Nικόλαος Σκλήκας Υπάλληλος του Τμήματος Ε.Ε της Γ.Γ.Κ.Α ΔΙΑΣΥΝΟΡΙΑΚΗ ΥΓΕΙΟΝΟΜΙΚΗ ΠΕΡΙΘΑΛΨΗ Οι ασθενείς μεταξύ Κανονισμού (ΕΚ) 883/2004 και Οδηγίας 2011/24/ΕΕ Ημερίδα trESS 2012, Αθήνα, 27.06.2012

Συνοπτικό ιστορικό των δύο ενωσιακών νομικών Οργάνων Ήδη από την ίδρυση της Ευρωπαϊκής Οικονομικής Κοινότητας (ΕΟΚ) προέκυψε η ανάγκη θέσπισης ενός αυτόνομου κοινοτικού (τότε, νυν ενωσιακού) υπερκρατικού συντονιστικού δικαίου στον τομέα της κοινωνικής ασφάλειας. Τα κράτη μέλη, διαπιστώνοντας εξαρχής, ότι οι υφιστάμενες μεταξύ των εθνικών συστημάτων κοινωνικής ασφάλειας διαφορές δημιουργούσαν πολυάριθμα και πολύμορφα κωλύματα στην ελεύθερη κυκλοφορία των εργαζομένων (αρχικά άρθρο 48 ΣυνθΕΟΚ, μετέπειτα άρθρο 39 ΕΚ, νυν 45 ΣΛΕΕ), εκχώρησαν ρητά στο Συμβούλιο αρχικά (άρθρο 51 ΣυνθΕΟΚ), έπειτα δε από την Συνθήκη ΕΚ (άρθρο 42 ΕΚ, νυν άρθρο 48 ΣΛΕΕ) και με την συμμετοχή του Ευρωπαϊκού Κοινοβουλίου (άρθρο 294 ΣΛΕΕ, πρώην άρθρο 251 ΕΚ), την αρμοδιότητα να λαμβάνει, για την εγκαθίδρυση της θεμελιώδους αυτής ελευθερίας, εκείνα τα μέτρα, τα οποία είναι αναγκαία για την δημιουργία ενός συστήματος διακρατικού συντονισμού των εθνικών νομοθεσιών κοινωνικής ασφάλειας. Η υποχρέωση αυτή του Συμβουλίου υλοποιήθηκε αρχικά με τους Κανονισμούς 3/58 (βασικός) και 4/58 (εφαρμογής του), για την κοινωνική ασφάλεια των διακινουμένων μισθωτών (αρχικά) εργαζομένων, μετέπειτα Κανονισμούς (ΕΟΚ) 1408/71 και 574/72, επεκτεινόμενους και στους μη μισθωτούς εργαζόμενους από 01/07/1982 (Κανονισμός 1390/81) και στους δημοσίους υπαλλήλους από 25.10.1998 (Κανονισμός 1606/98), νυν δε (ΕΚ) 883/2004 και 987/2009, αντίστοιχα (εφεξής Κανονισμός). Λόγω δε της έναρξης αυτής του συντονισμού, η διασυνοριακή υγειονομική περίθαλψη λειτούργησε για πολύ μεγάλο χρονικό διάστημα μόνον υπό την θεμελιώδη αρχή της Συνθήκης για ελεύθερη κυκλοφορία των μισθωτών εργαζομένων (αρχικά, νυν και των μη μισθωτών εργαζομένων, άρθρο 45 και 48 ΣΛΕΕ), εφόσον οι εν λόγω Κανονισμοί συνιστούν μέτρα, τα οποία ελήφθησαν και λαμβάνονται για την εγκαθίδρυση της θεμελιώδους αυτής ελευθερίας (άρθρο 48 ΣΛΕΕ).

Συνοπτικό ιστορικό των δύο ενωσιακών νομικών Οργάνων Πέραν τούτου, από την Συνθήκη του Μάαστριχτ (1992) και μετέπειτα η αρμοδιότητα των κρατών μελών για την διαμόρφωση των συστημάτων τους κοινωνικής ασφάλειας κωδικοποιήθηκε ρητά στο πρωτογενές ευρωπαϊκό δίκαιο (άρθρο 168, παράγραφος 7, ΣΛΕΕ), χωρίς, όμως, να μπορέσει να επεκταθεί η ρυθμιστική αρμοδιότητα της Ένωσης για την εσωτερική αγορά και στις παροχές των συστημάτων κοινωνικής ασφάλειας των κρατών μελών. Ωστόσο, στην επίτευξη του στόχου αυτού συνέβαλε τα μέγιστα το Δικαστήριο της Ευρωπαϊκής Ένωσης (εφεξής Δικαστήριο ή ΔΕΕ), αρχικά με τις αποφάσεις του Kohll και Decker και εν συνεχεία παγιώνοντας τη νομολογία του αυτή με μία 10ετή σειρά αποφάσεων. Το Δικαστήριο αποσαφήνισε, ότι κάθε είδος υγειονομικής περίθαλψης εμπίπτει στο πεδίο εφαρμογής της Συνθήκης και, ως εκ τούτου, υπάγεται βασικά και στον σκοπό της ολοκλήρωσης της εσωτερικής αγοράς, μέσω των θεμελιωδών ελευθεριών της Συνθήκης (κατ’ εξοχήν της ελεύθερης παροχής υπηρεσιών, υπό την ειδικότερη έκφανση της παροχής υπηρεσιών υγείας). Έτσι, αφού επεσήμανε, ότι ο περιορισμός της παροχής υπηρεσιών υγειονομικής περίθαλψης ενός συστήματος ασφάλισης ασθένειας στο εσωτερικό του οικείου κράτους μέλους, πλην της περίθαλψης σε άλλο κράτος κατόπιν έγκρισης, δεν συμβιβάζεται με τις θεμελιώδεις αρχές της Συνθήκης για ελεύθερη κυκλοφορία αγαθών και υπηρεσιών, το Δικαστήριο εξασφάλισε σε κάθε ευρωπαίο πολίτη το δικαίωμα να λαμβάνει περίθαλψη σε κάθε άλλο κράτος μέλος και να του αποδίδονται από τον ασφαλιστικό του φορέα τα έξοδά της μέχρι του ύψους μίας ίδιας ή παρόμοιας περίθαλψης, που θα ελάμβανε χώρα στο κράτος ασφάλισης. Ωστόσο, βούληση των κρατών μελών ήταν να μην αφήσουν στο Δικαστήριο την περαιτέρω εξέλιξη του ευαίσθητου τομέα της διασυνοριακής περίθαλψης. Για τον λόγο αυτόν αναπτύχθηκε (από το 2004) ένας διάλογος με την Ευρωπαϊκή Επιτροπή (DG SANCO), ο οποίος, όμως, κατέληξε στην αποτυχημένη προσπάθεια της Επιτροπής (DG MARKT) να συμπεριλάβει στην Οδηγία 2006/123/ΕΚ, σχετικά με τις υπηρεσίες στην εσωτερική αγορά (άρθρο 23) τις υπηρεσίες υγείας. Έτσι, το Συμβούλιο EPSCO (καλοκαίρι 2006), με στόχο μία ανάλογη των ιδιαιτεροτήτων της παροχής υπηρεσιών υγείας Πρόταση Οδηγίας, συμπεριέλαβε στα Συμπεράσματά του μία δήλωση στο θέμα “Κοινές αξίες και αρχές στα συστήματα υγείας της Ευρωπαϊκής Ένωσης”, στις οποίες βασίζονται όλα τα συστήματα υγείας των κρατών μελών: καθολικότητα, αλληλεγγύη και πρόσβαση σε ισότιμη και ποιοτική περίθαλψη. Όλες αυτές οι προσπάθειες οδήγησαν στην Οδηγία 2011/24/ΕΕ, για την εφαρμογή των δικαιωμάτων των ασθενών στο πλαίσιο της διασυνοριακής υγειονομικής περίθαλψης (εφεξής Οδηγία).

Νομική βάση των ενωσιακών Οργάνων και θεμελιώδεις ελευθερίες της Συνθήκης – Θεμελιώδης αρχή περί ισότητας μεταχείρισης Κατ’ εξοχήν νομική βάση της Οδηγίας είναι το άρθρο 114 ΣΛΕΕ, εφόσον η πλειονοψηφία των διατάξεων της Οδηγίας αποσκοπεί στην βελτιωμένη λειτουργία της εσωτερικής αγοράς και της ελεύθερης κυκλοφορίας αγαθών, προσώπων και υπηρεσιών (“Εκτιμώντας 2” της Οδηγίας). Η βελτίωση αυτή προϋποθέτει την πλήρη εγκαθίδρυση της θεμελιώδους αρχής της Συνθήκης για ελεύθερη παροχή υπηρεσιών στην εσωτερική αγορά (άρθρο 56 ΣΛΕΕ), όπως αυτή συγκεκριμενοποιείται στους τομείς της υγείας και της κοινωνικής ασφάλειας ως ελεύθερη παροχή υπηρεσιών υγειονομικής περίθαλψης και, ειδικότερα, ως ελεύθερη κυκλοφορία των ασθενών. Η ελευθερία αυτή υλοποιείται, κατ’ ουσίαν, με την επίσης θεμελιώδη αρχή της Συνθήκης περί ισότητας μεταχείρισης (απαγόρευσης διακρίσεων, άρθρο 18 ΣΛΕΕ), εν προκειμένω της ισότητας μεταχείρισης των ασφαλισμένων ασθενών. Συνεπικουρούμενη δε η εν λόγω αρχή από την έτερη νομική βάση της Οδηγίας (άρθρο 168 ΣΛΕΕ, περί δημόσιας υγείας), όπως αυτή εξειδικεύεται στην πρώτη ανωτέρω νομική βάση (άρθρο 114, παράγραφος 3, ΣΛΕΕ), για την επίτευξη εναρμόνισης προς διασφάλιση ενός υψηλού επιπέδου προστασίας της ανθρώπινης υγείας (“Εκτιμώντας 2” της Οδηγίας), επιτάσσει την ισότητα μεταχείρισης στο κράτος μέλος ασφάλισης του ασθενούς, κατά κύριο λόγο, και δευτερευόντως στο κράτος μέλος περίθαλψής του.

Νομική βάση των ενωσιακών Οργάνων και θεμελιώδεις ελευθερίες της Συνθήκης – Θεμελιώδης αρχή περί ισότητας μεταχείρισης Ισότητα στο κράτος μέλος ασφάλισης σημαίνει την επίτευξη στα πλαίσια της εθνικής νομοθεσίας κοινωνικής ασφάλειας του διττού στόχου, αφενός μεν της ισότητας των δικαιωμάτων των ασθενών για λήψη ποιοτικής υγειονομικής περίθαλψης σε άλλο κράτος μέλος, αφετέρου δε της ισότιμης αντιμετώπισής τους από το σύστημα απόδοσης δαπανών, ιδίως όσον αφορά στους όρους και τις προϋποθέσεις κάλυψης – επιστροφής των εξόδων της διασυνοριακής τους περίθαλψης. Έτσι, η υλοποίηση της εν λόγω θεμελιώδους αρχής στο κράτος μέλος ασφάλισης είναι η ουσιωδέστερη από πλευράς Οδηγίας, στο πλαίσιο της παράλληλης εφαρμογής της με τον Κανονισμό, καθότι αφορά στις διατάξεις της, οι οποίες εμπίπτουν στον έναν εκ των δύο τομέων κοινωνικής προστασίας, που αυτή καταλαμβάνει, τον τομέα κοινωνικής ασφάλειας (τομέας υγείας ο άλλος). Γίνεται δε λόγος για τον τομέα αυτόν, διότι αφενός μεν το δικαίωμα περίθαλψης των ασθενών υπό την Οδηγία βασίζεται στους “δανεικούς” από τον Κανονισμό ορισμούς του “ασφαλισμένου” και του “κράτους μέλους ασφάλισης” (“Member State of affiliation”), αφετέρου δε ο χαρακτηρισμός μίας περίθαλψης ως διασυνοριακής και ο καθορισμός του υπεύθυνου για την κάλυψη των εξόδων της περίθαλψης κράτους μέλους εντός του συστήματος απόδοσης δαπανών της Οδηγίας διαμορφώνονται από τον διττό και περίπλοκο, έως δυσνόητο, συσχετισμό των όρων “κράτος μέλος ασφάλισης” υπό την Οδηγία, από την μία πλευρά, και “αρμόδιο κράτος”, υπό την έννοια του “κράτους διαμονής”, ή “κράτος κατοικίας”, ως οιονεί αρμόδιο κράτος ή όχι, υπό τον Κανονισμό, από την άλλη. Η επίτευξη του ως άνω διττού στόχου είναι, κατ’ αρχήν, δεδομένη, καθότι η ισότητα των ασθενών διασφαλίζεται από την εθνική νομοθεσία κοινωνικής ασφάλειας στο πλαίσιο της προβλεπόμενης ισότητας των ασφαλισμένων προσώπων. Η εφαρμογή της αρχής αυτής στην πράξη είναι επίσης εγγυημένη, εφόσον οι επιταγές της, τόσο για ισότητα των δικαιωμάτων σε ποιοτική περίθαλψη όσο και για ισότιμη αντιμετώπιση κατά την απόδοση δαπανών, προτέρων, υλοποιούνται από μηχανισμούς, π.χ. προηγούμενης έγκρισης για κατάλληλη θεραπεία σε άλλο κράτος και απόδοσης δαπάνης, οι οποίοι λειτουργούν εντός του δημόσιου – κρατικού συστήματος και συνήθως από τον ίδιο φορέα, δηλαδή αυτόν, στον οποίο ασφαλίζεται ο ασθενής. Επομένως, ενδεχόμενη μεμονωμένη διακριτική μεταχείριση θα οφείλεται σε εσφαλμένη ερμηνεία ή/και εφαρμογή της εκάστοτε συγκεκριμένης διάταξης της Οδηγίας, πάντως όχι σε εσκεμμένη διοικητική πράξη ή, γενικότερα, πρακτική του ασφαλιστικού φορέα.

Νομική βάση των ενωσιακών Οργάνων και θεμελιώδεις ελευθερίες της Συνθήκης – Θεμελιώδης αρχή περί ισότητας μεταχείρισης Αντίθετα, ζήτημα διακριτικής μεταχείρισης τίθεται στις περιπτώσεις έγκρισης για περίθαλψη σε άλλο κράτος μέλος, κατά τις οποίες ο φορέας ενδέχεται να επιλέγει συστηματικά την εφαρμογή της Οδηγίας, παρακάμπτοντας την ρητά αναφερόμενη στις σχετικές διατάξεις της προτεραιότητα του Κανονισμού, ακόμη και όταν είναι προφανής η εφαρμογή του. Και τούτο, διότι η τάση του φορέα στην αντιστροφή της προτεραιότητας μεταξύ των δύο Οργάνων ανάγεται στο οικονομικό του συμφέρον και γενικότερα σε λόγους βιωσιμότητάς του συστήματος υγείας ή/και κοινωνικής ασφάλειας (ιδίως στην περίπτωση της Ελλάδας), εάν ληφθεί υπόψη το γεγονός, ότι το ποσό απόδοσης δαπάνης δυνάμει της Οδηγίας, βασιζόμενο στο κρατικό τιμολόγιο ιατρικών πράξεων του κράτους ασφάλισης (π.χ. Ελλάδας), είναι κατά πολύ χαμηλότερο (3 έως 10 φορές, ανάλογα με την ιατρική πράξη) του ποσού απόδοσης κατά τον Κανονισμό, που υπολογίζεται βάσει του εθνικού – κρατικού τιμολογίου του κράτους διαμονής ή κατοικίας (κράτους περίθαλψης του ασφαλισμένου, π.χ. Γερμανία, Ελβετία, Σουηδία, Ηνωμένο Βασίλειο, Γαλλία, Βέλγιο). Από την άλλη πλευρά, ισότητα των ασθενών στο κράτος περίθαλψης σημαίνει την ισότιμη με τους κατοίκους στο κράτος αυτό πρόσβαση σε ποιοτική υγειονομική περίθαλψη, η οποία παρέχεται σύμφωνα με την εθνική νομοθεσία υγείας, τα πρότυπα και τις κατευθυντήριες γραμμές ποιότητας και ασφάλειας, που καθορίζονται από το εν λόγω κράτος και τη νομοθεσία της Ένωσης για τα πρότυπα ασφάλειας (άρθρο 4 της Οδηγίας). Η περίθαλψη χορηγείται από το σύστημα υγείας υπό την ευρεία του όρου έννοια, δηλαδή από παρόχους υπηρεσιών υγείας, οι οποίοι είτε είναι συμβεβλημένοι με το σύστημα (δημόσιας εν στενή εννοία) υγείας ή/και το κρατικό σύστημα κοινωνικής ασφάλειας είτε είναι απλά πιστοποιημένοι στο πλαίσιο του συστήματος υγείας. Ωστόσο, πρέπει να τονισθεί ιδιαίτερα, ότι στα πλαίσια εφαρμογής της Οδηγίας, πέραν των πιστοποιημένων παρόχων, οι οποίοι δραστηριοποιούνται καθαρά στον ιδιωτικό τομέα, και οι συμβεβλημένοι παρέχουν τις υπηρεσίες τους υπό ιδιωτικό καθεστώς περίθαλψης, δηλαδή εκτός του κρατικού συστήματος ασφάλισης ασθένειας και βάσει (του) ιδιωτικού (τους) τιμολογίου ιατρικών πράξεων.

Νομική βάση των ενωσιακών Οργάνων και θεμελιώδεις ελευθερίες της Συνθήκης – Θεμελιώδης αρχή περί ισότητας μεταχείρισης Η ισότητα των δικαιωμάτων πρόσβασης των ασθενών σε ποιοτική περίθαλψη δεν μπορεί να θεωρείται δεδομένη, διότι, πέραν των προβλεπόμενων από τη νομοθεσία του κράτους περίθαλψης προτύπων ασφάλειας και ποιότητας και των γενικότερων ρυθμίσεων για την πιστοποίηση – άδεια άσκησης επαγγέλματος, και τους όρους λειτουργίας των επαγγελματικών υποδομών – χώρων, δεν εμπίπτει στην άμεση ευθύνη (και έλεγχο) του κράτους ο ιδιωτικός τομέας υγείας ή, άλλως, η καθ’ οιονδήποτε τρόπο παροχή υπηρεσιών υγείας υπό ιδιωτικό καθεστώς. Η εφαρμογή των διατάξεων της εθνικής νομοθεσίας αλλά και της Οδηγίας, όπως ιδίως η ρητά προβλεπόμενη στην Οδηγία (άρθρο 4, παράγραφος 4) υποχρέωση των παρόχων να εφαρμόζουν στους ασθενείς από άλλα κράτη μέλη τον ίδιο πίνακα αμοιβών, που ισχύει για τους ημεδαπούς ασθενείς, ευρισκόμενους στην ίδια ιατρική κατάσταση, ελέγχονται μόνον έμμεσα και με πρωτοβουλία των ίδιων των ασθενών, με την υποβολή παραπόνων – καταγγελιών και την άσκηση ενδίκων μέσων για την ποιότητα της θεραπείας αλλά και όποια βλάβη της υγείας τους. Με άλλα λόγια, η εγγύηση του κράτους και των φορέων του για εξασφάλιση ισότιμης, ποιοτικής και ασφαλούς περίθαλψης παρέχεται στον ασθενή εκ των υστέρων με την δικαίωση – αποζημίωσή του, λόγω μειωμένης ποιότητας περίθαλψης ή βλάβης της υγείας του. Πέραν τούτων επισημαίνεται, ότι στην ως άνω υπό ιδιωτικό καθεστώς παρεχόμενη περίθαλψη δεν εμπλέκεται – παρεμβαίνει ούτε το δημόσιο – εθνικό σύστημα υγείας ούτε το κρατικό σύστημα κοινωνικής ασφάλειας (ασφάλισης ασθένειας) και, εφόσον αποκλειστικά και μόνον τα συστήματα αυτά συντονίζονται από τον Κανονισμό, δεν μπορεί να υπάρξει από αυτόν στο κράτος περίθαλψης δεδομένη (εκ των προτέρων) και συγκεκριμένη για τον ασθενή εγγύηση – εξασφάλιση ισότιμης πρόσβασης, ποιοτικής περίθαλψης και ασφάλειας υγείας και δικαίου, γενικότερα.

Νομική βάση των ενωσιακών Οργάνων και θεμελιώδεις ελευθερίες της Συνθήκης – Θεμελιώδης αρχή περί ισότητας μεταχείρισης Το άρθρο 45 ΣΛΕΕ (αρχικά άρθρο 48 ΣυνθΕΟΚ, μετέπειτα άρθρο 39 ΕΚ) έχει ως στόχο την εξάλειψη από την έννομη τάξη των κρατών μελών κάθε εμποδίου στην ελεύθερη κυκλοφορία εντός της Ένωσης, εξασφαλίζοντας αυτήν άμεσα στους υπηκόους κάθε κράτους μέλους ως υπερκρατική θεμελιώδη ελευθερία για την άρση κάθε μορφής διακριτικής μεταχείρισης μεταξύ των εργαζομένων. Λόγω δε των υφιστάμενων διαφορών μεταξύ των εθνικών νομοθεσιών κοινωνικής ασφάλειας, οι οποίες δημιουργούν εμπόδια στην ελεύθερη κυκλοφορία των εργαζομένων, το άρθρο 48 ΣΛΕΕ υποχρεώνει από κοινού Συμβούλιο και Ευρωπαϊκό Κοινοβούλιο να προβλέπουν την λήψη των αναγκαίων μέτρων για την δημιουργία ενός συστήματος διακρατικού συντονισμού των νομοθεσιών των κρατών μελών, που θα εξασφαλίζει τα δικαιώματα των διακινουμένων εργαζομένων, μισθωτών και μη μισθωτών. Η υποχρέωση υλοποίησης του συντονισμού αυτού, όπως προαναφέρθηκε, επετεύχθη αρχικά με τους Κανονισμούς 3/58 και 4/58, μετέπειτα με τους Κανονισμούς (ΕΟΚ) 1408/71 και 574/72 και τώρα με τους νέους (από 01.05.2010) Κανονισμούς (ΕΚ) 883/2004 και 987/2009. Ως εκ τούτων, το άρθρο 48 ΣΛΕΕ συνιστά την μοναδική πλέον νομική βάση του Κανονισμού. Κατά πάγια νομολογία του Δικαστηρίου, από το κείμενο του άρθρου 48 ΣΛΕΕ προκύπτει σαφώς, ότι το άρθρο αυτό προτάσσει τον στενό και αδιάρρηκτο δεσμό μεταξύ της ελεύθερης κυκλοφορίας και του συντονισμού των συστημάτων κοινωνικής ασφάλειας, έτσι ώστε να συνιστά με το άρθρο 45 ΣΛΕΕ μία ενιαία ρύθμιση, η οποία εγγυάται την άσκηση του δικαιώματος για ελεύθερη κυκλοφορία χωρίς καμία απώλεια σε δικαιώματα κοινωνικής ασφάλειας. Άλλωστε, όπως τονίζει το Δικαστήριο, η εγκαθίδρυση μίας κατά το δυνατόν πληρέστερης ελεύθερης κυκλοφορίας συνιστά τον απώτερο στόχο του άρθρου 48 ΣΛΕΕ. Απόρροια δε του πνεύματος αυτού ήταν η βούληση του ενωσιακού νομοθέτη να συμπεριλάβει, για πρώτη φορά στην Συνθήκη, ρητά στο άρθρο 48 ΣΛΕΕ (σε αντίθεση με τα προηγούμενα άρθρα 42 ΕΚ, της Συνθήκης ΕΚ, και αρχικά 51 ΣυνθΕΟΚ) στους εργαζόμενους, πέραν των μισθωτών, και τους μη μισθωτούς και τους εξ όλων αυτών έλκοντες δικαιώματα.

Νομική βάση των ενωσιακών Οργάνων και θεμελιώδεις ελευθερίες της Συνθήκης – Θεμελιώδης αρχή περί ισότητας μεταχείρισης Συγκεκριμένα, το Δικαστήριο έχει κατ’ επανάληψη επισημάνει, ότι η αρχή της ίσης μεταχείρισης (της απαγόρευσης διακριτικής μεταχείρισης), η οποία προβλέπεται στο άρθρο 45 ΣΛΕΕ και συνιστά ειδικότερη έμφαση της θεμελιώδους αρχής της Συνθήκης περί ίσης μεταχείρισης, του άρθρου 18 ΣΛΕΕ (υπό την μορφή της άρσης των εμποδίων στην επιδιωκόμενη απρόσκοπτη άσκηση εκ μέρους των εργαζομένων του εκχωρηθέντος σ’ αυτούς από την Συνθήκη δικαιώματος για ελεύθερη κυκλοφορία εντός της Ένωσης), απαγορεύει όχι μόνον τις εμφανείς (άμεσες) διακρίσεις λόγω ιθαγένειας αλλά και κάθε μορφή συγκαλυμμένης (έμμεσης) διάκρισης, η οποία, κατ’ εφαρμογή άλλων κριτηρίων διάκρισης, καταλήγει στην πράξη στο ίδιο αποτέλεσμα. Μία ερμηνεία (και ανάλογη εφαρμογή) διάταξης της εθνικής νομοθεσίας κοινωνικής ασφάλειας, η οποία δεν είναι αντικειμενικά δικαιολογημένη και ανάλογη προς τον επιδιωκόμενο από την διάταξη σκοπό, πρέπει να θεωρηθεί, ότι συνεπάγεται εμμέσως δυσμενείς διακρίσεις, εφόσον μπορεί από την φύση της να θίξει περισσότερο τους διακινούμενους εργαζόμενους απ’ ό,τι τους ημεδαπούς και ενέχει, συνεπώς, τον κίνδυνο να θέσει σε δυσμενέστερη μοίρα ειδικά τους διακινούμενους. Έτσι, πάντοτε το Δικαστήριο τονίζει, ότι τα άρθρα 45 ΣΛΕΕ και 48 ΣΛΕΕ καθώς και οι ενωσιακές πράξεις, οι οποίες εκδόθηκαν για την εφαρμογή τους και ιδίως ο Κανονισμός, έχουν ως σκοπό, να αποφεύγεται να τίθεται ο εργαζόμενος, ο οποίος, κάνοντας χρήση του δικαιώματος της ελεύθερης κυκλοφορίας, απασχολείται σε άλλο κράτος μέλος, σε μειονεκτικότερη θέση σε σχέση με αυτόν, ο οποίος παραμένει καθ’ όλη την επαγγελματική του σταδιοδρομία σε ένα κράτος μέλος. Η συνέπεια αυτή θα μπορούσε να αποθαρρύνει τους ενωσιακούς εργαζόμενους να ασκούν το δικαίωμα της ελεύθερης κυκλοφορίας και, ως εκ τούτου, θα συνιστούσε εμπόδιο στην ελευθερία αυτή.

Νομική βάση των ενωσιακών Οργάνων και θεμελιώδεις ελευθερίες της Συνθήκης – Θεμελιώδης αρχή περί ισότητας μεταχείρισης Για τους σκοπούς συντονισμού των συστημάτων ασφάλισης ασθένειας των κρατών μελών, η θεμελιώδης αρχή της ίσης μεταχείρισης υλοποιείται στο Κεφάλαιο 1 “Παροχές ασθένειας, παροχές μητρότητας κα ισοδύναμες παροχές πατρότητας” του Τίτλου ΙΙΙ του Κανονισμού, με τις ειδικότερες εκφάνσεις της (γενικές οριζόντιες αρχές του Κανονισμού), αφενός μεν την εξομοίωση γεγονότων και καταστάσεων, αφετέρου δε την κατανομή των αρμοδιοτήτων, ως προς την χορήγηση παροχών ασθένειας σε είδος (διασυνοριακή υγειονομική περίθαλψη), μεταξύ του αρμόδιου κράτους – κράτους ασφάλισης και του κράτους διαμονής ή κατοικίας – κράτους περίθαλψης (νομολογιακή αρχή, εξελιχθείσα από το Δικαστήριο). Αναφορικά με την αρχή της εξομοίωσης, κατά πάγια νομολογία του Δικαστηρίου, όλες οι σχετικές με την λήψη παροχών ασθένειας σε είδος σε κράτος μέλος άλλο από το αρμόδιο διατάξεις του Κεφαλαίου της Ασθένειας του Κανονισμού, εξεταζόμενες στο πλαίσιο των γενικών αρχών και στόχων της Συνθήκης (συνεπώς και υπό το άρθρο 56 ΣΛΕΕ, περί ελεύθερης παροχής υπηρεσιών), εξασφαλίζουν στον ασφαλισμένο, ο οποίος υπάγεται στη νομοθεσία κράτους μέλους (αρμόδιου) να λαμβάνουν στο κράτος μέλος κατοικίας ή διαμονής τους παροχές (ασθένειας) σε είδος σύμφωνα με τη νομοθεσία του τελευταίου αυτού κράτους, ως εάν ήταν ασφαλισμένοι δυνάμει της νομοθεσίας αυτής (εξομοίωση -της κατάστασης- του ασφαλισμένου του αρμόδιου κράτους με ασφαλισμένο στο κράτος κατοικίας ή διαμονής). Ομοίως, τα σχετικά με την λήψη περίθαλψης σε άλλο κράτος μέλος κατόπιν έγκρισης άρθρα του ίδιου Κεφαλαίου διασφαλίζουν στον ασφαλισμένο, ο οποίος υπάγεται στη νομοθεσία κράτους μέλους και έχει λάβει έγκριση από τον αρμόδιο φορέα, προκειμένου να του παρασχεθεί η κατάλληλη για την κατάσταση της υγείας του θεραπεία (υγειονομική περίθαλψη, νοσοκομειακή ή μη) σε άλλο κράτος μέλος (κράτος διαμονής – περίθαλψης), την πρόσβαση στην περίθαλψη στο κράτος αυτό υπό συνθήκες εξίσου ευνοϊκές με εκείνες, οι οποίες ισχύουν για τους ασφαλισμένους, οι οποίοι υπάγονται στη νομοθεσία του εν λόγω κράτους. Έτσι, τα ανωτέρω άρθρα, υλοποιώντας την αρχή της εξομοίωσης καταστάσεων (εν προκειμένω) στις παροχές ασθένειας, συμβάλλουν στην διευκόλυνση της ελεύθερης κυκλοφορίας των ασφαλισμένων και, παράλληλα, της ελεύθερης παροχής διασυνοριακών υγειονομικών υπηρεσιών μεταξύ των κρατών μελών.

Νομική βάση των ενωσιακών Οργάνων και θεμελιώδεις ελευθερίες της Συνθήκης – Θεμελιώδης αρχή περί ισότητας μεταχείρισης Αναφορικά με την αρχή της εξομοίωσης, κατά πάγια νομολογία του Δικαστηρίου, όλες οι σχετικές με την λήψη παροχών ασθένειας σε είδος σε κράτος μέλος άλλο από το αρμόδιο διατάξεις του Κεφαλαίου της Ασθένειας του Κανονισμού, εξεταζόμενες στο πλαίσιο των γενικών αρχών και στόχων της Συνθήκης (συνεπώς και υπό το άρθρο 56 ΣΛΕΕ, περί ελεύθερης παροχής υπηρεσιών), εξασφαλίζουν στον ασφαλισμένο, ο οποίος υπάγεται στη νομοθεσία κράτους μέλους (αρμόδιου) να λαμβάνουν στο κράτος μέλος κατοικίας ή διαμονής τους παροχές (ασθένειας) σε είδος σύμφωνα με τη νομοθεσία του τελευταίου αυτού κράτους, ως εάν ήταν ασφαλισμένοι δυνάμει της νομοθεσίας αυτής (εξομοίωση -της κατάστασης- του ασφαλισμένου του αρμόδιου κράτους με ασφαλισμένο στο κράτος κατοικίας ή διαμονής). Ομοίως, τα σχετικά με την λήψη περίθαλψης σε άλλο κράτος μέλος κατόπιν έγκρισης άρθρα του ίδιου Κεφαλαίου διασφαλίζουν στον ασφαλισμένο, ο οποίος υπάγεται στη νομοθεσία κράτους μέλους και έχει λάβει έγκριση από τον αρμόδιο φορέα, προκειμένου να του παρασχεθεί η κατάλληλη για την κατάσταση της υγείας του θεραπεία (υγειονομική περίθαλψη, νοσοκομειακή ή μη) σε άλλο κράτος μέλος (κράτος διαμονής – περίθαλψης), την πρόσβαση στην περίθαλψη στο κράτος αυτό υπό συνθήκες εξίσου ευνοϊκές με εκείνες, οι οποίες ισχύουν για τους ασφαλισμένους, οι οποίοι υπάγονται στη νομοθεσία του εν λόγω κράτους. Έτσι, τα ανωτέρω άρθρα, υλοποιώντας την αρχή της εξομοίωσης καταστάσεων (εν προκειμένω) στις παροχές ασθένειας, συμβάλλουν στην διευκόλυνση της ελεύθερης κυκλοφορίας των ασφαλισμένων και, παράλληλα, της ελεύθερης παροχής διασυνοριακών υγειονομικών υπηρεσιών μεταξύ των κρατών μελών. Σύμφωνα με την νομολογιακή αρχή για την κατανομή των αρμοδιοτήτων (ως προς την χορήγηση της περίθαλψης, αφενός, και το δικαίωμα σ’ αυτήν, αφετέρου) μεταξύ των εμπλεκομένων φορέων, από τη μία πλευρά εναπόκειται στον αρμόδιο φορέα (ασφάλισης) να ελέγξει την ύπαρξη δικαιώματος (στον κλάδο ασφάλισης ασθένειας), σύμφωνα με την εφαρμοζόμενη από αυτόν νομοθεσία, και να χορηγήσει το εκάστοτε απαιτούμενο έγγραφο δικαιώματος σε παροχές σε είδος κατά την διάρκεια διαμονής ή κατοικίας σε άλλο κράτος μέλος (αντίστοιχα την Ευρωπαϊκή Κάρτα Ασφάλισης Ασθένειας, ΕΚΑΑ, ή/και το φορητό έντυπο S1), ειδικά δε να καθορίσει, κατά την έκδοση της διοικητικής του απόφασης για έγκριση θεραπείας σε άλλο κράτος μέλος και σύμφωνα με την εθνική του νομοθεσία, την διάρκεια λήψης των παροχών στο κράτος διαμονής (αναγραφή της στο φορητό έντυπο S2), και, σε κάθε μεμονωμένη περίπτωση να αναλάβει το κόστος της περίθαλψης, βάσει του κρατικού τιμολογίου του κράτους αυτού. Από την άλλη πλευρά, στον φορέα του κράτους διαμονής – περίθαλψης εναπόκειται να χορηγήσει τις παροχές αυτές, ανεξαρτήτως της έκτασής τους, δηλαδή ακόμη και σε περίπτωση, που οι εν λόγω παροχές δεν προβλέπονται από τη νομοθεσία του αρμόδιου κράτους, και να χρεώσει την δημιουργούμενη από την χορήγησή τους δαπάνη στον αρμόδιο φορέα του ασθενούς, σύμφωνα με τη νομοθεσία του και το εφαρμοζόμενο από αυτόν κρατικό τιμολόγιο, ως εάν ο ασθενής ήταν ασφαλισμένος σ’ αυτόν.

Νομική βάση των ενωσιακών Οργάνων και θεμελιώδεις ελευθερίες της Συνθήκης – Θεμελιώδης αρχή περί ισότητας μεταχείρισης Επίσης, από την αρχή της κατανομής αρμοδιοτήτων προκύπτει, ότι, από την στιγμή που ο αρμόδιος φορέας συναινεί με την έκδοση της ΕΚΑΑ ή του ενωσιακού εντύπου S1 ή S2, στο να λάβει ο ασφαλισμένος του υγειονομική περίθαλψη εκτός του αρμοδίου κράτους, επαφίεται στους συμβεβλημένους ιατρούς του φορέα του κράτους διαμονής, οι οποίοι, ενεργώντας στο πλαίσιο της αποστολής τους, καλούνται να αναλάβουν την ευθύνη για τον ενδιαφερόμενο. Ο αρμόδιος φορέας υποχρεούται να δεχθεί και να αναγνωρίσει τις διαπιστώσεις, που έγιναν, και τις θεραπείες, που επελέγησαν, από τους ιατρούς αυτούς, ως εάν προέρχονταν αυτές από ιατρούς, οι οποίοι είχαν κληθεί να παράσχουν περίθαλψη στον ασφαλισμένο εντός του αρμόδιου κράτους. Όπως δε πάγια έχει τονίσει το Δικαστήριο στον τομέα της ελεύθερης παροχής υπηρεσιών, οι ιατροί, οι οποίοι είναι εγκατεστημένοι σε άλλα κράτη μέλη, πρέπει να θεωρούνται, ότι παρέχουν επαγγελματικές εγγυήσεις ισοδύναμες με αυτές των ιατρών, οι οποίοι είναι εγκατεστημένοι στην επικράτεια του αρμόδιου κράτους. Έτσι, ο αρμόδιος φορέας δεσμεύεται αφενός μεν από τις διαπιστώσεις των ιατρών του φορέα του τόπου διαμονής για χορήγηση των αναγκαίων παροχών σε είδος, αλλά και από γνωματεύσεις για την αναγκαιότητα επείγουσας περίθαλψης ζωτικής σημασίας, συμπεριλαμβανόμενης και της επιλογής τους να μεταφερθεί ο ενδιαφερόμενος σε άλλο κράτος μέλος ή ακόμη και σε χώρα εκτός της Ένωσης (και σε ιδιωτικό θεραπευτήριο στο έδαφός τους), προκειμένου να του παρασχεθεί η επείγουσα αγωγή, που απαιτείτο για την πάθησή του, αφετέρου δε από την θεραπευτική αγωγή, που αυτοί έχουν επιλέξει. Ως εκ των ανωτέρω, γίνεται σαφές, ότι η υλοποιούμενη με τον Κανονισμό αρχή περί ίσης μεταχείρισης εφαρμόζεται κατ’ ουσίαν από το κράτος περίθαλψης (κράτος διαμονής ή κατοικίας), εφόσον είναι εντελώς διαδικαστικής – διοικητικής φύσης η εφαρμογή της στο αρμόδιο κράτος, αφορώσα αποκλειστικά και μόνον στις εκ μέρους του διοικητικής φύσης ενέργειες για έλεγχο του δικαιώματος (λήψης παροχών σε είδος που συνήθως υφίσταται) και απόδοση της δαπάνης, που απορρέει από αυτό και προβλέπεται (συνιστά υποχρέωσή του) από τον ειδικό μηχανισμό απόδοσης δαπάνης του Κανονισμού (άρθρο 35 “Αποδόσεις μεταξύ φορέων”, του Κανονισμού 883/2004, και Τίτλος IV “Δημοσιονομικές διατάξεις”, Κεφάλαιο 1 “Απόδοση του κόστους των παροχών σύμφωνα με τα άρθρα 35 […] του βασικού Κανονισμού”, του Κανονισμού 987/2009, δηλαδή κατ’ εξοχήν μεταξύ των φορέων, χωρίς την επιβάρυνση του ασθενούς).

Νομική βάση των ενωσιακών Οργάνων και θεμελιώδεις ελευθερίες της Συνθήκης – Θεμελιώδης αρχή περί ισότητας μεταχείρισης Στα πλαίσια εφαρμογής του Κανονισμού, η ισότητα μεταχείρισης, τόσο υπό την ειδικότερη έκφανσή της ως εξομοίωσης γεγονότων και καταστάσεων όσο και επιμερισμένη βάσει της νομολογιακής αρχής περί κατανομής των αρμοδιοτήτων, είναι εξασφαλισμένη στον μέγιστο δυνατό βαθμό, εφόσον υλοποιείται αποκλειστικά από τις εθνικές νομοθεσίες και εντός των δημοσίων συστημάτων υγείας (από συμβεβλημένους παρόχους και υπό την ιδιότητά τους αυτή και μόνον) και (εκ του νόμου – κρατικής) κοινωνικής ασφάλειας (ασφάλισης ασθένειας). Δηλαδή και στα (εκάστοτε) δύο εμπλεκόμενα κράτη μέλη (κράτος διαμονής/κατοικίας – περίθαλψης και αρμόδιο κράτος) την χορήγηση διασυνοριακής υγειονομικής περίθαλψης και την απόδοση δαπάνης της αναλαμβάνουν κατ’ αρχήν μεταξύ τους και χωρίς την καθ’ οιονδήποτε τρόπο επιβάρυνση του ασφαλισμένου – ασθενούς, μέσω των προβλεπομένων από τον Κανονισμό, συγκεκριμένων (κατά μορφή διακίνησης των προσώπων) ενωσιακών εγγράφων – φορητών (ακόμη) εντύπων, οι δημόσιες διοικήσεις τους (φορείς και εποπτεύουσες αυτούς αρχές), σύμφωνα πάντοτε με την εφαρμοζόμενη από αυτές εθνική νομοθεσία. Άλλωστε, ένας Κανονισμός, από την φύση του και μόνον δεν θα μπορούσε ποτέ να συντονίζει παροχές ασθένειας σε είδος, που χορηγούνται και ως προς την απόδοση δαπάνης καλύπτονται αποκλειστικά από τον ιδιωτικό τομέα (υπό ιδιωτικό καθεστώς). Ακριβώς για τον λόγο αυτόν, (έμμεση) διακριτική μεταχείριση του ασφαλισμένου – ασθενούς μπορεί να παρατηρηθεί μόνον στα πλαίσια εφαρμογής της Οδηγίας, εφόσον αυτή αφορά αποκλειστικά στην χορήγηση διασυνοριακής υγειονομικής περίθαλψης εντός καθαρά του ιδιωτικού τομέα ή υπό ιδιωτικό καθεστώς. Τα προβλήματα δε, τα οποία δημιουργούνται στον Κανονισμό από την παράλληλη εφαρμογή της Οδηγίας και τα οποία θα παραθέσουμε κατωτέρω αναλυτικά, οφείλονται ακριβώς, στο ότι την απόδοση των εξόδων της ιδιωτικής αυτής περίθαλψης καλούνται να αναλάβουν τα εθνικά συστήματα κοινωνικής ασφάλειας (άρθρο 7 “Γενικές αρχές για την επιστροφή των εξόδων” και άρθρο 3 “Ορισμοί”, στοιχείο γ) “κράτος μέλος ασφάλισης”, της Οδηγίας), εφόσον το προσωπικό πεδίο εφαρμογής της Οδηγίας συμπίπτει εξ ορισμού με αυτό του Κανονισμού, δηλαδή οι ασθενείς είναι οι ασφαλισμένοι υπό την έννοια του τελευταίου (άρθρο 1 “Ορισμοί”, στοιχείο γ) “ασφαλισμένος” και άρθρο 2 “Προσωπικό πεδίο εφαρμογής”, του Κανονισμού, και άρθρο 3, στοιχείο β) “ασφαλισμένος”, της Οδηγίας).

Το προσωπικό και εδαφικό πεδίο εφαρμογής των δύο Οργάνων Για την καλύτερη δυνατή παρακολούθηση της υλοποίησης των θεμελιωδών ελευθεριών και από τα δύο ενωσιακά Όργανα και των συνεπειών τους στην κινητικότητα των ασθενών, επελέγη ένας συνοπτικός τρόπος παρουσίασης κατά τους ορισμούς των ασφαλισμένων – ασθενών και των εμπλεκομένων στην περίθαλψη κρατών μελών, που επιτρέπει την επισκόπηση της παράλληλης εφαρμογής των Οργάνων και την εύκολη σύγκριση των συνεπειών της, διακρίνοντας την διασυνοριακή περίθαλψη στα δύο μέρη της, σε χορήγηση και απόδοση δαπανών, και εντάσσοντας σ’ αυτά τους ορισμούς και όρους, που χρησιμοποιούνται, καθώς επίσης τις υποχρεώσεις των εμπλεκομένων κρατών μελών, που απορρέουν από τα εν λόγω Όργανα, και τις κατηγορίες των ασθενών, όταν το δικαίωμά τους διαφέρει σε σχέση είτε με το κράτος, που χορηγεί την περίθαλψη είτε με αυτό, που αναλαμβάνει την απόδοση δαπανών. Επίσης, δεν πρόκειται να εξετασθεί ιδιαιτέρως η χορηγούμενη μετά από έγκριση θεραπεία – περίθαλψη σε άλλο κράτος μέλος, καθόσον δεν είναι το αντικείμενο του παρόντος πονήματος, το οποίο περιορίζεται στην έκταση της λαμβανόμενης περίθαλψης και την απόδοση της δαπάνης, προκειμένου να αναδειχθεί ο συμπληρωματικός ή μη ρόλος του ενός Οργάνου προς το άλλο, στο πλαίσιο της σχέσης των θεμελιωδών αρχών της Συνθήκης, τις οποίες τα δύο αυτά Όργανα καλούνται να προαγάγουν, δηλαδή την ελεύθερη κυκλοφορία των προσώπων, όπως την υλοποιεί ο Κανονισμός (άρθρα 45 και 48 ΣΛΕΕ), και την ελεύθερη παροχή υπηρεσιών, υπό την ειδικότερη έκφανσή της, την ελεύθερη κυκλοφορία των ασθενών (ελεύθερη παροχή υπηρεσιών υγειονομικής περίθαλψης, άρθρο 56 ΣΛΕΕ), εν κατακλείδι δε η αλληλόδραση των ελευθεριών αυτών, δηλαδή το κατά πόσον η μία είναι συμπληρωματική της άλλης ή δημιουργεί κωλύματα στον διακινούμενο ασθενή, που συντελούν στον αναιρετικό – υπονομευτικό ρόλο του ενός Οργάνου προς το άλλο.

Το προσωπικό και εδαφικό πεδίο εφαρμογής των δύο Οργάνων Κανονισμός Ο Κανονισμός εφαρμόζεται στους υπηκόους κράτους μέλους, τους ανιθαγενείς και τους πρόσφυγες, που κατοικούν σε κράτος μέλος και υπάγονται στη νομοθεσία κράτους μέλους, καθώς και στα μέλη της οικογένειάς τους και στους επιζώντες τους ή στους επιζώντες προσώπων, που είχαν υπαχθεί στη νομοθεσία κράτους μέλους, ανεξαρτήτως της ιθαγένειας των προσώπων αυτών, εφόσον οι επιζώντες είναι υπήκοοι κράτους μέλους ή ανιθαγενείς ή πρόσφυγες, που κατοικούν σε κράτος μέλος (άρθρο 2, παράγραφοι 1 και 2), καθώς και σε υπηκόους τρίτων χωρών, που καλύπτονται από τον Κανονισμό (ΕΚ) 1231/2010 (διαμένουν νόμιμα στο έδαφος κράτους μέλους και η κατάστασή τους δεν περιορίζεται εντός του εδάφους ενός και μόνον κράτους μέλους, άρθρο 1). Σε σχέση δε με τον κλάδο παροχών ασθένειας σε είδος του Κεφαλαίου 1 του Τίτλου ΙΙΙ, ασφαλισμένος από τα ανωτέρω πρόσωπα είναι το πρόσωπο, το οποίο πληροί τους προβλεπόμενους από τη νομοθεσία του αρμόδιου κράτους όρους, ώστε να έχει δικαίωμα στις παροχές αυτές (άρθρο 1, στοιχείο γ)). Οδηγία Ασφαλισμένοι είναι τα πρόσωπα, συμπεριλαμβανομένων των μελών της οικογένειάς τους και των επιζώντων τους, που καλύπτονται από το άρθρο 2 του Κανονισμού και είναι ασφαλισμένα κατά την έννοια του άρθρου 1, στοιχείο γ), αυτού, καθώς και υπήκοοι τρίτων χωρών που καλύπτονται από τον Κανονισμό 1231/2010 ή πληρούν τους όρους της νομοθεσίας του κράτους μέλους ασφάλισης για δικαίωμα σε παροχές (άρθρο 1, στοιχείο β), σημεία i) και ii)). Ασθενής δε (ασφαλισμένος) είναι κάθε φυσικό πρόσωπο, που επιδιώκει να λάβει ή λαμβάνει υγειονομική περίθαλψη σε κράτος μέλος (άρθρο 1, στοιχείο η)).

Αρμόδιο κράτος (κράτος ασφάλισης) – κράτος μέλος ασφάλισης Κανονισμός Αρμόδιο κράτος (competent Member State) μέλος είναι το κράτος, στο οποίο βρίσκεται ο αρμόδιος φορέας (άρθρο 1, στοιχείο ιθ)), δηλαδή ο φορέας ιδίως, στον οποίο είναι ασφαλισμένος ο ενδιαφερόμενος (ασθενής) κατά τον χρόνο της αίτησης για παροχή (ασθένειας σε είδος, άρθρο 1, στοιχείο ιζ), σημείο i)), δηλαδή το κράτος ασφάλισης. Επισημαίνεται, ότι, όταν το κράτος κατοικίας έχει επιλέξει ως μέθοδο απόδοσης δαπάνης το μέσο κόστος για συγκεκριμένες κατηγορίες ασφαλισμένων είναι και αρμόδιο κράτος, αλλά μόνον ως προς την χορήγηση έγκρισης για κατάλληλη θεραπεία σε άλλο κράτος μέλος και την απόδοση της δαπάνης της (βλέπε κατωτέρω σημείο 3.5.). Οδηγία Κράτος μέλος ασφάλισης (Member State of affiliation) είναι το κράτος, το οποίο είναι αρμόδιο να χορηγήσει στον ασφαλισμένο, κατά τον ανωτέρω ορισμό, προηγούμενη έγκριση, προκειμένου να λάβει την κατάλληλη θεραπεία εκτός του κράτους κατοικίας του, σύμφωνα με τον Κανονισμό (άρθρο 1, στοιχείο γ), σημεία i) και ii)). Για τις περιπτώσεις, που το κράτος μέλος ασφάλισης είναι διαφορετικό από το αρμόδιο κατά τον Κανονισμό κράτος (κράτος ασφάλισης), βλέπε κατωτέρω σημείο 3.5. Επισήμανση Ο όρος “κράτος ασφάλισης” χρησιμοποιείται στο παρόν για τους σκοπούς εφαρμογής του Κανονισμού ή/και της Οδηγίας, οσάκις το αρμόδιο κράτος (υπό τον Κανονισμό) συμπίπτει με το κράτος μέλος ασφάλισης (κατά την Οδηγία). Αντίθετα, με τον όρο “κράτος μέλος ασφάλισης” διευκρινίζεται η διαφορά του κράτους ασφάλισης από το αρμόδιο κράτος για τους σκοπούς εφαρμογής της Οδηγίας.

Κράτος διαμονής – κράτος περίθαλψης Κανονισμός Κράτος διαμονής (Member State of stay) (προσωρινής διαμονής, άρθρο 1, στοιχείο ια)) του ασφαλισμένου είναι το κράτος, στο οποίο βρίσκεται ο φορέας του τόπου διαμονής, που είναι υπεύθυνος για την χορήγηση παροχών στον τόπο, που διαμένει ο ενδιαφερόμενος (άρθρο 1, στοιχείο ιη)), και σύμφωνα με τη νομοθεσία, που ο φορέας αυτός εφαρμόζει, δηλαδή το κράτος περίθαλψης του ασθενή. Οδηγία Ελλείψει ορισμού, κράτος διαμονής θεωρείται το κράτος μέλος θεραπείας (κράτος περίθαλψης), δηλαδή το κράτος, στο έδαφος του οποίου παρέχεται πραγματικά στον ασθενή η υγειονομική περίθαλψη. Σε περίπτωση δε τηλεϊατρικής, η υγειονομική περίθαλψη θεωρείται, ότι παρέχεται στο κράτος, στο οποίο έχει την έδρα του ο πάροχος υγειονομικής περίθαλψης (άρθρο 1, στοιχείο δ)). Με άλλα λόγια, κράτος διαμονής – περίθαλψης (κράτος μέλος θεραπείας) είναι το κράτος, στο οποίο: - είτε διαμένει ο ενδιαφερόμενος και επιλέγει θεραπεία στον ιδιωτικό τομέα υγείας ή υπό ιδιωτικό καθεστώς, δηλαδή επιλέγει αντίστοιχα μη συμβεβλημένο με το δημόσιο – κρατικό σύστημα κοινωνικής ασφάλειας (ή υγείας) πάροχο υπηρεσιών υγειονομικής περίθαλψης ή συμβεβλημένο με το σύστημα πάροχο αλλά λαμβάνει θεραπεία – περίθαλψη υπό ιδιωτικό καθεστώς, - είτε δεν διαμένει ο ενδιαφερόμενος αλλά επιθυμεί να λάβει θεραπεία ιδιωτικά, κατά τα ανωτέρω, από πάροχο της προσωπικής του επιλογής, που έχει την έδρα του σε άλλο κράτος μέλος (ως εκ τούτου δε, μελλοντικό κράτος διαμονής – περίθαλψης).

Κράτος διαμονής – κράτος περίθαλψης Επισημαίνεται, ότι η υγειονομική περίθαλψη υπό την Οδηγία (εκτός Κανονισμού) παρέχεται πάντοτε ιδιωτικά, δηλαδή με επιλογή του ασθενούς να απευθυνθεί ο ίδιος για την θεραπεία του εκτός του συστήματος κοινωνικής ασφάλειας του κράτους διαμονής του, συνεπώς για υγειονομική περίθαλψη εκτός συστήματος παροχών ασθένειας σε είδος του Κανονισμού, και, έτσι, να καταβάλει ο ίδιος την αμοιβή (αποζημίωση) του παρόχου, με βάση το ιδιωτικό του τιμολόγιο (ιατρικών πράξεων), και με αίτησή του προς τον φορέα ασφάλισής του, κατά τα ανωτέρω, να ζητήσει την επιστροφή των εξόδων του, βάσει του κρατικού τιμολογίου του κράτους ασφάλισής του. Επίσης, σε σχέση με τα προαναφερθέντα, πρέπει να διευκρινισθεί, ότι η χορηγούμενη υπό την Οδηγία ιδιωτική υγειονομική περίθαλψη στο κράτος διαμονής συνίσταται (με όρους του Κανονισμού) σε παροχές ασθένειας σε είδος (στο κράτος διαμονής), οι οποίες μπορεί μεν να προβλέπονται και από το δημόσιο σύστημα κοινωνικής ασφάλειας του κράτους αυτού και να καταλαμβάνονται, έτσι, από το υλικό πεδίο εφαρμογής του Κανονισμού (άρθρο 3 “Υλικό πεδίο εφαρμογής”, παράγραφος 1, σχετικά με τους κλάδους κοινωνικής ασφάλισης, στοιχείο α) “παροχές ασθένειας”), αλλά χορηγούνται εκτός του (μηχανισμού χορήγησης παροχών – απόδοσης δαπάνης του) Κεφαλαίου 1 αυτού. Αντίθετα, οι παροχές ασθένειας σε είδος του δημοσίου συστήματος κοινωνικής ασφάλειας του κράτους μέλους ασφάλισης (υπό την Οδηγία) – αρμόδιου κράτους (υπό τον Κανονισμό), στις οποίες πρέπει να συμπεριλαμβάνεται η χορηγηθείσα σε άλλο κράτος μέλος υγειονομική περίθαλψη, ως προϋπόθεση απόδοσης της δαπάνης της (άρθρο 7, παράγραφος 1, της Οδηγίας), είναι αυτές, που εμπίπτουν και στο Κεφάλαιο 1 του Κανονισμού.

Κράτος κατοικίας Κανονισμός Κράτος κατοικίας (Member State of residence) του ασφαλισμένου είναι το κράτος της συνήθους (μόνιμης) διαμονής του (άρθρο 1, στοιχείο ι)), δηλαδή το κράτος, στο οποίο βρίσκεται ο φορέας του τόπου κατοικίας, ο οποίος είναι υπεύθυνος για την χορήγηση παροχών ασθένειας σε είδος στον ενδιαφερόμενο στον τόπο κατοικίας του και σύμφωνα με τη νομοθεσία, που ο φορέας αυτός εφαρμόζει (άρθρο 1, στοιχείο ιη)). Το κράτος κατοικίας είναι το κράτος περίθαλψης υπό τον Κανονισμό. Επισημαίνεται, ότι στις περισσότερες των περιπτώσεων το κράτος κατοικίας είναι ταυτόχρονα το αρμόδιο κράτος (ασφάλισης) του ενδιαφερόμενου (ασφαλισμένου). Έτσι, έννοια αποκτά το κράτος κατοικίας, οσάκις είναι άλλο από το αρμόδιο κράτος. Επίσης, πρέπει να διευκρινισθεί, ότι ο απλός όρος “κράτος κατοικίας” χρησιμοποιείται στο παρόν, για να δηλώσει το κράτος, το οποίο έχει επιλέξει ως μέθοδο για την απόδοση (από τα άλλα κράτη μέλη προς αυτό) των δαπανών, που δημιουργούνται από την χορήγηση παροχών ασθένειας σε είδος (υγειονομικής περίθαλψης) σε ασφαλισμένους άλλου κράτους μέλους, τη μέθοδο των πραγματικών ποσών (άρθρο 35), δηλαδή την απόδοση βάσει των πραγματικών δαπανών, όπως αυτές προκύπτουν από τα λογιστικά στοιχεία των φορέων του τόπου κατοικίας (βλέπε κατωτέρω, υπό το σημείο 3.5., την άλλη μέθοδο απόδοσης δαπανών). Επομένως, ο απλός όρος “κράτος κατοικίας” αφορά και σε κράτος με μέσο κόστος (για συγκεκριμένες κατηγορίες ασφαλισμένων, βλέπε κατωτέρω σημείο 3.5.), εφόσον ακόμη και το τελευταίο αυτό κράτος είναι κράτος με πραγματικά ποσά για τις υπόλοιπες των προαναφερθεισών κατηγορίες ασφαλισμένων.

Κράτος κατοικίας Οδηγία Δεν υφίσταται τέτοιος ορισμός στην Οδηγία. Ωστόσο, έμμεσα αποκτά ουσιώδη σημασία το κράτος κατοικίας (μόνιμης διαμονής) του ασφαλισμένου – ασθενή, υπό την ιδιότητά του ως κράτος μέλος ασφάλισης (βλέπε κατωτέρω σημείο 3.5.). Ωστόσο, ο όρος “κράτος κατοικίας” εμπεριέχεται έμμεσα σε αρκετές διατάξεις της Οδηγίας και δηλώνει απλά και μόνον το γεγονός της κατοικίας του ασφαλισμένου – ασθενή σε κράτος μέλος, π.χ. “οι συνταξιούχοι και τα μέλη της οικογένειάς τους, που κατοικούν σε διαφορετικό κράτος μέλος”. Με τον όρο αυτόν εννοείται κάθε κράτος κατοικίας, ανεξαρτήτως εάν αυτό είναι το οιονεί αρμόδιο κράτος (υπό τον Κανονισμό) ή το κράτος μέλος ασφάλισης – κράτος κατοικίας με μέσο κόστος (υπό την Οδηγία) ή όχι (βλέπε κατωτέρω σημείο 3.5.). Ειδικότερα ως προς το κράτος μέλος ασφάλισης, τούτο είναι ταυτόχρονα και “κράτος κατοικίας” για: - τους ασφαλισμένους του ασθενείς, κατ’ αντιστοιχία του αρμόδιου κράτους (ασφάλισης) υπό τον Κανονισμό, και - για τους ασφαλισμένους άλλων κρατών μελών, οι οποίοι δεν ανήκουν στις συγκεκριμένες κατηγορίες (βλέπε κατωτέρω σημείο 3.5.), εφόσον γι’ αυτές δεν λειτουργεί ως κράτος με μέσο κόστος.

Κράτος κατοικίας ως οιονεί αρμόδιο κράτος – κράτος μέλος ασφάλισης Κανονισμός Οιονεί αρμόδιο κράτος είναι κατά πλάσμα δικαίου το κράτος κατοικίας, το οποίο έχει επιλέξει ως μέθοδο για την απόδοση (από τα άλλα κράτη μέλη προς αυτό) των δαπανών, που δημιουργούνται από την χορήγηση παροχών ασθένειας σε είδος (υγειονομικής περίθαλψης) σε συγκεκριμένες κατηγορίες ασφαλισμένων άλλου κράτους μέλους, τη μέθοδο των κατ’ αποκοπή ποσών, δηλαδή του μέσου κόστους (ετήσιου ή μηνιαίου) των εν λόγω παροχών (άρθρο 35 “Αποδόσεις μεταξύ φορέων”, παράγραφος 2), που χορηγούνται στο έδαφός του για τις αντίστοιχες κατηγορίες των δικών του ασφαλισμένων, οι οποίες είναι (άρθρο 63, παράγραφος 2, του Κανονισμού 987/2009): - τα μέλη οικογένειας εργαζόμενου, τα οποία δεν κατοικούν μαζί με αυτόν (στο ίδιο κράτος μέλος), π.χ. οσάκις ο εργαζόμενος κατοικεί στο αρμόδιο κράτος ή σε τρίτο κράτος μέλος, καθώς επίσης - οι συνταξιούχοι ή/και τα μέλη της οικογένειάς τους. Για τις ως άνω κατηγορίες ασφαλισμένων, τα οιονεί αρμόδια κράτη – κράτη κατοικίας έχουν αναλάβει τόσο την χορήγηση έγκρισης για την λήψη της κατάλληλης θεραπείας (περίθαλψης) σε άλλο κράτος μέλος όσο και την απόδοση της δημιουργούμενης στο κράτος αυτό δαπάνης (άρθρο 20, παράγραφος 4, για τα μέλη οικογένειας εργαζόμενου, και άρθρο 27, παράγραφος 5, για τους συνταξιούχους ή/και τα μέλη της οικογένειάς τους, του Κανονισμού 883/2004), κατ’ εξαίρεση του γενικού κανόνα, που διέπει τις διατάξεις του Κεφαλαίου της Ασθένειας και σύμφωνα με το οποίο το αρμόδιο κράτος παραμένει πάντοτε αρμόδιο, συνεπώς και στην περίπτωση της κατόπιν έγκρισης περίθαλψης σε άλλο κράτος μέλος. Τα οιονεί αρμόδια κράτη – κράτη κατοικίας με μέσο κόστος απαριθμούνται στο ειδικό γι’ αυτά Παράρτημα 3 του Κανονισμού 987/2009 και είναι: Ιρλανδία, Ισπανία, Ιταλία, Μάλτα, Κάτω Χώρες, Πορτογαλία, Φινλανδία, Σουηδία και Ηνωμένο Βασίλειο. Η Ελλάδα δεν είναι καταχωρημένη στο Παράρτημα 3, καθότι έχει επιλέξει ως μέθοδο απόδοσης δαπάνης τα πραγματικά ποσά (βλέπε ανωτέρω σημείο 3.4.).

Κράτος κατοικίας ως οιονεί αρμόδιο κράτος – κράτος μέλος ασφάλισης Οδηγία Η αρχική Πρόταση της Ευρωπαϊκής Επιτροπής για την παρούσα Οδηγία προέβλεπε ως κράτος μέλος ασφάλισης του ασθενή μόνον το κράτος μέλος, στη νομοθεσία κοινωνικής ασφάλειας του οποίου υπάγεται αυτός, δηλαδή το αρμόδιο κράτος κατά τον Κανονισμό. Ωστόσο, τα κράτη μέλη αντέδρασαν με το σκεπτικό, ότι ουσιώδους σημασίας κράτος για τον διακινούμενο ασφαλισμένο – ασθενή δεν μπορεί να είναι το αρμόδιο κράτος (ασφάλισης), όταν αυτός κατοικεί σε άλλο κράτος, και αναζητήθηκε επί μακρό χρονικό διάστημα η επίλυση του ζητήματος για τον ορισμό του κράτους κατοικίας ως κράτους μέλους ασφάλισης (Member State of affiliation), λαμβανομένων υπόψη των δεδομένων, σύμφωνα με τα οποία: - το αρμόδιο κράτος (είναι αυτονόητο, ότι) μπορεί να είναι κράτος μέλος ασφάλισης, εφόσον ο ασθενής μπορεί να δικαιωθεί της επιστροφής των εξόδων του για περίθαλψη σε άλλο κράτος μέλος, εφόσον ασφαλίζεται (καταβάλλει εισφορές) στο κράτος αυτό, - το κράτος κατοικίας με (μέθοδο απόδοσης δαπάνης τα) πραγματικά ποσά (η μακράν μεγαλύτερη κατηγορία κρατών εκτός Παραρτήματος 3) δεν θα μπορούσε να είναι κράτος μέλος ασφάλισης, καθότι - αφενός μεν δεν μπορεί να αποδώσει στον ασθενή την δαπάνη περίθαλψης, εφόσον αυτός δεν ασφαλίζεται (καταβάλλει εισφορές) στο εν λόγω κράτος αλλά στο αρμόδιο κράτος υπό τον Κανονισμό, δηλαδή τις δαπάνες περίθαλψης του ασθενούς στο κράτος κατοικίας αποδίδει το αρμόδιο κράτος, τούτο δε σημαίνει, ότι, εάν απέδιδε δαπάνη υπό την Οδηγία, θα την επιβαρυνόταν εξ ολοκλήρου, χωρίς να μπορεί να την χρεώσει στο αρμόδιο κράτος (ασφάλισης), εφόσον τέτοια απόδοση εκ μέρους του τελευταίου (τέτοιος μηχανισμός απόδοσης μεταξύ των κρατών) δεν προβλέπεται από την Οδηγία (παρά μόνον από κράτος απευθείας στον ασθενή), - αφετέρου δε, ως κράτος κατοικίας με πραγματικά ποσά δεν είναι οιονεί αρμόδιο κράτος, έστω για τις ως άνω συγκεκριμένες κατηγορίες ασφαλισμένων, δηλαδή δεν έχει υπό τον Κανονισμό την αρμοδιότητα να χορηγεί έγκριση για περίθαλψη σε άλλο κράτος μέλος και, κυρίως, να αναλαμβάνει την κάλυψη του κόστους της, - το κράτος κατοικίας με (μέθοδο απόδοσης δαπάνης το) μέσο κόστος θα μπορούσε να είναι κράτος μέλος ασφάλισης, καθότι - αφενός μεν μπορεί να αποδώσει στον ασθενή την δαπάνη περίθαλψης, έστω για τις ανωτέρω συγκεκριμένες κατηγορίες ασφαλισμένων, εφόσον έχει υπό τον Κανονισμό την αρμοδιότητα να χορηγεί έγκριση για περίθαλψη σε άλλο κράτος μέλος και, κυρίως, να αναλαμβάνει την κάλυψη του κόστους της, - αφετέρου δε μπορεί να χρεώσει την εν λόγω δαπάνη στο κατά τον Κανονισμό αρμόδιο κράτος (ασφάλισης του ασθενούς), εφόσον ως κράτος με μέσο κόστος εντάσσει στο τελευταίο τούτο τις ως άνω αναλαμβανόμενες δαπάνες περίθαλψης, καθότι οι δαπάνες αυτές προβλέπονται από την εθνική του νομοθεσία (λόγω της ενσωμάτωσης σ’ αυτήν της Οδηγίας) και, υπό την ιδιότητά τους αυτή μπορεί να τις συνυπολογίσει (στις λοιπές συμπεριλαμβανόμενες) στο μέσο κόστος και να τις χρεώσει έτσι στο υπό τον Κανονισμό αρμόδιο κράτος.

Κράτος κατοικίας ως οιονεί αρμόδιο κράτος – κράτος μέλος ασφάλισης Το α΄ εξάμηνο του 2010, επί ισπανικής προεδρίας (τότε οιονεί αρμόδιο κράτος – κράτος με μέσο κόστος) και με σχετική πρότασή της επήλθε συμβιβασμός για την πρόκριση ως λύσης της ανωτέρω τρίτης εναλλακτικής πρότασης και έτσι η έννοια – πλάσμα δικαίου του οιονεί αρμόδιου κράτους μεταφέρθηκε στην Οδηγία (άρα η Ισπανία κατέστη και κράτος μέλος ασφάλισης υπό την Οδηγία), για να ορίσει το κράτος μέλος ασφάλισης (Member State of affiliation, σε αντίθεση με το αρμόδιο κράτος, competent Member State, υπό τον Κανονισμό) ως το κράτος, το οποίο είναι αρμόδιο να χορηγήσει στον ασφαλισμένο, κατά τον ανωτέρω ορισμό, προηγούμενη έγκριση, προκειμένου να λάβει κατάλληλη θεραπεία εκτός του κράτους κατοικίας του, σύμφωνα με τον Κανονισμό (άρθρο 1, στοιχείο γ), σημεία i) και ii)), βλέπε και ανωτέρω σημείο 3.3. Επομένως, το κράτος μέλος ασφάλισης είναι πάντοτε το κράτος κατοικίας με μέσο κόστος (του Παραρτήματος 3 του Κανονισμού 987/2009) για τις ως άνω συγκεκριμένες κατηγορίες ασφαλισμένων, δηλαδή τα μέλη οικογένειας εργαζόμενου, που δεν κατοικούν μαζί του, και οι συνταξιούχοι ή/και τα μέλη οικογένειας, εφόσον, όπως προαναφέρθηκε, το κράτος κατοικίας με μέσο κόστος (και όχι το κράτος κατοικίας με πραγματικά ποσά, π.χ. Ελλάδα) είναι αυτό, που καλύπτει την υγειονομική περίθαλψη μετά από έγκριση (απόδοση της δαπάνης της) των εν λόγω κατηγοριών ασφαλισμένων.

Κράτος κατοικίας ως οιονεί αρμόδιο κράτος – κράτος μέλος ασφάλισης Πέραν τούτου, το κράτος μέλος ασφάλισης είναι: - αφενός μεν το “κράτος ασφάλισης”, κατ’ αντιστοιχία του αρμόδιου κράτους (κράτους ασφάλισης υπό τον Κανονισμό), για τους δικούς του ασφαλισμένους – ασθενείς, - αφετέρου δε το απλό “κράτος κατοικίας” για τους ασφαλισμένους άλλων κρατών μελών, οι οποίοι δεν ανήκουν στις ως άνω συγκεκριμένες κατηγορίες, εφόσον γι’ αυτές δεν λειτουργεί ως κράτος με μέσο κόστος. Επισημαίνεται, ότι χορήγηση έγκρισης για περίθαλψη “εκτός του κράτους κατοικίας” του ενδιαφερόμενου σημαίνει, ότι το κράτος κατοικίας του αυτό: - εάν είναι το κράτος μέλος ασφάλισης, τότε η κατόπιν έγκρισης περίθαλψη λαμβάνεται σε κάθε άλλο κράτος διαμονής, - εάν είναι διαφορετικό κράτος από το κράτος μέλος ασφάλισης, δηλαδή κράτος κατοικίας με μέθοδο απόδοσης δαπάνης τα πραγματικά ποσά (το κράτος μέλος ασφάλισης πάντοτε με μέσο κόστος), τότε η έγκριση χορηγείται για περίθαλψη σε κάθε τρίτο κράτος, εφόσον μόνον ένα τέτοιο κράτος μπορεί να είναι κράτος διαμονής.

Το αρμόδιο κράτος – κράτος μέλος ασφάλισης ως κράτος διαμονής Κανονισμός Το αρμόδιο κράτος – κράτος ασφάλισης (υπό τον Κανονισμό) μπορεί να είναι και κράτος διαμονής, οσάκις ο ασφαλισμένος του κατοικεί σε άλλο κράτος μέλος και επιστρέφει σ’ αυτό για (προσωρινή) διαμονή, κατά την διάρκεια της οποίας δικαιούται και λαμβάνει, υπό προϋποθέσεις, παροχές ασθένειας σε είδος (βλέπε κατωτέρω σημείο …). Οδηγία Το κράτος μέλος ασφάλισης (υπό την Οδηγία, αντίστοιχο του αρμόδιου κράτους υπό τον Κανονισμό) μπορεί να είναι και κράτος διαμονής στις περιπτώσεις, που ο δικός του ασφαλισμένος – ασθενής, κατοικεί σε άλλο κράτος (“κράτος κατοικίας”), το οποίο: - είτε είναι κράτος με πραγματικά ποσά (ως μέθοδο απόδοσης δαπάνης), οπότε αυτός παραμένει ασφαλισμένος στο κράτος μέλος ασφάλισης, - είτε είναι μεν κράτος με μέσο κόστος αλλά αυτός δεν υπάγεται σε μία εκ των ως άνω συγκεκριμένων κατηγοριών ασφαλισμένων, οπότε το κράτος αυτό λειτουργεί ως κράτος με πραγματικά ποσά και αυτός συνεχίζει ασφαλιζόμενος στο κράτος μέλος ασφάλισης.

Το υλικό πεδίο εφαρμογής των δύο ενωσιακών Οργάνων: Χορήγηση παροχών σε είδος – περίθαλψης και απόδοση της δαπάνης Κανονισμός Το Συμβούλιο (τώρα πλέον και το Ευρωπαϊκό Κοινοβούλιο) επέλεξε τον Κανονισμό, ως το κατάλληλο ενωσιακό νομικό όργανο – εργαλείο στον τομέα της κοινωνικής ασφάλειας (άρθρο 48 ΣΛΕΕ) για την εγκαθίδρυση της ελεύθερης κυκλοφορίας των εργαζομένων (προσώπων πλέον) εντός της Ένωσης (άρθρο 45 ΣΛΕΕ), δηλαδή εκείνο τον τύπο οργάνου, ο οποίος κατισχύει μεν της νομοθεσίας κοινωνικής ασφάλειας των κρατών μελών αλλά, εισάγοντας τον συντονισμό των εθνικών συστημάτων τους δεν θίγει την αρμοδιότητά τους να καθορίζουν τις προϋποθέσεις υπαγωγής σ’ αυτά και χορήγησης παροχών (τηρώντας, βέβαια, πάντοτε το ενωσιακό δίκαιο). Δηλαδή, το Συμβούλιο δεν θα μπορούσε να επιλέξει ως νομικό όργανο την Οδηγία, η οποία, στην προκειμένη περίπτωση, θα συνιστούσε μία μορφή εναρμόνισης των κρατικών συστημάτων κοινωνικής ασφάλειας και, συνεπώς, μία μορφή (άμεσης) παρέμβασης της Ένωσης (ρυθμιστικής αρμοδιότητάς της στα πλαίσια της εσωτερικής αγοράς) στην αποκλειστική αρμοδιότητα των κρατών μελών να διαρρυθμίζουν αυτά τους τομείς τους υγείας και κοινωνικής ασφάλειας (άρθρα 167 και 168 ΣΛΕΕ). Έτσι, ο “δημόσιος” χαρακτήρας του συντονιστικού μηχανισμού, άρα και η γενική αρχή του Κανονισμού, συνίσταται στην υποχρέωση του (κρατικού) φορέα του τόπου διαμονής (ή κατοικίας, βλέπε αμέσως κατωτέρω) του διακινούμενου, ασφαλισμένου σε άλλο κράτος μέλος (αρμόδιο κράτος), να μην υποχρεώνει – επιβαρύνει τον τελευταίο, να απευθύνεται σε οποιονδήποτε πάροχο υγειονομικής περίθαλψης (άρα και τον ιδιώτη – μη συμβεβλημένο με το κρατικό σύστημα κοινωνικής ασφάλειας), αλλά να χορηγεί σ’ αυτόν παροχές σε είδος μέσω αποκλειστικά και μόνον των συμβεβλημένων με τον φορέα αυτόν παρόχων (και, φυσικά, να μην υποχρεώνει τον ασθενή στην οικονομική επιβάρυνση της άμεσης αποζημίωσης του παρόχου, την οποία αναλαμβάνει ο φορέας του τόπου διαμονής και την χρεώνει (μέσω του ενωσιακού φορητού εντύπου Ε 125, ακόμη, μελλοντικά S80) στον αρμόδιο φορέα (ασφάλισης) του ασθενή στο άλλο κράτος μέλος.

Το υλικό πεδίο εφαρμογής των δύο ενωσιακών Οργάνων: Χορήγηση παροχών σε είδος – περίθαλψης και απόδοση της δαπάνης Στο πλαίσιο αυτό, ο φορέας του τόπου διαμονής του ασφαλισμένου (ή/και των μελών της οικογένειάς του) χορηγεί σ’ αυτόν, και για λογαριασμό του αρμόδιου φορέα του, παροχές (ασθένειας) σε είδος (υγειονομική περίθαλψη, ανεξαρτήτως αν είναι νοσοκομειακή ή μη), σύμφωνα με τη νομοθεσία που εφαρμόζει, δηλαδή ως εάν ο ασθενής ήταν ασφαλισμένος στον φορέα αυτόν (αρχή της εξομοίωσης καταστάσεων, ως ειδική στην προκειμένη περίπτωση έκφανση της θεμελιώδους αρχής της Συνθήκης περί ισότητας μεταχείρισης – απαγόρευσης των διακρίσεων -της διακριτικής μεταχείρισης-, άρθρο 18 ΣΛΕΕ). Πρόκειται για παροχές σε είδος, οι οποίες καθίστανται ιατρικά αναγκαίες, δηλαδή σε συνάρτηση με την φύση τους και την αναμενόμενη διάρκεια της διαμονής, και χορηγούνται με βάση (με την επίδειξη) της Ευρωπαϊκής Κάρτας Ασφάλισης Ασθένειας (ΕΚΑΑ), ως έγγραφο – βεβαίωση εκ μέρους του αρμόδιου φορέα του δικαιώματος (άρθρο 25, παράγραφος 1, του Κανονισμού 987/2009) για παροχές σε είδος (άρθρο 19, παράγραφος 1, και για τους συνταξιούχους ή/και τα μέλη της οικογένειάς τους άρθρο 27, παράγραφος 1, του Κανονισμού 883/2004). Επισημαίνεται, ότι, επειδή οι αναγκαίες παροχές σε είδος χορηγούνται βάσει της νομοθεσίας κοινωνικής ασφάλειας του κράτους διαμονής και όχι της αντίστοιχης του αρμόδιου κράτους, η χορήγησή τους είναι ανεξάρτητη, του εάν αυτές προβλέπονται, άρα και αποδίδεται η δαπάνη τους, σύμφωνα με τη νομοθεσία του αρμόδιου κράτους. Έτσι, ενδέχεται να είναι σε σχέση με αυτές του τελευταίου περιορισμένη ή, το σημαντικότερο, ευρύτερη και, κυρίως, ποιοτικά υψηλότερη. Τούτο σημαίνει, ότι οι ως άνω διατάξεις του Κανονισμού αφενός μεν δεν επιτρέπουν την εκτός του κρατικού – δημόσιου συστήματος του κράτους διαμονής προσφυγή σε ιδιώτη πάροχο για την λήψη της ίδιας ή παρόμοιας (ισοδύναμης – ισοδυνάμου αποτελέσματος) θεραπείας με αυτήν, που προβλέπεται (θα χορηγείτο) στο αρμόδιο κράτος, αφετέρου δε απαγορεύουν στο αρμόδιο κράτος να μην αποδώσει την δαπάνη, που δημιουργήθηκε από ευρύτερες ή ποιοτικά υψηλότερες παροχές του κράτους διαμονής.

Το υλικό πεδίο εφαρμογής των δύο ενωσιακών Οργάνων: Χορήγηση παροχών σε είδος – περίθαλψης και απόδοση της δαπάνης Σε περίπτωση παροχών σε είδος κατόπιν έγκρισης, ο φορέας του τόπου διαμονής χορηγεί, για λογαριασμό του αρμόδιου φορέα, επί τη βάσει του εκδοθέντος από τον τελευταίο ενωσιακού φορητού εντύπου S2 την κατάλληλη για την κατάσταση της υγείας του ασφαλισμένου θεραπεία (παροχές σε είδος, ανεξαρτήτως εάν αφορούν σε νοσοκομειακή ή μη περίθαλψη), σύμφωνα με τις διατάξεις της νομοθεσίας, που εφαρμόζει, ως εάν ο ασθενής ήταν ασφαλισμένος δυνάμει της νομοθεσίας αυτής (άρθρο 20, παράγραφοι 2, πρώτη πρόταση, και 3, και για τους συνταξιούχους ή/και τα μέλη της οικογένειάς τους άρθρο 27, παράγραφος 3, του Κανονισμού 883/2004). Η (προηγούμενη) έγκριση, ανεξαρτήτως εάν πρόκειται για νοσοκομειακή ή μη περίθαλψη, χορηγείται από τον αρμόδιο φορέα (άρθρο 20, παράγραφος 1, και για τους συνταξιούχους ή/και τα μέλη της οικογένειάς τους άρθρο 27, παράγραφος 3, του Κανονισμού 883/2004), με την έκδοση σχετικής διοικητικής του απόφασης κατόπιν σχετικής γνωμάτευσης ιατρικού Οργάνου – Επιτροπής), εάν η νομοθεσία, που εφαρμόζει προβλέπει σύστημα προηγούμενης έγκρισης (στα περισσότερα κράτη μέλη και στην Ελλάδα), και εφόσον η εν λόγω θεραπεία περιλαμβάνεται στις παροχές, που προβλέπονται από τη νομοθεσία του κράτους μέλους, στο οποίο κατοικεί ο ενδιαφερόμενος, και μία τέτοια θεραπεία (άρθρο 20, παράγραφοι 2, δεύτερη πρόταση, και 3, καθώς και το παραπέμπον σ’ αυτό άρθρο 27, παράγραφος 3, του Κανονισμού 883/2004) - είτε δεν αντιμετωπίζεται στο κράτος κατοικίας (από το δημόσιο – εθνικό σύστημα υγείας ή στον ιδιωτικό τομέα) - είτε δεν είναι δυνατόν να παρασχεθεί στον ασφαλισμένο εντός χρονικού διαστήματος ιατρικά αιτιολογημένου, αφού ληφθούν υπόψη η τρέχουσα κατάσταση της υγείας του και η πιθανή εξέλιξη της ασθένειάς του.

Το υλικό πεδίο εφαρμογής των δύο ενωσιακών Οργάνων: Χορήγηση παροχών σε είδος – περίθαλψης και απόδοση της δαπάνης Συνήθως κράτος κατοικίας, στις παροχές ασθένειας της νομοθεσία του οποίου πρέπει να προβλέπεται η προς έγκριση θεραπεία, είναι το αρμόδιο κράτος (ασφάλισης). Οσάκις το κράτος κατοικίας είναι άλλο από το αρμόδιο κράτος, δηλαδή είναι - απλά κράτος κατοικίας με (μέθοδο απόδοσης δαπανών) τα πραγματικά ποσά για όλες τις κατηγορίες ασφαλισμένων προσώπων, - το οιονεί αρμόδιο κράτος – κράτος με μέσο κόστος, αλλά για τους ασφαλισμένους σε άλλο κράτος μέλος, οι οποίοι δεν ανήκουν στις προαναφερθείσες (αλλά και αμέσως κατωτέρω) κατηγορίες προσώπων, δηλαδή για τους εργαζόμενους ή και τα μέλη της οικογένειάς τους, που κατοικούν στο ίδιο κράτος, τότε ο ενδιαφερόμενος ζητεί (επίσης, δηλαδή συνήθως, καθότι σπανίως την ζητεί κανονικά από το αρμόδιο κράτος, λόγω απόσταση και χρονοβόρας διαδικασίας) την έγκριση από τον φορέα του τόπου κατοικίας του, ο οποίος είναι υποχρεωμένος να την διαβιβάσει αμελλητί στον αρμόδιο φορέα (άρθρο 26 “Προγραμματισμένη περίθαλψη”, Μέρος Α “Διαδικασία έγκρισης”, παράγραφος 2, πρώτο εδάφιο, του Κανονισμού 987/2009), πιστοποιώντας, κατά πόσον πληρούνται στο κράτος κατοικίας οι προϋποθέσεις του άρθρου 20, παράγραφος 2, δεύτερη πρόταση, του Κανονισμού 883/2004 (άρθρο 26, παράγραφος 2, δεύτερο εδάφιο). Ο αρμόδιος φορέας μπορεί να αρνηθεί να παράσχει την ζητούμενη έγκριση, μόνον εάν - δεν πληρούνται στο κράτος κατοικίας οι όροι της ως άνω τελευταίας διάταξης, σύμφωνα με την εκτίμηση του φορέα του τόπου κατοικίας, ή - μπορεί να παρασχεθεί στο ίδιο το αρμόδιο κράτος η ίδια περίθαλψη, εντός προθεσμίας αποδεκτής από ιατρική άποψη, λαμβανόμενης υπόψη της τρέχουσας κατάστασης της υγείας του ενδιαφερόμενου και της πιθανής εξέλιξης της ασθένειάς του, η δε έγκριση θεωρείται, ότι χορηγήθηκε από τον αρμόδιο φορέα, εάν αυτός δεν απαντήσει εντός της προβλεπόμενης από τη νομοθεσία του προθεσμίας (άρθρο 26, παράγραφος 2, τρίτο και πέμπτο εδάφιο). Επομένως, η έγκριση χορηγείται, κατ’ ουσίαν, πάντοτε από το κράτος κατοικίας.

Το υλικό πεδίο εφαρμογής των δύο ενωσιακών Οργάνων: Χορήγηση παροχών σε είδος – περίθαλψης και απόδοση της δαπάνης Προς επίρρωση του τελευταίου αυτού κανόνα, όταν ο ασφαλισμένος χρήζει επείγουσας και ζωτικής σημασίας περίθαλψης (συνήθης περίπτωση) και δεν είναι δυνατή η απόρριψη της αίτησης έγκρισης σύμφωνα με το άρθρο 20, παράγραφος 2, δεύτερη πρόταση, του Κανονισμού 883/2004, δηλαδή η ζητούμενη θεραπεία περιλαμβάνεται στις παροχές, που προβλέπονται από τη νομοθεσία του κράτους κατοικίας, και μία τέτοια θεραπεία δεν είναι δυνατόν να του παρασχεθεί στο έδαφος του κράτους αυτού εντός χρονικού διαστήματος ιατρικά αιτιολογημένου, αφού ληφθούν υπόψη η τρέχουσα κατάσταση της υγείας του και η πιθανή εξέλιξη της ασθένειάς του, η έγκριση χορηγείται από τον φορέα του κράτους κατοικίας για λογαριασμό του αρμόδιου φορέα, ο οποίος πρέπει να ενημερώνεται αμέσως από τον φορέα του τόπου κατοικίας (άρθρο 26, παράγραφος 3, πρώτο εδάφιο, του Κανονισμού 987/2009). Σημειωτέον, ότι ο αρμόδιος φορέας υποχρεούται να δέχεται τις γνωματεύσεις και τις θεραπευτικές επιλογές, στις οποίες προβαίνουν ιατροί, εγκεκριμένοι από τον φορέα του τόπου κατοικίας, ως προς την ανάγκη επείγουσας και ζωτικής σημασίας περίθαλψης (άρθρο 26, παράγραφος 3, δεύτερο εδάφιο). Ωστόσο, κατά την διάρκεια της διαδικασίας χορήγησης της έγκρισης, ο αρμόδιος φορέας διατηρεί το δικαίωμά του να ζητήσει την εξέταση του ασφαλισμένου από ιατρό της επιλογής του, που έχει την έδρα του είτε στο κράτος κατοικίας είτε στο κράτος διαμονής – περίθαλψης του ασφαλισμένου (άρθρο 26, παράγραφος 4). Ο φορέας δε του τόπου διαμονής – περίθαλψης υποχρεούται να ενημερώσει τον αρμόδιο φορέα, κατά πόσον είναι σκόπιμο, από ιατρική άποψη, να αναλάβει την υπό έγκριση ή ήδη εγκεκριμένη περίθαλψη (άρθρο 26, παράγραφος 5). Τέλος, ως προς τις προαναφερθείσες κατηγορίες ασφαλισμένων προσώπων, δηλαδή τα μέλη της οικογένειας εργαζόμενου, που δεν κατοικούν στο ίδιο με αυτόν κράτος μέλος, και τους συνταξιούχους ή/και τα μέλη της οικογένειάς τους (άρθρο 63, παράγραφος 2, του Κανονισμού 987/2009), για την χορήγηση της έγκρισης για θεραπεία στο κράτος διαμονής – περίθαλψης (και την απόδοση της δαπάνης) αρμόδιο είναι κατά τους ανωτέρω ορισμούς το οιονεί αρμόδιο κράτος, δηλαδή το κράτος με μέσο κόστος (για τα μέλη οικογένειας εργαζόμενου άρθρο 20, παράγραφος 4, και για τους συνταξιούχους ή/και τα μέλη της οικογένειάς τους άρθρο 27, παράγραφος 5, του Κανονισμού 883/2004).

Το υλικό πεδίο εφαρμογής των δύο ενωσιακών Οργάνων: Χορήγηση παροχών σε είδος – περίθαλψης και απόδοση της δαπάνης Οδηγία Υπό την Οδηγία χορηγείται πάντοτε ιδιωτική υγειονομική περίθαλψη. Τούτο σημαίνει, ότι ο ασφαλισμένος – ασθενής επιλέγει να λάβει περίθαλψη εκτός του συντονιστικού μηχανισμού του Κανονισμού (Κεφάλαιο 1, “Παροχές ασθένειας”), και αναλαμβάνει ο ίδιος την κάλυψη της δαπάνης της, δηλαδή χωρίς να κάνει χρήση της ΕΚΑΑ και να ζητήσει να λάβει υπηρεσίες υγείας, που προβλέπει η εθνική νομοθεσία κοινωνικής ασφάλειας του κράτους διαμονής και σύμφωνα με τους κανόνες της, από τον φορέα του τόπου διαμονής και για λογαριασμό του αρμόδιου φορέα στο κράτος ασφάλισής του. Έτσι, ο ασθενής έχει την δυνατότητα να απευθυνθεί, προκειμένου να λάβει παροχή υγειονομικής περίθαλψης, ανεξαρτήτως του τρόπου, με τον οποίο αυτή οργανώνεται, παρέχεται και χρηματοδοτείται (άρθρο 1 “Αντικείμενο και πεδίο εφαρμογής”, παράγραφος 2): - είτε σε πάροχο του ιδιωτικού τομέα, δηλαδή μη συμβεβλημένο πάροχο με το δημόσιο – κρατικό σύστημα κοινωνικής ασφάλειας ή/και υγείας (ιδιωτική περίθαλψη), - είτε σε πάροχο του εν λόγω συστήματος, δηλαδή σε συμβεβλημένο πάροχο με το ασφαλιστικό σύστημα ή/και το εθνικό σύστημα υγείας, αλλά καταβάλλοντας ο ίδιος την ιδιωτική αμοιβή (βάσει του ιδιωτικού τιμολογίου ιατρικών πράξεων του παρόχου και μη επιδεικνύοντας την ΕΚΑΑ (περίθαλψη υπό ιδιωτικό καθεστώς). Στο πλαίσιο αυτό, ο ασθενής λαμβάνει στο κράτος διαμονής διασυνοριακή υγειονομική περίθαλψη (ιδιωτική ή υπό ιδιωτικό καθεστώς) και αναλαμβάνει ο ίδιος την κάλυψη του κόστους της, δηλαδή αποζημιώνει ο ίδιος τον πάροχο. Ο ασθενής δεν υποχρεούται σε περίθαλψη, που προβλέπεται από την εθνική νομοθεσία κοινωνικής ασφάλειας, ωστόσο, εάν επιθυμεί να του αποδοθεί η δαπάνη, θα πρέπει η περίθαλψη αυτή να περιλαμβάνεται στις παροχές, που δικαιούται στο κράτος μέλος ασφάλισης (άρθρο 7 “Γενικές αρχές για την επιστροφή των εξόδων”, παράγραφος 1).

Το υλικό πεδίο εφαρμογής των δύο ενωσιακών Οργάνων: Χορήγηση παροχών σε είδος – περίθαλψης και απόδοση της δαπάνης Η διασυνοριακή υγειονομική περίθαλψη στο κράτος διαμονής διακρίνεται στην περίθαλψη κατόπιν έγκρισης και σ’ αυτήν χωρίς προηγούμενη έγκριση, σύμφωνα με τη νομοθεσία του κράτους μέλους ασφάλισης, οσάκις, βέβαια, προβλέπεται σ’ αυτήν σύστημα προηγούμενης έγκρισης (στα περισσότερα κράτη μέλη και την Ελλάδα). Γενικά, ισχύει η εύκολη διάκριση, ότι η μη νοσοκομειακή περίθαλψη δεν απαιτεί έγκριση, ενώ στη νοσοκομειακή περίθαλψη προβλέπεται έγκριση (άρθρο 7, παράγραφος 8, το οποίο παραπέμπει στις περιπτώσεις, που απαιτείται έγκριση, του άρθρου 8). Ωστόσο, η διάκριση αυτή, αν και καλύπτει τις πλείστες των περιπτώσεων, δεν είναι αρκετά ακριβής σε οριακές περιπτώσεις. Έτσι, πρέπει να επισημανθεί ειδικότερα, ότι η υγειονομική περίθαλψη, για την οποία μπορεί να προβλέπεται προηγούμενη έγκριση και τότε υφίσταται υποχρέωση των κρατών μελών να κοινοποιούν τις κατηγορίες της στην Ευρωπαϊκή Επιτροπή, περιορίζεται στην περίθαλψη, η οποία - υπόκειται σε απαιτήσεις σχεδιασμού, προκειμένου να διασφαλισθεί επαρκής και μόνιμη πρόσβαση σε ένα ισόρροπο φάσμα ποιοτικής νοσοκομειακής περίθαλψης ή για να υλοποιηθεί ο στόχος της περιστολής των εξόδων και της πρόληψης, κατά το δυνατόν, της σπατάλης χρηματικών, τεχνικών και ανθρωπίνων πόρων (άρθρο 8, παράγραφος 2, στοιχείο α)), και - περιλαμβάνει τουλάχιστον μία διανυκτέρευση του ασθενούς (σημείο i)) ή - απαιτεί την χρήση πολύ εξειδικευμένης και δαπανηρής ιατρικής υποδομής ή ιατρικού εξοπλισμού (σημείο ii)), - αφορά σε θεραπείες, που παρουσιάζουν ιδιαίτερο κίνδυνο για τον ασθενή ή τον πληθυσμό (στοιχείο β)), ή - παρέχεται από πάροχο περίθαλψης, ο οποίος, ανάλογα με την απόφαση του κράτους μέλους ασφάλισης, και πάντοτε κατά περίπτωση, ενδέχεται να εγείρει σοβαρές και συγκεκριμένες ανησυχίες ως προς την ποιότητα ή την ασφάλεια της περίθαλψης, εξαιρούμενης της περίθαλψης, που υπόκειται στο ενωσιακό δίκαιο, διασφαλίζοντας ένα ελάχιστο επίπεδο ασφάλειας και ποιότητας στο σύνολο της Ένωσης (στοιχείο γ)).

Το υλικό πεδίο εφαρμογής των δύο ενωσιακών Οργάνων: Χορήγηση παροχών σε είδος – περίθαλψης και απόδοση της δαπάνης Ωστόσο, το κράτος μέλος ασφάλισης μπορεί να αρνηθεί την χορήγηση προηγούμενης έγκρισης (άρθρο 8, παράγραφος 6), όταν: - ο ασθενής, κατόπιν κλινικής αξιολόγησης, θα εκτεθεί με εύλογη βεβαιότητα σε κίνδυνο για την ασφάλειά του, που δεν μπορεί να θεωρηθεί αποδεκτός, λαμβανόμενου υπόψη του πιθανού οφέλους, που θα έχει για τον ασθενή η επιδιωκόμενη διασυνοριακή περίθαλψη (στοιχείο α)), - το ευρύ κοινό θα εκτεθεί με εύλογη βεβαιότητα σε σημαντικό κίνδυνο ασφάλειας, ως αποτέλεσμα της συγκεκριμένης διασυνοριακής περίθαλψης (στοιχείο β)), - η εν λόγω περίθαλψη πρόκειται να παρασχεθεί από παρόχους, οι οποίοι εγείρουν σοβαρές και συγκεκριμένες ανησυχίες αναφορικά με την συμμόρφωση στα πρότυπα και τις κατευθυντήριες γραμμές ποιότητας και ασφάλειας των ασθενών καθώς και τις διατάξεις για την εποπτεία, είτε τα πρότυπα αυτά και οι κατευθυντήριες γραμμές καθορίζονται από νομοθετικές ρυθμίσεις και διατάξεις είτε μέσω συστημάτων αξιολόγησης, τα οποία έχει θεσπίσει το κράτος θεραπείας – διαμονής (στοιχείο γ)), - η εν λόγω περίθαλψη μπορεί να παρασχεθεί στο έδαφός του (είτε στον ιδιωτικό τομέα υγείας είτε από το δημόσιο – κρατικό σύστημα κοινωνικής ασφάλειας) εντός προθεσμίας ιατρικά αποδεκτής, λαμβανομένων υπόψη της κατάστασης της υγείας του ασθενή και της πιθανής εξέλιξης της ασθένειάς του (στοιχείο δ), παράβαλε την ίδια προϋπόθεση υπό το άρθρο 20, παράγραφος 2, δεύτερη πρόταση, του Κανονισμού 883/2004). Στο σημείο αυτό πρέπει να επισημανθεί, ότι το σύστημα προηγούμενης έγκρισης, ως προς τα κριτήρια και την εφαρμογή τους, καθώς και οι μεμονωμένες διοικητικές αποφάσεις απόρριψης της χορήγησής της περιορίζονται στα απολύτως αναγκαία και αναλογικά προς τον επιδιωκόμενο στόχο και δεν μπορούν να συνιστούν μέσο αυθαιρέτων διακρίσεων ή αδικαιολόγητο εμπόδιο στην ελεύθερη κυκλοφορία των ασθενών (άρθρο 8, παράγραφος 1, προς υλοποίηση της θεμελιώδους αυτής ελευθερίας της Συνθήκης του άρθρου 56 ΣΛΕΕ).

Το υλικό πεδίο εφαρμογής των δύο ενωσιακών Οργάνων: Χορήγηση παροχών σε είδος – περίθαλψης και απόδοση της δαπάνης Αντίθετα, υπό την επιφύλαξη των ως άνω στοιχείων α) έως γ), το κράτος μέλος ασφάλισης δεν μπορεί να αρνηθεί την χορήγηση προηγούμενης έγκρισης, όταν - ο ασθενής δικαιούται την συγκεκριμένη περίθαλψη, σύμφωνα με το άρθρο 7, και - η εν λόγω περίθαλψη δεν μπορεί να παρασχεθεί στο έδαφός του (είτε στον ιδιωτικό τομέα υγείας είτε από το δημόσιο – κρατικό σύστημα κοινωνικής ασφάλειας) - εντός προθεσμίας ιατρικά αποδεκτής, κατόπιν ιατρικής αξιολόγησης της ιατρικής κατάστασης του ασθενή, - του ιστορικού και της πιθανής εξέλιξης της ασθένειάς του, - της έντασης του πόνου, που αυτός δοκιμάζει, ή/και - της φύσης της αναπηρίας του την στιγμή, που υπέβαλε (ή υπέβαλε εκ νέου) την αίτηση χορήγησης έγκρισης. Τέλος δε, επειδή, όπως προαναφέρθηκε, στη νομοθεσία των περισσοτέρων κρατών μελών (και της Ελλάδας) προβλέπεται σύστημα προηγούμενης έγκρισης, πρέπει να τονισθεί ιδιαίτερα, ότι, στο πλαίσιο της παράλληλης εφαρμογής των δύο ενωσιακών Οργάνων, η έγκριση υπό τον Κανονισμό έχει προτεραιότητα της έγκρισης υπό την Οδηγία, εκτός εάν ο ασθενής έχει διαφορετική αξίωση (άρθρο 8, παράγραφος 3).

Απόδοση της δαπάνης στο κράτος διαμονής Κανονισμός Για την απόδοση δαπάνης για περίθαλψη στο κράτος διαμονής, εκτός της περίθαλψης κατόπιν έγκρισης, που θα εξετάζεται ξεχωριστά κατωτέρω, ισχύει ο γενικός και οριζόντιος κανόνας του Κεφαλαίου 1, σύμφωνα με τον οποίο ο αρμόδιος φορέας παραμένει πάντοτε αρμόδιος. Τούτο σημαίνει, ότι, ακόμη και όταν ο ασφαλισμένος κατοικεί σε άλλο κράτος μέλος, για την απόδοση της δαπάνης των παροχών (ασθένειας) σε είδος, που έλαβε σε κάθε τρίτο κράτος διαμονής του, αρμόδιο κράτος είναι πάντοτε το κράτος ασφάλισής του, πέραν του ότι είναι και αρμόδιο κράτος για τις παροχές στο κράτος κατοικίας του. Η απόδοση δαπάνης συνιστά υποχρέωση του αρμόδιου φορέα προς τον φορέα του τόπου διαμονής, ο οποίος έχει χορηγήσει για λογαριασμό του πρώτου τις αναγκαίες για τον ασφαλισμένο του παροχές σε είδος (άρθρο 19, παράγραφος 1, και για τους συνταξιούχους και τα μέλη της οικογένειάς τους άρθρο 27, παράγραφος 1). Επειδή, δυνάμει των διατάξεων αυτών, οι παροχές στον ασφαλισμένο χορηγούνται σύμφωνα με τη νομοθεσία του κράτους διαμονής, ως εάν αυτός ήταν ασφαλισμένος στο κράτος αυτό, το ύψος της απόδοσης καθορίζεται από την ίδια νομοθεσία, δηλαδή ο φορέας του τόπου διαμονής, αφού αποζημιώσει τον πάροχό του, βάσει της σύμβασης με αυτόν, χρεώνει με το ποσό της αποζημίωσης (μέσω του εντύπου Ε 125, μετέπειτα φορητό έντυπο S080) τον αρμόδιο φορέα βάσει του ίδιου με αυτήν κρατικού τιμολογίου (των κρατικών πινάκων – κλιμάκων αμοιβών ιατρικών πράξεων), που εφαρμόζει. Η απόδοση γίνεται στο ακέραιο (άρθρο 35), βάσει των πραγματικών εξόδων της εκάστοτε συγκεκριμένης περίθαλψης, όπως αυτά προκύπτουν από τα λογιστικά στοιχεία του φορέα του τόπου διαμονής (άρθρο 62, παράγραφος 1, του Κανονισμού 987/2009). Κατ’ εφαρμογήν της αρχής περί εξομοίωσης καταστάσεων, ειδικότερης έκφανσης στο Κεφάλαιο 1 της θεμελιώδους αρχής της Συνθήκης περί ισότητας μεταχείρισης (άρθρο 18 και 45 ΣΛΕΕ), η οποία εστιάζεται στο κράτος διαμονής, σε αντίθεση με την ίδια αρχή στα πλαίσια της Οδηγίας, που εφαρμόζεται κατ’ εξοχήν στο κράτος μέλος ασφάλισης.

Απόδοση της δαπάνης στο κράτος διαμονής Σημειωτέον και πάλι, ότι βασικός σκοπός της θέσπισης του Κανονισμού είναι, να μην αναγκάζεται ο ασφαλισμένος – ασθενής να επιβαρύνεται την δαπάνη περίθαλψής του, δηλαδή με την επίδειξη και μόνον της ΕΚΑΑ στον συμβεβλημένο με το δημόσιο – κρατικό σύστημα του κράτους διαμονής πάροχο να λαμβάνει τις αναγκαίες γι’ αυτόν παροχές σε είδος και η απόδοση των δαπανών τους να διενεργείται μεταξύ των εμπλεκομένων φορέων (του τόπου διαμονής και του αρμόδιου). Βέβαια, ενδέχεται να υπάρξει επιβάρυνση του ασφαλισμένου – ασθενή, οσάκις η νομοθεσία του κράτους διαμονής προβλέπει (μία εφάπαξ ή ποσοστιαία) συμμετοχή των δικών του ασφαλισμένων, η οποία ισχύει και για τον ασφαλισμένο άλλου κράτους μέλους, εφόσον αυτός θεωρείται, ως εάν ήταν ασφαλισμένος στο κράτος διαμονής. Ωστόσο, απόδοση της δαπάνης αυτής στον ίδιο τον ασφαλισμένο από τον αρμόδιο φορέα (ασφάλισής του) δεν προβλέπεται στον Κανονισμό (βλέπε σχετικά κατωτέρω). Εντούτοις, παρά τον προβλεπόμενο στον Κανονισμό μηχανισμό απόδοσης δαπάνης μεταξύ των φορέων, μπορεί να υπάρξουν περιπτώσεις, κατά τις οποίες την δαπάνη της περίθαλψής του καταβάλλει ο ίδιος ο ασφαλισμένος – ασθενής στον συμβεβλημένο με το σύστημα του κράτους διαμονής πάροχο, οπότε την απόδοσή της απευθείας στον ασθενή αναλαμβάνει είτε άμεσα ο φορέας του τόπου διαμονής του ή έμμεσα ο αρμόδιος φορέας. Πρόκειται για περιπτώσεις, που ο ασφαλισμένος έλαβε παροχές σε είδος στα πλαίσια του άρθρου 19, παράγραφος 1 (αντίστοιχα για τους συνταξιούχους, του άρθρου 27, παράγραφος 1). Τούτο σημαίνει, ότι ο συμβεβλημένος πάροχος χορήγησε στον ασφαλισμένο τις παροχές σε είδος, που κατέστησαν αναγκαίες στο κράτος διαμονής του, σύμφωνα με τη νομοθεσία του κράτους αυτού, και αμείφθηκε από αυτόν βάσει των πινάκων – κλιμάκων του ισχύοντος στο κράτος διαμονής – περίθαλψης κρατικού τιμολογίου. Η μη εφαρμογή δε των ως άνω διατάξεων του Κανονισμού μπορεί να οφείλεται σε διάφορους λόγους, π.χ. στιγμιαία μη κατοχή, απώλεια, κλοπή ή καταστροφή της ΕΚΑΑ, πάντως όχι στην μη αποδοχή της ΕΚΑΑ από τον πάροχο, λόγω της εκ μέρους του διαπίστωσης, ότι πρόκειται για ιατρικό ταξίδι (προγραμματισμένη περίθαλψη), δηλαδή η ζητούμενη (μετάβαση στο κράτος διαμονής και) περίθαλψη ήταν σκόπιμη, οπότε ορθώς αυτός δεν εφάρμοσε τις ως άνω διατάξεις. Βέβαια, σε μία τέτοια περίπτωση, ο πάροχος θα ζητούσε αμοιβή βάσει του ιδιωτικού του τιμολογίου (ιατρικών πράξεων) εκτός Κανονισμού και της σύμβασής του με το δημόσιο σύστημα του κράτους διαμονής (περίθαλψη υπό ιδιωτικό καθεστώς).

Απόδοση της δαπάνης στο κράτος διαμονής Έτσι, οι τρόποι απόδοσης της δαπάνης απευθείας στον ασφαλισμένο – ασθενή θα ήταν - είτε μέσω της εκ των υστέρων χορήγησης από τον αρμόδιο φορέα έγκρισης της ληφθείσας περίθαλψης, βάσει του κρατικού τιμολογίου του κράτους διαμονής (άρθρο 20, παράγραφος 1, ή άρθρο 27, παράγραφος 3, του Κανονισμού) - είτε με την εφαρμογή της Οδηγίας, βάσει του κρατικού τιμολογίου του κράτους μέλους ασφάλισης (άρθρο 7, παράγραφοι 1 και 4). Στις ως άνω περιπτώσεις, ο ασφαλισμένος έχει τις ακόλουθες δυνατότητες απόδοσης της δαπάνης περίθαλψής του (άρθρο 25 “Διαμονή σε κράτος μέλος διαφορετικό από το αρμόδιο κράτος μέλος”, Μέρος Β “Διαδικασία και ρυθμίσεις κάλυψης ή/και απόδοσης του κόστους των παροχών σε είδος”, του Κανονισμού 987/2009): - θα πρέπει να απευθυνθεί στον φορέα του τόπου διαμονής του, ο οποίος θα του αποδώσει απευθείας το ποσό, που αντιστοιχεί στο κόστος των εν λόγω παροχών, εντός των ορίων και υπό τους όρους των κλιμάκων απόδοσης (του κρατικού τιμολογίου), που προβλέπονται από τη νομοθεσία του (παράγραφος 4), - εάν δεν ζητήσει την απόδοση απευθείας από τον φορέα του τόπου διαμονής, μπορεί να υποβάλει την απόδειξη δαπάνης της περίθαλψης στον αρμόδιο φορέα μετά την επιστροφή του στο κράτος ασφάλισής του, ο οποίος, αφού απευθυνθεί στον φορέα του τόπου διαμονής – περίθαλψης (μέσω του εντύπου Ε 126, στο οποίο ο φορέας αυτός αναγράφει το ποσό της απόδοσης, στην οποία θα προέβαινε απευθείας ή θα χρέωνε στον αρμόδιο φορέα βάσει του κρατικού του τιμολογίου), θα του αποδώσει την δαπάνη στο ύψος, που του υποδεικνύει ο εν λόγω φορέας κατ’ εφαρμογήν του άρθρου 62, παράγραφος 1, του Κανονισμού 987/2009 (παράγραφος 5), - στην προηγούμενη περίπτωση και κατά παρέκκλιση της παραγράφου 5, δηλαδή χωρίς την διαδικασία αναζήτησης του ύψους της δαπάνης με το έντυπο Ε 126, μπορεί να συμφωνήσει με τον αρμόδιο φορέα να του αποδοθεί ποσό απόδοσης βάσει του κρατικού τιμολογίου, που αυτός εφαρμόζει (παράγραφος 6), και μέχρι του ποσού, που πραγματικά δαπανήθηκε (παράγραφος 8), εάν το κρατικό τιμολόγιο του αρμόδιου κράτους είναι υψηλότερο, σημειωτέον βέβαια, ότι μία τέτοια συμφωνία θα πρέπει να είναι προς το συμφέρον του ασφαλισμένου, δηλαδή το ύψος της απόδοσης βάσει των κρατικών τιμολογίων των δύο εμπλεκομένων φορέων θα πρέπει να είναι περίπου το ίδιο (περίπτωση σπάνια στην χώρα μας, που έχει κρατικό τιμολόγιο 3 – 5 φορές χαμηλότερο των κρατών μελών της κεντρική ή βόρειας Ευρώπης, εκτός εάν παρουσιασθούν περιπτώσεις περίθαλψης σε κράτη μέλη της ανατολικής Ευρώπης, συμπεριλαμβανομένων των βαλκανικών κρατών), - εάν η νομοθεσία του κράτους διαμονής δεν προβλέπει στην συγκεκριμένη περίπτωση απόδοση σύμφωνα με τις παραγράφους 4 και 5 ανωτέρω, δηλαδή το κράτος διαμονής δεν διαθέτει σύστημα απόδοσης δαπανών ή κρατικό τιμολόγιο αντίστοιχα, πρέπει να αποδεχθεί, χωρίς να απαιτείται η σύμφωνη γνώμη του, απόδοση δαπάνης από τον αρμόδιο φορέα στο ύψος του κρατικού τιμολογίου, που αυτός εφαρμόζει (παράγραφος 7), και μέχρι του ποσού, που πραγματικά δαπανήθηκε (παράγραφος 8), εάν το κρατικό τιμολόγιο του αρμόδιου κράτους είναι υψηλότερο.

Απόδοση της δαπάνης στο κράτος διαμονής Στην τελευταία ανωτέρω περίπτωση, είναι απορίας άξιον το γεγονός, ότι διατηρείται η παράγραφος 7, δηλαδή το να υπάρχουν ακόμη κράτη μέλη, των οποίων η νομοθεσία κοινωνικής ασφάλειας δεν προβλέπει είτε σύστημα – διοικητικό μηχανισμό απόδοσης δαπάνης είτε κρατικό τιμολόγιο ιατρικών πράξεων. Και τούτο, διότι στο πλαίσιο του συστήματος απόδοσης του Κανονισμού αφενός μεν οι αρμόδιοι φορείς τους αποδίδουν στα άλλα κράτη διαμονής ή κατοικίας των ασφαλισμένων τους (βάσει των χρεωστικών εντύπων Ε 125) τις δαπάνες, που δημιουργούνται εκεί για την χορήγηση σ’ αυτούς παροχών (ασθένειας) σε είδος, αφετέρου δε διαθέτουν κρατικό τιμολόγιο, με το οποίο χρεώνουν στα άλλα κράτη μέλη (μέσω των εντύπων Ε 125) τις δαπάνες, που προκύπτουν, σε κάθε συγκεκριμένη περίπτωση, από την χορήγηση στο έδαφός τους παροχών σε είδος στους ασφαλισμένους των κρατών αυτών. Πιστεύουμε, ωστόσο, ότι πολύ σύντομα θα αναγκασθούν τα εν λόγω κράτη να συμπεριλάβουν στη νομοθεσία τους τόσο μηχανισμό απόδοσης δαπάνης όσο και κρατικό τιμολόγιο, καθότι θα ενσωματώσουν στο αμέσως επόμενο διάστημα την παρούσα Οδηγία στην εσωτερική τους νομοθεσία και διοικητική οργάνωση, η οποία τα υποχρεώνει στην θεσμοθέτηση τέτοιων νομοθετικών πράξεων και μηχανισμών (άρθρο 7, παράγραφος 6). Τέλος, επισημαίνεται, ότι ο αρμόδιος φορέας δεν αποδίδει στον ασφαλισμένο την πέραν του κρατικού τιμολογίου του κράτους διαμονής δαπάνη, στην οποία αυτός υποβλήθηκε, δηλαδή την προβλεπόμενη από τη νομοθεσία του κράτους αυτού κάθε είδους συμμετοχή του ασφαλισμένου. Το Δικαστήριο σε σχετική Υπόθεση απεφάνθη, ότι η αναγκαία υπό το άρθρο 19, παράγραφος 1, του Κανονισμού, περίθαλψη στο κράτος διαμονής διαφέρει των περιπτώσεων της προγραμματισμένης περίθαλψης, που καταλαμβάνονται από το άρθρο 56 ΣΛΕΕ, περί ελεύθερης παροχής υπηρεσιών υγειονομικής περίθαλψης, και κατά τις οποίες η μη απόδοση από το αρμόδιο κράτος στον ασφαλισμένο της συμμετοχής του, δηλαδή του διαφορικού ποσού, που προκύπτει από την προβλεπόμενη από τη νομοθεσία του κάλυψη του συνόλου των δαπανών περίθαλψης στο κράτος διαμονής, θα συνιστούσε εμπόδιο στην ελεύθερη κυκλοφορία του ασθενούς, εφόσον σκοπός άσκησής της θα ήταν αποκλειστικά και μόνον η λήψη υπηρεσιών περίθαλψης στο άλλο κράτος μέλος. Αντίθετα, τόνισε το Δικαστήριο, σκοπός – κίνητρο του ασφαλισμένου στα πλαίσια άσκησης της θεμελιώδους αρχής της Συνθήκης για ελεύθερη κυκλοφορία των προσώπων (άρθρα 45 και 48 ΣΛΕΕ), την οποία υλοποιεί στην περίθαλψη το άρθρο 19, ήταν η διαμονή στο άλλο κράτος για άλλους λόγους (τουριστικούς, εργασίας κ.λ.π.), και, επομένως, η αβεβαιότητα της ενδεχόμενης ανάγκης περίθαλψης δεν συνιστά σημαντικό λόγο μη έναρξης ή διακοπής της διαμονής αυτής και, συνεπώς, εμπόδιο στην ελεύθερη κυκλοφορία του ως διακινούμενο πρόσωπο. Έτσι, απέρριψε την εφαρμογή του άρθρου 56 ΣΛΕΕ στην συγκεκριμένη Υπόθεση, δηλαδή την απόδοση στον ασφαλισμένο της συμμετοχής του στην αναγκαία περίθαλψή του στο κράτος διαμονής.

Απόδοση της δαπάνης στο κράτος διαμονής Πέραν των ανωτέρω, στις περιπτώσεις λήψης της κατάλληλης θεραπείας – περίθαλψης στο κράτος διαμονής κατόπιν έγκρισης του κράτους κατοικίας (κατ’ ουσίαν, όπως ανωτέρω αναφέρθηκε), εξακολουθεί να ισχύει ο γενικός κανόνας, σύμφωνα με τον οποίο το αρμόδιο κράτος (ασφάλισης) παραμένει πάντοτε αρμόδιο, καθότι ακόμη και για τις γνωστές κατηγορίες ασφαλισμένων, δηλαδή τα μέλη της οικογένειας εργαζόμενου, που δεν κατοικούν στο ίδιο κράτος με αυτόν, και τους συνταξιούχους ή/και τα μέλη της οικογένειάς τους, αρμόδιο θεωρείται το οιονεί αρμόδιο κράτος – κράτος κατοικίας με μέσο κόστος (αντίστοιχα των κατηγοριών, άρθρο 20, παράγραφος 4, και άρθρο 27, παράγραφος 5, του Κανονισμού). Ο μηχανισμός απόδοσης δαπάνης της περίθαλψης αυτής είναι ο ίδιος με τον ανωτέρω περιγραφόμενο, ακόμη και αν για τους προαναφερθέντες λόγους ο ασφαλισμένος έχει καταβάλει ο ίδιος την δαπάνη της περίθαλψής του, υπό τον όρο, βέβαια, ότι η κατόπιν έγκρισης περίθαλψη χορηγήθηκε μεν υπό τις προϋποθέσεις του άρθρου 20, παράγραφος 2, του Κανονισμού, δηλαδή στο πλαίσιο της νομοθεσίας του κράτους διαμονής – περίθαλψης και η δαπάνη, στην οποία υποβλήθηκε αντιστοιχούσε στο κρατικό τιμολόγιο του κράτους αυτού, αλλά στην πράξη δεν εφαρμόσθηκε πλήρως το ανωτέρω άρθρο, π.χ. λόγω μη έγκαιρης χορήγησης ή/και υποβολής στον πάροχο του φορητού εντύπου S2 (άρθρο 26, παράγραφος 6, του Κανονισμού 987/2009, η οποία παραπέμπει στις παραγράφους 4 και 5, του ίδιου άρθρου).

Απόδοση της δαπάνης στο κράτος διαμονής Εντούτοις, εάν ο ασφαλισμένος – ασθενής κατέβαλε ο ίδιος το κόστος (ακόμη και για ιδιωτική ή υπό ιδιωτικό καθεστώς εγκεκριμένη περίθαλψη) ή μέρος του κόστους (συμμετοχή) της εγκεκριμένης περίθαλψης και το κόστος, το οποίο ο αρμόδιος φορέας είναι υποχρεωμένος να αποδώσει στον φορέα του τόπου διαμονής ή στον ίδιο τον ασφαλισμένο σύμφωνα με την παράγραφο 6 ανωτέρω (της αναγραφής του κόστους στο έντυπο Ε 126, βάσει του κρατικού τιμολογίου του κράτους διαμονής), είναι χαμηλότερο από το κόστος, που θα έπρεπε να καταβάλει για την ίδια (ή παρόμοια – same or similar, ισοδύναμη – ισοδυνάμου αποτελέσματος) θεραπεία στο αρμόδιο κράτος (πλασματικό κόστος), ο αρμόδιος φορέας αποδίδει στον ασφαλισμένο, μετά από αίτησή του, το κόστος της θεραπείας, στο οποίο αυτός υποβλήθηκε μέχρι του ύψους, κατά το οποίο το πλασματικό κόστος υπερβαίνει το πραγματικό κόστος (διαφορικό ποσό, το λεγόμενο “συμπλήρωμα Vanbraekel”). Ωστόσο, το αποδιδόμενο ποσό δεν πρέπει να υπερβαίνει το κόστος, στο οποίο υποβλήθηκε πράγματι ο ασφαλισμένος, ο αρμόδιος δε φορέας μπορεί να λαμβάνει υπόψη του το ποσό, το οποίο ο ασφαλισμένος θα κατέβαλλε, εάν η θεραπεία είχε παρασχεθεί στο αρμόδιο κράτος, π.χ. στον ιδιωτικό τομέα (άρθρο 26, παράγραφος 7, του Κανονισμού 987/2009). Πέραν της ως άνω απόδοσης της δαπάνης για κατόπιν έγκρισης περίθαλψη, ο αρμόδιος φορέας καλύπτει – αποδίδει στον ασφαλισμένο – ασθενή το κόστος ταξιδιού και διαμονής, που δεν μπορεί να διαχωρισθεί από την περίθαλψή του, και το ίδιο κόστος για ένα ακόμη πρόσωπο, που τον συνοδεύει, εφόσον τα κόστη αυτά προβλέπονται από την εθνική του νομοθεσία (άρθρο 26, Μέρος Γ “Κάλυψη του κόστους ταξιδιού και διαμονής στο πλαίσιο προγραμματισμένης περίθαλψης”, παράγραφος 8). Βέβαια, είναι αυτονόητο, ότι το σύνολο των παραγράφων (1 έως 8) του άρθρου 26 εφαρμόζονται κατ’ αναλογίαν στα μέλη της οικογένειας του ασφαλισμένου (άρθρο 26, Μέρος Δ “Μέλη της οικογένειας”, παράγραφος 9, του Κανονισμού 987/2009).

Απόδοση της δαπάνης στο κράτος διαμονής Οδηγία Η απόδοση δαπάνης στον ασφαλισμένο ασθενή, για περίθαλψη στο κράτος διαμονής, γίνεται από το κράτος μέλος ασφάλισης, δηλαδή είτε το κράτος ασφάλισης (αρμόδιο κράτος κατά τον Κανονισμό) για τον εργαζόμενο ή/και τα μέλη της οικογένειάς του, που κατοικούν στο κράτος αυτό – κράτος με (μέθοδο απόδοσης δαπάνης τα) πραγματικά ποσά, είτε το κράτος κατοικίας με μέσο κόστος, για τα μέλη οικογένειας εργαζόμενου, που κατοικούν στο εν λόγω κράτος χωρίς αυτόν, καθώς και τους συνταξιούχους ή/και τα μέλη της οικογένειάς τους, υπό την προϋπόθεση, ότι η εν λόγω περίθαλψη περιλαμβάνεται στις παροχές, που δικαιούνται στο κράτος μέλος ασφάλισης (άρθρο 7, παράγραφος 1). Η απόδοσης της δαπάνης συνίσταται - στο ποσό, που θα είχε καλύψει το κράτος μέλος ασφάλισης, εάν η περίθαλψη είχε παρασχεθεί στο έδαφός του (ποσό βάσει του κρατικού του τιμολογίου), χωρίς αυτό να υπερβαίνει το ποσό, το οποίο κατέβαλε ο ασφαλισμένος – ασθενής στον πάροχο ως ιδιωτική αμοιβή του, βάσει του ιδιωτικού του τιμολογίου ιατρικών πράξεων, (άρθρο 7, παράγραφος 4, πρώτο εδάφιο), - στην πλήρη κάλυψη της δαπάνη της περίθαλψης, κατόπιν απόφασης του κράτους μέλους ασφάλισης, όταν αυτή υπερβαίνει το ποσό του αποδιδόμενου κρατικού τιμολογίου (παράγραφος 4, δεύτερο εδάφιο), - στην πρόσθετη απόδοση άλλων συναφών εξόδων, κατόπιν απόφασης του κράτους μέλους ασφάλισης, όπως έξοδα διαμονής και μετακίνησης ή συμπληρωματικά έξοδα, στα οποία ενδεχομένως υποβάλλονται τα άτομα με αναπηρία, σύμφωνα με τη νομοθεσία του, υπό τον όρο, ότι τα έξοδα αυτά είναι επαρκώς τεκμηριωμένα (τρίτο εδάφιο).

Απόδοση της δαπάνης στο κράτος διαμονής Επισημαίνεται, ότι σε αντίθεση με τον Κανονισμό, τα κράτη μέλη είναι υποχρεωμένα να διαθέτουν διαφανή μηχανισμό απόδοσης δαπάνης, για τον υπολογισμό των εξόδων της διασυνοριακής περίθαλψης, ο οποίος βασίζεται σε γνωστά εκ των προτέρων, αμερόληπτα και χωρίς διακρίσεις κριτήρια και εφαρμόζεται στο αντίστοιχο (τοπικό, περιφερειακό ή εθνικό) διοικητικό επίπεδο (άρθρο 7, παράγραφος 6). Επίσης, το κράτος μέλος ασφάλισης μπορεί να επιβάλει στον ασφαλισμένο, που επιδιώκει την απόδοση δαπάνης, τους ίδιους όρους, κριτήρια επιλεξιμότητας, κανονιστικές και διοικητικές διατυπώσεις, σε τοπικό, περιφερειακό ή εθνικό επίπεδο, που θα είχε επιβάλει, εάν η περίθαλψη είχε παρασχεθεί στο έδαφός του. Στις απαιτήσεις αυτές μπορεί να συγκαταλέγεται η γνωμάτευση παρόχου ή φορέα υγειονομικής περίθαλψης, ο οποίος παρέχει υπηρεσίες για λογαριασμό του υποχρεωτικού συστήματος κοινωνικής ασφάλειας ή του εθνικού συστήματος υγείας του κράτους μέλους ασφάλισης (γενικός ιατρός ή ιατρός της πρωτοβάθμιας περίθαλψης, με την οποία είναι συμβεβλημένος ο ασθενής), εφόσον είναι απαραίτητο, προκειμένου να διαπιστωθεί το δικαίωμα του συγκεκριμένου ασθενή για περίθαλψη. Ωστόσο, κανένας από τους όρους, τα κριτήρια επιλεξιμότητας, τις κανονιστικές και διοικητικές διατυπώσεις, που επιβάλλονται, δεν μπορούν να εισάγουν διακρίσεις ή να συνιστούν εμπόδιο στην ελεύθερη κυκλοφορία ασθενών, υπηρεσιών (υγείας) ή αγαθών (π.χ. φαρμάκων και φαρμακευτικού υλικού), εκτός εάν δικαιολογούνται αντικειμενικά από απαιτήσεις σχεδιασμού, προκειμένου να διασφαλισθεί επαρκής και μόνιμη πρόσβαση σε ένα ισόρροπο φάσμα ποιοτικής νοσοκομειακής περίθαλψης στο κράτος μέλος ασφάλισης ή για να υλοποιηθεί ο στόχος της περιστολής των εξόδων και της πρόληψης κατά το δυνατόν της σπατάλης χρηματικών, τεχνικών και ανθρωπίνων πόρων (παράγραφος 7).

Απόδοση της δαπάνης στο κράτος διαμονής Επιπροσθέτως, το κράτος μέλος ασφάλισης μπορεί να περιορίζει την απόδοση δαπάνης περίθαλψης, βασιζόμενο σε επιτακτικούς λόγους γενικού συμφέροντος, π.χ. απαιτήσεις σχεδιασμού, προκειμένου να διασφαλισθεί επαρκής και μόνιμη πρόσβαση σε ένα ισόρροπο φάσμα ποιοτικής νοσοκομειακής περίθαλψης στο κράτος μέλος ασφάλισης ή για να υλοποιηθεί ο στόχος της περιστολής των εξόδων και της πρόληψης κατά το δυνατόν της σπατάλης χρηματικών, τεχνικών και ανθρωπίνων πόρων (παράγραφος 9, που χρησιμοποιεί για την αιτιολόγηση της απόρριψης αίτησης απόδοσης δαπάνης την ίδια ακριβώς φράση της παραγράφου 7). Κατόπιν τούτων, πρέπει να τονισθεί ιδιαίτερα, ότι με τις ανωτέρω παραγράφους 7 και 9 του άρθρου 7 εισάγονται επιπλέον γενικοί περιορισμοί στην απόδοση δαπανών περίθαλψης σε άλλο κράτος μέλος (ανεξαρτήτως εάν αυτή απαιτεί ή όχι προηγούμενη έγκριση), που είναι μεν αντικειμενικά δικαιολογημένοι και, συνεπώς επιτρεπτοί υπό το φως του άρθρου 56 ΣΛΕΕ (για την ελεύθερη κυκλοφορία των ασθενών), αλλά έρχονται έμμεσα να προστεθούν ιδίως στους λοιπούς αντικειμενικά δικαιολογημένους περιοριστικούς λόγους του άρθρου 8, παράγραφος 6, στους οποίους μπορεί να βασισθεί μία άρνηση χορήγησης έγκρισης περίθαλψης σε άλλο κράτος μέλος.

Χορήγηση παροχών σε είδος – περίθαλψης στο κράτος κατοικίας Κανονισμός Ο φορέας του τόπου κατοικίας του ασφαλισμένου (ή/και των μελών της οικογένειάς του) χορηγεί σ’ αυτόν, και για λογαριασμό του αρμοδίου φορέα του, παροχές (ασθένειας) σε είδος (νοσοκομειακή ή μη νοσοκομειακή υγειονομική περίθαλψη), σύμφωνα με τη νομοθεσία που εφαρμόζει, δηλαδή ως εάν ο ασθενής ήταν ασφαλισμένος στον φορέα αυτόν (αρχή της εξομοίωσης καταστάσεων, ως ειδική στην προκειμένη περίπτωση έκφανση της θεμελιώδους αρχής της Συνθήκης περί ισότητας μεταχείρισης – απαγόρευσης των διακρίσεων -της διακριτικής μεταχείρισης-, άρθρο 18 ΣΛΕΕ). Ο δικαιούχος των εν λόγω παροχών σε είδος δεν λαμβάνει μόνον αυτές, που καθίστανται ιατρικά αναγκαίες, αλλά το σύνολο των παροχών, που προβλέπει η νομοθεσία του κράτους κατοικίας και οι οποίες χορηγούνται με βάση την εθνική Κάρτα ή πιστοποιητικό – βιβλιάριο, που εκδίδεται από τον φορέα του τόπου κατοικίας με την υποβολή εκ μέρους του ασφαλισμένου του φορητού εντύπου S1, ως εγγράφου – βεβαίωσης εκ μέρους του αρμόδιου φορέα του δικαιώματος περίθαλψης στο κράτος κατοικίας (άρθρο 24, παράγραφος 1, του Κανονισμού 987/2009) για όλες τις παροχές σε είδος (άρθρο 17 και για τους συνταξιούχους ή/και τα μέλη της οικογένειάς τους άρθρο 24, παράγραφος 1, του Κανονισμού 883/2004), πλην των παροχών σε είδος (λήψη της κατάλληλης θεραπείας) κατόπιν έγκρισης για τις γνωστές κατηγορίες ασφαλισμένων προσώπων, για τις οποίες το κράτος κατοικίας είναι οιονεί αρμόδιο κράτος – κράτος με μέσο κόστος (βλέπε κατωτέρω). Επισημαίνεται και στην προκειμένη περίπτωση, ότι, επειδή οι παροχές σε είδος χορηγούνται βάσει της νομοθεσίας κοινωνικής ασφάλειας του κράτους κατοικίας και όχι της αντίστοιχης του αρμόδιου κράτους, η χορήγησή τους είναι ανεξάρτητη, του εάν αυτές προβλέπονται, άρα και αποδίδεται η δαπάνη τους, σύμφωνα με τη νομοθεσία του αρμόδιου κράτους. Έτσι, ενδέχεται να είναι σε σχέση με αυτές του τελευταίου περιορισμένη ή, το σημαντικότερο, ευρύτερη και, κυρίως, ποιοτικά υψηλότερη. Τούτο σημαίνει, ότι οι ως άνω διατάξεις του Κανονισμού αφενός μεν δεν επιτρέπουν την εκτός του κρατικού – δημόσιου συστήματος του κράτους κατοικίας προσφυγή σε ιδιώτη πάροχο για την λήψη της ίδιας ή παρόμοιας (ισοδύναμης – ισοδυνάμου αποτελέσματος) θεραπείας με αυτήν, η οποία προβλέπεται (θα χορηγείτο) στο αρμόδιο κράτος, αφετέρου δε απαγορεύουν στο αρμόδιο κράτος να μην αποδώσει την δαπάνη, που δημιουργήθηκε από ευρύτερες ή ποιοτικά υψηλότερες παροχές του κράτους κατοικίας.

Χορήγηση παροχών σε είδος – περίθαλψης στο κράτος κατοικίας Χορήγηση από το κράτος κατοικίας παροχών σε είδος κατόπιν έγκρισης δεν νοείται, καθότι αυτή προβλέπεται μόνον για κράτος διαμονής, που είναι άλλο από το αρμόδιο κράτος (ασφάλισης), εφόσον - αφενός μεν στο κράτος κατοικίας με πραγματικά ποσά, για το σύνολο των κατηγοριών ασφαλισμένων, ή στο κράτος κατοικίας με μέσο κόστος, που δεν είναι οιονεί αρμόδιο κράτος, δηλαδή για τον εργαζόμενο, που κατοικεί σ’ αυτό, χωρίς ή με τα μέλη της οικογένειάς του, που κατοικούν στο ίδιο κράτος, η έγκριση χορηγείται κατ’ ουσίαν από το ίδιο το κράτος αυτό και για λογαριασμό του αρμόδιου κράτους, όπως προαναφέρθηκε, και, έτσι δεν τίθεται θέμα ενεργοποίησης του μηχανισμού αυτού (και έκδοσης του εντύπου S2) για τέτοια περίθαλψη στο ίδιο το κράτος κατοικίας, - αφετέρου δε το κράτος κατοικίας με μέσο κόστος είναι το οιονεί αρμόδιο κράτος για τις λοιπές γνωστές κατηγορίες προσώπων, δηλαδή για τα μέλη της οικογένειας εργαζόμενου, που κατοικούν στο εν λόγω κράτος χωρίς αυτόν, και τους συνταξιούχους ή/και τα μέλη της οικογένειάς τους (αντίστοιχα άρθρο 20, παράγραφος 4, και 27, παράγραφος 5, του Κανονισμού 883/2004), και, επομένως, αναλαμβάνει αυτό την χορήγηση (και εις βάρος του) της περίθαλψης κατόπιν έγκρισής του, φυσικά σε τρίτο κράτος (διαμονής), δηλαδή άλλο και από το αρμόδιο κράτος κατά τα ανωτέρω.

Χορήγηση παροχών σε είδος – περίθαλψης στο κράτος κατοικίας Οδηγία Υπό την Οδηγία δεν υφίσταται διασυνοριακή υγειονομική περίθαλψη, όταν χορηγείται στο κράτος κατοικίας. Τούτο είναι αυτονόητο, όταν κράτος κατοικίας είναι το κράτος μέλος ασφάλισης – κράτος με μέσο κόστος, που χορηγεί περίθαλψη σε άλλο κράτος μέλος κατόπιν έγκρισης για τα μέλη της οικογένειας εργαζόμενου, που κατοικούν στο εν λόγω κράτος χωρίς αυτόν, και τους συνταξιούχους ή/και τα μέλη της οικογένειάς τους. Αλλά και όταν το κράτος αυτό, που δεν είναι κράτος μέλος ασφάλισης αλλά απλό κράτος κατοικίας, που δεν χορηγεί περίθαλψη σε άλλο – τρίτο κράτος διαμονής για τον εργαζόμενο, που κατοικεί σ’ αυτό, χωρίς ή με τα μέλη της οικογένειάς του, που κατοικούν στο ίδιο κράτος, ή όταν το κράτος κατοικίας είναι κράτος με πραγματικά ποσά, δεν μπορεί να χορηγηθεί διασυνοριακή υγειονομική περίθαλψη σ’ αυτά, υπό την έννοια, βέβαια, της περίθαλψης στον ιδιωτικό τομέα ή υπό ιδιωτικό καθεστώς (βλέπε ανωτέρω αναφερθέντα). Πράγματι, όπως υποστηρίζει και η Ευρωπαϊκή Επιτροπή, οι περιπτώσεις, κατά τις οποίες τα ασφαλισμένα πρόσωπα και τα μέλη της οικογένειάς τους, που κατοικούν εκτός αρμοδίου κράτους, λαμβάνουν υγειονομική περίθαλψη στο κράτος κατοικίας, θεωρούνται ως περιπτώσεις, από τις οποίες λείπει οποιοδήποτε διασυνοριακό στοιχείο, υπό την έννοια της Οδηγίας. Η ερμηνευτική αυτή προσέγγιση είναι, κατά την Επιτροπή, σύμφωνη με τον εννοιολογικό προσδιορισμό του κράτους μέλους ασφάλισης, δυνάμει του άρθρου 3, στοιχείο γ), της Οδηγίας, ως του κράτους μέλους, που είναι αρμόδιο να χορηγεί στο ασφαλισμένο πρόσωπο προηγούμενη έγκριση για την λήψη κατάλληλης υγειονομικής περίθαλψης εκτός του κράτους κατοικίας, σύμφωνα με τις διατάξεις των Κανονισμών 883/2004 και 987/2009.

Χορήγηση παροχών σε είδος – περίθαλψης στο κράτος κατοικίας Έτσι, η Επιτροπή καταλήγει στο συμπέρασμα, ότι η υγειονομική περίθαλψη, η οποία λαμβάνεται στο κράτος κατοικίας, δεν θεωρείται ως διασυνοριακή κατάσταση, που εμπίπτει στο πεδίο της Οδηγίας. Συνεπώς, οσάκις το ασφαλισμένο πρόσωπο κατοικεί εκτός του αρμοδίου κράτους, η πρόσβαση στις παροχές σε είδος εντός του κράτους κατοικίας ρυθμίζεται αποκλειστικά με την εφαρμογή των διατάξεων των Κανονισμών, προκειμένου να επιτραπεί στο εν λόγω πρόσωπο να απολάβει των παροχών αυτών, ως εάν το πρόσωπο αυτό ήταν ασφαλισμένο στο κράτος κατοικίας. Η Οδηγία δεν εφαρμόζεται στις συγκεκριμένες περιπτώσεις. Κατά την άποψή μας, εφόσον η ως άνω προσέγγιση της Επιτροπής συμφωνεί με την προαναφερθείσα νομολογία του Δικαστηρίου στην Υπόθεση Επιτροπή κατά Ισπανίας, τότε είναι τουλάχιστον ασαφής και θα πρέπει να τροποποιηθεί το συντομότερο δυνατόν ο ορισμός της διασυνοριακής υγειονομικής περίθαλψης (άρθρο 3, στοιχείο ε), της Οδηγίας), σύμφωνα με τον οποίο διασυνοριακή είναι η υγειονομική περίθαλψη, που παρέχεται σε κράτος μέλος διαφορετικό από το κράτος μέλος ασφάλισης. Και τούτο, διότι βάσει του ορισμού αυτού, μπορεί να υπάρξει διασυνοριακή υγειονομική περίθαλψη σε κράτος κατοικίας διαφορετικό από το κράτος μέλος ασφάλισης, - αφενός μεν για το σύνολο των κατηγοριών προσώπων, που ασφαλίζονται στο κράτος μέλος ασφάλισης (αρμόδιο κράτος υπό τον Κανονισμό), όταν το κράτος κατοικίας τους είναι κράτος με (μέθοδο απόδοσης δαπάνης τα) πραγματικά ποσά, - αφετέρου δε για τους εργαζόμενους και τα μέλη της οικογένειάς τους, όταν αυτοί κατοικούν μόνοι τους ή μαζί με τα μέλη της οικογένειάς τους σε άλλο κράτος.

Απόδοση της δαπάνης στο κράτος κατοικίας Για την απόδοση δαπάνης για περίθαλψη στο κράτος κατοικίας, ισχύει ο γενικός και οριζόντιος κανόνας του Κεφαλαίου 1, σύμφωνα με τον οποίο ο αρμόδιος φορέας παραμένει πάντοτε αρμόδιος. Τούτο σημαίνει, ότι για την απόδοση της δαπάνης οποιωνδήποτε παροχών (ασθένειας) σε είδος, που έλαβε ο ασφαλισμένος στο κράτος κατοικίας του, αρμόδιο κράτος είναι πάντοτε το κράτος ασφάλισής του, ακόμη και όταν ο ασφαλισμένος κατοικεί σε κράτος με μέσο κόστος, καθότι, όπως προαναφέρθηκε, δεν νοείται περίθαλψη κατόπιν έγκρισης στο κράτος κατοικίας. Επισημαίνεται και πάλι, ότι η απόδοση δαπάνης συνιστά υποχρέωση του αρμόδιου φορέα προς τον φορέα του τόπου κατοικίας, ο οποίος έχει χορηγήσει στον ασφαλισμένο του πρώτου φορέα και για λογαριασμό του πάσης φύσης παροχές σε είδος (άρθρο 17, και για τους συνταξιούχους και τα μέλη της οικογένειάς τους άρθρο 24, παράγραφος 1). Επειδή, δυνάμει των διατάξεων αυτών, οι παροχές στον ασφαλισμένο χορηγούνται σύμφωνα με τη νομοθεσία του κράτους κατοικίας, ως εάν αυτός ήταν ασφαλισμένος στο κράτος αυτό, το ύψος της απόδοσης καθορίζεται από την ίδια νομοθεσία.

Απόδοση της δαπάνης στο κράτος κατοικίας Ως προς τον τρόπο απόδοσης δαπάνης, διακρίνονται τα κράτη κατοικίας σε κράτη με πραγματικά ποσά και κράτη με μέσο κόστος (άρθρο 35 του Κανονισμού 883/2004, και για τα κράτη με μέσο κόστος άρθρο 63 και Παράρτημα 3 του Κανονισμού 987/2009). Στην μεν πρώτη κατηγορία, ο φορέας του τόπου κατοικίας, αφού αποζημιώσει τον πάροχό του, βάσει της σύμβασης με αυτόν, χρεώνει με το ποσό της αποζημίωσης (μέσω του εντύπου Ε 125 ακόμη) τον αρμόδιο φορέα βάσει του ίδιου με την σύμβαση αυτήν κρατικού τιμολογίου (των κρατικών πινάκων – κλιμάκων αμοιβών ιατρικών πράξεων), που εφαρμόζει. Η απόδοση γίνεται στο ακέραιο, βάσει των πραγματικών εξόδων της εκάστοτε συγκεκριμένης περίθαλψης, όπως αυτά προκύπτουν από τα λογιστικά στοιχεία του φορέα του τόπου διαμονής (άρθρο 62, παράγραφος 1, του Κανονισμού 987/2009). Στην δεύτερη δε κατηγορία, ο φορέας του τόπου κατοικίας, αποζημιώνει μεν τον πάροχό του, βάσει της σύμβασης με αυτόν, δηλαδή βάσει του κρατικού τιμολογίου, που εφαρμόζει, για κάθε μία συγκεκριμένη παροχή σε είδος προς τους ασφαλισμένους του αρμόδιου κράτους, δηλαδή τα μέλη της οικογένειας εργαζόμενου, που κατοικούν μόνα τους στο κράτος αυτό, και τους συνταξιούχους ή/και τα μέλη της οικογένειάς τους, αλλά χρεώνει κατά έτος ή μήνα κατοίκησης τον αρμόδιο φορέα με το μέσο κόστος των δαπανών (άρα βάσει του κρατικού τιμολογίου), που δημιουργεί κατ’ έτος ή κατά μήνα η περίθαλψη των δικών του ασφαλισμένων της ίδιας κατηγορίας προσώπων. Τέλος, πρέπει να τονισθεί και πάλι, ότι απόδοση δαπάνης για περίθαλψη κατόπιν έγκρισης, ακόμη και στον ίδιο τον ασφαλισμένο, δυνάμει του άρθρου 26, παράγραφοι 6 έως 9, του Κανονισμού 987/2009, δεν νοείται, εφόσον, όπως προαναφέρθηκε, δεν υφίσταται τέτοια περίθαλψη στο πεδίο εφαρμογής του Κανονισμού. Εάν δε ο ασφαλισμένος έχει καταβάλει ο ίδιος (ιδίως για περίθαλψη στον ιδιωτικό τομέα ή υπό ιδιωτικό καθεστώς) το σύνολο ή μέρος της δαπάνης (π.χ. συμμετοχή στο κόστος περίθαλψης), η απόδοση ή όχι της δαπάνης υπόκειται στην εθνική νομοθεσία του κράτους κατοικίας. Βέβαια, κάθε τέτοια επιστροφή εξόδων στον ασφαλισμένο αφορά στην περίθαλψη και, ως εκ τούτου είτε χρεώνεται (βάσει του εντύπου Ε 125) ως πραγματικό ποσό στον αρμόδιο φορέα είτε συνυπολογίζεται στο μέσο κόστος, που αποδίδει στο κράτος κατοικίας ο φορέας αυτός. Οδηγία Εφόσον υπό την Οδηγία δεν υφίσταται διασυνοριακή υγειονομική περίθαλψη, όταν χορηγείται στο κράτος κατοικίας, δεν νοείται και απόδοση στον ίδιο τον ασθενή της δαπάνης της.

Χορήγηση περίθαλψης στο αρμόδιο κράτος – κράτος μέλος ασφάλισης Κανονισμός Κατά την διάρκεια της διαμονής (επιστροφής πίσω) στο αρμόδιο κράτος (ασφάλισης), ο αρμόδιος φορέας του τόπου διαμονής του ασφαλισμένου (ή/και των μελών της οικογένειάς του) χορηγεί σ’ αυτόν, και για λογαριασμό του (εις βάρος του), παροχές (ασθένειας) σε είδος (νοσοκομειακή ή μη νοσοκομειακή υγειονομική περίθαλψη), σύμφωνα με τη νομοθεσία που εφαρμόζει, δηλαδή ως εάν ο ασθενής ήταν κάτοικος στο εν λόγω κράτος μέλος (αρχή της εξομοίωσης καταστάσεων). Οι παροχές σε είδος χορηγούνται είτε βάσει της εθνικής Κάρτας ή του πιστοποιητικού – βιβλιαρίου (ασφάλισης) ασθένειας του οικείου φορέα, που διατηρεί ο ασφαλισμένος, εφόσον και στην προκειμένη περίπτωση ισχύει ο γενικός κανόνας, σύμφωνα με τον οποίο το αρμόδιο κράτος παραμένει πάντοτε αρμόδιο, είτε βάσει ειδικής Κάρτας ή βιβλιαρίου, που εκδίδει ο αρμόδιος φορέας για την χορήγηση μόνον ιατρικά αναγκαίων παροχών (βλέπε κατωτέρω). Οι παροχές, που προβλέπονται στο αρμόδιο κράτος ως κράτος διαμονής, διακρίνονται ως προς την έκτασή τους - μόνον στις παροχές σε είδος, που καθίστανται ιατρικά αναγκαίες κατά την διάρκεια της διαμονής, αφού ληφθούν υπόψη η φύση των παροχών και η αναμενόμενη διάρκεια της διαμονής, και χορηγούνται στους συνταξιούχους ή/και τα μέλη της οικογένειάς τους, όταν το αρμόδιο κράτος δεν έχει καταχωρηθεί στο Παράρτημα IV του Κανονισμού 883/2004 (άρθρο 27, παράγραφος 1, το οποίο παραπέμπει στο άρθρο 19, παράγραφος 1), - στο σύνολο των παροχών, που προβλέπει η νομοθεσία του αρμόδιου κράτους, όταν χορηγούνται - στους εργαζόμενους ή/και μέλη της οικογένειάς τους, που κατοικούν σε άλλο κράτος (άρθρο 18, παράγραφος 1), ή - στους συνταξιούχους ή/και τα μέλη της οικογένειάς τους, όταν το αρμόδιο κράτος είναι καταχωρημένο στο Παράρτημα IV του Κανονισμού 883/2004 (άρθρο 27, παράγραφος 2), που περιλαμβάνει τα ακόλουθα κράτη μέλη: Βέλγιο, Βουλγαρία, Τσεχία, Γερμανία, Ελλάδα, Ισπανία, Γαλλία, Κύπρος, Λουξεμβούργο, Ουγγαρία, Κάτω Χώρες, Αυστρία, Πολωνία, Σλοβενία και Σουηδία και τα υπό εγγραφή Πορτογαλία και Σλοβακία. Χορήγηση παροχών σε είδος (κατάλληλη θεραπεία) κατόπιν έγκρισης δεν νοείται, καθότι, όπως έχει αναφερθεί ήδη σε πολλά σημεία ανωτέρω, το αρμόδιο κράτος παραμένει αρμόδιο ακόμη και στις περιπτώσεις των παροχών αυτών (για τους ασφαλισμένους άρθρο 20, παράγραφος 1, και για τους συνταξιούχους άρθρο 27, παράγραφος 3, του Κανονισμού 883/2004), παρά το ότι έχει δοθεί για πρακτικούς λόγους ως γενικός κανόνας, ότι το κράτος κατοικίας είναι κατ’ ουσίαν αρμόδιο για την χορήγηση της έγκρισης (άρθρο 26, παράγραφοι 2 έως 4, του Κανονισμού 987/2009).

Χορήγηση περίθαλψης στο αρμόδιο κράτος – κράτος μέλος ασφάλισης Οδηγία Κατ’ αρχάς επισημαίνεται και πάλι, ότι υπό την Οδηγία δεν νοείται χορήγηση διασυνοριακής υγειονομικής περίθαλψης στο κράτος μέλος ασφάλισης, οσάκις αυτό είναι ταυτόχρονα και κράτος κατοικίας των ασφαλισμένων σ’ αυτό. Επίσης, σύμφωνα με τον ορισμό της διασυνοριακής υγειονομικής περίθαλψης (άρθρο 3, στοιχείο ε)), αυτή παρέχεται μόνον σε κράτος μέλος, το οποίο είναι διαφορετικό από το κράτος μέλος ασφάλισης (άρθρο 7, παράγραφος 1), δηλαδή το κράτος μέλος, που χορηγεί έγκριση για περίθαλψη σε άλλο κράτος (άρθρο 3, στοιχείο γ)). Ωστόσο, κατά την προαναφερθείσα ερμηνευτική προσέγγιση της Ευρωπαϊκής Επιτροπής αλλά και την ανωτέρω παρατεθείσα και ταυτιζόμενη με αυτή νομολογία του Δικαστηρίου, διασυνοριακή υγειονομική νοείται μόνον η περίθαλψη εκτός του κράτους κατοικίας του ασφαλισμένου – ασθενή, ανεξαρτήτως εάν αυτό είναι κράτος με πραγματικά ποσά ή κράτος με μέσο κόστος (άρα και κράτος μέλος ασφάλισης, που χορηγεί περίθαλψη κατόπιν έγκρισης στα μέλη της οικογένειας εργαζόμενου, που κατοικούν στο κράτος αυτό χωρίς αυτόν, και τους συνταξιούχους ή/και τα μέλη της οικογένειάς τους). Έτσι, παραμένει ως ερώτημα αναπάντητο, όπως τονίσθηκε ιδιαίτερα ανωτέρω, κατά πόσον έχουν δικαίωμα περίθαλψης υπό την Οδηγία συγκεκριμένες κατηγορίες ασφαλισμένων, που κατοικούν σε άλλο κράτος και επιστρέφουν για απλή διαμονή στο κράτος μέλος ασφάλισης, δηλαδή κατά πόσον υφίσταται διασυνοριακή υγειονομική περίθαλψη στην περίπτωση ασφαλισμένου – ασθενή ή/και των μελών της οικογένειάς του, που κατοικούν σε κράτος άλλο από το κράτος μέλος ασφάλισης και αυτό είναι κράτος με πραγματικά ποσά ή κράτος με μέσο κόστος (αλλά τότε δεν ισχύει η αναφορά στα μέλη της οικογένειας εργαζόμενου, που κατοικούν σ’ αυτό χωρίς εκείνον, εφόσον θα ήταν έτσι το κράτος κατοικίας αυτό κράτος μέλος ασφάλισης γι’ αυτά).

Χορήγηση περίθαλψης στο αρμόδιο κράτος – κράτος μέλος ασφάλισης Το ως άνω ερώτημα δεν επεκτείνεται στους συνταξιούχους ή/και τα μέλη της οικογένειάς τους, καθότι για τα πρόσωπα αυτά προβλέπεται δικαίωμα περίθαλψης στο κράτος μέλος ασφάλισης, όταν κατοικούν σε άλλο κράτος, το οποίο είναι κράτος με πραγματικά ποσά, αλλά θα μπορούσε να ήταν και κράτος με μέσο κόστος, άρα και κράτος μέλος ασφάλισης, οπότε η επιστροφή – διαμονή στο κράτος ασφάλισης νοείται μόνον ως επιστροφή στο αρμόδιο κράτος, υπό την έννοια του Κανονισμού. Το δικαίωμα δε αυτό εξασφαλίζεται κατά παρέκκλιση των ανωτέρω ορισμών και του άρθρου 7, παράγραφος 1. Πράγματι, για τους συνταξιούχους ή/και τα μέλη της οικογένειάς τους, που κατοικούν σε άλλο κράτος από το κράτος μέλος ασφάλισης, υφίσταται, δυνάμει της Οδηγίας, δικαίωμα περίθαλψης κατά την επιστροφή – διαμονή τους πίσω στο κράτος μέλος ασφάλισης ή το αρμόδιο κράτος (υπό τον Κανονισμό), υπό την προϋπόθεση, όμως, να περιλαμβάνεται το κράτος αυτό στο Παράρτημα IV του Κανονισμού 883/2004, (άρθρο 7, παράγραφος 2, στοιχείο α)), δηλαδή είναι κράτος, το οποίο για τις συγκεκριμένες κατηγορίες ασφαλισμένων προσώπων προβλέπει χορήγηση του συνόλου των παροχών ασθένειας σε είδος (και όχι μόνον των ιατρικά αναγκαίων), σύμφωνα με τη νομοθεσία του (άρθρο 27, παράγραφος 2, του Κανονισμού 883/2004). Ωστόσο, πρέπει με έμφαση να επισημανθεί, ότι η περίθαλψη, βάσει του άρθρου 7, παράγραφος 2, στοιχείο α), χορηγείται - “δυνάμει της παρούσας Οδηγίας” και - “σύμφωνα με τη νομοθεσία” του κράτους διαμονής – επιστροφής, “ως εάν τα άτομα αυτά κατοικούσαν στο εν λόγω κράτος μέλος, που περιλαμβάνεται στο Παράρτημα IV”.

Χορήγηση περίθαλψης στο αρμόδιο κράτος – κράτος μέλος ασφάλισης Τούτο σημαίνει, ότι υπό την Οδηγία χορηγείται ιδιωτική περίθαλψη, δηλαδή εκτός της εθνικής νομοθεσίας κοινωνικής ασφάλισης του εν λόγω κράτους, από πάροχο, ο οποίος - είτε είναι συμβεβλημένος με το δημόσιο – κρατικό σύστημα κοινωνικής ασφάλειας ή υγείας, οπότε παρέχει περίθαλψη υπό ιδιωτικό καθεστώς, - είτε δεν είναι συμβεβλημένος με το ένα ή/και το άλλο σύστημα, οπότε η περίθαλψη χορηγείται καθαρά στον ιδιωτικό τομέα. Εντούτοις, φαίνεται να δημιουργείται σοβαρό πρόβλημα στην εφαρμογή του άρθρου 7, παράγραφος 2, στοιχείο α), της Οδηγίας από το εν λόγω κράτος μέλος, καθότι, κατά την χορήγηση της περίθαλψης σύμφωνα με τη νομοθεσία του θα πρέπει να λάβει υπόψη του το άρθρο 1 “Αντικείμενο και πεδίο εφαρμογής”, παράγραφος 4, δεύτερη πρόταση, σύμφωνα με την οποία “καμία διάταξη της παρούσας οδηγίας δεν υποχρεώνει κράτος μέλος να επιστρέφει έξοδα υγειονομικής περίθαλψης που παρασχέθηκαν από παρόχους υγειονομικής περίθαλψης εγκατεστημένους στο έδαφός του, εάν οι εν λόγω πάροχοι δεν παρέχουν υπηρεσίες για λογαριασμό του συστήματος κοινωνικής ασφάλισης ή του συστήματος δημόσιας υγείας του συγκεκριμένου κράτους μέλους”.

Χορήγηση περίθαλψης στο αρμόδιο κράτος – κράτος μέλος ασφάλισης Έτσι, όταν η νομοθεσία του εν λόγω κράτους μέλους (όπως και η ελληνική) απαγορεύει την ιδιωτική περίθαλψη, δηλαδή από μη συμβεβλημένους με το ένα ή/και το άλλο σύστημα παρόχους (καθαρά του ιδιωτικού τομέα), τότε η μόνη δυνατή χορήγηση περίθαλψης υπό την Οδηγία στο εν λόγω κράτος μέλος είναι η ιδιωτική περίθαλψη από συμβεβλημένο πάροχο, δηλαδή ή περίθαλψη υπό ιδιωτικό καθεστώς. Ωστόσο, εφόσον η περίθαλψη υπό την Οδηγία χορηγείται από συμβεβλημένο πάροχο, ποίος είναι ο λόγος (αν δεν είναι μόνον η οικονομική στήριξη του παρόχου) να προτιμήσει ο ασφαλισμένος – ασθενής την περίθαλψη υπό την Οδηγία, δηλαδή να επιβαρυνθεί σε χρόνο, χρονοβόρες διοικητικές διαδικασίες και χρήμα, αποζημιώνοντας τον πάροχο και απευθυνόμενος μετά στον φορέα του για την απόδοση της δαπάνης; Και τούτο μάλιστα, όταν, ως γνωστόν, το ποσό της αμοιβής του παρόχου (βάσει του ιδιωτικού του τιμολογίου) είναι συνήθως υψηλότερο του αποδιδόμενου βάσει του κρατικού τιμολογίου ποσού; Επομένως, στις περισσότερες περιπτώσεις, η εφαρμογή του άρθρου 7, παράγραφος 2, στοιχείο α), της Οδηγίας λογικά θα οδηγεί στην εφαρμογή των σχετικών διατάξεων του Κανονισμού για την χορήγηση παροχών (ασθένειας) σε είδος κατά την διάρκεια διαμονής – επιστροφής πίσω στο αρμόδιο κράτος κατά τα προαναφερθέντα (άρθρο 27, παράγραφος 2), εφόσον υπό τον Κανονισμό οι παροχές σε είδος χορηγούνται με βάση την εθνική Κάρτα – βιβλιάριο ασθένειας (υγείας) του ασφαλισμένου – ασθενή, δηλαδή δωρεάν. Πέραν τούτου, για τους συνταξιούχους ή/και τα μέλη της οικογένειάς τους, που κατοικούν σε άλλο κράτος από το κράτος μέλος ασφάλισης, υφίσταται, δυνάμει της Οδηγίας, επίσης δικαίωμα περίθαλψης κατά την επιστροφή – διαμονή τους πίσω στο κράτος μέλος ασφάλισης ή το αρμόδιο κράτος (υπό τον Κανονισμό), ακόμη και αν το κράτος αυτό δεν περιλαμβάνεται στο Παράρτημα IV του Κανονισμού 883/2004, (άρθρο 7, παράγραφος 2, στοιχείο β)), δηλαδή είναι κράτος, το οποίο για τις συγκεκριμένες κατηγορίες ασφαλισμένων προσώπων δεν προβλέπει χορήγηση του συνόλου των παροχών ασθένειας σε είδος παρά μόνον των ιατρικά αναγκαίων, σύμφωνα με τη νομοθεσία του (άρθρο 27, παράγραφος 1, του Κανονισμού 883/2004).

Χορήγηση περίθαλψης στο αρμόδιο κράτος – κράτος μέλος ασφάλισης Τα χαρακτηριστικά του ως άνω κράτους μέλους, δηλαδή ότι - είναι το αρμόδιο κράτος υπό τον Κανονισμό, δηλαδή δεν είναι το κράτος μέλος ασφάλισης (που χορηγεί την έγκριση περίθαλψης) υπό την Οδηγία, και - δεν περιλαμβάνεται στο Παράρτημα IV του Κανονισμού 883/2004, προκύπτουν από τα ακόλουθα σημεία (φράσεις) του άρθρου 7, παράγραφος 2, στοιχείο β), σύμφωνα με τα οποία: - “η παρεχόμενη σύμφωνα με την παρούσα οδηγία υγειονομική περίθαλψη δεν υπόκειται σε προηγούμενη έγκριση”, επομένως δεν πρόκειται για το κράτος μέλος ασφάλισης, εφόσον για τις συγκεκριμένες κατηγορίες ασφαλισμένων αυτό θα ήταν αρμόδιο για την χορήγηση της έγκρισης, - “η παρεχόμενη […] περίθαλψη […] δεν παρέχεται σύμφωνα με τον τίτλο ΙΙΙ, κεφάλαιο 1 του κανονισμού (ΕΚ) αριθ. 883/2004”, συνεπώς αφορά σε περίθαλψη από κράτος μέλος, το οποίο δεν περιλαμβάνεται στο Παράρτημα IV, και - “η παρεχόμενη […] περίθαλψη […] παρέχεται στο έδαφος εκείνου του κράτους μέλους, το οποίο, σύμφωνα με τον κανονισμό αυτόν και τον κανονισμό (ΕΚ) αριθ. 987/2009, είναι εντέλει υπεύθυνο για την επιστροφή των εξόδων”, άρα πρόκειται για το αρμόδιο κράτος, το οποίο, κατά τον προαναφερθέντα γενικό κανόνα του Κεφαλαίου 1, περί παροχών ασθένειας του Κανονισμού, παραμένει πάντοτε αρμόδιο. Εντούτοις, στην κατά τα ανωτέρω χορήγηση περίθαλψης από το εν λόγω κράτος μέλος τίθενται έμμεσα περιορισμοί, εφόσον αυτοί προβλέπονται στην απόδοση της δαπάνης της (βλέπε κατωτέρω).

Απόδοση της δαπάνης στο αρμόδιο κράτος – κράτος μέλος ασφάλισης Κανονισμός Για τις χορηγηθείσες στο έδαφος του αρμόδιου κράτους παροχές (ασθένειας) σε είδος, είτε αυτές είναι μόνον οι ιατρικά αναγκαίες (αρμόδιο κράτος εκτός του Παραρτήματος IV) είτε είναι το σύνολο των παροχών, που προβλέπονται από τη νομοθεσία του (αρμόδιο κράτος εντός του Παραρτήματος IV), ο αρμόδιος φορέας επιβαρύνεται το κόστος τους, εφόσον η περίθαλψη χορηγείται δωρεάν, ή υποχρεούται στην επιστροφή των εξόδων τους (απόδοση των δαπανών τους) στον ίδιο τον ασφαλισμένο, εάν αυτός έχει καταβάλει ο ίδιος το σύνολο ή μέρος της δαπάνης, σύμφωνα με τη νομοθεσία του κοινωνικής ασφάλειας, δηλαδή βάσει του κρατικού τιμολογίου (για τους ασφαλισμένους ή/και τα μέλη της οικογένειάς τους άρθρο 18, παράγραφος 1 “…χορηγούνται από τον αρμόδιο φορέα και σε βάρος του”, και για τους συνταξιούχους ή/και τα μέλη της οικογένειάς τους άρθρο 27, παράγραφος 1, που παραπέμπει στο άρθρο 19, παράγραφος 1, για την χορήγηση των ιατρικά αναγκαίων παροχών σε είδος, ή άρθρο 27, παράγραφος 2, για την χορήγηση του συνόλου των παροχών από τα αρμόδια κράτη του Παραρτήματος IV). Η εθνική νομοθεσία του αρμόδιου κράτους ως προς την απόδοση δαπάνης εφαρμόζεται και στις περιπτώσεις, οι οποίες εμπίπτουν στο πνεύμα του Κανονισμού, δηλαδή οσάκις η εθνική νομοθεσία δεν μπορεί να εφαρμοσθεί (π.χ. έκτακτα – επείγοντα περιστατικά ή επείγουσα περίθαλψη σε αργίες κ.λ.π.), και ο ασφαλισμένος αναγκάζεται να απευθυνθεί είτε μη συμβεβλημένο πάροχο (για περίθαλψη στον ιδιωτικό τομέα) ή σε συμβεβλημένο πάροχο (για περίθαλψη εκτός σύμβασης – υπό ιδιωτικό καθεστώς, π.χ. τα Σαββατοκύριακα και τις αργίες).

Απόδοση της δαπάνης στο αρμόδιο κράτος – κράτος μέλος ασφάλισης Οδηγία Η απόδοση της δαπάνης στο κράτος επιστροφής – διαμονής του ασφαλισμένου – ασθενή, δηλαδή στο αρμόδιο κράτος (υπό τον Κανονισμό) ή το κράτος μέλος ασφάλισης υπό την Οδηγία, αναλαμβάνεται από τον “αρμόδιο” φορέα, στην ασφάλιση του οποίου υπάγεται ο ενδιαφερόμενος. Ωστόσο, για την απόδοση της δαπάνης προβλέπονται οι αναφερθέντες υπό το σημείο 4.2. ανωτέρω περιορισμοί του άρθρου 7, παράγραφοι 7 και 9, δηλαδή το εν λόγω κράτος μέλος αποδίδει την δαπάνη, εφόσον πληρούνται οι όροι και οι προϋποθέσεις, τα κριτήρια επιλεξιμότητας καθώς επίσης οι κανονιστικές και διοικητικές διατυπώσεις, που έχει ορίσει στη νομοθεσία του, υπό την προϋπόθεση, βέβαια, ότι αυτά είναι συμβατά με την Συνθήκη για την Λειτουργία της Ευρωπαϊκής Ένωσης – ΣΛΕΕ (άρθρο 7, παράγραφος 2, στοιχείο β), δεύτερη πρόταση.