3ο Πανελλήνιο Συνέδριο Για τις διαταραχές του ύπνου & το μη επεμβατικό αερισμό Αποφρακτικά νοσήματα & ΣΑΥ Μαρκοζάννες Ευάγγελος Α΄ Πανεπιστημιακή Πνευμονολογική Κλινική ΝΝΘΑ ¨Σωτηρία¨

Overlap syndrome “Sleep in chronic obstructive lung disease” Flenley DC Clin Chest Med. 1985 Dec;6(4):651-61

ΧΑΠ & ΣΑΥ Ασθενής άνδρας 60 ετών, βαρύς καπνιστής 60py, BMI 29, προσήλθε λόγω παραγωγικού βήχα με βλεννοπυώδη απόχρεμψη και επιδεινούμενης δύσπνοιας, MRC 2→4, χωρίς πυρετό από διημέρου. Επίσης αναφέρονται ροχαλητό, διακοπές της αναπνοής στον ύπνο, κόπωση και ημερήσια υπνηλία από ετών.

Ατομικό αναμνηστικό Αναφερόμενη ΧΑΠ υπό οξυγονοθεραπεία κατ’οίκον από 5μήνου και σαλβουταμόλη κατ’επίκληση Αρτηριακή υπέρταση υπό περινδοπρίλη (tb Coversyl)

Αντικειμενική εξέταση Ακρόαση : διάχυτη ήπια μείωση αναπνευστικού ψιθυρίσματος άμφω, παράταση εκπνοής, διάχυτοι μουσικοί & μη μουσικοί ρόγχοι μεταβαλλόμενοι με το βήχα RR: 20/min, HR: 78/min, ΑΠ: 130/60 mmHg Οιδήματα: (-), Κυάνωση:(-), Πληκτροδακτυλία: (-)

Εργαστηριακές εξετάσεις Αέρια αίματος : pO2 55mmHg, pCO2 33mmHg, pH 7.46, HCO-3 23.5 mmol/L (FiO2 21%) Γενική αίματος, βιοχημικός έλεγχος κφ CRP : 1.73 mg/dl (<0.30mg/dl) ΗΚΓ : SR Καλλιέργειες πτυέλων για κοινά μικρόβια και β-koch αρνητικές Mantoux : 0 mm

COPD desaturation characteristics Occurs mainly during REM sleep Caterall et al. 1985 Presents considerable variability in nocturnal desaturation from night to night Lewis et al. 2003 Statistically relationships exist between nocturnal desaturation and daytime hypoxemia and hypercarbia Mulloy and McNicholas 1996 The more pronounced daytime hypoxemia and hypercapnia, the more severe nocturnal hypoxemia Flenley 1985 Nocturnal desaturarion cannot be predicted from awake measurement of arterial oxygen saturation in individual patients Zamarron et al., Ιnt Journal of COPD 2008

Επιδημιολογία H συνύπαρξη ΧΑΠ-ΣΑΥ είναι μάλλον τυχαία και δεν φαίνεται να υφίσταται κάποια παθοφυσιολογική σύνδεση των δύο νόσων Η συχνότητα του ΣΑΥ στους ασθενείς με ΧΑΠ είναι παρόμοια με του γενικού πληθυσμού ΧΑΠ 10%, ΣΑΥ 5-10%, overlap 0.5-1% σε άτομα >40ετών ΧΑΠ επηρεάζει την ποιότητα του ύπνου (?) Η ποιότητα ύπνου σε ΧΑΠ επηρεάζεται από τη συνύπαρξη ΣΑΥ και όχι από τη βαρύτητα της απόφραξης Sleep Heart Health Study, AJRCCM 2003

Κλινικά χαρακτηριστικά Σε σχέση με ΣΑΥ Μεγαλύτερης ηλικίας ασθενείς Περισσότερο συχνή υποξαιμία και υπερκαπνία Υψηλότερη μέση πνευμονική πίεση Παρόμοιο ΒΜΙ Chaouat et al. 1995 Η αποφρακτική συνδρομή μπορεί να είναι ασυμπτωματική και γι’αυτό στους ασθενείς που τίθεται η διάγνωση ΣΑΥ πρέπει να ελέγχονται με λειτουργικό έλεγχο Kessler et al. 1996

H πλειοψηφία των ασθενών με ΣΑΥ είναι νορμοκαπνικοί Overlap syndrome predisposes to daytime hypercapnia and hypoxemia independently of lung function Chaouat et al. 1997 Overlap patients present more nocturnal desaturation than patients with either OSAS or COPD alone Chaouat et al. 1995 Sanders et al. 2003 Pulmonary hypertension was found in 13.6% of OSAS patients (related to disease severity and obesity) and in 80% of overlap patients Hawrylkiewicz et al. 2004 Το 9% των ασθενών με ΣΑΥ έχουν πνευμονική υπέρταση, το 36% των ασθενών με overlap και το 58% των ασθενών με σύνδρομο παχυσαρκίας-υποαερισμού Kessler et al. 2001

“Lung hyperinflation and sleep quality in the overlap syndrome” O IC/TLC, ως δείκτης υπερδιάτασης, συσχετίζεται με την επάρκεια ύπνου με τρόπο ανεξάρτητο από τον ΑΗΙ Tsai and Lee-Chiong, COPD 2009

Θεραπεία Ασθενείς που δε θεραπεύονται με CPAP έχουν αυξημένο κίνδυνο θανάτου (relative risk 1.79) και είναι πιθανότερο να παρουσιάσουν παρόξυνση ΧΑΠ που θα χρειασθεί νοσηλεία (relative risk 1.70) Θεραπεία με CPAP βελτιώνει την επιβίωση και μειώνει τις νοσηλείες Marin et al. AJRCCM 2010 Σε σοβαρό ΣΑΥ και ήπια-μέτρια ΧΑΠ, τα αέρια αίματος και η μέση πίεση στην πνευμονική αρτηρία σταθεροποιήθηκαν και βελτιώθηκαν σε 3 μήνες με CPAP. Σημαντική επίσης βελτίωση υπήρξε στο ESS και στο ποσοστό του χρόνου με κορεσμό <90%. Οι παράμετροι αυτοί διατηρήθηκαν για 12 μήνες Τoraldo et al. Sleep Breath 2010 Σε μέτριο-σοβαρό ΣΑΥ και ΧΑΠ με υποξαιμία η χρήση CPAP μείωσε σημαντικά τη θνητότητα (5ετής επιβίωση 71% vs. 26%) Machado et al. ERJ 2010

Συμπερασματικά Το overlap σύνδρομο δεν είναι σπάνιο Υψηλότερος κίνδυνος υπερκαπνικής ΑΑ και πνευμονικής υπέρτασης σε σύγκριση με ΣΑΥ Στο overlap μπορεί να εμφανισθεί υποξαιμία, υπερκαπνία και πνευμονική υπέρταση σε ήπια-μέτρια απόφραξη αεραγωγών Θεραπεία με nCPAP ή NIV και όταν χρειάζεται LTOT

ΑΣΘΜΑ και ΣΑΥ

Ασθενής 42 ετών, πρώην καπνίστρια 6py (διακοπή προ 3ετίας), με νοσογόνο παχυσαρκία ΒΜΙ: 54, προσήλθε λόγω σταδιακής επιδείνωσης δύσπνοιας προσπαθείας σε ηρεμίας από 20ημέρου, με συνοδό ρινική συμφόρηση, οπισθορρινική έκκριση και παραγωγικό βήχα με βλεννοπυώδη απόχρεμψη. Προ 10ημέρου είχε επισκεφτεί ΩΡΛ με διάγνωση οξείας λαρυγγίτιδας και λήψη κλαριθρομυκίνης για 10 ημέρες. Επίσης αναφέρονται ροχαλητό, πρωινή κεφαλαλγία, ημερήσια κόπωση και υπνηλία.

Ατομικό αναμνηστικό Άσθμα σε παιδική ηλικία και επεισόδια συρρίττουσας αναπνοής κατά το παρελθόν Αλλεργική ρινίτιδα Υποθυρεοειδισμός υπό Τ4 Αλλεργία στην παρακεταμόλη και στην κοτριμοξαζόλη

Αντικειμενική εξέταση Ακρόαση : μουσικοί ρόγχοι άμφω RR: 22/min, HR: 92/min, ΑΠ: 155/75 mmHg Κυάνωση: (-), Πληκτροδακτυλία: (-), Οιδήματα: (-) Λοιπά συστήματα: κφ

Εργαστηριακά ευρήματα Αέρια αίματος : pO2 62mmHg, pCO243mmHg, pH 7.44, HCO-3 31 mmol/L (FiO2 21%) Γενική αίματος και βιοχημικός έλεγχος: κφ D-Dimers: 0.32 μg/ml (<0.50 μg/ml) CRP: 1.31 mg/dl (<0.30mg/dl) ΗΚΓ: SR

Ύπνος και Άσθμα Το νυκτερινό άσθμα συνοδεύεται από - Επεισόδια νυκτερινών ή κατά τις πρώτες πρωινές ώρες αφυπνίσεων - Δυσκολία στη διατήρηση του ύπνου - Ημερήσια υπνηλία Η επίπτωση του ροχαλητού και των διαταραχών της αναπνοής στον ύπνο είναι υψηλότερη σε ασθματικούς Fitzpatrick MF et al, Eur Respir J 1993 Larsson LG et al, Respir Med 2001 Teculescu DB et al, Pediatr Pulmonol 1992

Ύπνος και Άσθμα Μεταβολή στη λειτουργία του τόνου του ΑΝΣ Αλλαγές στην έκκριση των ορμονών Κιρκάδιος ρυθμός σε φλεγμονώδη κύτταρα και κυτταροκίνες Γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση

National Asthma Education and Prevention Program Έλεγχος για ΣΑΥ σε μη καλά ελεγχόμενο άσθμα (grade D - expert panel) National Asthma Education and Prevention Program Guidelines for the diagnosis and management of ashma

Σε συμπτωματικούς αθματικούς, οι διαταραχές της αναπνοής στον ύπνο σχετίζονται με ↓eNO, λιγότερο ηωσινοφιλική και περισσότερο ουδετεροφιλική φλεγμονή στο άσθμα Teodorescu et al., AJRCCM 2009

Άσθμα και ΣΑΥ Συνύπαρξη δημιουργεί σοβαρή υποξαιμία Hudgel and Shucard, JAMA 1979 Περισσότερα υποξαιμικά επεισόδια , ειδικά σε REM, σε ασθματικούς σε σχέση με control Catterall et al., Lancet 1982 11% των ασθματικών αναφέρουν συχνό ροχαλητό (≥ 4 νύχτες / εβδομάδα ) Fitzpatrick et al., ERJ 1988 Το άσθμα είναι ισχυρότερος προγνωστικός δείκτης αναφερόμενων απνοιών σε σχέση με παράγοντες όπως το ανδρικό φύλο, το ΒΜΙ και η ηλικία Janson C et al., ERJ 1996

Άσθμα και ΣΑΥ Η χρήση εισπνεόμενων κορτικοστεροειδών συσχετίζεται με την ύπαρξη ΣΑΥ με δοσοεξαρτώμενο τρόπο odds ratio 1.99 low dose ICS odds ratio 6.83 high dose ICS Μικρή μόνο επίδραση της βαρύτητας του άσθματος στην πιθανότητα ύπαρξης ΣΑΥ Το γυναικείο φύλο είχε υψηλότερο κίνδυνο ΣΑΥ Teodorescu M et al., Chest 2009

“Οι παχύσαρκοι παρουσιάζουν πιο σοβαρό άσθμα, όπως υποδεικνύεται από τις αυξημένες παροξύνσεις και το μειωμένο έλεγχο. Είναι όμως πιθανότερο ότι αυτό δε γίνεται μέσω Th 2 τύπου μηχανισμού αλλά διαφορετικών δρόμων και δικαιολογεί ίσως την άλλοτε άλλη απάντηση των ασθενών αυτών στη συνήθη θεραπεία”

CPAP in patients with OSA and asthma Improves outcomes, including asthma symptoms Rescue bronchodilator use Rescue peak expiratory flow rates (PEFRs) Rescue asthma-specific quality of life Chan CS, et al. Am Rev Resp Dis 1988 Guilleminault C, et al. ERJ 1988 Ciftci TU, et al. Resp Med 2005 Lafond C, at al. ERJ 2007

ΣΑΥ & ΑΣΘΜΑ Η θεραπεία του ΣΑΥ μειώνει τα συμπτώματα του άσθματος, την ανάγκη για ανακουφιστικό φάρμακο και βελτιώνει την αναπνευστική λειτουργία και τη βρογχική υπεραντιδραστικότητα Guerrero M et al, Sleep Breath 2001 Thomas PS et al, Thorax 1999

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΙΚΑ: ΑΣΘΜΑ & ΥΠΝΟΣ Το άσθμα συνοδεύεται από διαταραχές στον ύπνο Το ΣΑΥ σχετίζεται με εντονότερα ασθματικά συμπτώματα Η παχυσαρκία και η ΓΟΠ πρέπει να λαμβάνονται πάντα υπόψη κατά την αξιολόγηση αυτών των ασθενών Μέχρι σήμερα, οι επιπτώσεις συνύπαρξης ΣΑΥ και παχυσαρκίας έχουν μελετηθεί καλύτερα στα καρδιαγγειακά νοσήματα Ο φαινότυπος του παχύσαρκου ασθματικού είναι όλο και συχνότερος Καλά σχεδιασμένες μελέτες με μεγαλύτερο αριθμό ασθενών

Σας ευχαριστώ