Ολική ορθοκολεκτομή με J pouch: πότε και πώς Σεμινάριο λαπαροσκοπικών κολεκτομών Γεώργιος Θ.Πανούσης ΣΤ΄Χειρουργική Κλινική www.lapcolectomy.org

IPAA Νέα τεχνική (1978) Σταδιακά μειούμενες αντενδείξεις Νέα τεχνική (1978) Σταδιακά μειούμενες αντενδείξεις Με την εμπειρία βελτιούμενα αποτελέσματα Σήμερα: L.IPAA ή CL.IPAA www.lapcolectomy.org

Βήματα IPAA Εκτομή παχέος εντέρου και ορθού. Εκτομή παχέος εντέρου και ορθού. Αποκατάσταση της συνέχειας με τη κατασκευή του pouch. Αναστόμωση με stapler ή με το χέρι μετά από βλεννογονεκτομή. Προφυλακτική ειλεοστομία αγκύλης. www.lapcolectomy.org

Ενδείξεις IPAA Ελκώδης κολίτιδα Οικογενής πολυποδίαση Ελκώδης κολίτιδα Οικογενής πολυποδίαση Ενδιάμεση κολίτιδα Σπάνια σε HNPCC www.lapcolectomy.org

IPAA και ελκώδης κολίτιδα Αποτυχία φαρμακευτικής αγωγής Δυσπλασία ή καρκίνος Καθυστέρηση της ανάπτυξης στα παιδιά www.lapcolectomy.org

IPAA και ελκώδης κολίτιδα:αντενδείξεις Τοξικό μεγάκολο Διάτρηση Μαζική αιμορραγία Κακή θρέψη Μη επαρκής σφιγκτηριακός μηχανισμός www.lapcolectomy.org

IPAA και FAP Μεγάλος αριθμός πολυπόδων (>1000) ιδίως στο ορθό Απαιτείται mucosectomy Έχει θέση η IRA (<5 πολύποδες στο ορθό) Ισορροπία:προφύλαξη-λειτουργικότητα και νοσηρότητα www.lapcolectomy.org

Προεγχειρητική εκτίμηση Γενική κατάσταση του ασθενούς Έκταση της νόσου Δυσπλασία ή καρκίνος Επάρκεια σφιγκτηριακού μηχανισμού Θέση της ειλεοστομίας www.lapcolectomy.org

Τεχνική λαπαροσκοπικής IPAA Κινητοποίηση κόλου και ορθού Διαίρεση ορθού στους ανελκτήρες Έξοδος παρασκευάσματος (Pfannenstiel ή θέση ειλεοστομίας) Κατασκευή του pouch Αναστόμωση 6. Ειλεοστομία αγκύλης www.lapcolectomy.org

Διαίρεση ειλεοκολικών αγγείων Προσοχή: ΔΕ ουρητήρας - δωδεκαδάκτυλο Κινητοποίηση ΔΕ κόλου Διαίρεση ειλεοκολικών αγγείων Προσοχή: ΔΕ ουρητήρας - δωδεκαδάκτυλο www.lapcolectomy.org

Παρασκευή του εγκαρσίου Παρασκευή του εγκαρσίου Διαίρεση μέσης κολικής Απελευθέρωση επιπλόου www.lapcolectomy.org

Προσοχή: ΑΡ ουρητήρας Κινητοποίηση σπληνικής καμπής Παρασκευή ΑΡ κόλου Προσοχή: ΑΡ ουρητήρας Κινητοποίηση σπληνικής καμπής www.lapcolectomy.org

Παρασκευή του ορθού Σε δυσπλασία ή καρκίνο:ΤΜΕ Λοιπές ενδείξεις: Παρασκευή του ορθού Σε δυσπλασία ή καρκίνο:ΤΜΕ Λοιπές ενδείξεις: Οπισθία παρασκευή ιδία. Πρόσθια και πλαγία παρασκευή: κοντά στο ορθό www.lapcolectomy.org

Αρθρωτό συρραπτικό (30 ή 45mm) 1-2cm από την οδοντωτή γραμμή Διαίρεση του ορθού Αρθρωτό συρραπτικό (30 ή 45mm) 1-2cm από την οδοντωτή γραμμή www.lapcolectomy.org

Κανόνες στη κατασκευή του pouch Ελάχιστη τάση Ικανοποιητική χωρητικότητα Όχι μεγάλο τυφλό τμήμα www.lapcolectomy.org

Έλεγχος του μήκους Μέσω της τομής 20cm τελικού ειλεού (ειλεοστομίας ή Pfannenstiel): 20cm τελικού ειλεού προς την ηβική σύμφυση. www.lapcolectomy.org

Μη επαρκές μήκος Κινητοποίηση μεσεντερίου Εγκάρσιες τομές (προσφέρουν 1-2cm) Διαίρεση, επιλεκτικά, αγγείων του μεσεντερίου. www.lapcolectomy.org

Γιατί j pouch; Πιo εύκολη η κατασκευή του Λιγότερη τάση Ίσως πιο εύκολη η περιστροφή. www.lapcolectomy.org

Τεχνική κατασκευής j pouch Στήριξη 17-20cm τελικού ειλεού στο αντιμεσεντερικό χείλος Τομή στη κορυφή του pouch Διεκβολή stapler 100mm (δύο πυροδοτήσεις) www.lapcolectomy.org

Προσοχή: Να μην παρεμβάλλεται μεσεντέριο μεταξύ των ελίκων Να έχει επαρκή χωρητικότητα (300ml) Ελάχιστο dog ear www.lapcolectomy.org

Αναστόμωση με συρραπτικό Kαλύτερα λειτουργικά αποτελέσματα Παραμένει η ATZ Μικρότερη τάση Προσοχή: στροφή του pouch 360° www.lapcolectomy.org

Αναστόμωση με το χέρι Εφαρμογή: Χαμηλότερα λειτουργικά αποτελέσματα Εφαρμογή: ελκώδης κολίτιδα με δυσπλασία ή καρκίνο FAP με υψηλό φορτίο πολυπόδων στο ορθό www.lapcolectomy.org

mucosectomy Τοποθέτηση Lone-Star Διήθηση διαλύματος αδρεναλίνης Εκτομή πάνω απο την οδοντωτή γραμμή. www.lapcolectomy.org

Αναστόμωση με το χέρι Έλξη του pouch στο πρωκτό με δύο συμμετρικές ραφές Αναστόμωση με μεμονωμένες ραφές www.lapcolectomy.org

Ειλεοστομία αγκύλης Αιτία μετεγχειρητικού ειλεού Αιτία στένωσης αναστόμωσης (τάση) Αιτία ηλεκτρολυτικών διαταραχών Σύγκλειση:μετά 8-10 εβδομάδες (διάβαση-ενδοσκόπηση-δακτυλική) Επιλεκτικά:αποφυγή της ειλεοστομίας www.lapcolectomy.org

Αλγόριθμος: stapler - με το χέρι Όχι δυσπλασία Χωρίς παράγοντες κινδύνου Stapled IPAA Δυσπλασία κόλου ή ορθού Δυσπλασία κόλου ή άνω ορθού Stapled IPAA Δυσπλασία κατώτερου 2/3 ορθού Βιοψίες ΑΤΖ ανά έτος Καρκίνος κόλου ή ορθού mucosectomy www.lapcolectomy.org

επιπλοκές Πυελική σήψη (διαφυγή): 5% Συρίγγια : 4,5% (αποκλεισμός Crohn) Στένωση: 15% Pouchitis: 25% Cuffitis: έως 22% Ακράτεια: 15% Απόφραξη λεπτού: 15% Διαταραχές στη γονιμότητα: 3% www.lapcolectomy.org

pouchitis Μη ειδική φλεγμονή του pouch Στη 10ετία: 25-45% Σχεδόν αποκλειστικά σε ελκώδη κολίτιδα 1 στους 2 τουλάχιστον ένα επεισόδιο Διάγνωση: ενδοσκοπικά Συντηρητική αντιμετώπιση 10% αιτία αποτυχίας του pouch www.lapcolectomy.org

συμπτωματολογία Αυξημένη συχνότητα κενώσεων Έπειξη για αφόδευση Ακράτεια Κολικοειδή κοιλιακά άλγη Νυχτερινό λέκιασμα www.lapcolectomy.org

cuffitis Κίνδυνος δυσπλασίας λόγω της φλεγμονής Ερεθισμός του πρωκτού Αιμορραγία Έπειξη για αφόδευση www.lapcolectomy.org

cuffitis www.lapcolectomy.org

Συμπεράσματα Θνησιμότητα: 0-1% Νοσηρότητα: έως 50% Αποτυχία του pouch: 5% Πυελική σήψη Pouchitis 95% είναι ικανοποιημένοι: 6 κενώσεις ημερησίως. www.lapcolectomy.org

αντιπαραθέσεις Η IPAA έχει θέση στους ηλικιωμένους; ναι επάρκεια σφιγκτήρων IPAA και καρκίνος; όχι σε Τ3 όχι σε όγκους κατώτερων 2/3 του ορθού Αναστόμωση με stapler ή με το χέρι; ακριβώς τα ίδια αποτελέσματα Ειλεοστομία; ναι μικρότερης βαρύτητας οι επιπλοκές www.lapcolectomy.org

Ευχαριστώ για τη προσοχή σας