ΥΠΕΡΤΑΣΗ & ΔΙΑΒΗΤΗΣ ΕΝΑΣ ΕΠΙΚΙΝΔΥΝΟΣ ΣΥΝΔΥΑΣΜΟΣ ΥΠΕΡΤΑΣΗ & ΔΙΑΒΗΤΗΣ ΕΝΑΣ ΕΠΙΚΙΝΔΥΝΟΣ ΣΥΝΔΥΑΣΜΟΣ Σωτηρακόπουλος Νικόλαος Νεφρολόγος Γ.Ν. Κομοτηνής

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ ΑΠ vs Νορμοτασικών Με Σ.Δ. vs Χωρίς Σ.Δ. 2,4x ↑ ΣΔ 1,5-3x ↑ υπέρταση NEJM 2000; 342:905 Diabetes Care 2005; 28:310

ΧΡΟΝΟΣ ΕΜΦΑΝΙΣΗΣ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ ΣΔ τύπου Ι: Μετά από αρκετά χρόνια νόσου και κατά κανόνα σηματοδοτεί την εξέλιξη της διαβητικής νεφροπάθειας ΣΔ τύπου ΙΙ: Συχνά παρούσα κατά τη διάγνωση ή και πριν από αυτήν

Συχνότητα υπέρτασης στους διαβητικούς % με ΑΠ  140/90 Όλοι οι ενήλικες στις ΗΠΑ 30% Οι διαβητικοί ενήλικες στις ΗΠΑ 60% • ΣΔ τύπου Ι - Normoalbuminuria - Microalbuminuria 40% - Macroalbuminuria 80% • ΣΔ τύπου ΙΙ - Κατά τη διάγνωση 50% 95% NEJM 2000; 342:905 Diabetes Care 2005; 28:310 Am J Kid Dis 2007; 49 (Suppl 2):S74 J Cardiometab Syndr 2006; 1:95 (86% ≥ 130/80)

ΤΗΣ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ ΣΤΟΥΣ ΔΙΑΒΗΤΙΚΟΥΣ ΑΙΤΙΑ ΤΗΣ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ ΣΤΟΥΣ ΔΙΑΒΗΤΙΚΟΥΣ Ιδιοπαθής (10%): ιδίως στους ηλικιωμένους Συνυπάρχει με παχυσαρκία και αντίσταση στην ινσουλίνη, ως συνιστώσα του μεταβολικού συνδρόμου Λόγω διαβητικής νεφροπάθειας

ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΔΙΑΒΗΤΗΣ & ΥΠΕΡΤΑΣΗ

ΟΡΙΣΜΟΣ ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΟΥ ΣΥΝΔΡΟΜΟΥ Η παρουσία τουλάχιστον 3 κριτηρίων: Κοιλιακή παχυσαρκία Α >102 cm (περίμετρος μέσης) Γ > 88 cm Τριγλυκερίδια > 150 mg/dl HDL-C Α < 40 mg/dl Γ < 50 mg/dl Αρτηριακή πίεση > 130/85 mmHg Γλυκόζη νηστείας > 110 mg/dl

Ανεπάρκεια ινσουλίνης ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ Υπεργλυκαιμία Δυσλιπιδαιμία Υπερινσουλιναιμία Υπέρταση Αντίσταση στην ινσουλίνη Παχυσαρκία Ανεπάρκεια ινσουλίνης

ΠΩΣ Η ΥΠΕΡΙΝΣΟΥΛΙΝΑΙΜΙΑ ΟΔΗΓΕΙ ΣΕ ΑΥΞΗΣΗ ΤΗΣ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗΣ ΠΙΕΣΗΣ ΠΙΘΑΝΟΙ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ

ΙΝΣΟΥΛΙΝΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ Διέγερση πολ/σμού λείων μυϊκών ινών Διέγερση αντλίας Νa+- Κ+ ΑΤΡάσης Κατακράτηση Νa+ και Η2Ο στο άπω εσπειραμένο σωληνάριο Ενδοκυττάριου Νa+ και Ca2+ στις λείες μυϊκές ίνες Υπερτροφία αγγειακού τοιχώματος Διέγερση συμπαθητικού Συσταλτικότητας και περιφερικών αντιστάσεων Περιφερικών αντιστάσεων ΥΠΕΡΤΑΣΗ

ΚΑΙ Η ΣΑΠ ΚΑΙ Η ΔΑΠ ΑΥΞΑΝΟΥΝ ΜΕ ΤΗΝ ΑΥΞΗΣΗ ΤΟΥ ΔΕΙΚΤΗ ΜΑΖΑΣ ΣΩΜΑΤΟΣ

ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ: Η συχνότητα αυξάνει με την ηλικία ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ: Η συχνότητα αυξάνει με την ηλικία 47εκατ. ή 23% των ενηλίκων στις ΗΠΑ έχουν Μεταβολικό Σύνδρομο 5 10 15 20 25 30 35 40 45 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 ? 70 Α (n=4265) Γ (n=4559) Prevalence, % Age, yr Έτη Adapted from: Ford ES, et al. JAMA. 2002;287:356-359.

ΥΠΕΡΤΑΣΗ & ΔΙΑΒΗΤΙΚΗ ΝΕΦΡΟΠΑΘΕΙΑ

ΔΙΑΒΗΤΗΣ ΤΥΠΟΥ Ι Η υπέρταση σχετίζεται με τη νεφρική βλάβη Εμφάνιση μικρολευκωματινουρίας (λευκωματίνη >30 mg/24ωρο) Αύξηση της αρτηριακής πίεσης Εμφάνιση μακρολευκωματινουρίας (λευκωματίνη > 300 mg/24ωρο) Υπέρταση

ΔΙΑΒΗΤΗΣ ΤΥΠΟΥ ΙΙ Μικρολευκωματινουρία δείκτης ενδοθηλιακής δυσλειτουργίας και όχι απαραίτητα νεφροπάθειας ΣΑΠ βασικός παράγοντας εξέλιξης της μικρολευκωματινουρίας

Η ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΩΣ ΠΑΡΑΓΟΝΤΑΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΓΙΑ ΤΙΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΤΟΥ ΔΙΑΒΗΤΗ Η ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΩΣ ΠΑΡΑΓΟΝΤΑΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΓΙΑ ΤΙΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΤΟΥ ΔΙΑΒΗΤΗ

του καρδιαγγειακού κινδύνου Διαστρωμάτωση του καρδιαγγειακού κινδύνου

Πιθανότητα (%) καρδιαγγειακού συμβάματος στα επόμενα 5 χρόνια

Πιθανότητα (%) καρδιαγγειακού συμβάματος στα επόμενα 5 χρόνια

75% πεθαίνουν από καρδιαγγειακή νόσο Σχετικός κίνδυνος Διαβήτης vs Χωρίς διαβήτη: Καρδιαγγειακή νόσος 2.0 – 4.0 ΧΝΑ 7.0 Διαβήτης   ΑΠ vs Διαβήτη Καρδιοπάθεια 3.0 ΑΕΕ 4.0 Αμφιβληστροειδοπάθεια 2.0 Νεφροπάθεια Νευροπάθεια 1.6 Θνητότητα 75% πεθαίνουν από καρδιαγγειακή νόσο JAMA 2004; 292:2495 Kid Internat 2000; 59:703 NEJM 2005; 352:341

Η ΡΥΘΜΙΣΗ ΤΗΣ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗΣ ΠΙΕΣΗΣ ΒΕΛΤΙΩΝΕΙ ΤΗΝ ΠΡΟΓΝΩΣΗ ΤΩΝ ΔΙΑΒΗΤΙΚΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ;

Αυστηρός έναντι λιγότερο αυστηρού ελέγχου της αρτηριακής πίεσης Αυστηρός έναντι λιγότερο αυστηρού ελέγχου της αρτηριακής πίεσης P=0.005 Αυστηρός (n=758) μέση επιτευχθείσα ΑΠ 144/82 mmHg Λιγότερο αυστηρός (n=390) μέση επιτευχθείσα ΑΠ 154/87 mmHg Συμβάματα / 1000 ασθενείς/ έτος 24% P=0.02 P=0.009 P=0.01 32% 44% 37% Κάθε συμβάν σχετιζόμενο με το διαβήτη Θάνατος σχετιζόμενος με το διαβήτη ΑΕΕ Μικροαγγειακές επιπλοκές UKPDS Group, BMJ, 1998;317:703–713. 22

Μέση Συστολική αρτηριακή πίεση (mmHg) Ο έλεγχος της Αρτηριακής Πίεσης μειώνει τους θανάτους που σχετίζονται με το Διαβήτη 17% μείωση στους θανάτους από διαβήτη ανά 10 mm Hg ελάττωση p<0.0001 . 5 1 2 3 4 6 7 Μέση Συστολική αρτηριακή πίεση (mmHg) Κίνδυνος UKPDS 36, BMJ 2000;321:412-419. 23

Υποομάδα Διαβητικών στη HOT Μείωση στα καρδιαγγειακά συμβάματα P=0.005 ΔΑΠ στόχος (mmHg) Επιτευχθείσα ΣΑΠ ΔΑΠ # ασθενών με διαβήτη  90 143.7 85.2 501  85 141.4 83.2  80 139.7 81.1 499 Αριθμός συμβαμάτων/ 1000 ασθενείς/ έτος Hansson L, et al. Lancet. 1998;351:1755–1762. 24

Μετα- ανάλυση: Χαμηλότερη μέση ΑΠ οδηγεί σε πιο αργούς ρυθμούς έκπτωσης του GFR σε διαβητικούς και μη διαβητικούς 95 98 101 104 107 110 113 116 119 r = 0.69; P < 0.05 MAΠ (mmHg) GFR (mL/min/year) 130/85 140/90 Untreated HTN -2 -4 -6 -8 -10 -12 -14 Parving HH, et al. Br Med J. 1989. Moschio G, et al. N Engl J Med. 1996. Viberti GC, et al. JAMA. 1993. Bakris GL, et al. Kidney Int. 1996. Klahr S, et al. N Eng J. Med 1994. Bakris GL. Hypertension. 1997. Hebert L, et al. Kidney Int. 1994. The GISEN Group. Lancet. 1997. Lebovitz H, et al. Kidney Int. 1994. Bakris GL, et al. Am J Kidney Dis 2000;36(3):646-661 25

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗΣ ΠΙΕΣΗΣ ΣΤΟΥΣ ΔΙΑΒΗΤΙΚΟΥΣ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗΣ ΠΙΕΣΗΣ ΣΤΟΥΣ ΔΙΑΒΗΤΙΚΟΥΣ ΑΣΘΕΝΕΙΣ

Έναρξη της αντιυπερτασικής αγωγής

Θεραπευτικός στόχος για την αρτηριακή πίεση σε άτομα με διαβήτη ΣΑΠ <130 mmHg ΔΑΠ <80 mmHg Εάν συνυπάρχει πρωτεϊνουρία > 1gr ή νεφρική ανεπάρκεια ο στόχος είναι ΣΑΠ < 125 mmHg ΔΑΠ < 75 mmHg American Diabetes Association Clinical Practice Recommendations 2009

American Diabetes Association Οδηγίες για τον χειρισμό της αρτηριακής υπέρτασης στον σακχαρώδη διαβήτη ΑΠ 130-139/80- 89 mmHg υγειινοδιαιτητική αγωγή για 3 μήνες και επί αποτυχίας προσθήκη φαρμακευτικής αγωγής ΑΠ >140/90 mmHg εξ αρχής χορήγηση φαρμακευτικής αγωγής έναρξη με ACE-I ή ARBs + θειαζιδικά διουρητικά ή διουρητικά της αγκύλης (GFR < 30-50ml/min) στην πλειονότητα των ασθενών χρειάζεται συνδυασμένη αγωγή με 2 ή περισσότερα φάρμακα παρακολούθηση της νεφρικής λειτουργίας και του Κ+ όταν χορηγούνται φάρμακα που αποκλείουν το RAS American Diabetes Association Clinical Practice Recommendations 2009

Μη φαρμακευτική θεραπεία Δίαιτα υποθερμιδική πτωχή σε λίπος μέτρια σε πρωτείνες πλούσια σε υδατάνθρακες / φυτικές ίνες Μέτρια μείωση άλατος Μείωση σωματικού βάρους Διακοπή καπνίσματος Αερόβια σωματική άσκηση

Αποτέλεσμα των αναστολέων ΜΕΑ στη νεφροπάθεια ασθενών με Διαβήτη τύπου Ι 40 Captopril Placebo 30 Θάνατος, κάθαρση ή μεταμόσχευση (%) 20 10 1 2 3 4 Πρακολούθηση (έτη) Collaborative Study Group * p = 0.006 vs placebo. Lewis EJ et al, N Engl J Med 1993;329:1456-1462. 31

Αποτέλεσμα των αναστολέων ΜΕΑ στο Διαβήτη τύπου ΙΙ Placebo Πρωτεϊνουρία (mg/24 h) Enalapril Έτη Ravid M et al, Ann Intern Med 1993;118:577-581. 32

ΟΜΑΔΑ ΔΙΑΒΗΤΙΚΩΝ ΣΤΗ MICRO-HOPE RR=25% P<0.001 RR=22% P=0.01 RR=37% P<0.001 Συμβάματα (%) RR=33% P=0.007 Συνδυασμός endpoints* Έμφραγμα μυοκαρδίου ΑΕΕ Καρδιαγγειακός θάνατος *Η εμφάνιση εμφράγματος μυοκαρδίου,ΑΕΕ ή καρδιαγγειακού θανάτου RR=Μείωση σχετικού κινδύνου HOPE Study Investigators. Lancet. 2000;355:253-259. 33

Είναι χρήσιμος και ίσως απαραίτητος ο συνδυασμός α-ΜΕΑ και αποκλειστών αγγειοτασίνης ΙΙ στον σακχαρώδη διαβήτη

Αριθμός αντιυπερτασικών φαρμάκων Διαβητικοί ασθενείς με ή χωρίς νεφροπάθεια Μ.Ο. αντιυπερτασικών για τη ρύθμιση της Α.Π. Bakris, p 652 (Fig 5) Brenner, p864 (Table 2) Lewis, p 853 UKPDS (<85 mmHg, ΔΑΠ) MDRD (92 mmHg, MAΠ) HOT (<80 mmHg, ΔΑΠ) AASK (<92 mmHg, ΜΑΠ) Bakris, pp 651-652 RENAAL (<140/90 mmHg) IDNT (135/85 mmHg) 1 2 3 4 Αριθμός αντιυπερτασικών φαρμάκων Bakris et al. Am J Kidney Dis. 2000;36:646-661 Brenner et al. NEJM 2001;345:861-869 Lewis et al. NEJM 2001; 345:851-860 Bakris GL, Williams M, Dworkin L, et al, for the National Kidney Foundation Hypertension and Diabetes Executive Committees Working Group. Preserving renal function in adults with hypertension and diabetes: a consensus approach. Am J Kid Dis. 2000;36:646-661. Brenner BM, Cooper ME, De Zeeuw D, et al, for the RENAAL Study Investigators. Effects of losartan on renal and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes and nephropathy. N Engl J Med. 2001;345:861-869. Lewis EJ, Hunsicker LG, Clarke W, et al, for the Collaborative Study Group. Renoprotective effect of the angiotensin-receptor antagonist irbesartan in patients with nephropathy due to type 2 diabetes. N Engl J Med. 2001;345:851-860. 35 35 SLIDE 15

Ρύθμιση της Αρτ. Πίεσης στις Μελέτες Επιβίωσης σε Υπέρταση + Διαβήτη Mancia G et al, J Hypertens 2002;20:1461-4. HOPE VALUE CAPPP UKPDS FACET STOP-2 RENAAL HOT LIFE IDNT IRMA ABCD INSIGHT Συστολική ΑΠ Baseline Treatment 120 130 140 150 160 170 180 200 190 Blood pressure (mmHg) Διαστολική ΑΠ 60 70 80 90 100 110 36

Υπέρταση και Διαβήτης American Diabetes Association “Υπάρχει ισχυρή επιδημιολογική συσχέτιση μεταξύ υπέρτασης και κακής πρόγνωσης του διαβήτη. Οι κλινικές μελέτες δείχνουν την αποτελεσματικότητα της φαρμακευτικής αγωγής σε σχέση με το placebo στη βελτίωση της πρόγνωσης και την αξία της προσπάθειας επιθετικής μείωσης της αρτηριακής πίεσης με στόχο <130/80 mmHg.” Arauz-Pacheco C et al, Diabetes Care, 2003;26(suppl):S80–S82. 37

Δύσκολο αλλά όχι ακατόρθωτο 38