Οξεοβασικές διαταραχές στην οξεία νεφρική ανεπάρκεια Γιώργος Χ. Κουτρούμπας Επιμελητής Β’ Νεφρολογικό Τμήμα Γ.Ν. Βόλου

Οξεία νεφρική ανεπάρκεια 5-20% βαριά πασχόντων ασθενών 30 ορισμοί ΟΝΑ Για ποια ΟΝΑ μιλάμε;

Οξεία νεφρική ανεπάρκεια Acute Dialysis Quality Initiative Group Κριτήρια RIFLE 3 στάδια βαρύτητας ΟΝΑ 2 στάδια ανάλογα με την κλινική έκβαση Uchino S et al. Crit Care Med 2006;34(7):1913-1937

RISK INJURY FAILURE LOSS ESRD Κριτήρια GFR Κριτήρια παραγωγής ούρων Αύξηση Cr x 1,5 φορές ή μείωση GFR >25% ΠΟ <0,5 ml/kgΣΒ/ώρα για 6 ώρες RISK Υψηλή ευαισθησία Αύξηση Cr x 2 φορές ή μείωση GFR >50% ΠΟ <0,5 ml/kgΣΒ/ώρα για 12 ώρες INJURY Αύξηση Cr x 3 φορές ή μείωση GFR >75% ή Cr ≥4 mg/dl ΠΟ <0,3 ml/kgΣΒ/ώρα για 24 ώρες ή ανουρία για 12 ώρες FAILURE Υψηλή ειδικότητα Επίμονη ΟΝΑ = πλήρης απώλεια νεφρικής λειτουργίας >1 μήνα LOSS Τελικού σταδίου ΝΑ > 3 μήνες ESRD

Οξεοβασικές διαταραχές στην ΟΝΑ Οξεοβασικές διαταραχές στην ΟΝΑ

Τελικά προϊόντα μεταβολισμού των τροφών Τελικά προϊόντα μεταβολισμού των τροφών CO2 15000 mmol/24ωρο H+ 1 mEq/ Kg ΒΣ /24ωρο

Νεφρικοί μηχανισμοί ρύθμισης ΟΒ ισορροπίας Νεφρικοί μηχανισμοί ρύθμισης ΟΒ ισορροπίας Επαναρρόφηση HCO3- Έκκριση τιτλοποιήσιμης οξύτητας Παραγωγή και έκκριση αμμωνίου ΝΗ4+

Μείωση παραγωγής ούρων Παραγωγή ούρων Μείωση παραγωγής ούρων Άθροιση Η+ 1 mEq/ Kg ΒΣ /24ωρο Άθροιση οργανικών οξέων (ουρικό, φωσφορικό, ιππουρικό, θειικό κλπ) Πτώση HCO3- κατά 1-2mΕq/L /24ωρο

Βαριά πάσχοντες ασθενείς με ΟΝΑ Βαριά πάσχοντες ασθενείς με ΟΝΑ Υπερκαταβολισμός Μεγαλύτερη παραγωγή Η+ Πτώση HCO3- κατά 4-5mΕq/L /24ωρο HCO3- φλεβικού αίματος ≈ 18 mΕq/L Hakim RM et al. Am J Kidney Dis 1988; 11: 238-247

Χάσμα ανιόντων ΧΑ = Na+ - (Cl- + HCO3-) ΧΑ = 8-12 mΕq/L

Χάσμα ανιόντων

ΟΝΑ Άθροιση παραγόμενων Η+ Άθροιση οργανικών οξέων (ουρικό, φωσφορικό, ιππουρικό, θειικό κλπ) Μεταβολική οξέωση με αύξηση ΧΑ Υπερχλωραιμική ?

Χάσμα ανιόντων ΧΑ = 18-20 mEq/L Σπάνια ΧΑ > 30 mEq/L Συμμετοχή υπερουριχαιμίας, υπερφωσφαταιμίας, υπολευκωματιναιμίας

Dubin A et al. Crit Care Med 2007; Vol 35,(5):1264-1270 Υπερφωσφαταιμία Σπάνια P ορού > 8mg/dL Σημαντική υπερφωσφαταιμία σε: tumor lysis syndrome, ραβδομυόλυση, εντερική ισχαιμία, κακοήθη υπερθερμία, αιμόλυση ΧΑδιορ = ΧΑ – {(Pmg/dL -Pφυσιολογικό) x 0,957 x pH - 0,469} Dubin A et al. Crit Care Med 2007; Vol 35,(5):1264-1270

Dubin A et al. Crit Care Med 2007; Vol 35,(5):1264-1270 Υπολευκωματιναιμία Συχνή σε βαριά πάσχοντες ΧΑδιορ = ΧΑ + 2,5 x (Albφυσ – Albμετρημένη) Dubin A et al. Crit Care Med 2007; Vol 35,(5):1264-1270

Rocktaeschel et al. Critical Care 2003, 7:R60-R66

Οξεοβασικές διαταραχές ανάλογα με την αιτιολογία της ΟΝΑ Προνεφρική ΟΝΑ Νεφρική ΟΝΑ Μετανεφρική ΟΝΑ

Προνεφρική ΟΝΑ Αναστρέψιμη λειτουργική διαταραχή, που οφείλεται σε μείωση της νεφρικής αιματικής ροής

Προνεφρική ΟΝΑ Υπόταση Εξωνεφρική απώλεια Na+ Νεφρική απώλεια Na+ ΓΕΣ (έμετοι, ρινογαστρικός καθετήρας, διάρροιες, εντερικά συρίγγια, οξεία αιμορραγία) Δερματικές απώλειες (έκθεση σε θερμότητα, εγκαύματα, φλεγμονώδεις παθήσεις) Νεφρική απώλεια Na+ Εξωγενής (ωσμωτική διούρηση, διουρητικά, επινεφριδιακή ανεπάρκεια) Ενδογενής (νεφροπάθειες με απώλεια άλατος) Συσσώρευση υγρών σε τρίτο χώρο Διαταραχές με γενικευμένο οίδημα (συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, κίρρωση ήπατος, νεφρωσικό σύνδρομο) ΓΕΣ (παγκρεατίτιδα, περιτονίτιδα) Άλλα (σύνδρομο καταχώσεως, κατάγματα) Ηπατονεφρικό σύνδρομο Από φάρμακα Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα (ΜΣΑΦ) Φάρμακα που αποκλείουν τον άξονα ρενίνης-αγγειοτενσίνης Αναστολείς της καλσινευρίνης

Bruegger D et al. Critical Care 2007; 11 (6): R130-R144 Υπόταση Μεταβολική οξέωση με αύξηση ΧΑ Γαλακτική οξέωση, υπερφωσφαταιμία, υπερουριχαιμία Αύξηση ενδιάμεσων προϊόντων του κύκλου του Krebs Κιτρικό οξύ, οξικό, ισοκιτρικό, α-κετογλουταρικό, σουκινικό, μαλικό κ.α. Σπάνια ΧΑ > 20mEq/L Bruegger D et al. Critical Care 2007; 11 (6): R130-R144

Bruegger D et al. Critical Care 2007; 11 (6): R130-R144 Συμμετοχή διαφόρων παραγόντων στην αύξηση του ΧΑ μετά εισαγωγή σε Shock Bruegger D et al. Critical Care 2007; 11 (6): R130-R144

Εξωνεφρική απώλεια Na+ ΓΕΣ Έμετοι, ρινογαστρικός καθετήρας ► μεταβολική αλκάλωση Διάρροιες, εντερικά συρίγγια ► υπερχλωραιμική μεταβολική οξέωση Δερματικές απώλειες (εγκαύματα) Γαλακτική οξέωση, υπερφωσφαταιμία Υποφωσφαταιμία, υπολευκωματιναιμία

Υπερχλωραιμική μεταβολική οξέωση Νεφρική απώλεια Na+ Διουρητικά της αγκύλης Θειαζιδικά διουρητικά Επινεφριδιακή ανεπάρκεια ► Μεταβολική αλκάλωση Υπερχλωραιμική μεταβολική οξέωση

Συσσώρευση υγρών στον τρίτο χώρο Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια Υποξία ► αναπνευστική αλκάλωση ΟΠΟ ► αναπνευστική οξέωση Κίρρωση ήπατος Αναπνευστική αλκάλωση και οποιαδήποτε ΟΒ διαταραχή Παγκρεατίτιδα, περιτονίτιδα Αναπνευστική αλκάλωση, γαλακτική οξέωση

Νεφροσωληναριακή οξέωση τύπου IV Φάρμακα ΜΣΑΦ α-ΜΕΑ Νεφροσωληναριακή οξέωση τύπου IV

Νεφρική ΟΝΑ Πρόκειται για δομική νεφρική βλάβη, η οποία οδηγεί σε λειτουργική διαταραχή (συνήθως αναστρέψιμη)

Νεφρική ΟΝΑ Ισχαιμική οξεία σωληναριακή νέκρωση Νεφροτοξική οξεία σωληναριακή νέκρωση Αντιβιοτικά (αμινογλυκοσίδες, αμφοτερικίνη Β κ.ά) Μέταλλα (καρβοπλατινόλη) Σκιαγραφικά Ενδογενείς τοξίνες (μυοσφαιρίνη, αιμοσφαιρίνη, αλύσεις πολλαπλούν μυελώματος, ασβέστιο, ουρικό) Αγγειακές διαταραχές Αθηροεμβολική νόσος Απόφραξη νεφρικής αρτηρίας Αγγειίτιδα Οξεία σπειραματονεφρίτιδα Οξεία σωληναροδιάμεση νεφρίτιδα

Ισχαιμική οξεία σωληναριακή νέκρωση Εξέλιξη προνεφρικής ΟΝΑ Συχνά γαλακτική οξέωση Επιταχυνόμενη απόπτωση ή/και νέκρωση σωληναριακών κυττάρων

Βλάβη στους νεφρικούς μηχανισμούς ρύθμισης ΟΒ ισορροπίας Βλάβη στους νεφρικούς μηχανισμούς ρύθμισης ΟΒ ισορροπίας Επαναρρόφηση HCO3- Έκκριση τιτλοποιήσιμης οξύτητας Παραγωγή και έκκριση αμμωνίου ΝΗ4+

Επαναρρόφηση HCO3- Δεν επηρεάζεται σημαντικά

Επαναρρόφηση HCO3-

Επαναρρόφηση HCO3- στο εγγύς εσπειραμένο σωληνάριο Na+ 3HCO3- H2O +CO2 NHE1 Η+ 3Na+ 2K+ Na+-K+ ATPase Περισωληναριακό τριχοειδές Κύτταρο εγγύς εσπειραμένου σωληναρίου Αυλός σωληναρίου HCO3- CO2 + H2O CA + H2CO3

Επαναρρόφηση HCO3- στο αθροιστικό σωληνάριο Cl- HCO3- H2O +CO2 Η+ Περισωληναριακό τριχοειδές Κύτταρο αθροιστικού σωληναρίου Αυλός σωληναρίου CO2 + H2O CA + H2CO3 α-εμβόλιμο κύτταρο

Han KH et al. Am J Physiol Renal Physiol 2007; 293: F1342–F1354 Επαναρρόφηση HCO3- Δεν επηρεάζεται σημαντικά Τελικά το pH ούρων ≈ 6 Han KH et al. Am J Physiol Renal Physiol 2007; 293: F1342–F1354

Έκκριση τιτλοποιήσιμης οξύτητας Η+ + Νa+ + HPO4-- NaH2PO4 ↓ GFR ► ↓ διηθούμενου P ► υπερφωσφαταιμία Μείωση της επαναρρόφησης P στο εγγύς εσπειραμένο σωληνάριο Rubinger D et al. Nephron Physiol 2005; 100(1): 1-12

Έκκριση τιτλοποιήσιμης οξύτητας στο αθροιστικό σωληνάριο Cl- HCO3- Περισωληναριακό τριχοειδές Κύτταρο αθροιστικού σωληναρίου Αυλός σωληναρίου HPO4-- Η+ + H2O + CO2 H2CO3 Na+ NaH2PO4 Κ+ α-εμβόλιμο κύτταρο

Παραγωγή και έκκριση ΝΗ4+ Επηρεάζεται σημαντικά

Weiner D. Curr Opin Nephrol Hypertens 2004,13:533–540

Παραγωγή και έκκριση ΝΗ4+ Επηρεάζεται σημαντικά Περισσότερο μειώνεται η έκκριση ΝΗ4+ Μεγαλύτερη απόπτωση κυρίως α-εμβόλιμων κυττάρων Φυσιολογικά ~ 15% ΝΗ4+ προ αθροιστικού σωληναρίου Σε ΟΝΑ ~ 75% ΝΗ4+ προ αθροιστικού σωληναρίου

Αθροιστικό σωληνάριο Απόπτωση εμβόλιμου κυττάρου (IC) Ανέπαφο κύριο κύτταρο (PC)

Νεφροτοξική οξεία σωληναριακή νέκρωση Αμινογλυκοσίδες Μη-ολιγουρική ΟΝΑ Εγγύς σωληνάριο Σύνδρομο Fanconi, ΝΣΟ τύπου ΙΙ, διαταραχή παραγωγής ΝΗ4+ Zietse R et al. Nat Rev Nephrol 2009; 5: 193-202

Βλάβη στο εγγύς σωληνάριο από γενταμυκίνη και τετρακυκλίνη

Νεφροτοξική οξεία σωληναριακή νέκρωση Αμινογλυκοσίδες Μη-ολιγουρική ΟΝΑ Εγγύς σωληνάριο Σύνδρομο Fanconi, ΝΣΟ τύπου ΙΙ, διαταραχή παραγωγής ΝΗ4+ Ψευδο-Bartter, ήπια ΟΝΑ, μεταβολική αλκάλωση, υποκαλιαιμία Zietse R et al. Nat Rev Nephrol 2009; 5: 193-202

Ψευδο-Bartter από γενταμυκίνη

Νεφροτοξική οξεία σωληναριακή νέκρωση Τετρακυκλίνες ΝΣΟ τύπου ΙΙ, ↓ παραγωγής ΝΗ4+ Αμφοτερικίνη-Β ΟΝΑ >55% ΝΣΟ τύπου Ι Zietse R et al. Nat Rev Nephrol 2009; 5: 193-202

ΝΣΟ τύπου Ι από αμφοτερικίνη-Β

Νεφροτοξική οξεία σωληναριακή νέκρωση Τετρακυκλίνες ΝΣΟ τύπου ΙΙ, ↓ παραγωγής ΝΗ4+ Αμφοτερικίνη-Β ΟΝΑ >55% ΝΣΟ τύπου Ι Καρβοπλατινόλη ΝΣΟ τύπου ΙΙ Cummings SB et al. JPET 2002; 302: 8-17

Μεταβολική οξέωση με αυξημένο ΧΑ Υπόλοιπες αιτίες ΟΝΑ Αγγειακές διαταραχές Οξεία σπειραματονεφρίτιδα Σωληναροδιάμεση νεφρίτιδα Μετανεφρική ΟΝΑ Μεταβολική οξέωση με αυξημένο ΧΑ

Δηλητηριάσεις Μέταλλα (κάδμιο, φθόριο κλπ) Αιθυλενογλυκόλη Βαριά ΟΣΝ με γαλακτική οξέωση Αιθυλενογλυκόλη Ενδονεφρική μετανεφρική ΟΝΑ Μεταβολική οξέωση με αυξημένο ΧΑ

Ιδιαίτερες μορφές ΟΒ διαταραχών και ΟΝΑ Προπυλενογλυκόλη Μεταβολική οξέωση με αυξημένο ΧΑ, γαλακτική οξέωση Έκδοχο σε ενέσιμα σκευάσματα λοραζεπάμης, διαζεπάμης, ετομιδάτης, νιτρογλυκερίνης Συνεχής στάγδην έγχυση Zar T et al. Semin Dial 2007; 20(3): 217-219

Ιδιαίτερες μορφές ΟΒ διαταραχών και ΟΝΑ Οξέωση πυρογλουταμικού οξέος Μεταβολική οξέωση με αύξηση ΧΑ Προϋποθέσεις: μερική ανεπάρκεια γλυκίνης συνήθως γυναίκες σήψη και υποθρεψία ήπια έως σοβαρή έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας Χορήγηση παρακεταμόλης, bigabatrin, φλουκλοξακιλλίνης, νετιλμικίνης Fenves A et al. Clin J Am Soc Nephrol 2006; 1: 441-447

Αναπνευστικές διαταραχές σε ΟΝΑ που επηρεάζουν την ΟΒ ισορροπία Κατακράτηση υγρών ΟΠΟ, πλευριτικές - περικαρδιακή συλλογή, οίδημα αεραγωγών, θωρακικού τοιχώματος Αναπνευστική αντιρρόπηση της μεταβολικής οξέωσης Κόπωση αναπνευστικών μυών Δύσκολη χρήση αερισμού που προστατεύει τους πνεύμονες Pierson DJ. Respir Care. 2006 Apr;51(4):413-22

Μεταβολική αλκάλωση σε ΟΝΑ Εξωγενής λήψη Αντιόξινα, NaHCO3 ή CaCO3 Απώλεια H+ από ΓΕΣ Έμετοι, ρινογαστρικός σωλήνας Νεφρική απώλεια Η+ Διουρητικά Υποκαλιαιμία

Υπερχλωραιμική οξέωση σε ΟΝΑ ΟΝΑ επί ΧΝΑ Διόρθωση σοβαρής αφυδάτωσης με 0,9% NaCl Απώλειες HCO3- Διάρροιες, επινεφριδιακή ανεπάρκεια Βαριά υπολευκωματιναιμία και χαμηλό ΧΑ ΝΣΟ στα πλαίσια νεφροτοξικής ΟΣΝ Πολλαπλούν μυέλωμα, καρβοπλατινόλη, ΜΣΑΦ, α-ΜΕΑ, γενταμυκίνη, αμφοτερικίνη-Β, τετρακυκλίνες κλπ

Σύγκριση ΟΝΑ και ΧΝΑ ΟΝΑ ΧΝΑ ΧΑ ↑↑ - , ↑ Κ+ ↑ Cl- P SO4-- -

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Η ΟΝΑ προκαλεί μεταβολική οξέωση με μέτρια αύξηση του ΧΑ Ο υπερκαταβολισμός, η παρουσία ούρων και η βαρύτητα της ΟΝΑ έχουν σημασία για τη βαρύτητα της μεταβολικής οξέωσης

ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ