ΚΑΡΔΙΟΝΕΦΡΙΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ Μετεκπαιδευτικά μαθήματα καρδιοχειρουργών 07/04/2011 ΚΑΡΔΙΟΝΕΦΡΙΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΓΕΡΑΣΙΜΟΣ Ι. ΜΠΑΜΙΧΑΣ ΝΕΦΡΟΛΟΓΟΣ Γ.Ν «Γ.ΠΑΠΑΝΙΚΟΛΑΟΥ»

ΟΡΙΣΜΟΣ Ο όρος καρδιονεφρικό σύνδρομο χρησιμοποιείται σε περιπτώσεις έκπτωσης της νεφρικής λειτουργίας μετά από επιδείνωση χρόνιας καρδιακής ανεπάρκειας. Ελλιπής ορισμός.

ΑΛΛΑΓΕΣ ΤΟΥ GFR ΜΕ ΤΗΝ ΗΛΙΚΙΑ Ηλικία εκτιμώμενοGFR (ml/min/1.73m2) 20-29 116 30-39 107 40-49 99 50-59 93 60-69 85 70+ 75

ΕΞΙΣΩΣΗ COCKROFT-GAULT Χρησιμοποιήθηκε το 1973 Στοιχεία από 249 άνδρες Κάθαρση κρεατινίνης 30- 130ml/min Δεν είναι διορθωμένη για επιφάνεια σώματος Ccr={(140-age) x weight) / (72Scr)} x 0.85 if female Cockroft & Gault Nephron 16;31-41, 1976

ΕΞΙΣΩΣΗ ΑΠO ΤΗ ΜΕΛΕΤΗ MDRD Χρησιμοποιείται από το 1999 Στοιχεία από 1628 ασθενείς με ΧΝΝ Κάθαρση μεταξύ 5-90 ml/ min / 1.73m2 Διορθωμένη ως προς την επιφάνεια σώματος GFR = 186 x (Scr)-1.154 x (age) -0.203 x (0.742 if female x 1.210 if african american) Levey AS et al Ann Intern Med 130:461-470, 1999

ΘΝΗΣΙΜΟΤΗΤΑ - eGFR

Εκτίμηση του GFR με εξισώσεις MDRD πιο αξιόπιστη Έγκαιρη αναγνώριση Λιγότερες επιπλοκές

ΚΝΣ τύπος 1 (ΟΞΥ ΚΝΣ) Νεφρική διήθηση Αντίσταση στα διουρητικά

ΔΙΟΥΡΗΤΙΚΑ Βασική θεραπεία 80-90% λαμβάνουν διουρητικά Αγκύλης, θειαζιδικά, καλιο-συντηρητικά Δράση σε 20 min Η μακροχρόνια χρήση συνδέεται με αυξημένο κίνδυνο θνησιμότητας και επιδείνωση GFR Αντίσταση στη χορήγησή τους Δείκτης κακής πρόγνωσης ΑΙΤΙΑ: κακή απορρόφηση από το έντερο σε p.o λήψη χαμηλή αιματική ροή στο νεφρό χαμηλές συγκεντρώσεις στο σωληνάριο

Αντιμετώπιση της αντίστασης στη χορήγηση διουρητικών Προτιμάται η συνεχής στάγδην έγχυση Έναρξη με 5-10mg/h έως 20mg/h Συγχορήγηση θειζίδης (250-500mg χλωροθειαζίδης) Προσοχή στην απώλεια καλίου και νατρίου Όταν δεν υπάρχει απάντηση στη δόση των 20mg η επόμενη δόση διπλασιάζεται Μείωση πρόσληψης άλατος i.v χορήγηση Εάν υπάρχει αντίσταση στην φουροσεμίδη υπάρχει και στην bumetanide & torsemide Συγχορήγηση φουροσεμίδης με λευκωματίνη

ΔΙΟΥΡΗΤΙΚΑ – ΑΠΩΛΕΙΑ ΒΑΡΟΥΣ

ΚΝΣ τύπος 1 (ΟΞΥ ΚΝΣ) αΜΕΑ + υπερΚ σκιαγραφικά Β αποκλειστές

ΣΚΙΑΓΡΑΦΙΚΑ ΚΑΙ ΚΝΣ 0-2% σε ανθρώπους με φυσιολογική νεφρική λειτουργία 3-33% σε ασθενείς με προϋπάρχουσα ΧΝΝ 19,7% σε ασθενείς με διαβητική νεφροπάθεια Αποτελεί την τρίτη πιο συχνή αιτία ΟΝΑ νοσηλευομένων ασθενών Morcos et al.1999;Eur Radiolo 9:1602-1613 Bettmann MA et al.2005; Nephrol Dialys Transpl 20(Suppl 1) i12-i17 Rudnik MR et al 1995; Kidney Int 47:254-261

ΚΝΣ τύπος 2 (ΧΡΟΝΙΟ ΚΝΣ) Συχνότητα 25% Μείωση νεφρ διήθησης ΚΝΣ τύπος 2 (ΧΡΟΝΙΟ ΚΝΣ) Συχνότητα 25% Μείωση νεφρ διήθησης Αγγειοσυσπαστικές Αγγειοδιασταλτικές Υποογκαιμία Διουρητικά αΜΕΑ Ανεπάρκεια ερυθροποιητίνης

ΚΝΣ τύπος 3 (ΟΞΥ ΝΚΣ) 9% των νοσηλευομένων 35% στις ΜΕΘ ΚΝΣ τύπος 3 (ΟΞΥ ΝΚΣ) 9% των νοσηλευομένων 35% στις ΜΕΘ Στένωση νεφρικών αρτηριών Πρώιμη διάγνωση με βιοδείκτες Υποθεραπευτικές δόσεις

ΚΝΣ τύπος 4 (ΧΡΟΝΙΟ ΝΚΣ) 11% ΧΝΝ ΚΝΣ τύπος 4 (ΧΡΟΝΙΟ ΝΚΣ) 11% ΧΝΝ Κακή έκβαση όταν ανιχνεύονται οι βιοδείκτες 50% των θανάτων από καρδιαγγειακή νόσο 50% των ασθενών υποθεραπεύονται

ΚΝΣ τύπος 5 (ΔΕΥΤΕΡΟΠΑΘΕΣ ΚΝΣ) ΚΝΣ τύπος 5 (ΔΕΥΤΕΡΟΠΑΘΕΣ ΚΝΣ) Περιορισμένη γνώση Κατευθυνόμενη θεραπεία Εφαρμογή κάθαρσης

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Αλληλεπίδραση μεταξύ καρδιάς και νεφρού Σε οξείες και χρόνιες καταστάσεις Περισσότερη γνώση φυσιοπαθολογίας Σαφέστεροι ορισμοί Συνεργασία ειδικοτήτων

ΟΝB ΚΑΙ ΚΑΡΔΙΟΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΠΑΡΑΚΑΜΨΗ 7,7% εμφάνισαν ΟΝΑ 1,4% χρήζει αιμοκάθαρση ΜΑΠ>80mmHg Χρονική διάρκεια Θερμοκρασία και αιμοαρραίωση Φαρμακολογικοί παράγοντες Χωρίς αποτέλεσμα Del Duca D. Ann Thorac Surg. 2007 Oct;84(4):1264-71. Σε μεγάλη μελέτη του Mangano 2500 ασθενών που υποβλήθηκαν σε εφαρμογή CPB το ποσοστό των ασθενών που εμφάνισαν ΟΝΑ ήταν 7,7% ενώ σε 1,4% των ασθενών με ΟΝΑ χρειάσθηκε αιμοκάθαρση. Η εφαρμογή της CPB προκαλεί αιμοδυναμικές ορμονικές και φαρμακολογικές επιπτώσεις στο νεφρό. Η ρύθμιση της ΜΑΠ κατά τη διάρκεια της CPB φαίνεται να έχει επιπτώσεις στη νεφρική λειτουργία. Υποστηρίζεται ότι διατήρηση ΜΑΠ >80 μειώνει τη συχνότητα εμφάνισης ΟΝΑ. Άλλες μελέτες απέτυχαν να βρούν συσχέτιση μεταξύ νεφρικής ανεπάρκειας και ρύθμισης ΜΑΠ. Κάποιες άλλες μελέτες υποστηρίζουν ότι η σφυγμώδης ροή αίματος διατηρεί καλύτερη νεφρική λειτουργία, άλλες μελέτες απέτυχαν να το αποδείξουν. Η χρονική διάρκεια της CPB θεωρείται ότι προδιαθέτει σε μετεγχειρητική ΟΝΑ. Φαίνεται όμως ότι οι καινούργιες τεχνικές της CPB δεν επηρεάζουν τόσο τη νεφρική λειτουργία. Πάντως όπως σε οποιαδήποτε χειρουργική επέμβαση η ενυδάτωση είναι ένας κριτικός παράγων στην πρόληψη των αιμοδυναμικών διαταραχών. Θερμοκρασία και αιμοαρραίωση: Η υποθερμία μειώνει τη δραστηριότητα των νεφρικών σωληναρίων και αυξάνει την απέκκριση νατρίου και νερού. Η ισχαιμία του εξωτερικού φλοιού είναι γνωστό φαινόμενο κατά την εφαρμογή της CPB. Η αιμοαρραίωση κατά τη διάρκεια της CPB βελτιώνοντας τη ροή των ούρων προστατεύει τα κύτταρα των νεφρικών σωληναρίων μετεγχειρητικά και μειώνοντας την ωσμωτικότητα των ούρων μετριάζει της επιπτώσεις της υποθερμίας. Η ροή αίματος στον εξωτερικό φλοιό αυξάνεται αλλά η προμήθεια σε Ο2 τόσο στον εξωτερικό όσο και στον εσωτερικό μειώνεται λόγο της αιμοαρραίωσης. ΄Οσο αφορά λοιπόν στην αντιμετώπιση της περιεγχειρητικής ΟΝΑ σε ασθενείς που υποβάλλονται σε χειρουργίο καρδιάς αγγείων η έγκαιρη αναγνώριση παραγόντων δυνητικά αναστρέψιμων είναι μεγάλης σημασίας. Θεραπευτικές παρεμβάσεις ώστε να διατηρηθεί η ροή αίματος και η προσφορά Ο2 από τη μια μεριά και η κατανάλωση Ο2 από την άλλη είναι απαραίτητες για την πρόληψη της ισχαιμίας. Χρησιμοποιήθηκαν διάφοροι φαρμακολογικοί παράγοντες όπως ντοπαμίνη, μαννιτόλη, φουροσεμιδη χωρίς όμως ευεργετικά αποτελέσματα. Επίσης χορηγήθηκαν γλυκοκορτικοειδή κατά τη διάρκεια της επέμβασης στα πλαίσια των γενικότερων ευεργετικών δράσεων που έχουν (εμποδίζουν τη συσσώρευση αιμοπεταλίων, σταθεροποιούν τη μεμβράνη των λυσοσωμάτων, προστατεύουν το ενδοθήλιο των αγγείων στη μικροκυκλοφορία και εμποδίζουν το σχηματισμό τοξικών σε καταστάσεις χαμηλής ροής αίματος). Τα κορτικοειδή βοηθούν στην περίπτωση εμφάνισης αναφυλακτοειδούς αντίδρασης σε αλλε΄ργία στην εξωσωματική.

ΠΕΡΙΟΧΙΚΗ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑ Απο Θ4 έως Ο1 νεύρωση των νεφρικών αγγείων Απο Θ4 έως Ο1 νεύρωση των νεφρικών αγγείων την αιμοδυναμική του νεφρού, Η νεύρωση επηρεάζει: τη λειτουργία της επαναρόφησης και την έκκριση ρενίνης Κατεχολαμίνες Σύστημα ρενίνης αγγειοτενσίνης, επηρεάζουν ADH, κορτικοστεροειδή νεφρική Προσταγλαδίνες λειτουργία Σε διατατική μυοκαρδιοπάεια προφορρτίου μεταφορτίου Wagener G. Anesthesiol Clin. 2006 Sep;24(3):523-47. Νευρικές απολήξεις από το ύψος του Θ4 έως τον Ο1 συμβάλλουν στη νεύρωση των νεφρικών αγγείων από το συμπαθητικό σύστημα. Επομένως όσο η αιματική ροή διατηρείται και η ΄πίεση διήθησης δεν μειώνεται κάτω από τα επίπεδα αυτορύθμισηςκατά τη διάρκεια της επισκληριδίου αναισθησίας παρατηρείται πολύ μικρή διακύμανση του GFR και των αντιστάσεων των νεφρικών αγγείων. Η νεύρωση του νεφρού από το συμπαθητικό μπορεί να επηρεάζει την αιμοδυναμική του νεφρού, την επαναρρόφηση νερού και την έκκριση ρενίνης. Κατά την επισκληρίδιο παρατηρείται αυξημένη έκκριση ADH με αποτέλεσμα ο όγκος των ούρων και η κάθαρση ελευθέρου ύδατος να μειώνονται. Γενικώς η επιλογή του αναισθητικού μπορεί να επηρεάσει διεγχειρητικά τη νεφρική λειτουργία. Περιοχικά αναισθητικά και νεφρός αλληλεπιδρούν με τρόπο που ποικίλει ανάλογα με την υποκείμενη καρδιαγγειακή, νεφρική και ηλεκτρολυτική κατάσταση του ασθενούς. Πολλαπλοί παράγοντες όπως κατεχολαμίνες, σύστημα ΡΑ, ADH, κορτικοστεροειδή και προσταγλανδίνες καθορίζουν τις επιπτώσεις στη νεφρική λειτουργία. Π.χ σε ασθενή με ολική συστολική δυσλειτουργία των κοιλιών λόγω διαταττικής μυοκαρδιοπάθειας η περιοχική αναισθησία έχει θετικά αποτελέσματα μειώνοντας τόσο το προφορτίο όσο και το μεταφορτίο. Αντιθέτως περιοχική αναισθησία σε ασθενή με υποογκαιμία μπορεί να μειώσει τη φλεβική επιστροφή επιδεινώνοντας έτσι την υπόταση και μειώνοντας τη νεφρική διήθηση. Φαίνεται λοιπόν ότι οι αλληλεπιδράσεις μεταξύ περιοχικής αναισθησίας και νεφρικής λειτουργίας είναι διαφορετικές σε ασθενείς με διαφορετικά νοσήματα.

ΠΕΡΙΟΧΙΚΗ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑ Σε υποογκαιμία φλεβική επαναφορά νεφρική διήθηση. Σε υποογκαιμία φλεβική επαναφορά νεφρική διήθηση. Σε ισχαιμική νόσο του μυοκαρδίου επιδεινώνει την δυσλειτουργία του μυοκαρδίου Αλληλεπιδράσεις μεταξύ περιοχικής αναισθησίας και νεφρικής λειτουργίας είναι διαφορετικές σε ασθενείς με διαφορετικά υποκείμενα νοσήματα. Wagener G. Anesthesiol Clin. 2006 Sep;24(3):523-47. Αντιθέτως περιοχική αναισθησία σε ασθενή με υποογκαιμία μπορεί να μειώσει τη φλεβική επιστροφή επιδεινώνοντας έτσι την υπόταση και μειώνοντας τη νεφρική διήθηση. Φαίνεται λοιπόν ότι οι αλληλεπιδράσεις μεταξύ περιοχικής αναισθησίας και νεφρικής λειτουργίας είναι διαφορετικές σε ασθενείς με διαφορετικά νοσήματα.

ΓΕΝΙΚΗ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑ Οι αναισθητικοί παράγοντες επηρεάζουν την αρτηριακή πίεση ανακατανομή της καρδιακή παροχή ροής αίματος. Αποτέλεσμα κατακράτηση νατρίου και νερού μείωση του όγκου των ούρων. RBF μεταβάλλει τη συγκέντρωση χλωρίου στην πυκνή κηλίδα με αποτέλεσμα αγγειοδιαστολή στο προσαγωγό αρτηρίδιο RBF GFR. φθορίου στον ορό από τη χρήση της enflurane και sevoflurane έχει ως αποτέλεσμα συμπυκνωτικής ικανότητας των ούρων Wagener G. Anesthesiol Clin. 2006 Sep;24(3):523-47. πρόκληση μη ολιγουρικής ΟΝΑ. Όλοι οι αναισθητικοί παράγοντες πτητικοί ή ενδοφλέβιοι επηρεάζουν τη νεφρική λειτουργία προκαλώντας αλλαγές στην αρτηριακή πίεση και την καρδιακή παροχή με αποτέλεσμα ανακατανομή της ροής αίματος στο νεφρό. . Η ανακατανομή αυτή συνοδεύεται από κατακράτηση νατρίου και νερού και μείωση του όγκου των ούρων. Όλοι οι πτητικοί παράγοντες μειώνουν τη GFR και τη RBF η δράση τους όμως είναι δοσοεξαρτώμενη. Φυσικά όλα τα παραπάνω μπορεί να προληφθούν με την κατάλληλη προεγχειρητική ενυδάτωση. Οι μηχανισμοί αυτορύθμισης που διατηρούν τη RBF είναι η αγγειοδιαστολή του προσαγωγού και ο αγγειόσπασμος του απαγωγού. Επομένως όταν η RBF μειώνεται σημαίνει μείωση της σπειραματικής πίεσης και διήθησης και μεταβολή της συγκέντρωση χλωρίου στην πυκνή κηλίδα με αποτέλεσμα αγγειοδιαστολή στο προσαγωγό αρτηρίδιο ώστε να αυξηθεί η RBF και να επανέλθει σε αποδεκτά επίπεδα η GFR. Η μεταβολή της συγκέντρωσης του χλωρίου στην πυκνή κηλίδα προκαλεί επίσης και αγγειόσπασμο στο απαγωγό αρτηρίδιο διαμέσου της αγγειοτενσίνης ΙΙ η παραγωγή της οποίας οφείλεται σε έκκριση ρενίνης από τα κύτταρα της παρασπειραματικής συσκευής. Είναι αρκετά γνωστή η νεφροτοξική δράση των παλαιότερων φθοριούχων πτητικών αναισθητικών με την αύξηση των συγκεντρώσεων στον ορό ανόργανου φθορίου τα αυξημένα επίπεδα του οποίου προκαλούν μη ολιγουρική ΟΝΑ. Η μεθοξυφλουράνη και η ενφλουράνη ελευθερώνουν ιόντα φθορίου που επηρεάζουν την ικανότητα συμπύκνωσης των ούρων. Φαίνεται όμως ότι σημαντικό ρόλο παίζει και η ενδονεφρική παραγωγή ιόντων φθορίου στην παθογένεια της νεφροτοξικότητας. Πάντως η χρήση enflurane,και sevoflurane πρέπει να αποφεύγεται σε ασθενείς υψηλού κινδύνου για ανάπτυξη ΟΝΑ. Το ισοφλουράνιο έχει μικρότερο ρυθμό μεταβολισμού σε σχέση με τα άλλα δύο, ενώ η αλοθάνη προκαλεί μικρή αύξηση του φθορίου στον ορό. Γενικώς όλοι οι αναισθητικοί παράγοντες επηρεάζουν έμμεσα τη νεφρική λειτουργία επηρεάζοντας τις συστηματικές αγγειακές αντιστάσεις, προκαλώντας ανακατανομή της καρδιακής παροχής μακρυά από τους νεφρούς καθώς και ανακατανομή της νεφρικής ροής αίματος προς τον εσωτερικό νεφρικό φλοιό.

ΓΕΝΙΚΗ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑ Tα γενικά αναισθητικά συχνότητα και την ένταση των συστολών των ουρητήρων. Τα αλογόνα αναισθητικά Tο οξείδιο του αζώτου αρνητική ινότροπη δράση. Οταν συνυπάρχει υποογκαιμία RBF. ΧΝΑ Τα μυοχαλαρωτικά επηρεάζουν ελάχιστα το νεφρό. Η ισταμίνη την αρτηριακή πίεση Το pancuronium την αρτηριακή πίεση. Η succinilcholine προκαλεί αγγειοδιαστολή στα μεσολοβίδια, προσαγωγά και απαγωγά αρτηρίδια. Το vecuronium προκαλεί εκλεκτική αγγειοσύσπαση στα αγγεία πρίν από το σπείραμα και δεν επηρεάζει τα αγγεία μετά το σπείραμα Wagener G. Anesthesiol Clin. 2006 Sep;24(3):523-47. Επίσης έχει αποδειχθεί ότι όλα τα γενικά αναισθητικά μειώνουν την συχνότητα και την ένταση των συστολών των ουρητήρων. Ο βασικός περισταλτισμός επηρεάζεται από το αυτόνομο νευρικό σύστημα και επειδή όλα τα αναισθητικά μειώνουν τον περισταλτισμό των ουρητήρων ο ρυθμός αποβολής ούρων φαίνεται να επηρεάζεται από την επιλογή και τη δόση του αναισθητικού. Τα αλογόνα αναισθητικά και το οξείδιο του αζώτου προκαλούν αρνητική ινότροπη δράση και εφόσον συνυπάρχει υποογκαιμία ή προυπάρχει ΧΝΑ προκαλείται μέσης ή σημαντικής βαρύτητας μείωση της RBF. Η χρήση μυοχαλαρωτικών είναι συχνή κατά τη διάρκεια της γενικής αναισθησίας, γενικώς τα μυοχαλαρωτικά επηρεάζουν ελάχιστα τη νεφρική λειτουργία. Η ισταμίνη π.χ που ελευθερώνεται από το κουράριο μπορεί να μειώσει την αρτηριακή πίεση ενώ η καταστολή του παρασυμπθητικού από το pancuronium αυξάνει την αρτηριακή πίεση επηρεάζοντας έτσι τη νεφρική διήθηση. Η succinilcholine προκαλεί αγγειοδιαστολή στα μεσολοβίδια, προσαγωγά και απαγωγά αρτηρίδια. Το vecuronium προκαλεί εκλεκτική αγγειοσύσπαση στα αγγεία πρίν από το σπείραμα και δεν επηρεάζει τα αγγεία μετά το σπείραμα Υψηλές δόσεις οπιοειδών (fentanyl, sufentanyl) δεν επηρεάζουν τη συσταλτικότητα του μυοκαρδίου και έχουν ελάχιστη επίδραση στη GFR και RBF. Να ξέρω ότι ο μηχανικός αερισμός με θετική τελο-εκπνευστική πίεση συνοδεύεται από αύξηση της ADH στο πλάσμα και μείωση του ρυθμού αποβολής των ούρων, της κάθαρσης κρεατινίνης και της αποβολής νατρίου.