ΜΗ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΟΣ ΜΗΧΑΝΙΚΟΣ ΑΕΡΙΣΜΟΣ (ΜΕΜΑ) ΣΤΗ ΣΤΑΘΕΡΟΠΟΙΗΜΕΝΗ ΧΡΟΝΙΑ ΑΠΟΦΡΑΚΤΙΚΗ ΠΝΕΥΜΟΝΟΠΑΘΕΙΑ (ΧΑΠ) Δρ ΠΡΟΚΟΠΗΣ Κ. ΚΥΘΡΕΩΤΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΟΛΟΓΟΣ – ΕΝΤΑΤΙΚΟΛΟΓΟΣ Δ/ΝΤΗΣ Ε.Σ.Υ. ΚΕΝΤΡΟ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ Γ.Ν.Ν.ΘΩΡΑΚΟΣ ΑΘΗΝΩΝ « Η ΣΩΤΗΡΙΑ»

Percent change in age-adjusted death rates in US from 1965 to 1998 COPD is the only major cause of death that has increased significantly in recent years Proportion of 1965 rate 3.0 2.5 Coronary heart Stroke Other CVD COPD All other causes 2.0 1.5 1.0 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) data indicate that while the death rate is declining for diseases such as coronary heart disease and cerebrovascular disease, the death rate for COPD is increasing markedly (163% increase from 1965 to 1998 in the US).1 The GOLD study group commented that available prevalence data greatly underestimate the total burden of COPD because the disease is usually not diagnosed until it is clinically apparent and moderately advanced. Furthermore, mortality data underestimate COPD as a cause of death because the disease is more likely to be cited as a contributory rather than an underlying cause of death, or may not be cited as a cause of death at all.2 References 1. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Available at: http://www.goldcopd.com. 2. Pauwels RA, Buist AS, Calverley PM, et al. Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. NHLBI/WHO Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) workshop summary. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:1256–76. 0.5 – 59% – 64% – 35% + 163% – 7% 0.0 Percent change in age-adjusted death rates in US from 1965 to 1998 CVD = cerebrovascular disease www.goldcopd.com 2

COPD is projected to be the third biggest killer by 2020 1990 2020 Ischemic heart disease CVD disease Lower respiratory infection Diarrhoeal disease Perinatal disorders COPD Tuberculosis Measles Road traffic accident Lung cancer 3rd 6th As part of the Global Burden of Disease Study, Murray and Lopez1 projected future mortality rates based on the most common causes of death in 1990. The top 10 most important causes of death are presented in this slide. The majority of these leading causes of deaths are projected to remain stable or decline. Notably, COPD is expected to rise from the sixth biggest killer in 1990 to the third in 2020. Of the top 10 leading causes of death in 1990, only deaths caused by COPD, lung cancer and road traffic accidents are projected to rise. Reference Murray CJ, Lopez AD. Alternative projections of mortality and disability by cause 1990–2020: Global Burden of Disease Study. Lancet 1997;349:1498–504. Stomach cancer HIV Suicide Murray & Lopez 1997 3

Η ΧΑΠ είναι μια προοδευτικά επιδεινούμενη νόσος με μεγάλη νοσηρότητα και θνητότητα Η συμπτωματολογία της νόσου παρουσιάζει προοδευτική επιδείνωση συμβαδίζοντας με την επιδείνωση των λειτουργικών δοκιμασιών του πνεύμονα Η εγκατάσταση χρόνιας υπερκαπνίας αποτελεί αρνητικό προγνωστικό παράγοντα επιβίωσης στη ΧΑΠ (θνητότητα στα 2 χρόνια ~ 30-40%) Foucher P et al. Chest 1998; 113: 1580-7

4. βελτίωση του ύπνου και της σχετιζόμενης με την υγεία ποιότητας ζωής Στην αντιμετώπιση της ΧΑΠ οι θεραπευτικές προσπάθειες στοχεύουν στη: 1. μείωση ή και εξάλειψη των συμπτωμάτων 2. βελτίωση της ικανότητας για άσκηση 3. μείωση του αριθμού και της σοβαρότητας των παροξύνσεων της νόσου 4. βελτίωση του ύπνου και της σχετιζόμενης με την υγεία ποιότητας ζωής 5. πρόληψη και αντιμετώπιση των επιπλοκών 6. μείωση της θνητότητας GOLD, 2008

H μακροχρόνια οξυγονοθεραπεία στο σπίτι φαίνεται να είναι η μόνη θεραπευτική παρέμβαση που βελτιώνει την επιβίωση σε ασθενείς με σοβαρή ΧΑΠ και χρόνια υποξαιμία Medical Research Council Working Party , Lancet 1981;1:681-86 ΠΟΙΟΣ Ο ΡΟΛΟΣ ΤΟΥ ΜΕΜΑ ;

Μη-Eπεμβατικός Μηχανικός Αερισμός Αερισμός αρνητικής πίεσης Αερισμός θετικής πίεσης

Μη-Επεμβατικός Μηχανικός Αερισμός αρνητικής πίεσης  Η χρόνια χρήση ΜΕΜΑ αρνητικής πίεσης σε ασθενείς με σταθεροποιημένη ΧΑΠ αποδείχθηκε γενικά ανεπιτυχής: Shapiro SH et al: Lancet 1992; 340:1425-1429 Celli B. et al: Am Rev Respir Dis 1989;140:1251-1256 Zibrak JD et al: Am Rev Respir Dis 1988; 138:1515-1518 Mehta S. Am J respir Crit Care Med 2001;163: 540-577

Ενώ η εφαρμογή ΜΕΜΑ στην αντιμετώπιση της οξείας υπερκαπνικής αναπνευστικής ανεπάρκειας λόγω παρόξυνσης ΧΑΠ είναι ευρέως αποδεκτή και αποτελεί θεραπευτική επιλογή η χρησιμότητά του στην αντιμετώπιση της σταθεροποιημένης ΧΑΠ είναι αμφιλεγόμενη Υπάρχουν αντικρουόμενες απόψεις στη βιβλιογραφία αναφορικά με τη συμβολή του ΜΕΜΑ στη βελτίωση των συμπτωμάτων, των λειτουργικών διαταραχών, της ποιότητας ζωής και της επιβίωσης σε ασθενείς με σταθεροποιημένη ΧΑΠ

Πολυκεντρική ,προοπτική, τυχαιοποιημένη, ελεγχόμενη μελέτη (2 χρόνια) για να εκτιμηθεί η επίδραση του συνδυασμού NPPV + LTOT στην: 1. υπερκαπνία 2. Χρήση των υπηρεσιών υγείας 3. Στην ποιότητα ζωής την σχετιζόμενη με την υγεία ( HRQOL) συγκρινόμενος με την LTOT , ως μόνη θεραπεία ** Όλοι οι ασθενείς σε σταθερή κατάσταση και σε LTOT > 6 μήνες

H επιβίωση ήταν ίδια στις δύο ομάδες Μεταξύ των δύο ομάδων δεν παρατηρήθηκε διαφορά στην: - πνευμονική λειτουργία - στη λειτουργία των εισπνευστικών μυών - αντοχή στην άσκηση - στην ποιότητα του ύπνου Διαφορές (υπέρ NPPV + LTOT) - PaCO2 - δύσπνοια ηρεμίας - HRQOL >15h/d >5h.night-1 Οι εισαγωγές στο νοσοκομείο δεν διέφεραν μεταξύ των ομάδων. Όμως σε σχέση με το ιστορικό των ασθενών η ομάδα ΝΡΡV+ LTOT παρουσίασε μείωση κατά 45% ενώ η ομάδα LTOT αύξηση κατά 27 %. Η παραμονή σε ΜΕΘ ήταν μικρότερη στην ομάδα ΝΡΡV+ LTOT vs LTOT. H επιβίωση ήταν ίδια στις δύο ομάδες

Σκοπός: να εκτιμηθεί ο ρόλος του NPPV σε σταθεροποιημένη ΧΑΠ με υπερκαπνία Τυχαία κατανομή στη μελέτη : 27 ασθενείς με NPPV ( IPAP 18 ± 2 cmH2O EPAP = 2 cmH2O) 15 ασθενείς σε sham-NPPV (CPAP 2 cm H2O) 3 h .day-1 , 5 days / week x 3 weeks

Αποτελέσματα : Κατά χρήση διακοπτόμενου NPPV ακόμη και για μικρή διάρκεια, ημερησίως : Παρατηρήθηκε προοδευτική μείωση της PaCO2 , και της αναπνευστικής συχνότητας με ανάλογη αύξηση της FEV1, FVC. Σημαντική μείωση της P0.1 Βελτίωση της 6 MWD κατά Μ.Ο 76m μετά τη θεραπεία Βελτίωση της δύσπνοιας κατά μια μέση τιμή ΤDI 3 βαθμών Ισχυρή συσχέτιση της μεταβολής 6 MWD και ΤDI

Ανασκόπηση της αποτελεσματικότητας του NPPV στην αντιμετώπιση της χρόνιας αναπνευστικής ανεπάρκειας λόγω σοβαρής σταθεροποιημένης ΧΑΠ Μελετήθηκε : η αναπνευστική λειτουργία, η ανταλλαγή των αερίων, η λειτουργία των αναπνευστικών μυών , το έργο της αναπνοής ,ο τύπος της αναπνοής, η δύσπνοια, η αντοχή στην άσκηση, HRQOL, η νοσηρότητα και η θνητότητα. 15 μελέτες, 6 RCTs - 9 non- RCTs.

Στις RCTs δεν παρατηρήθηκε βελτίωση στην ανταλλαγή των αερίων με τον NPPV ενώ στις non – RCTs παρατηρήθηκε βελτίωση Στις non – RCTs παρατηρήθηκε μείωση της υπερδιάτασης και του έργου του διαφράγματος με τη χρήση NPPV H HRQOL και η δύσπνοια παρουσίασαν βελτίωση με τον NPPV Συμπερασματικά : Σε μια υποομάδα ασθενών υπό μέγιστη ιατρική φροντίδα για σοβαρή σταθεροποιημένη ΧΑΠ , η χρήση NPPV θα μπορούσε να έχει ενισχυτικό ρόλο στην αντιμετώπιση της χρόνιας αναπνευστικής ανεπάρκειας.

Αναδρομική μελέτη (Μάρτιος 1997- Σεπτέμβριος 2003) 34 ασθενείς Βελτίωση της PaCO2, PaO2, FEV1 μετά από 2 μήνες εφαρμογή NPPV Mean inspiratory pressures 28 cmH2O (17-40 cmH2O) Επιβίωση στα δύο χρόνια: 86%

P = 0.001 87.7% 71.8% 56.7% 42% 6.4 ± 2.6 h.d-1 IPAP =21 ± 4 cmH2O EPAP= 4.5 ± 1.4 cmH2O

Παρακολούθηση ~ 2 χρόνια Πολυκεντρική, τυχαιοποιημένη, ελεγχόμενη μελέτη. Σκοπός: ο καθορισμός της επίδρασης του νυκτερινού ΝΙV στην επιβίωση, τη λειτουργικότητα του πνεύμονα και την ποιότητα ζωής, ασθενών με σοβαρή ΧΑΠ και υπερκαπνία. 72 ασθενείς σε NIV + LTOT . IPAP = 12.9 ( 12. 5 – 13.4), EPAP = 5.1 ( 4.8 – 5.3) και 72 ασθενείς σε LTOT Παρακολούθηση ~ 2 χρόνια

Βελτίωση στην επιβίωση παρατηρήθηκε στους ασθενείς με ΜΕΜΑ+LTOT [μόνο στο προσαρμοσμένο (adjusted) Cox model] * Μέσο διάστημα παρακολούθησης 2.21 έτη (0.01-5.59) Cox Model Hazard ratio 95% CI p value Adjusted 0.63 0.40-0.99 0.045 Unadjusted 0.82 0.53-1.25 NS Ο FEV1 και η PaCΟ2 δεν παρουσίασαν διαφορές ανάμεσα στις δύο ομάδες (6 και 12 μήνες) Οι ασθενείς με ΜΕΜΑ+LTOT είχαν μειωμένη γενική και πνευματική υγεία

Σκοπός : να μελετηθεί η δυνατότητα εφαρμογής NPPV κατά τη διάρκεια της νύκτας σε ασθενείς με ΧΑΠ, ως ένα πρόσθετο θεραπευτικό εργαλείο στα προγράμματα αποκατάστασης. 40 ασθενείς με NPPV και πρωτόκολλο αποκατάστασης 40 ασθενείς μόνο σε πρωτόκολλο αποκατάστασης NPPV : 7.9 ± 0.5 h.d-1 , IPAP = 17.5 ± 1.4 cmH2O EPAP = 4.5 ± 0.9 cmH2O

82 50 89 51

ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΑΛΛΗΛΟΕΠΙΚΑΛΗΨΗΣ OVERLAP SYNDROME Η συχνότητα της ΧΑΠ στον ενήλικο πληθυσμό > 40 έτη είναι περίπου 10% Η συχνότητα του ΣΑΥ στον ίδιο πληθυσμό είναι περίπου 5-10% Η συχνότητα του συνδρόμου αλληλοεπικάληψης αναμένεται να είναι 0,5-1 % Η ομάδα αυτή απαιτεί έγκαιρη αναγνώριση και θεραπευτική παρέμβαση

pH < 7.35 >7.35 ΝΑΙ ΟΧΙ ΥΠΕΡΚΑΠΝΙΑ ΣΕ ΠΑΧΥΣΑΡΚΟ ΑΣΘΕΝΗ ΥΠΕΡΚΑΠΝΙΑ ΣΕ ΠΑΧΥΣΑΡΚΟ ΑΣΘΕΝΗ pH < 7.35 >7.35 Μελέτη ύπνου ( 1 ) Κριτήρια βαρύτητας ( εγκεφαλοπάθεια – shock ) ή Αντένδειξη εφαρμογής ΜΕΜΑ Χωρίς ΣΑΥ ΣΑΥ Pa CO2 ΜΕΜΑ +/- Ο2 ΝΑΙ ΟΧΙ > 50 mmHg < 50 mmHg Διασωλήνωση Μηχ.Αερισμός ΜΕΜΑ ΜΕΜΑ +/ - Ο2 Δοκιμή CPAP Νυχτερινή SaO2 ή PSG Παραμένει υπερκαπνία Διόρθωση pH ( 1 ) Μετά την αποσωλήνωση ( 1 ) Χαμηλή SaO2 Πτώσεις SaO2 ή αποφ. επεισόδια ΟΧΙ ΝΑΙ Σταθερά αυξημένη PCO2 Αύξηση ΕΡΑΡ CPAP ΜΕΜΑ ΟΧΙ ΝΑΙ Αύξηση IPAP Προσθήκη ή Αύξηση Ο2 Veale D.et al. Breathe, 2008; vol :4 No 3: 211

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΙΚΑ Χρήση NPPV σε κάθε ασθενή με σταθεροποιημένη ΧΑΠ, ΔΕΝ συνιστάται επί του παρόντος Σε μια υποομάδα ασθενών που βρίσκονται υπό πλήρη φαρμακευτική αγωγή και οξυγονοθεραπέια ο NPPV θα μπορούσε να έχει ενισχυτικό ρόλο στην αντιμετώπιση της χρόνιας αναπνευστικής ανεπάρκειας Προσοχή απαιτείται σε συνύπαρξη ΣΑΥ και κυψελιδικό υποαερισμό επί παχυσαρκίας Απαιτούνται περαιτέρω μελέτες. Μέχρι τότε……..

ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΕΠΙΛΟΓΗΣ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΧΑΠ ΓΙΑ ΧΡΟΝΙΟ ΜΕΜΑ Επιβεβαίωση της διάγνωσης με βάση την κλινική εικόνα τη φυσική εξέταση και το λειτουργικό έλεγχο της αναπνοής. Εξασφάλιση της ιδανικής θεραπευτικής αγωγής (φάρμακα, οξυγονοθεραπεία κλπ) 2. Να υπάρχουν συμπτώματα όπως δύσπνοια , πρωινή κεφαλαλγία, ΚΑΙ τουλάχιστον ένα από τα ακόλουθα : - PaCO2 > 55mmHg - PaCO2 = 50 – 54 mmHg και νυκτερινός υποαερισμός (SaO2 < 88% για 5 συνεχόμενα λεπτά υπό οξυγονοθεραπεία ≥ 2 l/min) - PaCO2 = 50 – 54 mmHg και περισσότερες από 2 νοσηλείες μέσα σε 12 μήνες για οξεία υπερκαπνική αναπνευστική ανεπάρκεια. A consensus Conference Report , Chest 1999

ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΡΟΣΟΧΗ ΣΑΣ