ΟΞΕΙΑ ΛΙΘΙΑΣΙΚΗ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΔΑ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ & ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΣΤΡΑΤΗΓΙΚΗ παρουσίαση κλινικού περιστατικού ερωτήματα/επιλογές θεραπευτικής αντιμετώπισης επιστημονικά τεκμηριωμένες θεραπευτικές τακτικές “an Evidence-Based approach” Ελένη Ι. Ευφραιμίδου Α’ Πανεπιστημιακή Χειρουργική Κλινική Δημοκρίτειο Πανεπιστήμιο Θράκης

ΚΛΙΝΙΚΟ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟ ♀ ΓΝΝ ΞΑΝΘΗΣ 30/5-3/6 διάγνωση ΟΛΠ Φ.Ο.,49 ετών 30/5 US: χολολιθίαση-μικρολιθίαση ενδο-εξω-ηπατικά χολαγγεία κ.φ. 01/6 CT scan κοιλίας: οξεία νεκρωτική παγκρεατίτιδα σταδιοποίηση ΟΛΠ 30/5 Ranson scoring system +1 01/6 CT severity index-CTSI = CT grade score+necrosis score CT grade score +2 necrosis score +2 συντηρητική θεραπευτική αντιμετώπιση ΓΝΝ ΞΑΝΘΗΣ 30/5-3/6

ΚΛΙΝΙΚΟ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟ ♀ κλινική εικόνα εργαστηριακά ευρήματα προοδευτική κλινική επιδείνωση ♀ Φ.Ο.,49 ετών κλινική εικόνα άλγος,μετεωρισμός, εντερικοί ήχοι, θ:37,8-38,8οC, ταχυκαρδία (120-130/min), ΑΠ:120/80mmHg, ταχύπνοια(RR 20-22), oλιγουρική ΟΝΑ(20-25ml/h) εργαστηριακά ευρήματα Ht 36,4/Hb 11,8/WBC 12446/CRP 38,3/Clu 165/ SGOT 61/AMS 204_645/LDH 542/Urea 29/Ca 7,0 PO2 62,6/HCO3- 5,8 σταδιοποίηση ΟΛΠ Ranson scoring system +4 (72h) Appache II score >6 CECT CTSI score +7 CT grade D score +3 necrosis grade 1/2 score +4 A’ΠΧΚ ΠΓΝΑ 3/6

ΚΛΙΝΙΚΟ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟ ♀ ΠΟΡΕΙΑ ΝΟΣΟΥ 03/6 διακομιδή εις Α’ΠΧΚ US/CTSI score 7 συντηρητική αγωγή ♀ Φ.Ο.,49 ετών 04/6 διακομιδή εις ΜΕΘ ΟΑΑ/ARDS μηχανικός αερισμός 06/6 CECT/MRCP CTSI score 7 ενδο-εξω-ηπατικά χολαγγεία ,ΚΧΠ,ΠΠ κ.φ. 11/6 διακομιδή εις Α’ΠΧΚ 17/6 CECT CTSI score 2 MRI άνω κοιλίας/MRCP ψευδοκύστη(?)σώματος-ουράς εξωπαγκρεατική φλεγμονή stage B 20/6 εξιτήριο-προγραμματισμός CT σε 8 εβδ. 21/6 εισαγωγή εις Α’ΠΧΚ- επιγαστραλγία,ναυτία 04/7 CECT CTSI score 1-2 ψευδοκύστη σώματος-ουράς diam 11,75x8,61x9,2 ΠΟΡΕΙΑ ΝΟΣΟΥ

ΚΛΙΝΙΚΟ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟ CECT CTSI 4 ΓΝΝ ΞΑΝΘΗΣ 30/5-3/6

ΚΛΙΝΙΚΟ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟ ♀ ΠΟΡΕΙΑ ΝΟΣΟΥ Φ.Ο.,49 ετών 05/7 εξιτήριο-προγραμματισμός CT σε 8 εβδ. 23/8 CECT CTSI score 0-1 ψευδοκύστη σώματος-ουράς diam 12x8,7x9,5 07/10 εισαγωγή εις Α’ΠΧΚ-επιγαστραλγία,ναυτία 08/10 CECT CTSI score 0-1 ψευδοκύστη σώματος-ουράς diam 13,5x9,5x10 09/10 γαστροσκόπηση πίεση στο οπίσθιο τοίχωμα στομάχου 16/10 MRCP ψευδοκύστη σώματος-ουράς diam 15x11x13 ενδο-εξω-ηπατικά χολαγγεία ,ΚΧΠ,ΠΠ κ.φ. 21/10 ανοικτή χολοκυστεκτομή εσωτερική κυστεογαστρική αναστόμωση 30/10 εξιτήριο-προγραμματισμός CT κοιλίας σε 2 μήνες ΠΟΡΕΙΑ ΝΟΣΟΥ

ΚΛΙΝΙΚΟ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟ CECT CT score 0-1 23/8:ψευδοκύστη σώματος-ουράς diam 11,75x8,61x9,2

ΚΛΙΝΙΚΟ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟ CECT CT score 0-1 23/8:ψευδοκύστη σώματος-ουράς diam 11,75x8,61x9,2

ΚΛΙΝΙΚΟ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟ CECT CT score 0-1 8/10:ψευδοκύστη σώματος-ουράς diam 13,5x9,5x10

ΚΛΙΝΙΚΟ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟ CECT CT score 0-1 8/10:ψευδοκύστη σώματος-ουράς diam 13,5x9,5x10

ΚΛΙΝΙΚΟ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟ εσωτερική κυστεογαστρική αναστόμωση

ΚΛΙΝΙΚΟ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟ εσωτερική κυστεογαστρική αναστόμωση

ΟΞΕΙΑ ΛΙΘΙΑΣΙΚΗ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΔΑ Αναγνωρίζοντας τα σημεία συζήτησης… σε έξι ερωτήσεις! Δύσκολη ερμηνεία βιβλιογραφίας- μεγάλες σειρές ετερογενών πληθυσμών Διαφορετικά κλινικά σενάρια στη χειρουργική πράξη- επιστημονική τεκμηρίωση

ΣΗΜΕΙΑ ΣΥΖΗΤΗΣΗΣ ΣΕ ΕΠΕΙΣΟΔΙΟ Ο.Λ.Χ. ποια είναι η συχνότητα ανεύρεσης λίθων στον χοληδόχο πόρο ? μπορεί να αλλάξει την εξέλιξη η αντιμετώπιση των λίθων στον χοληδόχο πόρο ? 3. ποια είναι η διαγνωστική προσέγγιση πιθανής xοληδοχολιθίασης ? 4. ποιος είναι ο χρόνος λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής μετά την ύφεση ? 5. ποιες είναι οι ενδείξεις χειρουργικής παρέμβασης σε τοπικά επιλεγμένη νόσο ? 6. ποια είναι η αντιμετώπιση της παγκρεατικής ψευδοκύστης ? ? ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΡΑΞΗ

Ανεύρεση χολόλιθων στον χοληδόχο πόρο στην Ο.Λ.Π. Opie, 1901: Post-mortem dissection of bile ducts with GS impacted in the ampulla of Vater Acosta, 1974: GS in 94% within first 10 days of presentation Kelly, 1976: Stones tended to appear in stool specimens as symptoms improved, suggesting that passage of the stone correlates with clinical improvement Abound, 1999: CBD stone LR 2,1 in recent pancreatitis LR 1,5 in recent hyperamylasemia 1 The causal relationship fell into question when stones in the CBD were frequently NOT found. « mechanism for pancreatitis is the gallstone »

Ανεύρεση χολόλιθων στον χοληδόχο πόρο στην Ο.Λ.Π. 1 οι χολόλιθοι προκαλούν παγκρεατίτιδα οι χολόλιθοι συνήθως περνούν αυτόματα η συχνότητα ανεύρεσης λίθων στον χοληδόχο πόρο μειώνεται με το χρόνο από την έναρξη των συμπτωμάτων η απομάκρυνση των λίθων από τον χοληδόχο πόρο συνδέεται με ανακούφιση συμπτωμάτων και ύφεση νόσου ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ

risk of laparotomy outweighed the benefit of removing the CBD stone. Αντιμετώπιση χολόλιθων στον χοληδόχο πόρο – Βελτίωση / Ύφεση Ο.Λ.Π. (?) Kelly et al. 1982 Early treatment (<48h) had a higher mortality rate than late treatment (where incidence of CBD stones less) risk of laparotomy outweighed the benefit of removing the CBD stone. Ranson’s score > 3 = higher mortality if submitted to pancreatic surgery early in their clinical course. 2 Pancreatitis NOT Resolved Βιβλιογραφία

Αντιμετώπιση χολόλιθων στον χοληδόχο πόρο – Βελτίωση / Ύφεση Ο.Λ.Π. (?) Neoptolomos et al, 1988 Lancet Statistically significant decrease in LOS for patients with predicted severe pancreatitis who were offered urgent ERCP+ES, if a stone was found and removed. Trend for lower incidence of complications and mortality in the severe group who underwent urgent intervention. When the patients with a biliary tract indication for ERCP are removed there is no significant difference between early and late treatment. Also demonstrated that there is no increased risk of complications from the ERCP itself. 2 Βιβλιογραφία

Αντιμετώπιση χολόλιθων στον χοληδόχο πόρο – Βελτίωση / Ύφεση Ο.Λ.Π. (?) Fan et al., 1993 Engl J Med There was a non-significant trend of decreased mortality in severe pancreatitis for patients who had urgent intervention. When gallstone pancreatitis subgroup is analyzed, the only benefit is seen in patients with biliary tract indication for ERCP 2 Βιβλιογραφία

Αντιμετώπιση χολόλιθων στον χοληδόχο πόρο – Βελτίωση / Ύφεση Ο.Λ.Π. (?) Folsch et al, 1997, N EJM 238 Patients with no biliary obstruction randomized to early ERCP (126) or later ERCP if biliary symptoms presented (112) did not stratify mild vs. severe pancreatitis Early group had more respiratory failure (p<0.03) Overall mortality within three months was 11% in the early group 6% in the observation group (NSS) A policy of early ERCP and ES does not benefit patients with acute pancreatitis but no biliary indication. 2 Βιβλιογραφία

Αντιμετώπιση χολόλιθων στον χοληδόχο πόρο – Βελτίωση / Ύφεση Ο.Λ.Π. (?) Acosta and Pelligrini, 1997 JACS Experimental and clinical evidence that the duration of stone impaction correlates with the severity of pancreatitis Major complications of pancreatitis were rare if the stone passed in <48 hours 2 Βιβλιογραφία

Αντιμετώπιση χολόλιθων στον χοληδόχο πόρο – Βελτίωση / Ύφεση Ο.Λ.Π. (?) Petrov et al., 2008 Surg End – Ann Surg Meta-analyses NO benefits of early ERCP in terms of local pancreatic complications and mortality in patients with predicted mild and severe acute pancreatitis NO benefits of early ERCP over conservative treatment in terms of complications and mortality both in patients with predicted 2 Βιβλιογραφία

Αντιμετώπιση χολόλιθων στον χοληδόχο πόρο στην Ο.Λ.Π. η βιβλιογραφία χαρακτηρίζεται από ετερογένεια πληθυσμών με διαφορετικές ενδείξεις ERCP όταν δεν ανευρίσκεται λίθος στον χοληδόχο πόρο ΔΕΝ υπάρχει απόδειξη ότι η πρώιμη ERCP ή/και ES βελτιώνει τα ποσοστά επιπλοκών και θνητότητας τόσο στην ήπια όσο και στην βαριά Ο.Λ.Π. πιθανό όφελος ΙΣΩΣ προσφέρει η ERCP σε ασθενείς με βαριά Ο.Λ.Π. και επιδεινούμενο μετεωρισμό εφόσον υπάρχει υποψία λίθου στον χοληδόχο πόρο (?) « little to lose » (?) 2 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ

Διαγνωστική προσέγγιση λίθων στον χοληδόχο πόρο στην Ο.Λ.Π. (?) ERCP – endoscopic retrograde cholangiopancreatography Reported rate of procedure-related complications 3-10% Capable of detect main bile duct stones in ABP 39-46% MRCP – magnetic resonance cholangiopancreatograply sensitivity 80-99% specificity 90-99% EUS – endoscopic ultrasonography sensitivity 85-91% specificity 85-96% 3 71-88% spontaneous disobstruction within 48h after the onset of acute biliary pancreatitis Βιβλιογραφία

Διαγνωστική προσέγγιση λίθων στον χοληδόχο πόρο στην Ο.Λ.Π. (?) για τη διάγνωση πιθανής χοληδοχολιθίασης ή/και χολοπαγκρεατικής απόφραξης σε Ο.Λ.Π. υπερέχουν η MRCP και το EUS έναντι της ERCP με σημαντικά μικρότερο ποσοστό πιθανών επιπλοκών το EUS φαίνεται να πλεονεκτεί σε περιπτώσεις Ο.Λ.Π. καθώς υπερέχει στη διάγνωση της μικρολιθίασης και επιπλέον, επιτρέπει σε μια συνεδρία την πιθανά ενδεικνυόμενη ERCP η ένδειξη ERCP σε Ο.Λ.Π. πρέπει να τίθεται μετά MRCP ή EUS η πρώιμη χρήση ERCP θα πρέπει ίσως να περιορίζεται σε ασθενείς με εμμένουσα (>48h) απόφραξη του χοληδόχου πόρου 3 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ

Ο χρόνος λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής μετά από Ο.Λ.Π. (?) Osbourne / Tandelli, 1960 BJS Recommended OC prior to hospital discharge because early risk of recurrent pancreatitis Uhl et al., 1999 Surg End Recurrent pancreatitis in 29 – 63% if discharged without cholecystectomy Kelly, 1988 RCT OC </= 3 days after onset vs >/= 3 days but before discharge Higher mortality (3.3 vs. 0%) and morbidity (48 vs. 11.3%) with early surgery Borie et al. Early operation and >3 Ranson’s criteria were associated with increased conversion rate 4 Βιβλιογραφία

Ο χρόνος λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής μετά από Ο.Λ.Π. (?) Barkun et al. 1994 pre-laparoscopic era Average time to surgery 9.9 days Complications while waiting 0% early laparoscopic era Average time to surgery 39.3 days Complications while waiting 10,3% Recommended LC on initial hospitalization Pelligrini, 1994 AJS NIH Consensus conference Optimum time 5-6 days following onset of pancreatitis 4 Βιβλιογραφία

Ο χρόνος λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής μετά από Ο.Λ.Π. (?) History of pancreatitis has a positive predictive value of 2-8% for presence of CBD stones We should investigate and treat potential CBD stones in patients with history of acute biliary pancreatitis whenever possible Debate: pre-op ERCP vs planned LC + I0C + stone removal vs planned LC + post-op ERCP 4 Βιβλιογραφία

Ο χρόνος λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής μετά από Ο.Λ.Π. (?) Four randomized trials favoured one stage OC/IOC/OCBDE over pre op ERCP + OC Neoptolemos and Carr-Locke pre-op ERCP = 3.6% mortality one stage OR = 1.7% mortality Sees et al LC/OCBDE shorter LOS than pre-op ERCP/LC  ERCP pancreatitis Cuschieri et al, European Collaborative Trial LC/IOC +/- LCBDE superior to pre op ERCP/LC 4 “voluminous literature” Βιβλιογραφία

Ο χρόνος λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής μετά από Ο.Λ.Π. Ο χρόνος λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής μετά από Ο.Λ.Π. προϋπόθεση για χολοκυστεκτομή είναι η ύφεση του επεισοδίου Ο.Λ.Π. η λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή σε μια νοσηλεία μειώνει σημαντικά την πιθανότητα επιπλοκών όπως υποτροπή Ο.Λ.Π. χωρίς να αυξάνεται σημαντικά το ποσοστό μετατροπής σε ανοικτή εγχείρηση ΔΕΝ υπάρχει απόδειξη να υποστηρίζει τη διενέργεια ERCP προεγχειρητικά της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής σε ασθενείς με πιθανή χολολιθίαση η επιλογή λαπα-χολοκυστεκτομής + δχ χολαγγειογραφίας ή/και ΔΧΠ έναντι μετεγχειρητικής ERCP ή έναντι ανοικτής χολοκυστεκτομής, δχ χολαγγειογραφίας + ΔΧΠ εξαρτάται από την εμπειρία της χειρουργικής ομάδας 4 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ

Ενδείξεις χειρουργικής παρέμβασης σε τοπικά επιλεγμένη Ο.Λ.Π. (?) complications related to infected necrotizing pancreatitis account for 80% of mortality associated with ABP Atlanta Sysmposium, EL. Bradley. Arch Surg; 1993 pancreatic abscess pancreatic pseudocyst pancreatic necrosis open surgery «gold standard surgical intervention» minimal invasive techniques as primary or secondary treatment PCD (percutaneous catheterdrainage) – radiological intervention MIN (minimal invasive necrosectomy) – surgical intervention 5 BPT. Loveday et al. ANZ J Surg; 2010

Ενδείξεις χειρουργικής παρέμβασης σε τοπικά επιλεγμένη Ο.Λ.Π. ενδείξεις χειρουργικής παρέμβασης στη βαριά νεκρωτική Ο.Λ.Π. είναι οι τοπικές επιπλοκές του παγκρεατικού αποστήματος, της επιπλεγμένης ψευδοκύστης και της επιμολυσμένης νέκρωσης η ανοικτή χειρουργική-λαπαροτομία είναι η χειρουργική θεραπεία πρώτης επιλογής οι νέες επεμβατικές τεχνικές μπορεί να είναι θεραπευτική επιλογή πρώτης ή δεύτερης γραμμής προτείνεται η « step up approach » χειρουργική προσέγγιση κατά σειρά επιλογής PCD → MIN → open necrosectomy 5 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ

Αντιμετώπιση οξείας ψευδοκύστης μετά Ο.Λ.Π. (?) Observation - « conservative treatment » factors reducing likelihood of resolution: biliary or post-op etiology, severity of ABP and extend of necrosis (>25%), multiple cysts, thicker cysts, location in tail, communication with pancreatic duct, increase in size Surgical / Interventional treatment indications: persistent pain, infection, increasing size, CBD obstruction, involvement of contiguous organs,perforation,intracystic haemorrhage options: PCD (percutanceous drainage) ED (endoscopic drainage) surgical interventions (excision,external-internal drainage) spontaneous resolution in 8-70% of cases 6 « allow psendocyst time to mature » consensus: 4-6 w from diagnosis A. Andren – Sandberg et al. Scand J Surg; 2005 MD Johnson et al. J Clin Gastr; 2009

Αντιμετώπιση οξείας ψευδοκύστης μετά Ο.Λ.Π. (?) στη πλειοψηφία των περιπτώσεων οι οξείες ψευδοκύστεις μετά Ο.Λ.Π. υποχωρούν αυτόματα σε διάστημα μέχρι και 1 χρόνο μετά διάγνωση 38%-65% σε 6 μήνες – 1 χρόνο 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 6 το μέγεθος της ψευδοκύστης δεν φαίνεται να συνδέεται με τη πιθανότητα υποχώρησης σε αντίθεση με το χρόνο παραμονής μετά διάγνωση χρόνος > 6-12 εβδ. η πιθανότητα επιπλοκών συνδέεται με το χρόνο από τη διάγνωση χρόνος > 6 εβδ. οι επιλεγμένες ψευδοκύστεις απαιτούν χειρουργική ή άλλη επεμβατική θεραπεία ασυμπτωματικές με σταθερό μέγεθος ψευδοκύστεις προτείνεται να αντιμετωπίζονται με τακτικό επανέλεγχο οι νέες επεμβατικές τεχνικές (PCD, ED) έχουν συγκεκριμένες και περιορισμένες ενδείξεις η εσωτερική παροχέτευση, εφόσον είναι δυνατή τεχνικά, είναι η χειρουργική θεραπεία πρώτης επιλογής ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ

Algorithm for the early management of acute biliary pancreatitis MS.Petrov.JOP;2009