ΕΞΩΣΩΜΑΤΙΚΗ ΛΙΘΟΘΡΥΨΙΑ SHOCK WAVE LITHOTRIPSY SWL Αργύρης Κ. Τριανταφυλλίδης Επιμελητής Β’ Ιπποκράτειο Νοσοκομείο Θεσσαλονίκης

Ιστορικά 1980 1η βιβλιογραφική αναφορά. Συγκριτική πειραματική εφαρμογή των κρουστικών κυμάτων για λίθους σε ανθρώπους και σε σκύλους Lancet. 1980 Dec 13;2(8207):1265-8 Chaussy et al Extracorporeally induced destruction of kidney stones by shock waves 1982 Πρώτη εμπειρία από την καθημερινή πια κλινική πρακτική της SWL (559 συνεδρίες με 90% επιτυχία SFR) J Urol. 1982 Mar;127(3):417-20 Chaussy et al First clinical experience with extracorporeally induced destruction of kidney stones by shock waves 1983 HM 3 Σήμερα Πρώτης εκλογής θεραπεία για τους λίθους του ουροποιητικού

Στοιχεία Φυσικής Κρουστικά κύματα: υψηλής ενέργειας ακουστικά κύματα προκαλούνται από απότομες μεταβολές πίεσης μεγάλου πλάτους απότομη απελευθέρωση ενέργειας σε μικρό χώρο διαδίδονται σύμφωνα με τους νόμους της φυσικής των ακουστικών κυμάτων και μεταδίδονται μέσα από υλικά με παρόμοια πυκνότητα με μικρή εξασθένηση BK Auge, GM Preminger. Update on shock wave lithotripsy technology Curr Opin Urol 2002; 12:287-290

Στοιχεία Φυσικής B. Doré. Techniques et indications de la lithotritie extracorporelle (LEC) en Urologie Annales d’Urologie 2005; 39: 137–158

Μηχάνημα λιθοθρυψίας πηγή ενέργειας μηχανισμό εστίασης μέσο μεταφοράς των κρουστικών κυμάτων σύστημα εντοπισμού του λίθου

Τύποι λιθοθρυπτών Ηλεκτροϋδραυλικοί Πιεζοηλεκτρικοί Ηλεκτρομαγνητικοί εκκένωση ενός ηλεκτρικού σπινθήρα υψηλής έντασης και εστίαση στον λίθο με τη βοήθεια ενός ελιψοειδούς κατόπτρου. Πιεζοηλεκτρικοί απότομη διαστολή ενός κεραμικού στοιχείου, που προκαλείται από υψηλής συχνότητας και τάσης ηλεκτρική ενέργεια Ηλεκτρομαγνητικοί μετακίνηση μιας μεταλλικής μεμβράνης που προκαλείται από ηλεκτρομαγνητική ενέργεια και βρίσκεται μέσα σε έναν κύλινδρο γεμάτο με νερό

Ενδείξεις - Αντενδείξεις Ενδείξεις: Νεφρικοί λίθοι <20mm Ουρητηρικοί λίθοι Απόλυτες αντενδείξεις: Σοβαρές σκελετικές ανωμαλίες Σημαντική παχυσαρκία Κύηση Μη ελεγχόμενες διαταραχές της πηκτικότητας Μη ελεγχόμενη λοίμωξη του ουροποιητικού Αορτικό ανεύρυσμα; Ανεύρυσμα νεφρικής φλέβας;

Αποτελεσματικότητα Παράγοντες που την επηρεάζουν: μέγεθος θέση σύσταση σε σχέση με τον λίθο μέγεθος θέση σύσταση σε σχέση με τον νεφρό ανατομικές ανωμαλίες απόφραξη και παροχέτευση σε σχέση με τον ασθενή γενικότερα σωματότυπος διάφορες μυοσκελετικές ανωμαλίες άλλες συνοδές παθήσεις S Madaan, AD Joyce. Limitations of extracorporeal shock wave lithotripsy Curr Opin Urol 2007; 17:109–113

Αποτελέσματα Συγγραφέας Μηχάνημα Ασθενείς (n) SFR % Drach et al Dornier HM3 1840 77 Cass “ 2402 70 Liston et al Modulith SL20 500 78 Kohrmann et al 549 91 Elabbady et al Lithostar C 319 63 El-Damanhoury et al 3278 64 Mobley et al 19962 76 Medstone STS 2934 72 Simon Econolith 75 Lippert and Koser Dornier Doli 103 57 Nakada et al Dornier Doli S 270 74 White and Klein Dornier Delta 4621 59 W White F Klein. Five-year clinical experience with the Dornier Delta lithotriptor Urology 2006; 68: 28–32

Επιπλοκές Νεφρικός κωλικός Απόφραξη Steinstrasse Αιματουρία Αιμάτωμα Ουρολοίμωξη Βακτηριαιμία και σήψη Περινεφρικό απόστημα A Skolarikos et al. Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy 25 Years Later: Complications and their Prevention European Urology 2006; 50: 981–990

Προετοιμασία για SWL Ιστορικό Κλινική εξέταση Ενδοφλέβια πυελογραφία α/α ΝΟΚ και U/S Γενική αίματος Ουρία – Κρεατινίνη Γενική Ούρων και Καλλιέργεια Ούρων INR ΗΚΓ α/α θώρακος

Οδηγίες μετά την SWL Άφθονα υγρά Κίνηση Αναγλητικά επί κωλικού Αντιβίωση σε υποψία λοίμωξης Επανέλεγχος σε 2 εβδομάδες με νέα ΝΟΚ

Νεότερα δεδομένα Ρυθμός των κρουστικών κυμάτων Σύγχρονου διπλού παλμού τεχνική α-Αναστολείς

Ρυθμός των κρουστικών κυμάτων

Ρυθμός των κρουστικών κυμάτων

Πειραματική in vitro μελέτη Ρυθμός (χτύποι/min) Ένταση 30 60 90 120 150 Χαμηλή 15kV 235 208 257 304 436 Υψηλή 20-22.5kV 129 115 178 195 273 A Greenstein and H Matzkin. Does the rate of extracorporeal shock wave delivery affect stone fragmentation? Urology 1999; 54: 430–432

Πειραματική in vivo μελέτη 400 κρούσεις 20kV 30/min 120/min RF Paterson et al. Stone fragmentation during shock wave lithotripsy is improved by slowing the shock wave rate: studies with a new animal model J Urol 2002; 168:2211–2215

1η τυχαιοποιημένη κλινική μελέτη 60/min 120/min p Ασθενείς Ν=156 76 80 1 συνεδρία 61 60 0,636 2 συνεδρίες 10 15 3 συνεδρίες 5 Κρούσεις 5755 7414 0,004 Χρόνος συνεδρίας 95,9 61,7 0,000 K Madbouly et al. Slow compared with fast shock wave lithotripsy rate for urolithiasis: a prospective randomized study J Urol 2005; 173:127–130

2η κλινική μελέτη 60/min 120/min Ασθενείς 66 68 Συνεδρίες 1.7 ± 0.87 1.8 ± 1.1 Κρούσεις 6348.3 6838.8 Χρόνος συνεδρίας 67.5 38.7 Y Kato et al. Improvement of stone comminution by slow delivery rate of shock waves in extracorporeal lithotripsy International Journal of Urology 2006; 13: 1461–1465

Ρυθμός και ασφάλεια 2000 κρούσεις στα 24kV 120/min 30/min 120/min A Evan et al. Renal injury during shock wave lithotripsy is significantly reduced by slowing the rate of shock wave delivery BJU Int 2007; 100: 624 – 628

Τεχνική σύγχρονου διπλού παλμού Twin Head Shock Wave Lithotripsy THSWL

THSWL 2 κεφαλές με ξεχωριστή γεννήτρια η καθεμιά Μία κεφαλή σταθερή κάτω από το κρεβάτι Η άλλη κινητή από πάνω Οι δύο κεφαλές έχουν κοινό στόχο (εστία) K Sheir et al. Synchronous Twin-Pulse technique to improve efficacy of SWL: Preliminary results of an experimental study J Endourology 2001; 15 (10): 965 – 974

THSWL in vitro Κεραμικούς λίθους ή οδοντιατρικό τσιμέντο ποιότητα του κατακερματισμού σχήμα της θέσης εστίασης ιδανική γωνία βαθμό κατακερματισμού του λίθου K Sheir et al. Synchronous Twin-Pulse technique to improve efficacy of SWL: Preliminary results of an experimental study J Endourology 2001; 15 (10): 965 – 974

Υπολειμματική λιθίαση THSWL in vitro Λιθοθρύπτης Κρούσεις (± SD) Υπολειμματική λιθίαση Single head 1916.7 ± 381.9 ++ Twin heads, 67° 1300 ± 180.3 Twin heads, 90° 813.3 ± 162.9 - Twin heads, 105° 1366 ± 152.8 Οι λίθοι θρυμματίζονταν καλύτερα και γρηγορότερα, με παραγωγή πολύ μικρών θραυσμάτων (2 χιλ) Η ζώνη εστίασης ήταν μικρότερη και σε σχήμα διπλού κώνου Τα κύματα δεν μεταδίδονταν πέρα από το σημείο εστίασης Η γωνία με τα καλύτερα αποτελέσματα ήταν αυτή των 90ο K Sheir et al. Synchronous Twin-Pulse technique to improve efficacy of SWL: Preliminary results of an experimental study J Endourology 2001; 15 (10): 965 – 974

THSWL in vivo 14 γουρουνάκια υποβλήθηκαν σε SWL 10 THSWL - 4 συμβατική SWL οι βλάβες που προκλήθηκαν με τις δύο κεφαλές ήταν ελάχιστες σε σχέση με αυτές που προκλήθηκαν με τη συμβατική μέθοδο K Sheir et al. Evaluation of synchronous twin pulse technique for shock wave lithotripsy: in vivo tissue effects Urology 2003; 62: 964 – 967

THSWL Κλινική Μελέτη 50 ασθενείς με μονήρη λίθο νεφρού ή άνω 3μορίου του ουρητήρα Επανέλεγχος 2η, 14η και 30η ημέρα Εάν τη 14η ημέρα υπήρχε υπολειπόμενη λιθίαση, συμπληρωματική συνεδρία Επιπλοκές: ήπια αιματουρία σε κάποιους την ημέρα της συνεδρίας που υποχώρησε την επόμενη K Sheir et al. Evaluation of a synchronous twin pulse technique for shock wave lithotripsy: the first prospective clinical study BJU Int 2005; 95: 389 – 393

THSWL Κλινική Μελέτη 17 (34%) ελεύθεροι λίθου την 14η ημέρα 20 (40%) αποβλητά θραύσματα (<5 χιλ) 13 (26%) υπολειμματική λιθίαση (6-9 χιλ) Συμπληρωματική συνεδρία Σε 2 εβδομάδες ελεύθεροι λίθου K Sheir et al. Evaluation of a synchronous twin pulse technique for shock wave lithotripsy: the first prospective clinical study BJU Int 2005; 95: 389 – 393

α-Αναστολείς

α-Αναστολείς Απόφραξη του ουρητήρα σπασμός του μυϊκού τοιχώματος του ουρητήρα οίδημα του υποεπιθηλίου λοίμωξη Οι α-υποδοχείς είναι άφθονοι στο ουρητηρικό τοίχωμα Ο αποκλεισμός τους θα οδηγούσε σε αναστολή του μυϊκού τόνου και του περισταλτισμού, διευκολύνοντας έτσι, την αποβολή των λίθων

Κλινική μελέτη 1 32 60% 7,4 ± 2,2 31% 6% 88% 4,8 ± 2,7 9% Ασθενείς Ν=64 Επιτυχία Χρόνος αποβολής Αναλγησία Παρενέργειες Ομάδα ελέγχου 32 60% 7,4 ± 2,2 31% 6% α-αποκλειστές 88% 4,8 ± 2,7 9% R Autorino et al. The use of tamsulosin in the medical treatment of ureteral calculi: where do we stand? Urol Res 2005; 33: 460 – 464

Κλινική μελέτη 2 46 58,7% 7,5 37% 4,3% 50 90% 4,4 10% 6% Ασθενείς Ν= 96 Επιτυχία Χρόνος αποβολής Αναλγησία Παρενέργειες Ομάδα ελέγχου 46 58,7% 7,5 37% 4,3% α-αποκλειστές 50 90% 4,4 10% 6% Marco De Cio et al. Medical expulsive treatment of distal ureteral stones using tamsulosin: A single center experience J Endourology 2006; 20(1): 12 – 16

Κλινική μελέτη 3 54,4% 82,1% 85,7% Ασθενείς Ν=113 Επιτυχία Επαναληπτική SWL URS Ομάδα ελέγχου 50 54,4% 33,9% 12,95% α-αποκλειστές 28 82,1% 10,7% 3,6% Νιφεδιπίνη 35 85,7% 14,3% 2,8% S. Micali et al. Efficacy of expulsive therapy using nifedipine or tamsulosin, both associated with ketoprofene, after shock wave lithotripsy of ureteral stones Urol Res 2007; 35: 133 – 137

Κλινική μελέτη 4 118,9 mg 56,9 mg Ασθενείς Ν=61 Επιτυχία Χρόνος αποβολής Αναλγησία Δικλοφενάκη Παρενέργειες Ομάδα ελέγχου 31 58,06% 13,22 118,9 mg - α-αποκλειστές 30 66,66% 12,95 56,9 mg 6,66% S Gravas et al. The use of tamsulozin as adjunctive treatment after ESWL in patients with distal ureteral stone: do we really need it? Urol Res 2007; 35: 231 – 235

Κλινική μελέτη 5 51,1% 12,53 2,78 ± 2,7 88,9% 7,32 0,14 ± 0,5 Ασθενείς Διπλή, τυφλή, τυχαιοποιημένη, με έλεγχο με placebo Ασθενείς Ν=90 Επιτυχία Χρόνος αποβολής Αναλγησία Ομάδα ελέγχου 45 51,1% 12,53 2,78 ± 2,7 α-αποκλειστές 88,9% 7,32 0,14 ± 0,5 AM Sayed et al. Efficacy of tamsulosin in medical expulsive therapy for distal ureteral calculi Scand J Urol Nephrol 2007; 24:1-4

Συστηματική μετα-ανάλυση 16 κλινικές μελέτες 1235 ασθενείς βαθμός επιτυχίας: 95% χρόνος αποβολής των λίθων: 2-6 ημέρες νωρίτερα παρενέργειες: 4% Εξαιτίας των περιορισμών στην ποιότητα της μεθοδολογίας των μελετών που ανασκοπήθηκαν, συστήνεται η διενέργεια μιας μεγάλης, καλά οργανωμένης, τυχαιοποιημένης, κλινικής μελέτης για να επικυρώσει τα αποτελέσματα. A Singh et al. A systematic review of medical therapy to facilitate passage of ureteral calculi Annals of Emergency Medicine 2007; ARTICLE IN PRESS

Ευχαριστώ