόφραξη 1 υπερπλασία = Ηisto: απλή υπερπλασία U/S: 8 κφ – Υστ/κοπ 3 πολύποδες = Ηisto: 2 πολύποδες, 1 φυσιολογικό 4 κφ= Ηisto: 4 φυσιολογικά

Υστεροσαλπιγγογραφικά ευρήματα Υστεροσαλπιγγογραφικά ευρήματα 36 πολύποδες : Histo: 28 πολύποδες, 4 κφ, 2 ανεπαρκές υλικό, 2 απλή υπερπλασία U/S: 52 πολύποδες – Υστ/κοπ 8 συμφύσεις : Histo: 6 πολύποδες, 2 ανεπαρκές υλικό 8 κφ : Histo: 8 φυσιολογικά 188 ΥΣΓ: κφ U/S: 28 ινομ/τα = Υστ/κοπ: Histo 20 κφ, 2 απλή υπερπλασία, 6 πολύποδες 24 πολύποδες: Histo: 16 πολύποδες, 8 φυσιολογικά U/S: 108 κφ – Υστ/κοπ 12 υπερπλασίες: Histo: 10 απλή υπερπλασία, 2 σύνθετη υπερπλασία χωρίς ατυπία 6 ατροφία: Histo: 2 ατροφία , 4 ανεπαρκές υλικό 6 ινομυώματα: Histo: 6 φυσιολογικά 60 κφ 2 υπερπλασία 1 Ca 23 πολύποδες 34 κφ

ΥΣΓ + U/S vs ΥΣΤΕΡΟΣΚΟΠΗΣΗ 2 Περισσότερες από τα 2/3 των περιπτώσεων που διαγνώσθηκαν ΥΣΓραφικά ως φυσιολογικές δεν επιβεβαιώθηκαν Υστεροσκοπικά (122/180) και Περί τις μισές περιπτώσεις που διαγνώσθηκαν Υπερ/φικά ως φυσιολογικές δεν επιβεβαιώθηκαν Υστεροσκοπικά (84/156) Kessler I, Lancet M. Hysterography and hysteroscopy, a comparision Fertil Steril 1986;46:709–710

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΙΚΑ Στο υλικό μας, σε γυναίκες με 2 RIF Η υστεροσκόπηση προσέφερε διάγνωση στο 70% (Gold standard) Η βιοψία ενδομητρίου με Pipelle στο 43,3% (συμπληρωματικό διαγνωστικό εργαλείο) Η ΥΣΓ διέγνωσε το 21.6% των περιπτώσεων με παθολογία ενδομητρίου Το U/S το 38.3%

ΥΣΤΕΡΟΣΚΟΠΗΣΗ RCT από τους Demirol & Gurgan (2004) 421 γυναίκες με 2 ή περισσότερες αποτυχημένες IVF 56 από τις 210 (26%) γυναίκες με φυσιολογική ΥΣΓ είχαν βλάβες στο ενδομήτριο οι οποίες διαπιστώθηκαν με υστεροσκόπηση στο ιατρείο και αντιμετωπίστηκαν στην ομάδα που αντιμετωπίστηκε (30.4%) και στην ομάδα με φυσιολογική υστεροσκόπηση (32.5%), το ποσοστό επόμενων κυήσεων ήταν σημαντικά υψηλότερο από εκείνο των γυναικών που δεν υποβλήθηκαν σε υστεροσκόπηση (21.6%).

ΥΣΤΕΡΟΣΚΟΠΗΣΗ ΚΑΙ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑ ΕΠΟΜΕΝΟΥ ΚΥΚΛΟΥ IVF Μια μετανάλυση 5 μελετών (2 τυχαιοποιημένων) Όλες οι μελέτες συνέκριναν το αποτέλεσμα της IVF σε γυναίκες που υπεβλήθησαν σε υστεροσκόπηση πριν, με control group στο οποίο δεν έγινε υστεροσκόπηση Το κύριο αποτέλεσμα που μετρήθηκε ήταν το ποσοστό εγκυμοσύνης στον επόμενο κύκλο Η μελέτη έδειξε ότι η υστεροσκόπηση βελτίωσε τα ποσοστά εγκυμοσύνης στον επόμενο κύκλο (RR=1.75, CI 1.51-2.03) El Toukhy T et al Reprod Biomed Online 2008 May;16(5):712-719

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ ΥΣΤΕΡΟΣΚΟΠΗΣΗ ΠΟΤΕ; Πριν από την πρώτη προσπάθεια IVF διενεργηθεί, καθώς μπορεί να αποκαλυφθούν ανωμαλίες της ενδομητρικής κοιλότητας, οι οποίες είτε δεν είχαν βρεθεί, είτε προέκυψαν μετά, ως αποτέλεσμα του υπεροιστρογονικού και υπερπρογεστερονικού περιβάλλοντος ή τραυματικών κακώσεων κατά την εμβρυομεταφορά (αιμόρροια, ενδομητρίτιδα, συμφύσεις) Doldi et al : Gynecol Endocrinol 2005; 21; 235-7 Makrakis et al : J Min Inv Gyne 2009; 16; 181-7 Rama Raju et al: Arch Gyne Obs 2006; 274; 160-4 Oliveira et al: Fert Ster 2003; 80; 1371-5 La Sala et al: Fert Ster 1998; 70; 378-380

ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ ΠΟΛΥ