ΑRDS EXPERTS RECOMMENDATIONS «SOCIETE DE REANIMATION DE LANGUE FRANCAISE» (2005)

OΡΙΣΜΟΙ-ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΣΟΒΑΡΟΤΗΤΑΣ Πρέπει να ληφθούν υπ΄όψιν: Hλικία Ανοσοκαταστολή Simplified acute physiologic score εισαγωγής Κυκλοφορική ανεπάρκ.με εμμένουσα μεταβολ.οξέωση,παρά τη διόρθωση υποογκαιμίας.

ΣΤΟΧΟΙ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗΣ ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗΣ Η τοξικότητα του Ο2 σε υψηλές συγκεντρώσεις ΔΕΝ έχει αποδειχθεί. Ο MV μπορείνα οδηγήσει σε βαρότραυμα/ογκότραυμα. Vt≥12ml/kg οδηγεί σε σημαντική αύξηση της θνητότητας. Περιορισμός του Vt και της Pplat για μείωση επίπτωσης βαροτραύματος. Η permissive hypercapnia ΔΕΝ είναι στόχος per se,αλλά συνέπεια της στρατηγικής προστασίας του αναπνευστικού. Εκτός από αυξημ.ενδοκράνιο πίεση και μεταβ.οξέωση, ΔΕΝ είναι στόχος η διόρθωση της αναπν.οξέωσης. ΟΧΙ HCO3 για διόρθωση μεμονωμένης αναπν.οξέωσης.

ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΗΡΑΣ Κανένα mode δεν υπερτερεί σε mortality ή morbidity. ΟΧΙ αναστροφή I/E ratio. OXI BIPAP/APRV mode. Ίδιος κίνδυνος βαροτραύματος και αιμοδυναμικών επιπτώσεων σε mode πίεσης ή όγκου(για σταθ. oλική PEEP και VT). Volume modes για monitoring Pplat. Τελο-εισπνευστική παύση 0,2-0,5 sec για μέτρηση Pplat. Καμία μορφή εισπνευστικής ροής δεν υπερτερεί, αλλά προτείνεται >50lt/min. Σε ACV ή PSV μέτρηση του εκπνεόμενου Vt για εκτίμηση της τυχόν αύξησης της διαπνευμονικής πίεσης και του κινδύνου βαροτραύματος.

Vt μεταξύ 5-10 ml/kg. Pplat ≤30cmH2O. Περιορισμός υπερκαπνίας λόγω μειωμένου Vt με μείωση λειτουργικού νεκρού χώρου,με ένωση του σωλήνα Y στο proximal άκρο του τραχειοσωλήνα(σε πλήρη καταστολή). Σε υπερκαπνική αναπνευστ.οξέωση χρήση θερμαινόμενου υγραντήρα. Η αύξηση της RR ή η μείωση του χρόνου εκπνοής μπορεί να οδηγήσει σε ενδογενή PEEP. Minimal PEEP 5 cmH20. ΟΧΙ αύξηση της PEEP όταν αυξάνεται η Pplat>30 cmH2O. Καθημερινή προσπάθεια μείωσης της PEEP. Στόχος SatO2≤96% με τη χαμηλότερη FiO2. Οptimal sedation(minimum effective),χωρίς muscle paralysis. Μυοχάλαση στην αρχική φάση,ιδίως αν η optimal sedation δεν είναι αρκετή. Αναρροφήσεις χωρίς αποσύνδεση του αναπνευστήρα.

ΜΟΝΙΤΟRING TOOLS Λήψη ABGs τουλάχιστον 15 min μετά την αλλαγή συνθηκών. OΧΙ ως ρουτίνα η συνεχής μέτρηση end-tidal CO2. Η Ppeak είναι ευαίσθητος,αλλά ΟΧΙ επαρκής δείκτης. Η Pplat η πιο σημαντική παράμετρος monotoring. Σε pressure-controlled αερισμό monotoring του εκπνεόμενου Vt. H απουσία εμμένουσας εκπνευστικής ροής στο τέλος της εκπνοής στη flow-time curve ΔΕΝ αποκλείει την παρουσία auto-PEEP. Mέτρηση total PEEP για εκτίμηση παρουσίας auto-PEEP. Oι end-expiratory occlusion maneuvers ΔΕΝ είναι αξιόπιστες σε assist controlled modes που ο ασθενής έχει μυική δραστηριότητα. Σε VC ή AC modes η Pplat ΔΕΝ είναι αξιόπιστη όταν ο ασθενής έχει μυική δραστηριότητα.

OΧΙ μέτρηση dynamic compliance και mean airway pressure. OXI μέτρηση static compliance για ρύθμιση της PEEP. Χρήση της εισπνευστικής P-V καμπύλης για monitoring της μηχανικής του πνεύμονα. Το inferior inflection point ΔΕΝ προσφέρει στην προσαρμογή της PEEP. OΧΙ χρήση της κλίσης της εισπνευστικής P-V καμπύλης για προσαρμογή της PEEP. OΧΙ ως ρουτίνα η μέτρηση της ενδοκοιλιακής πίεσης για εκτίμηση compliance θωρακικού τοιχώματος. Ro θώρακος για τυχόν βαρότραυμα/ογκότραυμα. OΧΙ C/T θώρακος ως ρουτίνα στα αρχικά στάδια του ARDS. OΧΙ U/S πνεύμονα ως monitoring tool.

NIV/CPAP OΧΙ CPAP. Τα καλύτερα αποτελέσματα του NIV σε υποξαιμική αναπνευστική ανεπάρκεια σε ανοσοκατεσταλμένους. Σε NIV να γίνεται διασωλήνωση αν εμμένουν τα κριτήρια του ΑRDS,συνυπάρχει ανεπάρκεια άλλου οργάνου,ιδίως αιμοδυναμική,και συμβαίνουν επαναλαμβανόμενα επεισόδια αποκορεσμών. Face mask στην αρχή και υγραντήρας,ιδίως σε παρατεταμένη χρήση. Optimal PSV level 8-15 cmH2O με PEEP 5-10 cmH20.

AIMOΔΥΝΑΜΙΚΟ MONITORING U/S καρδιάς ,ιδίως διοισοφάγειο για εκτίμηση τυχόν οξείας πνευμ.καρδίας και ενδοκαρδιακού shunt. Το ανεπαρκές αναπνευστικό management οδηγεί σε cor pulmonale,που εκτιμάται με την Pplat. Η υψηλή PEEP βλάπτει τη (δε) κοιλία. Η πνευμονική υπέρταση στο Swan-Ganz ΔΕΝ είναι προγν.δείκτης της tolerance της (δε) κοιλίας. Αν CVP>PCWP : υψηλή πιθανότητα πνευμον.καρδίας. ΟΧΙ διατήρηση της χαμηλότερης PCWP ως στόχος per se για αποφυγή κινδύνου Ο.Π.Ο.

ΑΛΛΕΣ ΘΕΡΑΠΕΙΕΣ OΧΙ ως ρουτίνα recruitment maneuvers/μπορεί να προκαλέσουν αιμοδυν.επιβάρυνση και/ή υπερδιάταση. OΧΙ prone positioning σε όλους,αλλά στους σοβαρά υποξαιμικούς,με sessions 6-12h το 24ωρο. OΧΙ HFO ως 1ης γραμής. OΧΙ partial liquid ventilation. OΧΙ lavage ανατομικού νεκρού χώρου με ενδοτραχειακή έγχυση αερίου. To εισπνεόμενο ΝΟ παροδικά βελτιώνει την οξυγόνωση σε ασθενείς με πνευμ.υπέρταση και εμμένουσα υποξυγοναιμία,αλλά ΟΧΙ ως ρουτίνα. Οptimal δόση NO μεταξύ 0,5-5 ppm Σχετικές αντενδείξεις:σοβαρή θρομβοκυττοπενία,ενδοκράνιος αιμορραγία,αιμορραγικά σύνδρομα. OΧΙ ως ρουτίνα almitrine. Optimal δόση 2-4 μg/kg/min OΧΙ surfactant και προσταγλανδίνες(PGE1,PGI2)

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ/ΣΥΝΕΠΕΙΕΣ Το βαρότραυμα/ογκότραυμα μπορεί να μη φανεί στην α/α ή C/T θώρακος. ΟΧΙ κορτικοειδή στην οξεία φάση του ΑRDS με εξαιρέσεις (PCP,ηωσινοφιλική πνευμονία,κτλ). Αποφυγή muscle paralysis μαζί με κορτικοειδή. Pulmonary function tests (σπιρομέτρηση,6 min walking test κτλ για έλεγχο μακροχρόνιων συνεπειών) Έλεγχος για νευρομυικές συνέπειες αν υπάρχει εμμένον λειτουργικό έλλειμμα.