Παρακολούθηση θεραπείας Αντιμετώπιση παρενεργειών Dr Αντώνης Αντωνιάδης Διευθυντής Πνευμονολογικής κλινικής Γ Ν Ν Σερρών

Συμμόρφωση στη θεραπεία

Κακή συμμόρφωση στη θεραπεία   γρήγορη κλινική βελτίωση ιατρεία: δύσκολη πρόσβαση και επικοινωνία, απομακρυσμένα ραντεβού, μεγάλος χρόνος αναμονής, περιορισμένο ωράριο λειτουργίας η σχέση ασθενή / ιατρού ασάφειες των ιατρικών οδηγιών χρονική διάρκεια του σχήματος

6. οι παρενέργειες των φαρμάκων εμπόδια στη προμήθεια φαρμάκων το οικογενειακό και φιλικό περιβάλλον ηλικία, φύλο, φυλή, μορφωτικό και κοινωνικοοικονομικό επίπεδο

Αποτελέσματα κακής συμμόρφωσης αποτυχία της θεραπείας αναζωπύρωση της νόσου ανθεκτικότητα στα φάρμακα ανάγκη για επιπρόσθετη θεραπεία συνεχιζόμενη μετάδοση θάνατος

Αυξημένες πιθανότητες κακής συμμόρφωσης οι έχοντες στο ιστορικό τους αποτυχημένη θεραπεία οι αλκοολικοί και εθισμένοι σε τοξικές ουσίες οι πάσχοντες από συναισθηματικές, νοητικές και σωματικές αναπηρίες

Ενέργειες που αυξάνουν τη συμμόρφωση η συνεχής εκπαίδευση του ασθενή και του περιβάλλοντος του η εφαρμογή θεραπευτικού προγράμματος κατάλληλου για τον ασθενή και όχι για το υγειονομικό προσωπικό η επικοινωνία με τους ασθενείς που δεν είναι συνεπείς με τα ραντεβού τους η δωρεάν χορήγηση της θεραπείας

η χρήση συνδυασμού φαρμάκων η άμεσα επιτηρούμενη θεραπεία (DOT) η διαρκής επιμόρφωση όλων των εμπλεκόμενων με τη θεραπεία των ασθενών

Παρακολούθηση Θεραπείας

Πριν την έναρξη της αντιφυματικής αγωγής εργαστηριακές τιμές αναφοράς για να ανιχνευθεί τυχόν παθολογική κατάσταση που μπορεί να επιπλέξει τη θεραπεία ή να απαιτεί εξαρχής τροποποίηση του σχήματος Ο κίνδυνος εμφάνισης ή η εμφάνιση παρενεργειών απαιτεί την τροποποίηση του προγράμματος παρακολούθησης του ασθενή

Παρακολούθηση θεραπείας ανά μήνα: απλή εξέταση πτυέλων και καλλιέργειες μέχρι να λάβουμε 2 αρνητικές καλλιέργειες σε θετική καλλιέργεια νέο τεστ ευαισθησίας μετά από 3 μήνες εργαστηριακός έλεγχος (γενική αίματος, έλεγχος νεφρικής και ηπατικής λειτουργίας, χολερυθρίνη, ουρικό οξύ) α/α θώρακος στους 2-4 μήνες και στο τέλος της θεραπείας

έλεγχος για σύμπτωμα υποτροπής (βήχας, πυρετός,απώλεια βάρους) οφθαλμολογικός έλεγχος ανά 4-6 εβδομάδες επί λήψεως Ε>2μήνες περιοδικά ακουόγραμμα επί λήψεως S έλεγχος για σύμπτωμα υποτροπής (βήχας, πυρετός,απώλεια βάρους) εκτίμηση της συμμόρφωσης και των ανεπιθύμητων ενεργειών των φαρμάκων

Θεραπευτική ανταπόκριση για τους ασθενείς με θετικά πτύελα γίνεται κατά κύριο λόγο βακτηριδιολογικά για τους ασθενείς με αρνητικά πτύελα κλινικά και εργαστηριακά

Θεραπευτικές κατηγορίες Ι: οι νέες περιπτώσεις : -με θετική την απλή εξέταση πτυέλων -με αρνητική την απλή εξέταση πτυέλων αλλά εκτεταμένη παρεγχυματική προσβολή -με σοβαρή εξωπνευμονική Φυματίωση ΙΙ : - ασθενείς με υποτροπή - με θεραπευτική αποτυχία - μετά από διακοπή θεραπείας ΙΙΙ : οι νέες περιπτώσεις : - με αρνητική την απλή εξέταση πτυέλων - με μη σοβαρή εξωπνευμονική Φυματίωση IV : η χρόνια Φυματίωση

εάν κατά το τέλος του δεύτερου μήνα τα πτύελα είναι αρνητικά Κατηγορία Ι: βακτηριδιολογικός έλεγχος στο τέλος της πρώτης φάσης, στο μέσο της δεύτερης και στο τέλος της θεραπείας εάν κατά το τέλος του δεύτερου μήνα τα πτύελα είναι αρνητικά το θεραπευτικό σχήμα περνά στην επόμενη φάση εάν κατά το τέλος του δεύτερου μήνα τα πτύελα είναι θετικά Η αρχική φάση συνεχίζεται για ένα ακόμη μήνα και μετά ακολουθεί η φάση συντήρησης (συμμόρφωση –αναζήτηση αρχικής καλλιέργειας και τεστ ευαισθησίας) Εάν διαπιστωθεί ανθεκτικότητα αναθεωρείται το σχήμα

Κατηγορία Ι: βακτηριδιολογικός έλεγχος εάν κατά το τέλος του πέμπτου μήνα τα πτύελα εξακολουθούν να είναι θετικά (και δεν υπάρχει τεστ ευαισθησίας) τότε θεωρείται θεραπευτική αποτυχία ο ασθενής αντιμετωπίζεται εξαρχής ως ανήκων στη κατηγορία ΙΙ - με αυξημένη επίβλεψη

Αποτυχία θεραπείας   Θετικές καλλιέργειες πτυέλων μετά από τέσσερις έως πέντε μήνες κατάλληλης θεραπείας Πάσχει όντως από Φυματίωση ? Παίρνει σωστά τα φάρμακα του ? Υπάρχουν παρενέργειες φαρμάκων ? Υπάρχει φαρμακευτική αντίσταση ? Αναπτύσσεται μια νέα νόσος ?  ανθεκτική Φυματίωση

Κατηγορία ΙΙ-βακτηριδιολογικός έλεγχος στο τέλος του 3ου 6ου 8ου μήνα Κατηγορία ΙΙ-βακτηριδιολογικός έλεγχος στο τέλος του 3ου 6ου 8ου μήνα τέλος του 3ου: - αρνητικά  συνέχιση σχήματος -θετικά  παράταση για ακόμη ένα μήνα στο τέλος του 6ου: - θετικά  ανθεκτική Φυματίωση

Ανθεκτική Φυματίωση Εν αναμονή του τεστ ευαισθησίας μάλλον θα πρέπει να τροποποιηθεί το σχήμα  προστίθενται 2 ή κατά προτίμηση 3 φάρμακα (ένα ενέσιμο) τα οποία δεν έχει λάβει στα παρελθόν Ποτέ δεν προστίθεται μόνο ένα φάρμακο γιατί μπορεί να αναπτυχθεί αντοχή

Ασθενείς με ανθεκτική Φυματίωση ανά μήνα καλλιέργεια πτυέλων σε όλη τη θεραπεία ακτινογραφία θώρακος στο τέλος της θεραπείας για μελλοντική παρακολούθηση

Αναζωπύρωση Μετά από επιτυχή θεραπεία με αρνητικοποίηση των καλλιεργειών, ο ασθενής παρουσιάζει υποτροπή με νέες θετικές καλλιέργειες ή κλινική και ακτινολογική επιδείνωση συμβατή με ενεργό Φυματίωση Μεγαλύτερο κίνδυνο αναζωπύρωσης εμφανίζουν ασθενείς με θετικές καλλιέργειες μετά το πρώτο δίμηνο θεραπείας ή με μεγάλα σπήλαια Οι ασθενείς με αναζωπύρωση έχουν μεγάλο κίνδυνο ανάπτυξης δευτεροπαθούς ανθεκτικότητας

Διακοπή θεραπείας Όταν η θεραπεία διακοπεί κατά το πρώτο δίμηνο για πάνω από 15 μέρες  ξαναρχίζει από την αρχή για κάτω από 15 μέρες  συνεχίζει κανονικά Εάν διακοπεί όταν ο ασθενής έχει λάβει το 80% της θεραπείας και η αρχική εξέταση πτυέλων ήταν: -αρνητική  διακοπή της θεραπείας -θετική  συνέχιση της θεραπείας

Αντιμετώπιση παρενεργειών

Αντιμετώπιση προβλημάτων της νόσου Πυρετός συνήθως υποχωρεί σε 2-14 ημέρες Σε πλευρίτιδα ή μηνιγγίτιδα μπορεί να παραταθεί  πρεδνιζολόνη   Σοβαρού βαθμού αναιμία (Hb<8gr/dl)  μετάγγιση αίματος Υπολευκωματιναιμία διορθώνεται με τη θεραπεία και την κατάλληλη δίαιτα

Ανεπιθύμητες ενέργειες Ήπιες: -συμπτωματική αντιμετώπιση -τροποποίηση δόσης Σoβαρές: - διακοπή υπεύθυνου φάρμακου (ποτέ δεν επαναχορηγείται)

Οριστική διακοπή ενός φαρμάκου κώφωση (S) ίλιγγος, ζάλη, νυσταγμός (S) shock, πορφύρα, νεφρική ανεπάρκεια (R) διαταραχές όρασης (E) ίκτερος, ηπατίτιδα (Z,R,H) δερματικά εξανθήματα (S,E,Z,R,H)

Φάρμακα Συνήθεις παρενέργειες Σπάνιες παρενέργειες Ισονιαζίδη Περιφερική νευροπάθεια Ηπατίτιδα Ανορεξία, ναυτία ,έμετοι Κοιλιακό άλγος Σπασμοί, αρθραλγίες Ακοκκιοκυτταραιμία Λυκοειδείς αντιδράσεις Δερματικά εξανθήματα Ριφαμπυκίνη Μείωση επιπέδων: αντισυλληπτικών, κορτικοστεροειδών Οξεία νεφρική ανεπάρκεια Shock, θρομβοκυτταροπενία Δερματικό εξάνθημα, γριππώδες σύνδρομο, ψευδομεβρανώδης κολίτιδα Ψευδοαδρενεργική κρίση Πυραζιναμίδη Αρθραλγίες Αύξηση ουρικού οξέως Γαστρεντερικές διαταραχές Δερματικό εξάνθημα Σιδηροβλαστική αναιμία Στρεπτομυκίνη Ωτοτοξικότητα Νεφροτοξικότητα Εθαμβουτόλη Οπτική νευρίτιδα Δερματικό εξάνθημα, αρθραλγίες , Περιφερική νευροπάθεια

Ηπατοτοξικότητα Αύξηση των τρανσαμινασών Χ 3-4 Αύξηση των τρανσαμινασών Χ 3-4  διακοπή των ύποπτων φαρμάκων (Z,R,H) Επάνοδος στο φυσιολογικό  χορήγηση με τη σειρά μέχρι να εντοπισθεί το υπεύθυνο φάρμακο το οποίο διακόπτεται οριστικά Κατά τη διάρκεια της θεραπείας συνιστάται η αποφυγή αλκοόλ

Σε γνωστή ηπατική βλάβη πρέπει να θεραπεύονται με ένα ηπατοτοξικό φάρμακο (Η ή R) επί χρόνιας ηπατίτιδας αντενδείκνυται η Ζ

Επί οξείας ηπατίτιδας συνιστάται ο μη ηπατοτοξικός συνδυασμός SE μέχρις ότου παρέλθει η οξεία φάση και το πολύ για τρεις μήνες. Στη συνέχεια χορηγείται H για έξι μήνες

Ισονιαζίδη -Περιφερική νευροπάθεια Είναι σπάνια σε δόση έως 5mg/Kg Η πυριδοξίνη σε μικρή δόση την προλαμβάνει (ανταγωνίζεται πλήρως την Ισονιαζίδη  ανθεκτικότητα ) όχι σε ηλικία 40 ετών χωρίς προδιαθεσικούς παράγοντες 10-15 mg/Kg σε ασθενείς με προδιαθεσικούς παράγοντες (σακχαρώδη διαβήτη, ουραιμία, αλκοολισμό, κακή θρέψη, ιστορικό σπασμών, λοίμωξη από HIV, εγκυμοσύνη)

Η Ριφαμπικίνη επιταχύνει την κάθαρση των φαρμάκων που μεταβολίζονται στο ήπαρ όπως κουμαρινικά μεθαδόνη κορτικοειδή οιστρογόνα αντιδιαβητικά δακτυλίτιδα κετοκοναζόλη κυκλοσπορίνη  αναπροσαρμογή της δοσολογίας

Πυραζιναμίδη Συχνά προκαλεί συμπτωματική υπερουριχαιμία που δεν αποτελεί ένδειξη διακοπής της θεραπείας Σπάνια προκαλεί ουρική αρθρίτιδα

Στρεπτομυκίνη Ωτοτοξικότητα αν παρατηρηθούν ζάλη, ίλιγγος ή αταξία τότε διακόπτεται το φάρμακο (περιοδικά ακοόγραμμα ) Νεφροτοξικότητα

Σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια Όχι Στρεπτομυκίνη -Εθαμβουτόλη Αν δεν γίνεται διαφορετικά τότε τροποποιείται η δοσολογία ανάλογα με τα επίπεδα του φαρμάκου στον ορό και την κάθαρση της κρεατινίνης H Z R (2HRZ /6HR)

Εθαμβουτόλη Οπτική νευρίτιδα (οφθαλμολογική εξέταση πριν την έναρξη της θεραπείας και στη συνέχεια ανά μήνα)

Δερματικά εξανθήματα κατά σειρά : S,E,Z,R,H διακόπτονται όλα τα φάρμακα (μπορούν να χορηγηθούν κορτικοειδή) μετά την υποχώρηση αρχίζει η σταδιακή επαναχορήγηση (με σταδιακή αύξηση της δόσης) το υπεύθυνο φάρμακο διακόπτεται οριστικά (επανεμφάνιση εξανθήματος)