ΤΡΑΥΜΑΤΙΚΕΣ ΚΑΚΩΣΕΙΣ ΣΠΛΗΝΟΣ: ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ Ή ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ; ΤΡΑΥΜΑΤΙΚΕΣ ΚΑΚΩΣΕΙΣ ΣΠΛΗΝΟΣ: ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ Ή ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ; Α΄ Χειρουργική Κλινική Γ.Ν. ΡΟΔΟΥ «ΑΝΔΡΕΑΣ ΠΑΠΑΝΔΡΕΟΥ».

Στα κλειστά κοιλιακά τραύματα ΕΙΣΑΓΩΓΗ Στα κλειστά κοιλιακά τραύματα ο τραυματισμός του σπληνός αποτελεί την συχνότερη ένδειξη λαπαροτομής (40 έως 55 %) ΄Visceral Chirurgie΄ band 38, seite 303-309, 2001

εφ’ όρου ζωής μετά από σπληνεκτομή είναι αυξημένος. Ο κίνδυνος παρουσίας σηπτικών επιπλοκών εφ’ όρου ζωής μετά από σπληνεκτομή είναι αυξημένος. Σύνδρομο OPSI 2% Lynch AM, Inf. Dis, Clin. North. Am. 10:p693-707, 1996

Γι` αυτό γίνονται προσπάθειες και καθορίζονται στρατηγικές στην διαγνωστική και θεραπευτική προσέγγιση τραυματικών κακώσεων σπληνός που αποσκοπούν στη διατήρηση του οργάνου, χωρίς να τίθεται σε κίνδυνο η ζωή του αρρώστου.

Σκοπός Εργασίας Στην παρούσα μελέτη γίνεται αναφορά στους παράγοντες που επηρεάζουν την επιλογή της θεραπευτικής προσέγγισης που πρέπει να ακολουθηθεί σε ασθενείς με τραυματική κάκωση του σπλήνα.

Υλικό – Μέθοδος Κατά την περίοδο 01-01-1999 έως 31-07-2006 νοσηλεύτηκαν στην Α΄ χειρουργική κλινική του Γ.Ν. Ρόδου 44 ασθενείς με κάκωση σπληνός. ♂/♀=32/12 Μ.Ο. ηλικίας 34.2 έτη (15-82)

Διαγνωστικές Μέθοδοι Ιστορικό Κλινική εξέταση Εργαστηριακός έλεγχος Υπερηχογράφημα κοιλίας Αξονική τομογραφία κοιλίας

Αιτιολογία Κάκωσης Σπληνός Αιτιολογία Κάκωσης Σπληνός n % Ηλικία Μηχανάκι 20 44.4 15 - 30 Αυτοκίνητο 17 40 25 - 55 Εργατικό Ατύχημα 5 11.1 40 - 82 Αθλητικές Κακώσεις 2 4.4

Αποτελέσματα U/S κοιλίας Αριθμός ασθενών: 44 n % Αρνητικό 5 11% Ελεύθερο υγρό 36 80% Κάκωση σπληνός Χωρίς ελεύθερο υγρό 3 14% Με ελεύθερο υγρό 24 53% Κάκωση συμπαγών οργάνων με ελεύθερο υγρό 4 9% Sensitivity Specificity 40 31 88% 69%

Αποτελέσματα C.T. n = 44 Sensitivity 91%, Specificity 95%

Ταξινόμηση βαθμού κάκωσης σπληνός κατά Moore 1995 Βαθμός n Κάκωση Ανάλυση κάκωσης ι 5 α) αιμάτωμα β) ρήξη Υποκάψιο, <10%επιφάνειας σπληνός, δεν αυξάνει, δεν αιμορραγεί <1cm στο παρέγχυμα II 8 Υποκάψιο, δεν αυξάνεται, 10-50%επιφάνειας διάμετρος<5cm στο παρέγχυμα Βάθος στο παρέγχυμα, 1-3cm χωρίς τραυματισμό των δοκιδώδων αγγείων III 20 Υποκάψιο, >50% της επιφάνειας ή με ρήξη και ενεργό αιμορραγία ή παρεγχυματική θλάση >5cm Ρήξη παρεγχύματος>3cm με τραυματισμό των δοκιδώδων αγγείων IV 7 Παρεγχυματικό αιμάτωμα με ρήξη και ενεργό αιμορραγία Ρήξη με τραυματισμό αγγείων τμηματικών ή κεντρικών με διαταραχές της αιμάτωσης του σπληνός >25% V 4 Ρήξη με αγγειακή βλάβη Πολλαπλές ρήξεις σπληνός με τραυματισμό κεντρικών αγγείων και διαταραχές της αιμάτωσης του σπληνός

GRADE I α) Υποκάψιο αιμάτωμα <10%επιφάνειας σπληνός, δεν αυξάνει, δεν αιμορραγεί β) Ρήξη<1cm στο παρέγχυμα

GRADE II α) Υποκάψιο αιμάτωμα δεν αυξάνεται, 10-50%επιφάνειας διάμετρος<5cm στο παρέγχυμα β)Ρήξη, Βάθος στο παρέγχυμα, 1-3cmχωρίς τραυματισμό των δοκιδώδων αγγείων

GRADE III α) Υποκάψιο αιμάτωμα, >50% της επιφάνειας ή με ρήξη και ενεργό αιμορραγία ή παρεγχυματική θλάση β)ρήξη >5cm Ρήξη παρεγχύματος>3cm με τραυματισμό των δοκιδώδων αγγείων

GRADE IV α)Παρεγχυματικό αιμάτωμα με ρήξη και ενεργό αιμορραγία β)Ρήξη με τραυματισμό αγγείων τμηματικών ή κεντρικών με διαταραχές της αιμάτωσης του σπληνός >25%

GRADE V Ρήξη με αγγειακή βλάβη

Μορφές θεραπείας

Για την μορφή της θεραπείας που ακολουθείται λαμβάνονται υπ’ όψιν: Για την μορφή της θεραπείας που ακολουθείται λαμβάνονται υπ’ όψιν: Ηλικία ασθενούς. Αιμοδυναμική κατάσταση ασθενούς. Συνύπαρξη άλλων κακώσεων. Υπερηχογραφικός έλεγχος κοιλίας. Βαθμός κάκωσης σπληνός κατά Moore, βάσει των ευρημάτων της αξονικής τομογραφίας.

Συντηρητική Χειρουργική Χρησιμοποίηση αιμοστατικών ουσιών Δίχτυ Vicryl Σπληνορραφή Αφαίρεση πόλου σπληνός Σπληνεκτομή

Βιβλιογραφικά στοιχεία συντηρητικής θεραπείας ρήξεως σπληνός « Visceral Chirurgie band 38, seite 303-309, 2001» Συγγραφέας Χρονολογία Αριθμός Συντηρητική Hunt 1996 2285 46% Clency 1997 1255 40% Pachter 1998 190 65% Brascl 164 71% Davis 520 66% Cocanour 2000 375 60% Krause 79 55% Peitzmann 1488 62% Bee 2001 558 77%

Μορφή θεραπείας Α΄Χειρουργική κλινική Γ.Ν.Ρόδου Μορφή θεραπείας Α΄Χειρουργική κλινική Γ.Ν.Ρόδου 1999-2006 (αριθμός ασθενών 44) Συντηρητική 18 - Χειρουργική 26 Συρραφή 7 (27%) Σπληνεκτομή 19 (43,2%) Διατήρηση Σπληνός σε 25 ασθενείς (56,8%)

Είδος θεραπείας - Αιμοδυναμική κατάσταση των ασθενών Είδος θεραπείας - Αιμοδυναμική κατάσταση των ασθενών. Αριθμός ασθενών (n) = 44 Σταθερός n =19 N % Ασταθής n =26 N % Μετάγγιση Μ.Ο. Νοσηλείας Συντηρητική 17 89 - Μ.Ο. 1,75 μονάδες αίματος 11 ημέρες Συρραφή 2 11 6 23% Μ.Ο. 2 8 ημέρες Σπληνεκτομή 20 77% Μ.Ο. 4 9,8 ημέρες Σύνολο 100

Είδος χειρουργικής θεραπείας CT - Moore Βαθμός κακώσεως Αριθμός ασθενών (n) Συντηρητική Σπληνεκτομή Συρραφή I 5 4 80% - 1 20% II 8 6 75% 2 25% III ? 20 8 40% 8 40% 4 20% IV 7 7 100% V 4 4 100% Σύνολο 44 18 41% 19 43% 7 16%

ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΟΥ ΟΔΗΓΗΣΑΝ ΣΕ ΣΠΛΗΝΕΚΤΟΜΗ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΤΡΑΥΜΑΤΙΚΗ ΚΑΚΩΣΗ ΣΠΛΗΝΟΣ ΙΙΙ ΚΑΤΑ AΑST Συνύπαρξη ενδοκοιλιακών κακώσεων. Άτομα ηλικίας άνω των 70 ετών με αιμοδυναμική αστάθεια από σύνοδες εξωκοιλιακές κακώσεις.

Συνοδές εξωκοιλιακές κακώσεις Παράγοντες Συντηρητική θεραπεία Χειρουργική θεραπεία P Ηλικία Μ.Ο. 25έτη Μ.Ο. 32έτη 0,4 n.s. Φύλο Άνδρες Γυναίκες 0,29 n.s. Συνοδές εξωκοιλιακές κακώσεις Συντηρητικά Χειρουργικά 0,023 Συνοδές ενδοκοιλιακές κακώσεις 0,28 n.s. Αιμοδυναμική κατάσταση Σταθερός Ασταθής 0,0001

Συντηρητική αντιμετώπιση ρήξεως σπληνός

Επανέλεγχος στην ίδια ασθενή μία εβδομάδα μετά το τραύμα

Επανέλεγχος έξι μήνες μετά το τραύμα

Τραυματική κάκωση σπληνός αντιμετωπισθείσα με συρραφή

Επανέλεγχος 18 μήνες μετά τη συρραφή

ΟΨΙΜΗ ΡΗΞΗ ΣΠΛΗΝΟΣ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΣΤΑΔΙΟΥ ΙΙΙ ΚΑΤΑ MOORE ΑΥΞΗΣΗ ΔΙΑΣΤΑΣΕΩΝ ΥΠΟΚΑΨΙΟΥ ΑΙΜΑΤΩΜΑΤΟΣ Τρεις ασθενείς χειρουργήθηκαν με όψιμη ρήξη σπληνός που εμφανίστηκε την 6η, τη 12η και την 29η μετατραυματική ημέρα και αφού οι δύο εξ’ αυτών είχαν εξέλθει από το νοσοκομείο. Σε έναν ασθενή που αιμοδυναμικά ήταν σταθερός ακολούθησε σπληνεκτομή λόγω αυξήσεως του μεγέθους του υποκάψιου αιματώματος (σε Νοσοκομείο της Θεσσαλονίκης).

Τραυματική κάκωση σπληνός αντιμετωπισθείσα συντηρητικά

Μία εβδομάδα μετά το τραύμα - βελτίωση

Είκοσι ημέρες μετά το τραύμα – όψιμος ρήξη - σπληνεκτομή

Παρασκεύασμα σπληνός του ιδίου ασθενούς

Τραυματική ρήξη σπληνός δέκα ημέρες μετά το ατύχημα, συντηρητικά αντιμετωπισθείσα

Ο ίδιος ασθενής ένα μήνα μετά τον τραυματισμό Ο ίδιος ασθενής ένα μήνα μετά τον τραυματισμό. Επί σταθερής αιμοδυναμικής κατάστασης και άνευ συμπτωματολογίας – σπληνεκτομή σε άλλο νοσοκομείο

Παρασκεύασμα του ίδιου ασθενούς

Συμπέρασμα

Συντηρητική Θεραπεία ακολουθείται σε: Αιμοδυναμικά σταθερούς ασθενείς. Ασθενείς σταδίου I και ΙΙ κατά Moore. Ασθενείς σταδίου III με εξωκοιλιακές κακώσεις οι οποίες δεν επηρεάζουν την αιμοδυναμική κατάσταση του αρρώστου.

Χειρουργική θεραπεία Ακολουθείται σε : Χειρουργική θεραπεία Ακολουθείται σε : Αιμοδυναμικά ασταθείς με ελεύθερο υγρό στην περιτοναϊκή κοιλότητα, χωρίς συνοδές εξωκοιλιακές κακώσεις. Στα στάδια IV και V κατά Moore. Αιμοδυναμικά ασταθείς με ελεύθερο υγρό στην περιτοναϊκή κοιλότητα και με συνοδές ενδοκοιλιακές κακώσεις. ασθενείς αιμοδυναμικά ασταθείς σταδίου III με συνοδές εξωκοιλιακές κακώσεις και ηλικίας άνω των 70 ετών, που παρά την χορήγηση αίματος και υγρών παραμένουν αιμοδυναμικά ασταθείς και υπερηχοτομογραφικά παρατηρείται αύξηση της ποσότητας του υγρού στην περιτοναϊκή κοιλότητα.

ΕΥΧΑΡΙΣΤΟΥΜΕ