Σύγχρονη Θεραπευτική Αντιμετώπιση Υπέρτασης Νεώτερες κατευθυντήριες οδηγίες της ESH/ESC (Απρίλιος 03) Νεώτερες κατευθυντήριες οδηγίες της JNC VII (Μάιος 03) Ομάδα εργασίας «υπέρταση & καρδιά» της ΕΚΕ Ανδρέας Πιτταράς

Ορισμοί και ταξινόμηση της ΑΠ (mmHg) Στάδιο ΣΑΠ ΔΑΠ Ιδανική < 120 < 80 Φυσιολογική 120-129 80-84 Υψηλή Φυσιολογική 130-139 85-89 Στάδιο 1 ΑΥ (ήπια) 140-159 90-99 Στάδιο 2 ΑΥ (μέτρια) 160-179 100-09 Στάδιο 3 ΑΥ (σοβαρή)  180  110 Μεμονωμένη συστολική ΑΥ  140 < 90 ESC/ESH 2003

Ταξινόμηση της ΑΠ (mmHg) Στάδιο ΣΑΠ ΔΑΠ Φυσιολογική < 120 και < 80 Προυπέρταση 120-139 ή 80-89 Στάδιο 1 ΑΥ (ήπια) 140-159 ή 90-99 Στάδιο 2 ΑΥ (μέτρια)  160-179 ή  100-09 Μεμονωμένη συστολική ΑΥ  140 < 90 JNC VII

Σημασία προυπέρτασης Αυξημένη επίπτωση ΑΥ Η σχέση ΑΠ και καρδιαγγειακού κινδύνου είναι συνεχής, σταθερή και ανεξάρτητη από την παρουσία άλλων παραγόντων κινδύνου Για κάθε αύξηση της ΑΠ πάνω από την τιμή των 115/75 mmHg 2πλασιάζεται ο καρδιαγγειακός κίνδυνος. Ατομα νορμοτασικά στην ηλικία των 55 ετών έχουν 90% πιθανότητα να γίνουν υπερτασικά στην εξέλιξη του υπόλοιπου χρόνου της ζωής τους. Η Προυπέρταση σηματοδοτεί την ανάγκη για υγιειονοδιαιτητικά μέτρα που θα μειώνουν την ΑΠ και θα προλαμβάνουν την ανάπτυξη της ΑΥ JNC VII

Επίπεδα τιμών ΑΠ (mmHg) για τον ορισμό της ΑΥ ΣΑΠ ΔΑΠ ΑΠ Ιατρείου 140 90 24ωρη ΑΠ 125 80 Μετρήσεις στο σπίτι (Περιπατητική ΑΠ) 135 85 JNC VII ESC/ESH 2003

ΙΔΑΝΙΚΗ ΜΕΤΡΗΣΗ ΑΠ ΠΕΡΙΒΑΛΛΟΝ-ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ 1. ΚΑΦΕΙΝΗ (1h) , ΚΑΠΝΙΣΜΑ (30min) 2. ΑΔΡΕΝΕΡΓΙΚΟΙ ΕΞΩΓΕΝΕΙΣ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ (Ρινικά αποσυμφορητικά με φαινυλεφρίνη, Οφθαλμικά διασταλτικά κόρης) 3.ΗΣΥΧΟ, ΖΕΣΤΟ ΠΕΡΙΒΑΛΛΟΝ. 4.ΜΕΤΡΗΣΕΙΣ ΟΙΚΙΑΣ ΣΕ ΠΟΙΚΙΛΕΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ (24-ωρη ΑΠ προτιμητέα)

ΙΔΑΝΙΚΗ ΜΕΤΡΗΣΗ ΑΠ ΘΕΣΗ ΙΔΑΝΙΚΗ ΜΕΤΡΗΣΗ ΑΠ ΘΕΣΗ 1. ΚΑΘΙΣΤΟΣ: ΗΡΕΜΟΣ, ΣΤΗΡΙΓΜΑ ΚΟΡΜΟΥ, ΣΤΗΡΙΓΜΑ ΒΡΑΧΙΟΝΑ ΣΤΟ ΕΠΙΠΕΔΟ ΤΗΣ ΚΑΡΔΙΑΣ 2.ΟΡΘΙΟΣ: (ΑΜΕΣΩΣ & ΜΕΤΑ 2min) > 65 ετών, ΣΔ, ΦΑΡΜΑΚΑ

ΙΔΑΝΙΚΗ ΜΕΤΡΗΣΗ ΑΠ ΤΡΟΠΟΣ ΙΔΑΝΙΚΗ ΜΕΤΡΗΣΗ ΑΠ ΤΡΟΠΟΣ 1. Φούσκωμα περιχειρίδας γρήγορα 20-30 mmHg >SBP (εξαφάνιση σφυγμού κερκιδικής αρτηρίας) 2. Ξεφούσκωμα 3mmHg/sec. 3. KOROTKOFF V (παιδιά IV). 4. Ηχοι KOROTKOFF ασθενείς : Σήκωμα βραχίονα, σφίξιμο γροθιάς 5-10 φορές.

ΙΔΑΝΙΚΗ ΜΕΤΡΗΣΗ ΑΠ ΕΞΟΠΛΙΣΜΟΣ 1. ΜΕΓΕΘΟΣ ΠΕΡΙΧΕΙΡΙΔΟΣ : (2/3 μήκους βραχίονα, εάν όχι πάνω από την βραχιόνια αρτηρία, μικρή περιχειρίδα >> BP 2. MANOMETΡO : Ρύθμιση ανά 6 μήνες σε σύγκριση με υδραργυρικό 3. ΝΕΟΓΝΑ : Doppler

ΙΔΑΝΙΚΗ ΜΕΤΡΗΣΗ ΑΠ ΚΑΤΑΓΡΑΦΕΣ τυποποιημένες ΚΑΤΑΓΡΑΦΕΣ τυποποιημένες πχ BP : 140/90 mmHg , καθιστός, δ.βραχίονας, μεγάλη περιχειρίδα.

ΙΔΑΝΙΚΗ ΜΕΤΡΗΣΗ ΑΠ VI ΤΕΧΝΙΚΗ ΑΡΙΘΜΟΣ ΜΕΤΡΗΣΕΩΝ 1. Δύο μετρήσεις απέχουσες Διαφορά ΑΠ > 5 mmHg - επιπρόσθετες μετρήσεις μέχρι που δύο να είναι παραπλήσιες 2. Για διάγνωση : 3 εκτιμήσεις με εβδομαδιαίο διάστημα μεταξύ τους. 3. Και στους δύο βραχίονες, μετά στον βραχίονα με την υψηλότερη ΑΠ 4.>> ΑΠ (<30 ετών) μέτρηση πίεσης ποδιού

Μέτρηση ΑΠ στο σπίτι Eνθαρρύνεται ώστε: Aποφεύγεται όταν: Να παρέχονται στον ιατρό περαιτέρω πληροφορίες προ της θεραπευτικής του παρέμβασης. Να βελτιωθεί η συμμόρφωση του ασθενή στην θεραπεία Να εκτιμηθεί η υπέρταση λευκής μπλούζας Aποφεύγεται όταν: Προκαλεί άγχος στον ασθενή. Οδηγεί το άτομο σε προσπάθεια αυτορρύθμισης της χορηγούμενης φαρμακευτικής αγωγής. JNC VII ESC/ESH 2003

Παράγοντες που επηρεάζουν την πρόγνωση του υπερτασικού ατόμου Στάδιο ΑΥ Συνυπάρχοντες παράγοντες κινδύνου Βλάβες οργάνων στόχων Σακχαρώδης διαβήτης Σχετιζόμενες κλινικές καταστάσεις ESC/ESH 2003

Παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου Τιμές ΣΑΠ και ΔΑΠ Άρρεν > 55 ετών Θήλυ > 65 ετών Κάπνισμα Δυσλιπιδαιμία (ολική χοληστερόλη > 250 mg/dl * ή LDL-χοληστερόλη > 155mg/dl*, ή HDL-χοληστερόλη Α < 40, Θ < 48 mg/dl) Οικογενειακό ιστορικό πρώιμης καρδιαγγειακής νόσου (Α < 55 ετών, Θ < 65 ετών) Κεντρική παχυσαρκία (περιφέρεια μέσης Α  102 cm, Γ  88 cm) C-αντιδρώσα πρωτεΐνη 1 mg/dl ESC/ESH 2003

Παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου Υπέρταση* Κάπνισμα Παχυσαρκία* (BMI >30 kg/m2) Απουσία φυσικής άσκησης Δυσλιπιδαιμία* ΣΔ* Μικροαλβουμινουρία ή GFR <60 ml/min Ηλικία(> 55 Α, >65 Γ) Οικογενειακό ιστορικό πρόωρης ΣΝ (Α< 55 , Γ< 65) *Συστατικά του μεταβολικού συνδρόμου. JNC VII

Το Υπερτασικό τοπίο σήμερα ... Το Υπερτασικό τοπίο σήμερα ... Πόσοι είναι σήμερα οι διαγνωσμένοι Υπερτασικοί ασθενείς ? Είναι ρυθμισμένοι ? Αρκεί η μονοθεραπεία ? Εξατομικευμένη αντιυπερτασική αγωγή ? Μακροπρόθεσμη ρύθμιση ? Σωστη ληψη θεραπευτικων μηνυματων απο οδηγιες Εχει εκτιμηθεί σωστά η ΣΑΠ ?

ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΝΟΣΟΥ-ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΑΠΟΥΣΙΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΩΝ ΧΡΟΝΙΟΤΗΤΑ ΠΑΘΗΣΗΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΟΧΙ ΙΑΣΗ ΜΗ ΑΜΕΣΕΣ ΣΥΝΕΠΕΙΕΣ ΑΠΟ ΔΙΑΚΟΠΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΚΟΙΝΩΝΙΚΗ ΑΠΟΜΟΝΩΣΗ ΑΝΑΣΤΑΤΩΣΗ ΚΟΙΝΩΝΙΚΗΣ ΖΩΗΣ ΠΑΡΟΥΣΙΑ ΨΥΧΙΑΤΡΙΚΩΝ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΩΝ

ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΜΑΚΡΑ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΠΟΛΥΠΛΟΚΕΣ ΘΕΡΑΠΕΙΕΣ ΥΨΗΛΟ ΚΟΣΤΟΣ ΑΝΕΠΙΘΥΜΗΤΕΣ ΕΝΕΡΓΕΙΕΣ ΑΛΛΑΓΗ ΤΡΟΠΟΥ ΖΩΗΣ ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΑΣ ΕΛΛΕΙΨΗ ΧΡΟΝΟΥ ΓΙΑ ΕΠΑΝΕΞΕΤΑΣΗ ΧΡΟΝΟΣ ΑΝΑΜΟΝΗΣ ΣΤΟ ΙΑΤΡΕΙΟ

Σχετικός κίνδυνος στεφανιαίας νόσου σε συνύπαρξη παραγόντων κινδύνου 10-year probability (%) 44 Hypertension is defined as a SBP of 150-160mm Hg, Hypercholesterolaemia = serum cholesterol of 240-262 mg/dl and HDL cholesterol of 33-35 mg/dl 19 13 6 Hypertension only Hypertension + hypercholesterol- aemia Hypertension + hypercholesterol- aemia + smoking Hypertension + hypercholesterol- aemia+ smoking + diabetes + LVH Kannel (1992)

Υπέρταση και κίνδυνος για άλλες νόσους Νόσος Σχετικός κίνδυνος (Υπερτασικοί vs Νορμοτασικοί) Στεφανιαία νόσος 2-3-πλάσιος ΑΕΕ 7-πλάσιος Καρδιακή ανεπάρκεια 2-3-πλάσιος Περιφερική αγγειοπάθεια 2-3-πλάσιος

Βλάβη οργάνων-στόχων (ΒΟΣ) ως προγνωστικός παράγων στην ΑΥ ΥΑΚ (ΗΚΓ: Sokolow-Lyons >38mm, Cornell >2440 mm*ms, Echo: LVMI Α 125, Θ 110 g/m2) Υπερηχογραφικές ενδείξεις πάχυνσης του αρτηριακού τοιχώματος (IMT καρωτίδων 0.9 mm) ή παρουσίας αθηροσκληρυντικής πλάκας Μικρή αύξηση της κρεατινίνης ορού (Α 1.3-1.5, Θ 1.2-1.4 mg/dl) Μικροαλβουμινουρία (30-300 mg/24h, αλβουμίνη/κρεατινίνη Α22, Θ 31 mg/g, Α 2.5, Θ 3.5 mg/mmol) ESC/ESH 2003

Σχετιζόμενες κλινικές καταστάσεις ως προγνωστικοί παράγοντες στην ΑΥ Εγκεφαλική αγγειακή νόσος: ισχαιμικό ΑΕΕ, εγκεφαλική αιμορραγία, παροδικό ΑΕΕ Καρδιακή νόσος: ΟΕΜ, στηθάγχη, PTCA/CABG, συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια Νεφρική νόσος: διαβητική νεφροπάθεια, νεφρική ανεπάρκεια (Cr Α >1.5, Θ >1.4 mg/dl), πρωτεϊνουρία (>300 mg/24h) Περιφερική αγγειακή νόσος Προχωρημένου βαθμού αμφιβληστροειδοπάθεια: αιμορραγίες ή εξιδρώματα, οίδημα οπτικής θηλής ESC/ESH 2003

Στόχοι της εκτίμησης του υπερτασικού ατόμου Μελέτη του τρόπου ζωής του ατόμου και αναγνώριση των τυχόν συνυπαρχόντων παραγόντων κινδύνου ή παθολογικών καταστάσεων που επηρεάζουν την πρόγνωση και την συνιστώμενη θεραπεία Αποκάλυψη των πιθανών αιτιών της υψηλής ΑΠ Μελέτη της παρουσίας/απουσίας ΒΟΣ και καρδιαγγειακής νόσου JNC VII ESC/ESH 2003

Αίτια δευτεροπαθούς ΑΥ Σύνδρομο άπνοιας στον ύπνο ΑΥ από λήψη φαρμάκων Χρόνια νεφρική νόσο Πρωτοπαθής αλδοστερονισμός Νεφραγγειακή νόσο Χρόνια θεραπεία με στεροειδή και Cushing’s syndrome Φαιοχρωμοκύτωμα Στένωση ισθμού αορτής Παθήσεις θυρεοειδούς ή παραθυρεοειδών JNC VII

Εργαστηριακές Εξετάσεις ρουτίνας στο υπερτασικό άτομο Γλυκόζη πλάσματος (κατά προτίμηση νηστείας) Ολική χοληστερόλη ορού HDL Τριγλυκερίδια ορού νηστείας Ουρικό οξύ Κρεατινίνη ορού Κάλιο ορού Αιμοσφαιρίνη και Αιματοκρίτης Γενική εξέταση ούρων ΗΚΓ + LDL + Ασβέστιο ορού - ουρικό οξύ JNC VII ESC/ESH 2003

Προτεινόμενες εργαστηριακές εξετάσεις στο υπερτασικό άτομο Echo καρδιάς U/S καρωτίδων και μηριαίων αρτηριών C-αντιδρώσα πρωτεΐνη Μικροαλβουμινουρία (απαραίτητη εξέταση σε διαβητικούς ασθενείς) Ποσοτικός προσδιορισμός πρωτεϊνουρίας (εάν το stick ούρων είναι θετικό) Βυθοσκόπηση (σε σοβαρού βαθμού ΑΥ) ESC/ESH 2003

Εκτεταμένος εργαστηριακός έλεγχος (πεδίο ειδικών) Επιπλεγμένη ΑΥ: εκτίμηση εγκεφαλικής, καρδιακής και νεφρικής λειτουργίας Διερεύνηση δευτεροπαθούς ΑΥ: Μέτρηση ρενίνης, αλδοστερόνης, κορτικοστεροειδών, κατεχολαμινών, αγγειογραφία, υπερηχογράφημα νεφρών και επινεφριδίων, αξονική τομογραφία, μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου ESC/ESH 2003

Στόχοι αντιυπερτασικής θεραπείας Μέγιστη δυνατή μείωση της καρδιαγγειακής και νεφρικής νοσηρότητας και θνητότητας Μείωση της ΑΠ σε επίπεδα <140/90 mmHg or ΑΠ <130/80 mmHg σε ασθενείς με ΣΔ ή χρόνια νεφρική νόσο Η μείωση της ΑΠ σε ακόμη χαμηλότερα επίπεδα σε όλους τους υπερτασικούς ασθενείς είναι επιθυμητή, εφόσον είναι ανεκτή. Ιδιαίτερη προσπάθεια να επιτευχθεί ρύθμιση της ΣΑΠ ιδίως στα άτομα >50 ετών JNC VII ESC/ESH 2003

Διαστρωμάτωση καρδιαγγειακού κινδύνου ESC/ESH 2003 Διαστρωμάτωση καρδιαγγειακού κινδύνου ΑΠ (mmHg) Άλλοι ΠΚ και ατομικό ιστορικό Φυσιολογική ΣΑΠ 120-129 ή ΔΑΠ 80-84 Υψηλή Φυσιολ/κή ΣΑΠ 130-139 ή ΔΑΠ 85-89 Στάδιο 1 ΣΑΠ 140-159 ή ΔΑΠ 90-99 Στάδιο 2 ΣΑΠ 160-179 ή ΔΑΠ 90-99 Στάδιο 3 ΣΑΠ 180 ή ΔΑΠ 110 Άνευ λοιπών ΠΚ Χαμηλός κίνδυνος Ήπιος κίνδυνος Μέτριος κίνδυνος Υψηλός κίνδυνος 1-2 ΠΚ Πολύ υψηλός κίνδυνος 3 ή ΠΚ ή ΒΟΣ ή διαβήτης ΣΚΚ

Υψηλή Φυσιολογική ΑΠ (130-139/ 85-89 mmHg) σε αρκετές επισκέψεις στο ιατρείο ESC/ESH 2003 Εκτίμηση λοιπών παραγόντων κινδύνου, ΒΟΣ (ιδιαίτερα νεφρών), Διαβήτη, ΣΚΚ Έναρξη μέτρων αλλαγής τρόπου ζωής και διόρθωση λοιπών παραγόντων κινδύνου ή νόσων Εκτίμηση απόλυτου ΚΑΚ Υψηλός/Πολύ υψηλός Μέτριος Χαμηλός Παρακολούθηση της ΑΠ Καμία παρέμβαση στην ΑΠ Έναρξη ΦΑ

Στάδιο 1 και 2 ΑΥ Εκτίμηση απόλυτου ΚΑΚ ESC/ESH 2003 Εκτίμηση απόλυτου ΚΑΚ Υψηλός/ πολύ υψηλός Μέτριος Χαμηλός Παρακολούθηση της ΑΠ και λοιπών ΠΚ για τουλάχιστον 3 μήνες Παρακολούθηση της ΑΠ και λοιπών ΠΚ για 3-12 μήνες Άμεση έναρξη ΦΑ ΣΑΠ 140 ή ΔΑΠ 90 mmHg ΣΑΠ <140 και ΔΑΠ <90 mmHg ΣΑΠ 140-159 ή ΔΑΠ 90-99 mmHg ΣΑΠ <140 ή ΔΑΠ <90 mmHg Συνέχιση παρακο-λούθησης Πιθανή έναρξη αγωγής-λαμβάνεται υπόψιν η προτίμηση του ασθενή Συνέχιση παρακολού-θησης Έναρξη ΦΑ

Στάδιο 3 ΑΥ (180/110 mmHg) Άμεση έναρξη ΦΑ σε επαναλαμβανόμενες μετρήσεις εντός ολίγων ημερών) Άμεση έναρξη ΦΑ Εκτίμηση λοιπών ΠΚ, διαβήτη, ΣΚΚ Προσθήκη υγιειονοδιαιτικών μέτρων και διόρθωση λοιπών ΠΚ ή νόσων ESC/ESH 2003

Μη-επιθυμητό επίπεδο ΑΠ Απουσία ή παρουσία ΒΟΣ και παραγόντων κινδύνου Επιλογή μεταξύ Χορήγησης ενός φαρμάκου σε χαμηλή δόση Συνδυασμού 2 φαρμάκων σε χαμηλή δόση Εάν ο στόχος της ΑΠ δεν έχει επιτευχθεί Προηγούμενος συνδυασμός σε μέγιστη δόση Ιδιο φάρμακο στη μέγιστη δόση Χορήγηση άλλου φαρμάκου σε χαμηλή δόση Προσθήκη τρίτου φαρμάκου σε χαμηλή δόση Εάν ο στόχος της ΑΠ δεν έχει επιτευχθεί Συνδυασμός 3 φαρμάκων σε δραστικές δόσεις Συνδυασμός 2-3 φαρμάκων Μονοθεραπεία σε πλήρη δοσολογία ESC/ESH 2003

Αντιμετώπιση της ΑΥ JNC VII ΑΠ ΣΑΠ mmHg ΔΑΠ mmHg Υγιεινοδιαιτητικά μέτρα Αρχική επιλογή φαρμάκου Χωρίς αναγκαστικές ενδείξεις Με υποχρεωτικές ενδείξεις Φυσιολογική <120 and <80 Ενθάρρυνση Προυπέρταση 120–139 or 80–89 Ναί Δεν ενδείκνυνται φαρμακευτική αγωγή Φάρμακα για τις υποχρεωτικές ενδείξεις ΑΥ σταδίου 1 140–159 or 90–99 Θειαζιδικά διουρητικά για τους περισσότερους. Χρησιμοποίησε ACEI, ARB, BB, CCB, ή συνδυασμό. Φάρμακα για τις υποχρεωτικές ενδείξεις Επιπρόσθετα αντιυπερτασικά αν χρειάζονται (διουρητικά, ACEI, ARB, BB, CCB) ΑΥ σταδίου 2 >160 or >100 Συνδυασμό δύο φαρμάκων για τους περισσότερους (συνήθως διουρητικό με ACEI ή ARB ή BB ήCCB). JNC VII

ALLHAT 42.418 υπερτασικοί υψηλού κινδύνου Πρωτογενή σημεία: Θανατηφόρα ΣΝ ή μη θανατηφόρο ΕΜ Cumulative CHD Event Rate .04 .08 .12 .16 .2 RR (95% CI) p value A/C 0.98 (0.90-1.07) 0.65 L/C 0.99 (0.91-1.08) 0.81 Chlorthalidone Amlodipine Lisinopril No significant difference was observed between amlodipine (the red line) and chlorthalidone (the blue line) for the primary outcome. The relative risk for amlodipine compared to chlorthalidone was 0.98, with a 95% confidence interval of 0.90-1.07. Also, no significant difference was observed between lisinopril (the green line) and chlorthalidone for the primary outcome. The relative risk was 0.99, with a 95% confidence interval of 0.91-1.08. Years to CHD Event 1 2 3 4 5 6 7

Οφέλη φαρμακευτικής αντιυπερτασικής αγωγής Τα κύρια οφέλη της αντιυπερτασικής θεραπείας προκύπτουν από την ελάττωση της ΑΠ per se. Οι κύριες κατηγορίες αντιυπερτασικών σκευασμάτων-διουρητικά, β-αποκλειστές, ανταγωνιστές ασβεστίου, ΑΜΕΑ, ανταγωνιστές των ΑΤ1 υποδοχέων είναι κατάλληλες για έναρξη και διατήρηση της θεραπείας ESC/ESH 2003

Επιλογή αρχικού αντιυπερτασικού φαρμάκου Τα θειαζιδικά διουρητικά πρέπει να είναι το πρώτο χορηγούμενο φάρμακο είτε ως μονοθεραπεία είτε σε συνδυασμό με άλλα αντιυπερτασικά Καταστάσεις υψηλού κινδύνου αποτελούν υποχρεωτικές ενδείξεις για την χορήγηση των άλλων αντιυπερτασικών φαρμάκων JNC VII Η έμφαση στην αναγνώριση της πρώτης κατηγορίας αντιυπερτασικού φαρμάκου που θα χρησιμοποιηθεί έχει ξεπεραστεί από την ανάγκη χορήγησης δύο ή περισσότερων φαρμάκων σε συνδυασμό με στόχο την ρύθμιση της ΑΠ ESC/ESH 2003

Μονοθεραπεία vs συνδυασμού Οι περισσότεροι ασθενείς θα χρειασθούν 2 ή περισσότερα φάρμακα για να πετύχουν ρύθμιση της ΑΠ Αν η ΑΠ είναι >20/10 mmHg πάνω από την τιμή στόχο, μπορεί να αρχίσει θεραπεία με συνδυασμό φαρμάκων, εκ των οποίων ένα πρέπει να είναι θειαζιδικό διουρητικό JNC VII Είναι πιθανό ένα μεγάλο ποσοστό ασθενών να χρειαστεί συνδυασμό φαρμάκων για να πετύχουν ρύθμιση της ΑΠ. Λαμβάνοντας υπόψιν τη βασική ΑΠ και την παρουσία τυχόν επιπλοκών, φαίνεται λογική η έναρξη της θεραπείας είτε με ένα μόνο παράγοντα είτε με συνδυασμό δύο φαρμάκων σε χαμηλή δόση. Υπάρχουν πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα σε κάθε θεραπευτική προσέγγιση ESC/ESH 2003

Διουρητικά β-αποκλειστές α-αποκλειστές Ανταγωνιστές Ca ΑΜΕΑ Αποκλειστές AT1 β-αποκλειστές α-αποκλειστές Ανταγωνιστές Ca ΑΜΕΑ Πιθανοί συνδυασμοί των διαφόρων κατηγοριών αντιυπερτασικών σκευασμάτων. Οι πιο δόκιμοι συνδυασμοί αντιστοιχούν στις παχιές γραμμές. ΑΜΕΑ, αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτασίνης. Αποκλειστές ΑΤ1, αποκλειστές των υποδοχέων της αγγειοτασίνης ΙΙ. Εντός των πλαισίων αναφέρονται εκείνες οι κατηγορίες αντιυπερτασικών για τις οποίες έχει αποδειχθεί ότι είναι αποτελεσματικές, σύμφωνα με τα δεδομένα ελεγχόμενων μελετών παρέμβασης.

Επιλογή αντιυπερτασικών φαρμάκων Η επιλογή των σκευασμάτων επηρεάζεται από πολλούς παράγοντες: Προηγούμενη εμπειρία του ασθενή με συγκεκριμένους φαρμακευτικούς παράγοντες Κόστος των φαρμάκων Προφίλ ΚΑΚ, παρουσία βλάβης οργάνων στόχων, κλινική καρδιαγγειακή ή νεφρική νόσος ή διαβήτης Προτιμήσεις εκάστοτε ασθενή ESC/ESH 2003

Επίδραση μεταβολών του τρόπου ζωής στην ΑΥ Μεταβολή Μείωση της ΣΑΠ Μείωση ΣΒ 5–20 mmHg/10 kg μείωσης ΣΒ Αποδοχή δίαιτας DASH 8–14 mmHg Μείωση άλατος 2–8 mmHg Ασκηση 4–9 mmHg Περιορισμός αλκοόλ 2–4 mmHg JNC VII ESC/ESH 2003

Σακχαρώδης διαβήτης ως προγνωστικός παράγων κινδύνου στην ΑΥ Γλυκόζη πλάσματος νηστείας 7.0 mmol/l (126 mg/dl) Μεταγευματική γλυκόζη πλάσματος >11.0 mmol/l (198 mg/dl) ESC/ESH 2003

Αντιυπερτασική θεραπεία διαβητικών ασθενών (I) Για την επίτευξη του στόχου ΑΠ <130/80 mmHg συχνότερα απαιτείται συνδυασμένη θεραπεία. Όλα τα αποτελεσματικά και καλά ανεκτά αντιυπερτασικά σκευάσματα μπορούν να χορηγηθούν, γενικώς σε συνδυασμό. Η προσθήκη σε αυτούς τους συνδυασμούς ενός α-ΜΕΑ σε ασθενείς με ΣΔ τύπου Ι και ενός αποκλειστή ΑΤ1 σε άτομα που πάσχουν από ΣΔ τύπου ΙΙ έχει σημαντικά νεφροπροστατευτικά οφέλη. ESC/ESH 2003

Αντιυπερτασική θεραπεία διαβητικών ασθενών (II) Σε ασθενείς με ΣΔ ΙΙ και υψηλή φυσιολογική ΑΠ, οι οποίοι πιθανώς μπορούν να επιτύχουν το στόχο της ΑΠ μέσω μονοθεραπείας, το πρώτο φάρμακο που πρέπει να δοκιμάζεται είναι ένας αποκλειστής του ΣΡΑΑ. Η εύρεση μικροαλβουμινουρίας σε άτομα με ΣΔ -Ι και ΙΙ είναι ένδειξη έναρξης αντιυπερτασικής αγωγής, ιδιαίτερα με έναν αποκλειστή του ΣΡΑΑ, ανεξαρτήτως των τιμών ΑΠ. ESC/ESH 2003

Αντιυπερτασική θεραπεία ασθενών με επηρεασμένη νεφρική λειτουργία (I) Για την νεφρική προστασία σε άτομα με διαβήτη απαιτείται: αυστηρός έλεγχος της ΑΠ (<130/80 mmHg και ακόμα χαμηλότερες τιμές εάν πρωτεϊνουρία >1 g/day), ελάττωση της πρωτεϊνουρίας σε επίπεδα όσο το δυνατόν πλησιέστερα των φυσιολογικών Για την μείωση της πρωτεϊνουρίας απαιτείται είτε ένας ΑΤ1 αποκλειστής είτε ένας α-ΜΕΑ. Για την επίτευξη του επιθυμητού επιπέδου ΑΠ απαιτείται συχνά συνδυασμός φαρμάκων, με την προσθήκη ενός διουρητικού και ενός ανταγωνιστή ασβεστίου. ESC/ESH 2003

Αντιυπερτασική θεραπεία ασθενών με επηρεασμένη νεφρική λειτουργία (II) Για την πρόληψη ή την καθυστέρηση της προόδου της νεφροσκλήρυνσης σε υπερτασικούς μη-διαβητικούς ασθενείς ο αποκλεισμός του ΣΡΑΑ φαίνεται ότι είναι σημαντικότερος από τη διατήρηση χαμηλών επιπέδων ΑΠ. Τα δεδομένα αυτά προέρχονται από μελέτες σε υπερτασικούς Αφρο-αμερικάνους, οπότε κατάλληλα διαμορφωμένες έρευνες και σε άλλες εθνικές ομάδες είναι απαραίτητες. Ωστόσο, είναι εμφανές ότι πρέπει να μειώνεται άμεσα η ΑΠ σε όλους τους ασθενείς με επηρεασμένη νεφρική λειτουργία. ESC/ESH 2003

Υπερτροφία αριστεράς κοιλίας Ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου που αυξάνει τον κίνδυνο καρδιαγγειακής νόσου Υποστροφή ΥΑΚ συμβαίνει με την επιθετική ρύθμιση της ΑΠ: Μείωση ΣΒ Περιορισμός άλατος Όλες οι ομάδες αντιυπερτασικών με την εξαίρεση των άμεσων αγγειοδιασταλτικών JNC VII

Περιφερική αγγειοπάθεια PAD είναι ισοδύναμη σε κίνδυνο με την ισχαιμική καρδιοπάθεια. Οποιαδήποτε κατηγορία αντιυπερτασικών μπορεί να χρησιμοποιηθεί στους περισσότερους ασθενείς με PAD. Επιθετική αντιμετώπιση των λοιπών παραγόντων κινδύνου. Ασπιρίνη πρέπει να χρησιμοποιείται JNC VII

Ανοια στην Υπέρταση Ανοια και έκπτωση της πνευματικής λειτουργίας συμβαίνει συχνότερα στους υπερτασικούς. Καθυστέρηση της εξέλιξης της άνοιας μπορεί να επέλθει με τα περισσότερα αντιυπερτασικά JNC VII

Υπέρταση σε γυναίκες Τα αντισυλληπτικά μπορεί να αυξήσουν την ΑΠ και η ΑΠ πρέπει να ελέγχεται τακτικά. Αντίθετα, η HRT δεν αυξάνει την ΑΠ. Σε περίπτωση ανάπτυξης ΑΥ, εξέτασε άλλους τρόπους αντισύλληψης JNC VII

Επιλογή αντιυπερτασικών φαρμάκων (α) Τα κύρια οφέλη της αντιυπερτασικής αγωγής οφείλονται στην ίδια τη μείωση της αρτηριακής πίεσης. Υπάρχουν στοιχεία ότι συγκεκριμένες φαρμακευτικές κατηγορίες μπορεί να διαφέρουν ως προς κάποια δράση ή σε ορισμένες ομάδες ασθενών. Τα φάρμακα δεν είναι ισοδύναμα σε ό,τι αφορά τις ανεπιθύμητες ενέργειες, ιδιαίτερα επί δεδομένου ασθενούς. Οι μείζονες κατηγορίες αντιυπερτασικών παραγόντων – διουρητικά, β-αποκλειστές, ανταγωνιστές ασβεστίου, αναστολείς του ΜΕΑ, ανταγωνιστές υποδοχέων αγγειοτασίνης – είναι κατάλληλες για την έναρξη και διατήρηση της αγωγής.

Επιλογή αντιυπερτασικών φαρμάκων (β) Η έμφαση στον εντοπισμό της πρώτης κατηγορίας φαρμάκων που πρέπει να χρησιμοποιηθεί είναι ίσως ξεπερασμένη, λόγω της ανάγκης να χρησιμοποιούνται δύο ή περισσότερα φάρμακα σε συνδυασμό, για την επίτευξη της αρτηριακής πίεσης στόχος. Στα πλαίσια των διαθέσιμων στοιχείων, η επιλογή φαρμάκων θα επηρεαστεί από πολλούς παράγοντες, όπως: Προηγούμενη εμπειρία του ασθενή με αντιυπερτασικούς παράγοντες Κόστος φαρμάκων Προφίλ κινδύνου, παρουσία ή απουσία βλάβης οργάνου στόχος, κλινική καρδιαγγειακή ή νεφρική νόσος ή διαβήτης Προτίμηση του ασθενή.

Ενδείξεις και αντενδείξεις για τις κατηγορίες αντιυπερτασικών φαρμάκων Αντενδείξεις Κατηγορία Ενδείξεις που ευνοούν τη χρήση Υποχρεωτικές Πιθανές Διουρητικά (θειαζιδικά) Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια,ηλικιωμένοι, μεμονωμένη συστολική υπέρταση, υπερτασικοί Αφρικανικής καταγωγής Ουρική αρθρίτιδα Κύηση Διουρητικά (της αγκύλης) Νεφρική ανεπάρκεια, συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια Διουρητικά (Αντ.αλδ/ρόνης) Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, μετά από έμφραγμα μυοκαρδίου Νεφρική ανεπάρκεια, υπερκαλιαιμία

Ενδείξεις και αντενδείξεις για τις κατηγορίες αντιυπερτασικών φαρμάκων Αντενδείξεις Κατηγορία Ενδείξεις που ευνοούν τη χρήση Υποχρεωτικές Πιθανές β-αποκλειστές Στηθάγχη, μετά από έμφραγμα μυοκαρδίου, συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια (τιτλοποίηση), κύηση, ταχυαρρυθμίες Άσθμα, χρόνια αποφρακτική πνευμονοπά-θεια, κολπο-κοιλιακός αποκλεισμός (βαθμού 2 ή 3) Περιφερική αγγειοπάθεια, δυσανεξία στη γλυκόζη, αθλητές και σωματικά δραστήριοι ασθενείς

Ενδείξεις και αντενδείξεις για τις κατηγορίες αντιυπερτασικών φαρμάκων Ενδείξεις και αντενδείξεις για τις κατηγορίες αντιυπερτασικών φαρμάκων Αντενδείξεις Κατηγορία Ενδείξεις που ευνοούν τη χρήση Υποχρεωτικές Πιθανές Ανταγωνιστές ασβεστίου (διυδροπυριδίνες) Ηλικιωμένοι ασθενείς, μεμονωμένη συστολική υπέρταση, στηθάγχη, περιφερική αγγειοπάθεια, καρωτιδική αθηροσκλήρυνση, κύηση Ταχυαρρυθμίες, συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια

Ενδείξεις και αντενδείξεις για τις κατηγορίες αντιυπερτασικών φαρμάκων Αντενδείξεις Κατηγορία Ενδείξεις που ευνοούν τη χρήση Υποχρεωτικές Πιθανές Ανταγωνιστές ασβεστίου (verapamil, diltiazem) Στηθάγχη, καρωτιδική αθηροσκλήρυνση, υπερκοιλιακή ταχυκαρδία Κολποκοιλιακός αποκλεισμός (βαθμού 2 ή 3), συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια

Ενδείξεις και αντενδείξεις για τις κατηγορίες αντιυπερτασικών φαρμάκων Ενδείξεις και αντενδείξεις για τις κατηγορίες αντιυπερτασικών φαρμάκων Αντενδείξεις Κατηγορία Ενδείξεις που ευνοούν τη χρήση Υποχρεωτικές Πιθανές Αναστολείς μετατρεπτικού ενζύμου αγγειοτασίνης (ΑΜΕΑ) Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, δυσλειτουργία αριστερής κοιλίας, μετά από έμφραγμα μυοκαρδίου, μη διαβητική νεφροπάθεια, διαβητική τύπου 1 νεφροπάθεια, πρωτεϊνουρία Κύηση, υπερκαλιαιμία, αμφίπλευρη στένωση νεφρικής αρτηρίας

Ενδείξεις και αντενδείξεις για τις κατηγορίες αντιυπερτασικών φαρμάκων Ενδείξεις και αντενδείξεις για τις κατηγορίες αντιυπερτασικών φαρμάκων Αντενδείξεις Κατηγορία Ενδείξεις που ευνοούν τη χρήση Υποχρεωτικές Πιθανές Ανταγωνιστές υποδοχέων αγγειοτασίνης II (AT1-αποκλειστές) Διαβητική τύπου 2 νεφροπάθεια, διαβητική μικροαλβουμινουρία, πρωτεϊνουρία, υπερτροφία αριστερής κοιλίας, βήχας λόγω αναστολέα του ΜΕΑ Κύηση, υπερκαλιαιμία, αμφίπλευρη στένωση νεφρικής αρτηρίας

Ενδείξεις και αντενδείξεις για τις κατηγορίες αντιυπερτασικών φαρμάκων Ενδείξεις και αντενδείξεις για τις κατηγορίες αντιυπερτασικών φαρμάκων Αντενδείξεις Κατηγορία Ενδείξεις που ευνοούν τη χρήση Υποχρεωτικές Πιθανές α-αποκλειστές Υπερπλασία προστάτη (BPH), υπερλιπιδαιμία Ορθοστατική υπόταση Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια

Υποχρεωτικές ενδείξεις για εξατομικευμένη χρήση αντιυπερτασικών φαρμάκων Υποχρεωτική ένδειξη Θεραπεία εκλογής Clinical Trial Basis Καρδιακή ανεπάρκεια Μετά από έμφραγμα Ατομα υψηλού κινδύνου THIAZ, BB, ACEI, ARB, ALDO ANT BB, ACEI, ALDO ANT THIAZ, BB, ACE, CCB ACC/AHA Heart Failure Guideline, MERIT-HF, COPERNICUS, CIBIS, SOLVD, AIRE, TRACE, ValHEFT, RALES ACC/AHA Post-MI Guideline, BHAT, SAVE, Capricorn, EPHESUS ALLHAT, HOPE, ANBP2, LIFE, CONVINCE,INSIGHT JNC VII

Αντιυπερτασική αγωγή στους ηλικιωμένους Οι τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες δεν αφήνουν πολλές αμφιβολίες ότι οι πιο ηλικιωμένοι ασθενείς με συστολική-διαστολική ή μεμονωμένη συστολική υπέρταση επωφελούνται από την αντιυπερτασική αγωγή, ως προς τη μειωμένη καρδιαγγειακή νοσηρότητα και θνησιμότητα. Η έναρξη αντιυπερτασικής αγωγής σε ηλικιωμένους ασθενείς πρέπει να ακολουθεί τις γενικές κατευθυντήριες οδηγίες, αλλά θα πρέπει να είναι ιδιαίτερα σταδιακή, κυρίως σε ευπαθή άτομα. Η μέτρηση της ΑΠ πρέπει επίσης να γίνεται σε όρθια θέση, για να αποκλείονται οι ασθενείς με έντονη υπόταση θέσης και να αξιολογείται η επίδραση της αγωγής ανάλογα με τη θέση του σώματος.

Αντιυπερτασική αγωγή στους ηλικιωμένους Πολλοί ηλικιωμένοι ασθενείς θα έχουν άλλους παράγοντες κινδύνου, βλάβη οργάνου στόχου και συνοδές καρδιαγγειακές παθήσεις, στα οποία πρέπει να προσαρμόζεται η επιλογή του πρώτου φαρμάκου. Πολλοί ηλικιωμένοι ασθενείς θα χρειασθούν δύο ή περισσότερα φάρμακα για της ρύθμιση της ΑΠ, ιδιαίτερα αφού είναι συχνά δύσκολο να μειωθεί η συστολική ΑΠ σε επίπεδα κάτω των 140 mmHg. Σε ό,τι αφορά άτομα ηλικίας 80 ετών και άνω, μία πρόσφατη μετα-ανάλυση κατέληξε ότι τα μοιραία και μη μοιραία καρδιαγγειακά επεισόδια, αλλά όχι και η θνησιμότητα, μειώνονται με την αντιυπερτασική αγωγή.

Αντιυπερτασική αγωγή σε διαβητικούς Μη φαρμακολογικά μέτρα (ιδιαίτερα απώλεια σωματικού βάρους και μείωση πρόσληψης άλατος) πρέπει να ενθαρρύνονται σε όλους τους ασθενείς με διαβήτη τύπου 2, ανεξάρτητα από την ισχύουσα αρτηριακή πίεση. Τα μέτρα αυτά μπορεί να είναι αρκετά για τη ρύθμιση της ΑΠ σε ασθενείς με υψηλά φυσιολογική ΑΠ ή υπέρταση βαθμού 1 και μπορεί να αναμένεται ότι θα διευκολύνουν τη ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης με αντιυπερτασικούς παράγοντες. Η αρτηριακή πίεση στόχος κατά είναι κάτω των 130/80 mmHg. Για την επίτευξη αυτού του στόχου, θα απαιτείται συνήθως αγωγή συνδυασμού. Συνιστάται να χρησιμοποιούνται όλοι οι αποτελεσματικοί και καλά ανεκτοί αντιυπερτασικοί παράγοντες, συνήθως σε συνδυασμό.

Αντιυπερτασική αγωγή σε διαβητικούς Τα διαθέσιμα στοιχεία δείχνουν ότι η νεφρική προστασία μεγιστοποιείται από την τακτική ένταξη σε αυτούς τους συνδυασμούς ενός AΜΕΑ κατά το διαβήτη τύπου 1 και ενός ανταγωνιστή υποδοχέων αγγειοτασίνης κατά το διαβήτη τύπου 2. Σε ασθενείς με διαβήτη τύπου 2, με ανώτερη φυσιολογική ΑΠ, που μπορεί ορισμένες φορές να επιτυγχάνουν την ΑΠ στόχο με μονοθεραπεία, το πρώτο φάρμακο που θα δοκιμάζεται πρέπει να είναι αποκλειστής του συστήματος ρενίνης – αγγειοτασίνης. Η μικροαλβουμινουρία σε διαβητικούς τύπου 1 ή 2 είναι ένδειξη για αντιυπερτασική αγωγή, ιδιαίτερα με αποκλειστή του συστήματος ρενίνης – αγγειοτασίνης, ανεξάρτητα από τις τιμές αρτηριακής πίεσης.

Αντιυπερτασική αγωγή σε διαταραγμένη νεφρική λειτουργία Πριν τη διαθεσιμότητα των αντιυπερτασικών αγωγών, η νεφρική βλάβη ήταν συχνή σε ασθενείς με ιδιοπαθή υπέρταση. Η νεφρική προστασία κατά το διαβήτη έχει δύο κύριες προυποθέσεις: αυστηρή ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης (<130/80 mmHg και ακόμα χαμηλότερη εάν πρωτεϊνουρία >1 g/ημέρα) μείωση της πρωτεϊνουρίας σε τιμές όσο το δυνατόν πιο κοντά στις φυσιολογικές Για τη μείωση της πρωτεϊνουρίας απαιτείται αναστολέας του ΜΕΑ ή αποκλειστής υποδοχέων αγγειοτασίνης. Για την επίτευξη της ΑΠ στόχος, απαιτείται συνήθως αγωγή συνδυασμού, με προσθήκη διουρητικού και ανταγωνιστή ασβεστίου.

Αντιυπερτασική αγωγή σε διαταραγμένη νεφρική λειτουργία Για την πρόληψη ή καθυστέρηση της νεφροσκλήρυνσης σε υπερτασικούς μη διαβητικούς ασθενείς, ο αποκλεισμός του συστήματος ρενίνης – αγγειοτασίνης φαίνεται σημαντικότερος από την επίτευξη πολύ χαμηλής ΑΠ, αλλά τα μέχρι στιγμής στοιχεία περιορίζονται σε Αφροαμερικανούς υπερτασικούς και απαιτούνται μελέτες σε άλλες εθνολογικές ομάδες. Φαίνεται, ωστόσο, σκόπιμο να μειώνεται εντατικά η ΑΠ σε όλους τους υπερτασικούς ασθενείς με διαταραγμένη νεφρική λειτουργία. Πρέπει συχνά να εξετάζεται το ενδεχόμενο ολοκληρωμένης θεραπευτικής παρέμβασης (ανιυπερτασικά, στατίνες, αντιαιμοπεταλιακά κλπ) σε ασθενείς με νεφρική βλάβη.

Δυνητικά ευεργετικές δράσεις των αντιυπερτασικών Τα θειαζιδικά διουρητικά είναι χρήσιμα στην καθυστέρηση της οστεοπόρωσης Οι BBs χρήσιμοι σε περιπτώσεις κολπικών ταχυαρρυθμιών, ημικρανίας, υπερθυρεοειδισμού, ιδιοπαθούς τρόμου, περιεγχειρητικής ΑΥ Οι CCBs χρήσιμοι σε περιπτώσεις συνδρόμου Raynaud’s και αρρυθμιών Οι Alpha-blockers χρήσιμοι σε υπερτροφία προστάτη JNC VII

Δυνητικά ανεπιθύμητες δράσεις των αντιυπερτασικών φαρμάκων Προσοχή στην χορήγηση Θειαζιδών σε ουρική αρθρίτιδα ή υπονατριαιμία BBs σε άσθμα, ΧΑΠ, κ-κ αποκλεισμό δευτέρου ή τρίτου βα΄θμού ACEIs and ARBs σε έγκυες ή σε γυναίκες που επιθυμούν κύηση ή σε ιστορικό αγγειοοιδήματος Ανταγωνιστών αλδοστερόνης σε περιπτώσεις υπερκαλιαιμίας JNC VII

Στατίνες στους υπερτασικούς ασθενείς Όλοι οι ασθενείς μέχρι την ηλικία των 80 ετών με ΣΝ, PAD, ΑΕΕ και ΣΔ τύπου ΙΙ, πρέπει να λαμβάνουν μία στατίνη εάν η ολική τους χοληστερόλη είναι > 135 mg/dl, με στόχο την ελάττωσή της κατά περίπου 30%. Οι ασθενείς με έκδηλη καρδιαγγειακή νόσο ή προσφάτου διαγνώσεως ΣΔ, των οποίων ο 10ετής καρδιαγγειακός κίνδυνος είναι 20%, πρέπει να λαμβάνουν επίσης μία στατίνη εάν η χοληστερόλη τους είναι > 135 mg/dl. ESC/ESH 2003

Αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία σε υπερτασικούς ασθενείς Σε υπερτασικούς ασθενείς η ασπιρίνη σε χαμηλές δόσεις έχει δειχθεί ότι είναι ωφέλιμη σε άτομα ηλικίας > 50 ετών με μέτρια αύξηση της κρεατινίνης ορού ή με 10ετή συνολικό καρδιαγγειακό κίνδυνο 20% (υψηλός κίνδυνος). Στους υπερτασικούς ασθενείς η χορήγηση ασπιρίνης σε χαμηλή δόση πρέπει να έπεται του ικανοποιητικού ελέγχου της ΑΠ. ESC/ESH 2003

Ρύθμιση της ΑΠ Τάσεις στην επίγνωση, θεραπεία και ρύθμιση της υψηλής ΑΠ σε ενήλικες 18-74 ετών National Health and Nutrition Examination Survey, Percent II 1976–80 (Phase 1) 1988–91 (Phase 2) 1991–94 1999–2000 Επίγνωση 51 73 68 70 Θεραπεία 31 55 54 59 Ρύθμιση 10 29 27 34 Sources: Unpublished data for 1999–2000 computed by M. Wolz, National Heart, Lung, and Blood Institute; JNC 6. JNC VII

Οφέλη από την μείωση της ΑΠ Μέση μείωση ΑΕΕ 35–40% Εμφραγμα μυοκαρδίου 20–25% Καρδιακή ανεπάρκεια 50% JNC VII

Οφέλη από την μείωση της ΑΠ Σε ασθενείς με στάδιο 1 ΑΥ και επιπρόσθετους παράγοντες κινδύνου, με μία μείωση της ΣΑΠ κατά 12 mmHg για 10 έτη, θα προλάβουμε 1 θάνατο για κάθε 11 θεραπευομένους ασθενείς. JNC VII

Συστολική-Διαστολική ΑΥ Μεμονωμένη Συστολική ΑΥ Σχετική μείωση του κινδύνου θανατηφόρων συμβαμάτων και συνδυασμένων θανατηφόρων και μη συμβαμάτων σε ασθενείς υπό αντιυπερτασική αγωγή έναντι εικονικού φαρμάκου ή άνευ θεραπείας ESC/ESH 2003 Συστολική-Διαστολική ΑΥ Μεμονωμένη Συστολική ΑΥ Μείωση κινδύνου P Θνησιμότητα Συνολική -14% <0.01 -13% 0.02 Καρδιαγγειακή -21% <0.001 -18% 0.01 Μη-καρδιαγγειακή -1% NS Θανατηφόρα και μη συμβάματα Εγκεφαλικά -42% -30% Στεφανιαία -23%

Υποχρεωτικές ενδείξεις για εξατομικευμένη χρήση αντιυπερτασικών φαρμάκων Θειαζίδες, BB, ACE, ARB, CCB ACEI, ARB THIAZ, ACEI NKF-ADA Guideline, UKPDS, ALLHAT NKF Guideline, Captopril Trial, RENAAL, IDNT, REIN, AASK PROGRESS Υποχρεωτική ένδειξη Initial Therapy Options Clinical Trial Basis ΣΔ Χρόνια νεφρική νόσος Πρόληψη υποτροπιαζόντων ΑΕΕ JNC VII

Υπέρταση και κύηση Εγκυος γυναίκα με ΑΥ πρέπει να ελέγχεται προσεκτικά Methyldopa, BBs, and αγγειοδιασταλτικά προτιμούνται για την ασφάλεια του εμβρύου ACEI and ARBs αντενδείκνυνται στην κύηση. JNC VII

Health and Human Services National Heart, Lung, and Blood Institute U.S. Department of Health and Human Services National Institutes of Health National Heart, Lung, and Blood Institute National Heart, Lung, and Blood Institute National High Blood Pressure Education Program The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7)

Target Organ Damage Heart Left ventricular hypertrophy Angina or prior myocardial infarction Prior coronary revascularization Heart failure Brain Stroke or transient ischemic attack Chronic kidney disease Peripheral arterial disease Retinopathy JNC VII

New Features and Key Messages For persons over age 50, SBP is a more important than DBP as CVD risk factor. Starting at 115/75 mmHg, CVD risk doubles with each increment of 20/10 mmHg throughout the BP range. Persons who are normotensive at age 55 have a 90% lifetime risk for developing HTN. Those with SBP 120–139 mmHg or DBP 80–89 mmHg should be considered prehypertensive who require health-promoting lifestyle modifications to prevent CVD. JNC VII

24ωρη μέτρηση της ΑΠ Όταν παρατηρείται σημαντική διαφορά στις μετρούμενες τιμές ΑΠ στην ίδια ή σε διαφορετικές επισκέψεις. Όταν βρίσκεται υψηλή ΑΠ σε άτομα χαμηλού καρδιαγγειακού κινδύνου. Σε περίπτωση όπου παρατηρούνται σημαντικές διαφορές μεταξύ των τιμών ΑΠ στο σπίτι και στο ιατρείο. Σε υποψία ανθεκτικότητας στην φαρμακευτική θεραπεία. Σε περίπτωση συμμετοχής των ασθενών σε κλινικές έρευνες. JNC VII ESC/ESH 2003

Αλγόριθμος θεραπείας της ΑΥ Υγιεινοδιαιτητικά μέτρα Μη επίτευξη στόχου (<140/90 mmHg) (<130/80 mmHg σε ΣΔ/Νεφρική νόσο Επιλογή αρχικού φαρμάκου ΣΤΆΔΙΟ 2 ΑΥ Συνδυασμό 2 φαρμάκων (συνήθως θειαζιδικό διουρητικό και α-ΜΕΑ,ή ARB, ή BB, ή CCB) ΣΤΆΔΙΟ 1 ΑΥ Θειαζιδικά διουρητικά για τους περισσότερους. Θεώρηση για α-ΜΕΑ, ARB, BB, CCB, ή συνδυασμό Χωρίς αναγκαστικές ενδείξεις Φάρμακα για τις αντίστοιχες ενδείξεις Επιπρόσθετα φάρμακα αν χρειάζονται (οι λοιπές κατηγορίες) Με αναγκαστικές ενδείξεις Μη επίτευξη στόχου ΑΠ Αύξηση δοσολογίας ή πρόσθεσε άλλο φάρμακο μέχρι την επίτευξη του στόχου Παραπομπή σε ειδικό της ΑΥ. JNC VII

Επιλογή αντιυπερτασικών φαρμάκων (V) Η κάθε κατηγορία φαρμάκων εμφανίζει διαφορετικές επιδράσεις είτε στο σύνολο των ατόμων που τα λαμβάνουν, είτε σε συγκεκριμένες ομάδες ασθενών. Οι διάφοροι αντιυπερτασικοί παράγοντες δεν παρουσιάζουν τις ίδιες ανεπιθύμητες ενέργειες, ιδιαίτερα σε ένα μεμονωμένο ασθενή. ESC/ESH 2003

Οι κυριότερες συστάσεις σήμερα για την αντιμετώπιση της ΑΥ βασίζονται σε καλά οργανωμένες τυχαιοποιημένες πολυκεντρικές μελέτες που όμως και αυτές έχουν περιορισμούς Επιλογή των ασθενών: η εξαγωγή συμπερασμάτων για άτομα διαφορετικού βαθμού ΚΑΚ είναι αμφιβόλου αξιοπιστίας. Τα θεραπευτικά προγράμματα των κλινικών μελετών διαφέρουν από αυτά της καθημερινής κλινικής πράξης. Η συμμόρφωση την ασθενών στη θεραπεία είναι σε πολύ υψηλότερα επίπεδα στην περίπτωση των ερευνών από ό,τι στην κλινική πράξη. Οι τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες διαρκούν 4-5 έτη, ενώ το προσδόκιμο επιβίωσης ενός μεσήλικα υπερτασικού ασθενή είναι 20-30 έτη.

...Στην σύγχρονη προσέγγιση του υπερτασικού ατόμου η κρίση του θεράποντα ιατρού παραμένει κυρίαρχη