2005 Hospital Acquired Pneumonia (HAP) Ventilator associated pneumonia (VAP Health Care Acquired Pneumonia (HCAP)

HAP Hospital Acquired Pneumonia (HAP): είναι η πνευμονία που αναπτύσσεται >48 ώρες μετά την εισαγωγή του ασθενή στο νοσοκομείο

Πνευμονία των ασθενών που αερίζονται μηχανικά (Ventilator associated pneumonia-VAP) Είναι η πνευμονία που αναπτύσσεται σε ασθενείς που βρίσκονται σε μηχανικό αερισμό τουλάχιστον για 48 ώρες. Πρώιμη: < 5 ημέρες νοσηλείας Όψιμη : ≥ 5 ημέρες νοσηλείας

Health Care Acquired Pneumonia (HCAP) ATS 2005

Το νέο φάσμα της πνευμονίας HAP, HCAP, VAP ATS 2005 HCAP HAP VAP HAP: 5-10 / 1000 εισαγωγές VAP: Χ 6-20

Επιδημιολογία Η ΗΑP ευθύνεται για το 25% των λοιμώξεων στη ΜΕΘ Το 10-27% των διασωληνωμένων ασθενών αναπτύσσουν VAP Συνολική θνητότητα: 30-70% Αποδοτέα θνητότητα: 30-50%

VAP 30-50% των θανάτων από VAP είναι άμεσο αποτέλεσμα της λοίμωξης Η έγκαιρη και κατάλληλη θεραπεία μειώνει τη θνητότητα Clin Inf Dis 2004;38:1141 Chest 2002; 122:262

Στοιχεία κόστους HAP Σε πολυτραυματίες η HAP παρατείνει: Τον MV (8/12 ημ) Την παραμονή στη ΜΕΘ (15/20.5 ημ) Την παραμονή στο νοσοκομείο (34/ 43ημ) Το επιπλέον κόστος: $ 1255 (Pinner RW et al Infect Contol 1982;3:143) $ 2863 (Beyit BE et al: Infect Control 1985;6:161) $ 5683 (CDC: MMWR 1992;41:783) $ 40000 (Baker et al Am J Respir Crit Care Med 1996;153:343)

Παθογένεια λοιμώξεων στη ΜΕΘ 60% Primary endogenous (patients already colonized on admission to ICU) 23% Secondary endogenous (bacteria acquired during the ICU stay) 17% Exogenous (bacteria introduced from the ICU environment-infections without prior colonization) J Hosp Inf 1999; 42:125

Παθογένεια HAP, HCAP, VAP

Παράγοντες Εξωγενείς Ξενιστή Παράγοντες ΑΠΟΙΚΙΣΜΟΣ Στοματοφάρυγγα Στομάχου ΕΙΣΡΟΦΗΣΗ ΠΝΕΥΜΟΝΙΑ

Παθογένεια VAP

Χρόνος νοσηλείας και κίνδυνος για VAP 3%/ημ 1-5 ημ ΜΑ 2%/ημ 5-10 ημ ΜΑ 1%/ημ > 10 ημ ΜΑ Το 50% των VAP εκδηλώνεται τις πρώτες 4 ημέρες ΜΑ

Παράγοντες κινδύνου

Μικροοργανισμοί

Διάγνωση VAP Κλινική Ακτινολογική Μικροβιολογική Ιστολογική

Κλινική διάγνωση VAP Πυρετός Λευκοκυττάρωση Πυώδεις εκκρίσεις

Ακτινολογική διάγνωση VAP Χαμηλή ειδικότητα!! ARDS, ατελεκτασία, αιμορραγία, θρομβοεμβολική νόσος, πνευμονικό οίδημα κλπ

Διάγνωση VAP Ακτινολογική+2 Κλινικά κριτήρια Ευαισθησία 70%  Ειδικότητα 75% 

Μικροβιολογική διάγνωση VAP Αποικισμός (colonization): Mικροβιολογικό συμβάν: παρουσία δυνητικά παθογόνων μικροοργανισμών σε δυο τουλάχιστον δείγματα χωρίς κλινικά σημεία λοίμωξης. Στη Gram χρώση συνήθως λίγα λευκοκύτταρα Λοίμωξη (infection): Κλινικό συμβάν: Σε δείγμα της πάσχουσας περιοχής υψηλή συγκέντρωση μικροβίων 105/ml και πολλά λευκοκύτταρα.

Μικροβιολογική διάγνωση VAP Αιμοκαλλιέργειες-Πλευρικό υγρό (<20%) Mη βρογχοσκοπικά δείγματα Τραχειακή αναρρόφηση Προστατευόμενη βούρτσα Προστατευόμενο BAL Βρογχοσκοπικά δείγματα BAL Προστατευόμενη PSB

Jourdain B et al: Am J Respir Crit Care Med 1995; 142:241 Μικροβιολογική διάγνωση VAP (Βρογχικές εκκρίσεις από τραχειακή αναρρόφηση) Ευαισθησία: 68% Ειδικότητα: 84% Όριο<106  ειδικότητας Υπερθεραπεία Jourdain B et al: Am J Respir Crit Care Med 1995; 142:241

Μορφολογικά χαρακτηριστικά δείγματος βρογχικών εκκρίσεων Ευρήματα Ερμηνεία Επιθηλιακά κύτταρα Μακροφάγα Ίνες ελαστίνης Ουδετερόφιλα >25 κοπ: επιμόλυνση δείγματος 1: δείγμα κατώτερων αεραγωγών Νεκρωτική πνευμονία >25 κοπ: λοίμωξη (τραχειοβρογχίτιδα ή πνευμονία)

Mικροσκοπική εξέταση Gram stain Ενδοκυττάρια μικρόβια

Ερμηνεία ποσοτικών καλλιεργειών PSB και BAL Παράμετρος PSB BAL Αρχική συγκέντρωση 105 -106 CFU/ml Ποσότητα εκκρίσεων 0.01-0.001 ml >1ml Ποσότητα διαλύτη 1ml 10-100 ml Αναλογία διάλυσης 1/100-1/1000 1/10-1/100 Διαγνωστικό όριο 103 CFU/ml 104 CFU/ml

Η επίδραση των αντιβιοτικών στα αποτελέσματα της PSB

Πλεονεκτήματα /μειονεκτήματα επεμβατικών τεχνικών διάγνωσης VAP

The Canadian Critical Care Trials Group NEJM 2006

The Canadian Critical Care Trials Group NEJM 2006

Θεραπεία ΗΑP, HCAP, VAP ATS 2005 Έγκαιρη και κατάλληλη αγωγή! Τα τοπικά επιδημιολογικά δεδομένα θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη! Αποφυγή κατάχρησης αντιβιοτικών ! ακριβής διάγνωση, σμίκρυνση θεραπευτικής διάρκειας Προφυλακτικά μέτρα όπου χρειάζονται !

Η αρχική θεραπεία της VAP είναι κατ ανάγκην εμπειρική !!!! Θεραπεία HAP, HCAP, VAP Η αρχική θεραπεία της VAP είναι κατ ανάγκην εμπειρική !!!!

Θνητότητα και αρχική εμπειρική θεραπεία Θνητότητα και αρχική εμπειρική θεραπεία

Παράγοντες κινδύνου για πνευμονία από ΜDR μικρόβια

Θεραπεία HAP, HCAP, VAP ATS, 2005

Θεραπεία HAP, HCAP, VAP ATS, 2005

Θεραπεία HAP, HCAP, VAP ATS, 2005

Θεραπεία HAP, HCAP, VAP ATS, 2005

VAP treatment: Linezolid vs Vancomycin Kollef MH, ICM, 2004;30:388

Διάρκεια Θεραπείας VAP “Among patients who had received appropriate initial empirical therapy, with the possible exception of those developing nonfermenting gram-negative bacillus infections, comparable clinical effectiveness against VAP was obtained with the 8- and 15-day treatment regimens. The 8-day group had less antibiotic use”. J Chastre et al JAMA 2003;290:2588

Μη θεραπευτική ανταπόκριση ATS, 2005

Πλύσιμο χεριών, ποδιά, γάντια Προστατευτική ποδιά και γάντια (όxι ρουτίνα- Μόνο για ανθεκτικά μικρόβια)

Τεχνητός αεραγωγός Φροντίδα αεραγωγού Πρώιμη τραχειοστομία (;) Πίεση αεροθαλάμου Συστήματα βρογχοαναρρόφησης Αποφυγή ανάγκης για επαναδιασωλήνωση Πρώιμη τραχειοστομία (;) Ειδικοί τραχειοσωλήνες Νεα βιουλικά για αποφυγή biofilm

Πεπτικό σύστημα Ημικαθιστή θέση Ρινογαστρικός σωλήνας Αποφυγή γαστρικής υπερδιάτασης

Συνεχής υπογλωττιδική αναρρόφηση

Ευχαριστώ!

Μη φαρμακολογικά μέτρα Πρόληψη VAP Μη φαρμακολογικά μέτρα Πλύσιμο χεριών Ημικαθιστική θέση των ασθενών Αποφυγή γαστρικής υπερδιάτασης Στοματική διασωλήνωση της τραχείας Συνεχής αναρρόφηση υπογλωττιδικών εκρίσεων

Πρόληψη VAP Φαρμακολογικά μέτρα Προφύλαξη από stress ulcers Ορθολογική χρήση αντιβιοτικών Χημειοπροφύλαξη Χορήγηση ανοσοσφαιρίνης Προφυλακτική θεραπεία σε ουδετεροπενία Εμβολιασμοί Εκλεκτική απολύμανση πεπτικού

Stress ulcers σε ασθενείς υπό MV Διάχυτη αιμορραγική γαστρίτιδα Μικροσκοπική αιμορραγία: 10-40% Μακροσκοπική αιμορραγία: 10-20% Κλινικά σημαντική αιμορραγία: 4% Intern Cons Conf in ICU acquired pneumonia, Sicago, May 23-24, 2002

Προφύλαξη από stress ulcers The randomized trial data suggest a trend toward increased VAP in patients receiving H2-blockers versus sucralfate D. Cook, Intern Cons Conf in ICU acquired pneumonia, Chicago, May 23-24, 2002,

Εκλεκτική απολύμανση του πεπτικού (Selective Digestive Decontamination) Ορισμός Μέθοδος πρόληψης των λοιμώξεων (κυρίως της VAP), που περιλαμβάνει τοπική χρήση μη απορροφήσιμων αντιβιοτικών για απολύμανση του στοματοφάρυγγα και του ο στομάχου από δυνητικά παθογόνα μικρόβια έτσι ώστε να διατηρηθεί άθικτη η ενδογενής αναερόβια χλωρίδα

Εκλεκτική απολύμανση του πεπτικού (Selective Digestive Decontamination) 1980: Σε ουδετεροπενικούς καρκινοπαθείς επιτυχώς 1984: Σε ασθενείς της ΜΕΘ (Stoutenbeek et al)

Επιλογή αντιβιοτικών για SDD Να καλύπτουν τα gram (-) αερόβια Εντεροβακτηριοειδή Ps aeruginosa Να μην απορροφώνται από το ΓΕΣ Ελάχιστη αδρανοποίηση στο ΓΕΣ Η επίκτητη αντοχή να είναι σπάνια

Επιλογή αντιβιοτικών για SDD

Εκλεκτική απολύμανση του πεπτικού (Selective Digestive Decontamination) Στοματοφάρυγγας: 0,5 gr (πολυμυξίνη 2%, τομπραμυκίνη 2%, αμφοτερικίνη 2%) x 4 Πεπτικό: ( πολυμυξίνη 100 mg + τομπραμυκίνη 80 mg + αμφοτερικίνη B 500 mg ) x 4 κεφοταξίμη 1grX4 IV

Cochrane review meta-analysis 2004 H SDD leads to a 5,5% absolute risk reduction for mortality. Accordingly, 18 ICU patients should be treated to save one life!

Εκλεκτική απολύμανση του πεπτικού (Selective Digestive Decontamination) Αυξάνει την αντίσταση στα αντιβιοτικά; για τα gram (+) δεν υπάρχουν επαρκή δεδομένα για τα gram (-) φαίνεται πως όχι! Αλλά γιατί;

Η SDD δεν αυξάνει τη μικροβιακή αντίσταση των gram (-) Όλα τα gram (-) εξολοθρεύονται από το συνδυασμό ΤΟΒ+ΠΟΛYM E Επίκτητη αντίσταση στην ΠΟΛΥ Ε είναι σπάνια Πολύ υψηλή συγκέντρωση αντιβιοτικών στο ΓΕΣ Η συστηματική χρήση αντιβιοτικών μικρότερη επί SDD

Ορθολογική χρήση αντιβιοτικών Ορθολογική χρήση αντιβιοτικών Η προηγούμενη χρήση αντιβιοτικών είναι σημαντικός παράγων κινδύνου για VAP από ανθεκτικά στελέχη Ο συνδυασμός αντιβιοτικών όταν στηρίζεται σε μικροβιολογικά δεδομένα μπορεί να ελαττώσει την VAP από ανθεκτικά στελέχη

Cultures of a patient colonized with S.aureus Πριν την εισαγωγή στο νοσοκομείο καλλιέργεια υλικού ρωθώνων Χειρουργική χημειοπροφύλαξη με κεφαζολίνη δημιουργεί ένα ετερογενή πληθυσμό μικρής συγκέντρωσης (ΒSSΑ borderline susceptible) Kατόπιν οι περισσότεροι ασθενείς επιστρέφουν στο σπίτι όπου η λωρίδα ξαναγίνεται σε MSSA μετά περίπου 30 ημέρες Αν οι ασθενείς παραμένουν ΄στο νοσοκομείο υπό αντιβίωση για gram(-) γίνεται επιλογή και επικράτηση του MRSA Aν δε ληφθεί βανκομυκίνη μπορεί να έχουμε επιλογή και επικράτηση του VRE

Κυκλική χορήγηση αντιβιοτικών H περιοδική (κυκλική) χρήση ορισμένων κατηγοριών αντιβιοτικών μπορεί να ελαττώσει την VAP από ανθεκτικά στελέχη

Κυκλική χορήγηση αντιβιοτικών Καρβαπενέμη Κινολόνη Aμινογλυκοσίδη Πιπερακιλλίνη/ Ταζομπακτάμη Κεφταζιδίμη+ Κλινδαμυκίνη

Ειδική εκπαίδευση προσωπικού για την πρόληψη της VAP Babcock HM et al Chest. 2004 Jun;125(6):2224-31

Παθογένεια HAP,HCAP,VAP