ΕΜΜΗΝΟΠΑΥΣΗ & ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗ ΕΜΜΗΝΟΠΑΥΣΗ & ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗ ΓΕΩΡΓΙΟΣ Ν. ΤΑΒΕΡΝΑΡΑΚΗΣ, MSc ΙΑΤΡΟΣ ΠΑΝ/ΚΗΣ ΜΑΙΕΥΤΙΚΗΣ & ΓΥΝ/ΚΗΣ ΚΛΙΝΙΚΗΣ ΓΝΑ ‘ΑΛΕΞΑΝΔΡΑ’

ΕΜΜΗΝΟΠΑΥΣΗ Ορισμοί Κλινική Εικόνα - Συμπτωματολογία Διάγνωση Θεραπεία - ΘΟΥ

ΟΡΙΣΜΟΙ ΚΛΙΜΑΚΤΗΡΙΟΣ: Είναι η χρονική περίοδος που σηματοδοτεί τη μετάβαση από την αναπαραγωγική στη μη παραγωγική φάση της ζωής της γυναίκας. Διαρκεί πολλά χρόνια (45-65 ετών) και υποδιαιρείται σε μικρότερες χρονικά περιόδους.

ΟΡΙΣΜΟΙ ΠΡΟΕΜΜΗΝΟΠΑΥΣΗ: Αρχίζει αρκετά χρόνια πριν την εμμηνόπαυση (~40ο έτος) Είναι ασυμπτωματική, με μικρές ενδοκρινικές διαταραχές. ΠΕΡΙΕΜΜΗΝΟΠΑΥΣΗ: Αρχίζει με την εμφάνιση των πρώτων κλιμακτηριακών συμπτωμάτων (~45ο έτος) και τελειώνει ένα χρόνο μετά την εμμηνόπαυση Ο κύκλος γίνεται ανώμαλος και συχνά έχει μεγαλύτερη ροή & διάρκεια Μπορεί να εμφανισθούν εξάψεις ( συνηθέστερο, χαρακτηριστικότερο σύμπτωμα)

ΟΡΙΣΜΟΙ ΕΜΜΗΝΟΠΑΥΣΗ Είναι η χρονική στιγμή της τελευταίας περιόδου Μέση ηλικία εμφάνισης 51.4 ± 3.8 έτη ΜΕΤΕΜΜΗΝΟΠΑΥΣΗ Αρχίζει από την εμμηνόπαυση και διαρκεί μέχρι το 65ο έτος

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ-ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΟΛΟΓΙΑ ΕΜΜΗΝΟΠΑΥΣΗΣ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ-ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΟΛΟΓΙΑ ΕΜΜΗΝΟΠΑΥΣΗΣ Χρόνια νόσος , τα συμπτώματα της οποίας οφείλονται στην υποθαλαμο-υποφυσιο-ωοθηκική διαταραχή. Βέβαια Ορμονοεξαρτώμενα Πιθανά Ορμονοεξαρτώμενα Μη Ορμονοεξαρτώμενα

Βέβαια Ορμονοεξαρτώμενα Συμπτώματα Βέβαια Ορμονοεξαρτώμενα Συμπτώματα 1. Ατροφία ουρογεννητικού συστήματος (μήτρα, αιδοίο, κόλπος, μαστοί, ουρήθρα, τρίγωνο κύστης) πρόπτωση, δυσπαρεύνια, μείωση libido, ουρολοιμώξεις, 2. Ατροφία δέρματος 3. Οστεοπόρωση 4. Αγγειοκινητική αστάθεια (εξάψεις, νυχτερινές εφιδρώσεις, αίσθημα παλμών) 5. Διαταραχές Ε.Ρ (ανώμαλος, αύξηση ροής, 2-8 έτη, ανωοθυλακιορρηξία)

ΠΙΘΑΝΑ ΟΡΜΟΝΟΕΞΑΡΤΩΜΕΝΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΠΙΘΑΝΑ ΟΡΜΟΝΟΕΞΑΡΤΩΜΕΝΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ Ψυχογενή- Ψυχοσωματικά- Ψυχοσεξουαλικά μελαγχολία, άγχος, ανασφάλεια, νευρικότητα, ευερεθιστότητα, αϋπνία, απώλεια μνήμης και συγκέντρωσης, μειωμένη ενεργητικότητα και διαταραχές του libido 2. Αθηρωμάτωση- Καρδιαγγειακή νόσος Σαφής απόδειξη δεν υπάρχει Καρδιοπροστατευτική δράση: α) Έμμεσα - Μεταβολισμός λιπιδίων β) Άμεσα - τοίχωμα αγγείων

ΜΗ ΟΡΜΟΝΟΕΞΑΡΤΩΜΕΝΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΜΗ ΟΡΜΟΝΟΕΞΑΡΤΩΜΕΝΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ Οστεοαρθρίτιδα- Οστεοαρθροπάθεια (οσφυαλγία, σύνδρομο ώμου-βραχίονα) 2. Ψυχοσεξουαλικά προβλήματα

ΔΙΑΓΝΩΣΗ Ιστορικό Γυν/κή εξέταση U/S ΕΓΟ ΠΑΠ-test Αιμ/κές εξετάσεις (FSH, E2) FSH-test

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΟΡΜΟΝΙΚΗΣ ΥΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ (ΘΟΥ) ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΟΡΜΟΝΙΚΗΣ ΥΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ (ΘΟΥ) Σκοπός Είδη ΘΟΥ Αντενδείξεις Αποτελέσματα Ενδοιασμοί και νεώτερα δεδομένα

ΣΚΟΠΟΣ Βραχυπρόθεσμα: Βελτίωση φυσικής και ψυχολογικής υγείας και καλής ποιότητας ζωής Μακροπρόθεσμα: Πρόληψη και θεραπεία οστεοπόρωσης και καρδιαγγειακής νόσου

ΑΝΤΙΘΕΤΗ ΑΠΟΨΗ Η Ζερμέν Γκρίρ στο βιβλίο της ‘The Change: Women, Aging and the menopause’ (1991) αναφέρει: ...Το εξαιρετικά προσοδοφόρο σύστημα εκμεταλλεύεται το φόβο των γυναικών για την εμμηνόπαυση αφήνοντας τες να πιστεύουν ότι χρήζουν ορμονικής θεραπείας…..

ΕΙΔΗ ΘΟΥ Μονοθεραπεία: Μόνο οιστρογόνα - Σε υστεροκτομηθείσες Συνδυασμένη: Οιστρογόνα + προγεσταγόνα - Σε γυναίκες με μήτρα για προστασία ενδομητρίου Οδοί Χορήγησης 1. Από το στόμα 2. Παρεντερική 3. Διαδερμική 4. Τοπική 5. Ενδομυϊκά 6. Υποδόρια εμφυτεύματα Σχήματα Υστεροκτομηθείσες – Μονοθεραπεία κυκλική ή συνεχής χορήγηση Μη Υστ/σες – Συνδυασμένη θεραπεία Διάρκεια Εξατομίκευση Ωφέλεια/κίνδυνος

ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ Απόλυτες: Μονοθεραπεία με οιστρογόνα Κύηση Ηπατοπάθεια Χολοκυστίτιδα Σχετικές: Ca ενδομητρίου – μαστού Ενδομητρίωση Νεοπλάσματα γεννητικού σωλήνα Θρομβοεμβολική νόσος Υπέρταση Διαβήτης Μελάνωμα Ωτοσκλήρυνση

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Αγγειοκινητικές Διαταραχές: Αποτελεσματική 90% Ουρογεννητικό Σύστημα: Αποτελεσματικά στην πρόληψη & θεραπεία ατροφίας Εξαλείφουν ακράτεια Μειώνουν φλεγμονές Δέρμα: Διατήρηση ελαστικότητας Οστεοπόρωση: Δρά ευεργετικά Καρδιαγγειακή Νόσος: Καρδιοπροστασία έμμεσα και άμεσα Εγκεφαλικό επεισόδιο: Αντιφατικές μελέτες

ΕΝΔΟΙΑΣΜΟΙ ΚΑΙ ΝΕΩΤΕΡΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ ΕΝΔΟΙΑΣΜΟΙ ΚΑΙ ΝΕΩΤΕΡΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ Υπερπλασία ενδομητρίου – Ca Σε γυναίκες με μήτρα, υποχρεωτικά συνδυασμένη θεραπεία, χωρίς αύξηση του κινδύνου για Ca ενδομητρίου. Σε υστερ/σες, μονοθεραπεία Ca Μαστού WHI study – MWS study Και οι 2 κατέληξαν ότι συνδυασμένη θεραπεία αυξάνει κίνδυνο Η μονοθεραπεία ασφαλέστερη για Ca μαστού, αλλά όχι επαρκή στοιχεία Γενικά Όχι ΘΟΥ για οστεοπόρωση, καλύτερα διφωσφονικά ή SERMs Η ΘΟΥ αυξάνει κίνδυνο για θρομβοεμβολικό επεισόδιο Δε μειώνει κίνδυνο εγκεφαλικού Όχι ΘΟΥ για πρόληψη ΣΝ ή εγκεφαλικού Για γυναίκες υψηλού κινδύνου για οστεοπόρωση με αγγειοκινητικά συμπτώματα η ΘΟΥ είναι ωφέλιμη. Χρειάζεται περιοδική αξιολόγηση της ανάγκης για ΘΟΥ τουλάχιστον ανά έτος.

ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗ Ορισμοί Είδη Επιδημιολογικά δεδομένα Κλινικά Σημεία – Συμπτώματα Προδιαθεσικοί Παράγοντες Διάγνωση Πρόληψη Θεραπεία

ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗ : Ορισμοί Source: Συστηματική σκελετική νόσος με χαμηλή οστική πυκνότητα και διαταραχές της αρχιτεκτονικής του οστού, με επακόλουθο αύξηση της ευθραυστότητας του οστού και δεκτικότητα σε κάταγμα. WHO 1994 Review: Reviewer Memo: Η οστεοπόρωση είναι παθολογική κατάσταση χωρίς εμφανή συμπτώματα. Τα συμπτώματα δυστυχώς εμφανίζονται αργότερα όταν εγκατασταθούν τα επακόλουθα της που είναι τα κατάγματα με όλες τις δυσμενείς επιπτώσεις . Διαταραχή του σκελετού, με ελάττωση της αντοχής του οστού και προδιάθεση ενός ατόμου σε αυξημένο κίνδυνο κατάγματος. Η αντοχή του οστού αντανακλά κυρίως την σχέση της οστικής πυκνότητας με την ποιότητα του οστού. Νational Osteoporosis Foundation 2000 ΝIH Consensus Development Panel on Osteoporosis JAMA 285:785-95; 2001 Slide Modified: Memo:

Με απλά λόγια, η οστεοπόρωση χαρακτηρίζεται από χαμηλή οστική μάζα (ποσοτικά) και μεταβολή της (μικρο) αρχιτεκτονικής του οστίτη ιστού, (ποιοτικά) η οποία οδηγεί το οστούν σε αυξημένη ευθραυστότητα.

ΕΙΔΗ Διακρίνεται με βάση την οστική πυκνότητα σε 4 κατηγορίες: Φυσιολογική: ≤-1 SD Οστεοπενία: -1 SD ως -2.5 SD Οστεοπόρωση: >2.5 SD Βαριά Οστεοπόρωση: Επιπλεγμένη από 1 ή περισσότερα οστεοπορ. κατάγματα Υπάρχουν 2 τύποι: Μετεμμηνοπαυσιακή (τύπος I) Επιπρόσθετη οστική απώλεια Γεροντική (τύπος II) Αφορά άνδρες & γυναίκες Χαρακτηρίζεται από απώλεια κυρίως φλοιώδους οστού

Οστεοπόρωση:Το μέγεθος του προβλήματος Περίπου 200.000.000 γυναίκες πάσχουν από οστεοπόρωση Το 40 – 50 % των γυναικών ηλικίας 50 ετών κινδυνεύει να υποστεί κατά τη διάρκεια της ζωής της ένα οστεοπορωτικό κάταγμα Το 30% των γυναικών άνω των 65 ετών έχει υποστεί τουλάχιστον ένα κάταγμα Από τις γυναίκες που θα υποστούν κάταγμα του ισχίου: Το 20% θα καταλήξει εντός 1 έτους Το 20% θα εμφανίσει σημαντική ελάττωση της κινητικότητας, με συνέπεια να απαιτείται μακροχρόνια περίθαλψη Το 50% δεν θα επανέλθει στην αρχική δραστηριότητα , Όπως φαίνεται από τους αριθμούς οι επιπτώσεις της οστεοπόρωσης είναι σοβαρές για τις γυναίκες της τρίτης ηλικίας, το οικογενειακό περιβάλλον και την κοινωνία. Αν ληφθεί υπ’ όψιν η αύξηση του προσδόκιμου της επιβίωσης τότε στα εκατομμύρια των εμμηνοπαυσιακών γυναικών η οστεοπόρωση τείνει να προσλάβει επιδημικές διαστάσεις. Η ελάττωση του αριθμού των γεννήσεων από την άλλη μεριά έχει τροποποιήσει τη σύνθεση των γυναικών που μας επισκέπτονται σήμερα στο ιατρείο. Ο γυναικολόγος ευρίσκεται κοντύτερα στη γυναίκα σε κάθε ηλικία της. Σ’ αυτόν πέφτει το βάρος να την ενημερώσει υπεύθυνα για τον τρόπο ζωής της προκειμένου να αποκτήσει την μεγαλύτερη οστική πυκνότητα και τη διατήρηση της μετά την εμμηνόπαυση προλαβαίνοντας την εξέλιξη της ή μειώνοντας τις επιπλοκές της.

Το πρόβλημα οστεοπόρωση στην Ελλάδα Το πρόβλημα οστεοπόρωση στην Ελλάδα Υπολογίσθηκε ότι : Το 35% των εμμηνοπαυσιακών γυναικών έχει οστεοπόρωση τύπου Ι Το 20,4 % >> σπονδυλική οστεοπόρωση 1977 : 5100 κατάγματα ισχίου ( 22,49 % σε ασθενείς > 80 ετών ) : 10953 >> >> ( 50 % σε ασθενείς > 80 ετών) 1997 : 13870 >> >> ( 54 % σε ασθενείς > 80 ετών ) Το 24 % των ορθοπ. κλινών από υπερήλικες καταγματίες ισχίου Απ’ αυτούς το 60 % επιβιώνει πέραν του έτους και μόνον το 50 % έχει ικανοποιητική λειτουργική αποκατάσταση Γ. Λυρίτης και συν. 1994, ΕΛΙΟΣ 1999

Oστεοπορωτικά κατάγματα Άνδρες Κίνδυνος κατάγματος 13 % Γυναίκες Κίνδυνος κατάγματος 40 % 35–39 > 85 Ομάδες ηλικιών Ισχίο Σπόνδυλοι Κερκίδα 4000 3000 2000 1000 20 Συχνότητα /100,000 ασθενείς / χρόνια NOTES • Ο κίνδυνος κατάγματος κατά τη διάρκεια της ζωής μιας γυναίκας λευκής φυλής υπολογίζεται στο 40% περίπου ενά για τους άνδρες στο 13 %., References 1. Cooper C, Campion G, Melton LJ III. Hip fractures in the elderly: a worldwide projection. Osteoporosis Int 1992;2:285–9 2. Cooper C, Atkinson EJ, O’Fallon WM, Melton LJ III. Incidence of clinically diagnosed vertebral fractures: a population-based study in Rochester, Minnesota, 1985–1989. J Bone Miner Res 1992;7:221–7 3. Melton LJ III, Chrischilles EA, Cooper C, Lane AW, Riggs BL. Perspective. How many women have osteoporosis? J Bone Miner Res 1992;7:1005–10 Cooper et al., J Bone Min Res 1992

ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΤΙΚΑ ΚΑΤΑΓΜΑΤΑ ΣΤΙΣ ΓΥΝΑΙΚΕΣ ΣΕ ΣΧΕΣΗ ΜΕ ΑΛΛΕΣ ΑΣΘΕΝΕΙΕΣ ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΤΙΚΑ ΚΑΤΑΓΜΑΤΑ ΣΤΙΣ ΓΥΝΑΙΚΕΣ ΣΕ ΣΧΕΣΗ ΜΕ ΑΛΛΕΣ ΑΣΘΕΝΕΙΕΣ 1,000,000 2,000,000 1,500,000 1,200,0001 Ετήσια συχνότητα The outcome of osteoporosis is approximately 1.2 million related fractures each year in women.1 This annual incidence is comparable to several more prominent disease states. The rate of osteoporosis-related fractures that occur in women is greater than the combined annual incidence of heart attack, stroke, and breast cancer.1-3 __________ 1. National Osteoporosis Foundation, 2002. Available at: http://www.nof.org. 2. American Heart Association. Heart & Stroke Facts: 1999 Statistical Supplement. 3. American Cancer Society. Breast Cancer Facts & Figures 1999-2000. 513,0002 500,000 228,0002 184,3003 Οστεοπορωτικά κατάγματα Στεφανιαία νόσος Εγκεφαλικό Καρκίνος μαστού National Osteoporosis Foundation, 2002. Available at: http://www.nof.org. 2 American Heart Association. Heart & Stroke Facts: 1999 Statistical Supplement. 3 American Cancer Society. Breast Cancer Facts & Figures 1999-2000. 1

Μεταβολές της oστικής μάζας 0 10 20 30 40 50 60 70 80 10 20 30 40 50 Εφηβεία Μέγιστη οστική μάζα Εμμηνόπαυση Σκελετική μάζα (kg) Ζώνη Κατάγματος NOTES • Οι κυριώτεροι παραγοντες που θα καθορίσουν εάν ένα ατομο αναπτύξει οστεοπόρωση είναι η μέγιστη οστική πυκνότητα που θα αποκτήσει και ο ρυθμός που θα χάσει οστούν αργότερα. Η οστεοπόρωση είναι πολυπαραγοντιακή νόσος και στην εμφάνιση της συμμετέχουν γενετικοί παράγοντες, το φύλο, η αναπαραγωγική κατάσταση,το φύλο, η φυλή, η ηλικία, η λήψη ασβεστίου και ο τρόπος ζωής και η άσκηση. • Η μέγιστη οστική μάζα σε άνδρες και γυναίκες επιτυγχάνεται αμέσως μετά την ωρίμανση του σκελετού. Στις γυναίκες αρχίζει μια σταδιακή, μικρή, ελάττωση μέχρι λίγο πριν από την εμμηνόπαυση ( περίπου 0.5% ανά έτος) όταν η ελάττωση γίνεται αξιόλογη. • Η εμμηνοπαυσιακή οστική απώλεια είναι μεγαλύτερη στα φλοιώδη οστά ( 3 – 5% ανά έτος ). 8 - 10 χρόνια μετά την εμμηνόπαυση η απώλεια είναι 1% ετησίως., References 1. Birdwood GB. Understanding Osteoporosis and Its Treatment. Carnforth, UK: Parthenon Publishing, 1996:17 2. Ettinger B, Genant HK, Cann CE. Postmenopausal bone loss is prevented by treatment with low dosage estrogen with calcium. Ann Int Med 1987;106:40–5 Γ ο ν ί δ ι α Μ η χ α ν ι κ ή φ ό ρ τ ι σ η τ ω ν ο σ τ ώ ν Ε π α ρ κ ή ς λ ή ψ η α σ β ε σ τ ί ο υ Διαταραχές αρχιτεκτονικής του οστού

Οστική μάζα κατά ηλικία και φύλο Άνδρες Γυναίκες Οστική μάζα Εμμηνοπαυσιακή οστική απώλεια Ενώ η απώλεια της οστικής μάζας στην εμμηνόπαυση είναι 3 – 5% ανά έτος, μετά από 10 χρόνια η ετήσια απώλεια είναι 1% ετησίως. Συνολικά κατά τη διάρκεια της ζωής της η γυναίκα θα χάσει 50% του σπογγώδους οστού και περίπου 35 % του φλοιώδους οστού ενώ ο άνδρας θα χάσει περίπου το ½ - 1/3 του ποσού της γυναικείας απώλειας, Ηλικία Finkelstein JS. Cecil Textbook of Medicine. 21st ed. 1999;1366-73 Riggs BL, Melton LJ III. N Engl J Med. 1986;314:1676-86. 1Finkelstein JS. In: Cecil RL, Goldman L, Bennett JC, eds. Cecil Textbook of Medicine. 21st ed. Philadelphia, PA: WB Saunders; 1999:1366-73. 2Riggs BL, Melton LJ III. N Engl J Med. 1986;314:1676-86.

Ρυθμός οστικής απώλειας Εμμηνοπαυσιακών γυναικών Ρυθμός οστικής απώλειας Εμμηνοπαυσιακών γυναικών 1% - 2% ετήσια απώλεια για 10 πρώτα χρόνια μετά την εμμηνόπαυση Μεγαλύτερη απώλεια τα πρώτα 3-6 χρόνια Περιεμμηόπαυση απώλεια ΟΜ 1% /έτος Εμμηνόπαυση απώλεια ΟΜ 2-3% /έτος Περίπου το 75% της οστικής μάζας χάνεται τα πρώτα χρόνια που ακολουθούν την εμμηνόπαυση

Συμπτώματα της οστεοπόρωσης Απώλεια > 30% ΟΜ Κάταγμα (50% σπονδύλους, 25% ισχίου, 25% Colles) Πόνος Κύφωση Απώλεια ύψους

Κλινικά σημεία και συμπτώματα των σπονδυλικών καταγμάτων Source: Κλινικά σημεία και συμπτώματα των σπονδυλικών καταγμάτων Review: Συμπτώματα Πόνος στην πλάτη (οξύς, χρόνιος) Διαταραχές ύπνου Ανησυχία Κατάθλιψη Μειωμένη αυτοεκτίμηση Φόβος για μελλοντικό κάταγμα και πτώση Μειωμένη ποιότητα ζωής Διαταραχή καθημερινών λειτουργιών Σημεία Απώλεια ύψους Κύφωση Μειωμένη ικανότητα ανόρθωσης του κορμού Προβολή της κοιλιάς Μειωμένη λειτουργία των πνευμόνων Απώλεια βάρους Reviewer Memo: Clinical Signs and Symptoms of Vertebral Fractures Only about 30% of vertebral fractures are diagnosed in clinical practice (1), because the diagnosis depends upon a patient reporting back pain of sufficient severity to trigger obtaining a radiograph (2,3). Therefore, these signs and symptoms are often the clinical consequences of a vertebral fracture. Back pain may be acute and severe or chronic lower-grade pain. It is often localized but may radiate anteriorly. It typically worsens with exertion or when upright coughing or sneezing. It may be relieved by bed rest. Cooper C, Melton LJ III. Vertebral fractures, how large is the silent epidemic. Brit Med J 1992;304:793-794. Ross PD. Clinical consequences of vertebral fracture. Am J Med 1997; 102 (suppl 6A):30S-43S. Cooper C, Atkinson EJ, O’Fallon Wm, Melton LJ III. Incidence of clinically diagnosed vertebral fractures: a population-based study in Rochester, Minnesota, 1985-1989. J Bone Miner Res 1992;7:221-227. Papaioannou P et al. Am J Med 113:220-228, 2002 Slide Modified: Memo:

Παράγοντες, που οδηγούν σε οστεοπορωτικό κάταγμα Σχήμα & Αρχιτεκτονική Πτώσεις Ορμόνες Οστική Αντοχή Οστική Μάζα Διατροφή Κάταγμα This figure presents schematically the commonly held hierarchical relationship postulated for the various factors contributing to osteoporotic fractures. Bone mass is located along the central axis, and it is through it that factors such as hormones, nutrition, and exercise are visualized as exerting their beneficial effect on bone strength. This scheme has been used to illustrate the pathogenesis of osteoporotic fracture and its multifactorial complexity. Heaney RP. Bone 33:457-465, 2003 Ιδιότητες Υλικού Αντανακλαστικά Στήριξης Άσκηση & Τρόπος ζωής Μαλακά Μόρια Heaney RP. Bone 33:457-465, 2003

ΠΡΟΔΙΑΘΕΣΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ Μη μεταβλητοί Φύλο Πρόωρη εμμηνόπαυση Όψιμη εμμηναρχή Άτοκη Ύψος, βάρος, χρώμα δέρματος Φυλετικοί παράγοντες Οικ. ιστορικό Μεταβλητοί Έλλειψη οιστρογόνων Έλλειψη σωματικής άσκησης Διαιτητικοί παράγοντες Καπνός Οινόπνευμα Καφεΐνη

Διαγνωστική προσπέλαση Πλήρες ιατρικό ιστορικό Αξιολόγηση παραγόντων κινδύνου Φυσική εξέταση Αξιολόγηση ύψους Εργαστηριακές εξετάσεις BMD τεστ

Εργαστηριακή προσέγγιση οστεοπόρωσης Εργαστηριακή προσέγγιση οστεοπόρωσης Γενική εξέταση αίματος Βασικός βιοχημικός έλεγχος (π.χ. κρεατινίνη, Ca, P, δείκτες ηπατικής λειτουργίας, λευκώματα / αλβουμίνη) DEXA ΒΔΟΕ Έλεγχος για διάγνωση δευτεροπαθούς οστεοπόρωσης (TSH, PTH, Ca, Vit D …) Baldor RA, Update on Osteoporosis, American Academy of Family Physicians 2003 Scientific Assembly

ΜΕΤΡΗΣΗ ΟΣΤΙΚΗΣ ΠΥΚΝΟΤΗΤΑΣ Η μέτρηση της οστικής πυκνότητας μπορεί να παραλληλιστεί με την παρακολούθηση της αρτηριακής πίεσης για την πρόβλεψη-πρόληψη του κινδύνου για εγκεφαλικό επεισόδιο. Marshall et al. BMJ 1996; 312: 1254-9 Ο σκοπός της μέτρησης της οστικής πυκνότητας είναι είτε να διαγνώσει την ύπαρξη χαμηλής οστικής μάζας προκειμένου να εκτιμήσει τον κίνδυνο κατάγματος ή να παρακολουθεί διαχρονικά τις μεταβολές της.

ΜΕΤΡΗΣΗ ΟΣΤΙΚΗΣ ΠΥΚΝΟΤΗΤΑΣ Βιοψία οστού Η απλή απορρόφηση φωτονίων Η διπλή απορρόφηση φωτονίων Η διπλή απορρόφηση ακτινών Χ (DEXA) Η ποσοτική υπολογιστική τομογραφία Περιφερική ποσοτική CT Μέτρηση των χαρακτηριστικών των οστών με US Ολες οι μέθοδοι βασίζονται στην τεχνικη του υπολογισμού της εξασθένησης της ηλεκτρομαγνητικης ακτινοβολίας ή των υπερηχουν όταν διέρχονται το οστούν

DEXA Τεχνολογία Ανιχνευτής Χαμηλή δόση ακτινοβολίας. Ασθενής (ανιχνεύει 2 τύπους ιστών – οστούν και μαλακών ιστών) Χαμηλή δόση ακτινοβολίας. Ασθενής Φίλτρο Φωτόνια X-ray Πηγή (λεπτή δέσμη ακτινών με φωτόνια 2 ενεργειών)

DEXA Μέθοδος διάγνωσης οστεοπόρωσης Εκτίμηση του κινδύνου κατάγματος Ανταπόκριση της φαρμακευτικής αγωγής BMD = g/cm2 Διάρκεια σάρωσης 2-5΄ 2-3 mrem ΟΜΣΣ (Ο2 – Ο4) Ισχίο (τρίγωνο Ward) Προτιμώμενη μέθοδος screening Central dual-energy x-ray absorptiometry (DEXA) is the state-of-the-art diagnostic standard

Η οστική μάζα (BMD) της ασθενούς μπορεί να εκφρασθεί με διαφορετικούς τρόπους ως απόλυτη τιμή της οστικής πυκνότητας ( Bone mass density – BMD) T-score: μετράει την απομάκρυνση της τιμής της BMD της ασθενούς από τη μέση τιμή της BMD των νέων ενηλίκων του πληθυσμού αναφοράς Z-score: εκφράζει πόσες SD διαφέρει η τιμή της BMD της ασθενούς από τη μέση τιμή της BMD των φυσιολογικών ίδιας ηλικίας, ίδιου φύλου και φυλής του πληθυσμού αναφοράς Με την DEXA μπορούν να αναδειχθούν ακόμη και μικρές αλλαγές στην Οστικη μάζα συγκρινόμενη με την μάζα ατόμων νεαρής ηλικίας (Τ-score) ατόμων της ίδιας ηλικίας (Z-score). Το Τ-score υπολογίζεται σε σταθερές αποκλίσεις από την τιμή της μέσης κορυφαίας οστικής μάζας νέων ενηλίκων γυναικών. Κάθε ελάττωση της οστικής πυκνότητας κατά μία σταθερή απόκλιση από τη μέση τιμή (Τ-score=-1 ) ισούται με απώλεια οστικής μάζας κατά 10%. Report of a WHO Study Group. World Health Organ Tech Rep Ser. 1994;843:1-129.

Βιοχημικοί δείκτες οστικής εναλλαγής (ΒΔΟΕ) Βιοχημικοί δείκτες οστικής εναλλαγής (ΒΔΟΕ) Μικρή αξία στη διάγνωση της οστεοπόρωσης Ποσοτική εκτίμηση της ΟΕ Εκτίμηση ισοζυγίου Ο Σχηματισμού – Ο Αποδόμησης Ανίχνευση ατόμων υψηλού κινδύνου Παρακολούθηση ασθενών με οστεοπόρωση υπό αγωγή εκτίμηση της θεραπευτικής παρέμβασης συμμόρφωσης των ασθενών

Bιοχημικοί δείκτες οστικής ανακατασκευής Οστικής παραγωγής -Αλκαλική φωσφατάση -Οστική αλκαλική φωσφατάση -Οστεοκαλσίνη ορού -PICP, PINP (πεπτίδια προκολλαγόνου) Οστικής απορρόφησης -Ca ούρων 2ώρου -OH - προλίνη ούρων 2ώρου -Πυριδινολίνη (Pyr) ούρων -CTX, NTX (διασταυρούμενα Ν- -τελοπεπτίδια ούρων 2ώρου) Οστική αλκαλική φωσφατάση Είναι ο συχνότερα χρησιμοποιούμενος δείκτης οστικής παραγωγής ανιχνεύεται με μονοκλωνικά αντισώματα Οστεοκαλσίνη ορού παράγεται από ώριμους οστεοβλάστες ειδική πρωτεϊνη των οστών συσχετίζεται με την αύξηση ή τη μείωση του ρυθμού της οστικής ανακατασκευής Οστεοπόρωση ↑ υψηλού ρυθμού εναλλαγής ↑ χαμηλού ρυθμού εναλλαγή ↓

ΠΡΟΛΗΨΗ Πρέπει να αρχίζει νωρίς, διότι όταν το οστούν γίνει οστεοπορωτικό, ποτέ δεν αποκαθίσταται τελείως Πρέπει να εξασφαλίζονται οι παράγοντες που επηρεάζουν τη δημιουργία υψηλής κορυφαίας οστικής μάζας π.χ διατροφή πλούσια σε ασβέστιο, σωματική άσκηση και να αντιμετωπίζονται παθήσεις που διαταράσσουν παραγωγή στεροειδών ωοθήκης Πριν έναρξη της θεραπείας πρέπει να εκτιμάται η οστική μάζα, ο ρυθμός ανακατασκευής και απώλειας και να εντοπίζονται τυχόν προδιαθεσικοί παράγοντες, ώστε να αναγνωρίζονται γυναίκες με: εγκατεστημένη οστεοπόρωση προδιάθεση οστεοπόρωσης πρέπει να λάβουν ταχεία οστική απώλεια προληπτικά θεραπεία

Φαρμακευτική αγωγή στην αντιμετώπιση της εμμηνοπαυσιακής οστεοπόρωσης Φαρμακευτική αγωγή στην αντιμετώπιση της εμμηνοπαυσιακής οστεοπόρωσης Αναστολείς της οστικής απορρόφησης Οιστρογόνα Τιμπολόνη SERMs Διφωσφονικά Καλσιτονίνη Αναβολικά στεροειδή Διεγέρτες σχηματισμού νέου οστού Παραθυρεοειδική ορμόνη Αναβολικά στεροειδή Βιταμίνη D Στρόντιο ranelate Φθόριο NOTES • Although the majority of treatments for osteoporosis act by inhibiting bone resorption as explained in the previous slide, a few, including fluoride and anabolic steroids, stimulate bone formation1. • Fluoride appears to stimulate new bone formation by stimulation of proliferation and differentiation of committed osteoblast precursors. In view of the narrow therapeutic window, the side-effects and concerns about femoral neck fracture, it is recommended that treatment of osteoporosis with fluoride is only undertaken in specialist centers. • Vitamin D supplements are likely to be required by many women at risk of osteoporosis, unless their diet is unusually rich in milk fats and fish oils. Adequate vitamin D is required to ensure maximum absorption of calcium from food as well as for optimal mineralization of bone. Vitamin D can thus prevent the under-mineralization of adult bone (osteomalacia) which may accompany osteoporosis, and which can further weaken the bone. • Anabolic steroids could be of use in established osteoporosis in the elderly. Apart from stimulating bone formation, they increase lean body mass. • Parathyroid hormone may increase vertebral bone density but may do so by redistributing bone from other sites such as the radius. Its use in treatment of osteoporosis is still experimental. Reference 1. Birdwood GB. Understanding Osteoporosis and Its Treatment. Carnforth, UK: Parthenon Publishing, 1996:101–40

META THN MELETH W H I ……. Η απόφαση για τη χορήγηση Θ.Ο.Υ απαιτεί λεπτομερή αξιολόγηση των ωφελειών και των κινδύνων για κάθε μια γυναίκα εξατομικευμένα. Για τις γυναίκες που λαμβάνουν τώρα Θ.Ο.Υ. πρέπει να εκτιμηθούν οι λόγοι της λήψης , οι κίνδυνοι και τα οφέλη καθώς και οι εναλλακτικές λύσεις. Για γυναίκες με οστεοπόρωση υπάρχουν τα διφωσφονικά και οι SERMs. Για γυναίκες υψηλού κινδύνου για οστεοπόρωση με αγγειοκινητικά συμπτώματα η Θ.Ο.Υ. είναι ωφέλιμη. Χρειάζεται περιοδική αξιολόγηση της ανάγκης για Θ.Ο.Υ. τουλάχιστον ανά έτος. Υποστηρίζουμε τη συνετή, εξατομικευμένη χορήγηση οιστρογόνων και προγεστερινοειδών για την προφύλαξη των οστών σε γυναίκες που τη χρειάζονται και θα ωφεληθούν απ’ αυτή. ACOG Statement for the prevention and treatment of postmenopausal osteoporosis. October 7, 2003

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗΣ Διφωσφονικά   Διφωσφονικά Τα διφωσφονικά αποτελούν θεραπεία πρώτης επιλογής για εμμηνοπαυσιακές γυναίκες : 1.    Με χαμηλή οστική πυκνότητα 2.    Με προϋπάρχοντα Σ.Κ.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗΣ   ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗΣ Καλσιτονίνη Η Καλσιτονίνη δρα στους οστεοκλάστες δεσμεύοντας ειδικούς υποδοχείς στην κυτταρική τους μεμβράνη και  τον αριθμό τους και το ρυθμό παραγωγής τους Hendlund 1983, Bonucci 1995   Φαίνεται ότι δρα και στους υποδοχείς των οστεοβλαστών και προκαλεί  της οστεοπαραγωγής Farley 1992, Wallach 1993 H αναλγητική δράση της Καλσιτονίνης είναι ανεξάρτητη από την αντιοστεοκλαστική δράση ( δράση στο Κ.Ν.Σ. ή  παραγωγή ενδορφίνης b ) Azria 1995  H Καλσιτονίνη βελτιώνει τη μηχανική αντοχή του σκελετού με δράση στη μικροαρχιτεκτονική του οστού ( ευθραυστότης των οστεοδοκίδων, μετάλλωση οστεοειδούς κλπ.. ) Λυρίτης 1996

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗΣ SERMs – ΡΑΛΟΞΙΦΕΝΗ (Evista) Δρα οιστρογονοαγωνιστικά στα οστά και το μεταβολισμό λιπιδίων και ανταγωνιστικά στο μαστό και το ενδομήτριο

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗΣ ΤΙΜΠΟΛΟΝΗ (Livial) Στεροειδές με ταυτόχρονη οιστρογονική, προγεσταγονική και ανδρογονική δράση. Δόση: 2.5mg/ημέρα Μειώνει ρυθμό οστικής ανακατασκευής χωρίς ιδιαίτερο ερεθισμό ενδομητρίου

Παραθορμόνη - Μηχανισμός δράσης H παραθορμόνη συνδέεται στην επιφάνεια του κυττάρου με υποδοχέα συζευγμένο με πρωτεΐνη G Μειώνει την απόπτωση των οστεοβλαστών Διεγείρει τη διαφοροποίηση των οστικών επενδυματικών κυττάρων και των προ-οστεοβλαστών και των οστεοβλαστών Καθαρή αύξηση του αριθμού και της δραστηριότητας οστεοβλαστών και άρα της οστικής παραγωγής

FORSTEO Δραστική ουσία Tεριπαρατίδη (rDNA) σε ενέσιμη μορφή Δοσολογία και τρόπος χορήγησης 20 μg άπαξ ημερησίως σε υποδόρια ένεση επί 18 μήνες Χορηγείται ανεξάρτητα από τη λήψη τροφής 3. Ενδείξεις Ενδείκνυται για τη θεραπεία εγκατεστημένης οστεοπόρωσης σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες

Strontium ranelate: Μοναδικός διπλός μηχανισμός δράσης Προάγει την οστική σύνθεση και ταυτόχρονα Μειώνει την οστική απορρόφηση Marie PJ et al. Calcif Tissue Int. 2001;69:121-129.

Strontium ranelate: βελτιώνει την ποιότητα των οστών προάγει το σχηματισμό νέου και φυσιολογικού οστού βελτιώνει τη μικροαρχιτεκτονική των οστών διατηρεί τη δομή των οστικών κρυστάλλων και τη διαδικασία επιμετάλλωσης αυξάνει την οστική ισχύ, διατηρώντας την ελαστικότητα των οστών

ΑΣΒΕΣΤΙΟ ΚΑΙ ΒΙΤΑΜΙΝΗ-D Το ασβέστιο πρέπει να συνοδεύει όλα τα θεραπευτικά σχήματα Η βιταμίνη-D εξασφαλίζει την εντερική απορρόφηση του ασβεστίου

ΦΥΤΟΟΙΣΤΡΟΓΟΝΑ Είναι δομικές ουσίες των φυτών, συγγενείς με τη χλωροφύλλη και ασκούν εκλεκτική δράση στον οργανισμό ανάλογη με τα οιστρογόνα. Διακρίνονται σε: 1) ισοφλαβινοειδή (σόγια, τριφύλλι, βασιλικό πολτό ) 2) λιγκνάνες ( φλοιό δημητριακών, βατόμουρα ) Δρουν σαν SERMs Eχουν αντιοξειδωτική δράση Η επίδραση τους στην εμμηνοπαυσιακή οστική εναλλαγή αμφισβητείται

Συμπεράσματα Διάγνωση (κλινική εξέταση, απεικονιστικό & βιοχημικό έλεγχο) DEXA gold standard T-score καθορισμός θεραπείας Μέτρηση κάθε 2 χρόνια Μέτρηση κάθε χρόνο (σε ασθενείς υπό αγωγή) Πολύ μικρές ΟΠ υποψία 2παθούς οστεοπόρωσης Συνιστάται η μέτρηση ενός δείκτη ΟΠ και ενός δείκτη ΟΑ πριν την έναρξη της θεραπείας Διάγνωση Κλινική εξέταση (ελάττωση ύψους, κύφωση, ιστορικό καταγμάτων) Απεικονιστικό έλεγχο Βιοχημικός έλεγχος για αποκλεισμό 2παθους οστεοπόρωσης

ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ