Λοίμωξη από Clostridium Difficile σε παθολογικές κλινικές Θεοδόσιος Φιλιππάτος ΄Β Παθολογική Κλινική

Επίπτωση λοίμωξης από το κλωστηρίδιο 1996: 31 εισαγωγές σε νοσοκομείο σχετιζόμενες με το κλωστηρίδιο ανά 100.000 ανθρώπους 2003: 61 / 100.000 2005: 84 / 100.000

Αναφορές λοίμωξης από το κλωστηρίδιο

Θνητότητα από τη λοίμωξη 1999: 975 θάνατοι σχετιζόμενοι με τη λοίμωξη από το κλωστηρίδιο 2006: 6.480 2007: 8.324 750% αύξηση την τελευταία επταετία

Αυξημένη συχνότητα λοίμωξης στο νοσοκομειακό περιβάλλον Κοινότητα: 7,6 λοιμώξεις ανά 100.000 ανθρωπο-έτη Νοσοκομεία: 0,5-1% εισαγωγών Το νοσοκομειακό περιβάλλον είναι «αποικισμένο» από σπόρους του κλωστηριδίου, ανθεκτικούς στη ξηρότητα, υψηλές θερμοκρασίες και πολλά αντισηπτικά διαλύματα Νοσηλευόμενοι ασθενείς: μεγαλύτερη ηλικία και αυξημένη νοσηρότητα

Χαρακτηριστικά του κλωστηριδίου Gram (+) Σπορογόνο Αναερόβιο Πιο συχνή αιτία λοιμώδους διάρροιας σε νοσηλευόμενους ασθενείς

Χαρακτηριστικά του κλωστηριδίου Κοινό μικρόβιο στο περιβάλλον Μόνο 1-4% των ενηλίκων φορέας Η φυσιολογική εντερική χλωρίδα προστατεύει από την εγκατάσταση του μικροβίου Η απώλεια «αντίστασης» της εντερικής χλωρίδας στην εγκατάσταση του μικροβίου οφείλεται πιο συχνά στη χορήγηση αντιβιοτικών

Τοξίνες του κλωστηριδίου Παθογόνες τοξίνες Α και Β Περίπου 300 kDa Υποδοχείς τοξινών IgG αντιτοξίνη προστατευτική

ΝΑΡ-1 ορότυπος Προκάλει τις περισσότερες γνωστές «επιδημίες διάρροιας» σε νοσοκομειακό περιβάλλον Αντίσταση σε φλουοροκινολόνες, πλεονέκτημα του οροτύπου σε νοσοκομειακό περιβάλλον Αυξημένη παραγωγή τοξίνης Α και αυξημένη νοσηρότητα

Παράγοντες αυξημένου κινδύνου για λοίμωξη Μείωση της «αντίστασης» της εντερικής χλωρίδας Έκθεση σε παθογόνα στελέχη του κλωστηριδίου ή των σπόρων του Επιβαρημένη υγεία ασθενούς και επηρεασμένο ανοσοποιητικό Νοσηλεία σε νοσοκομείο

Λοίμωξη από το κλωστηρίδιο Οι περισσότερες περιπτώσεις εμφανίζονται κατά τη διάρκεια ή σύντομα μετά τη χρήση αντιβιοτικών Η νόσος μπορεί να εμφανιστεί 2 μήνες ή, σπάνια, 3 μήνες μετά τη χρήση αντιβιοτικών

Αντιβιοτικά και κίνδυνος λοίμωξης από το κλωστηρίδιο Υψηλός κινδυνος Μέτριος κίνδυνος Χαμηλός κίνδυνος Κεφαλοσπορίνες Κλινδαμυκίνη Αμπικιλλίνη/ αμοξυκιλλίνη Κο-τριμοξαζόλη Μακρολίδια Τετρακυκλίνες Φλουοροκινολλόνες Αμινογλυκοσίδες Μετρονιδαζόλη Αντιψευδομοναδικές πενικιλλίνες ± αναστολέας β-λακταμάσης Ριφαμπικίνη Βανκομυκίνη

Φορείς του κλωστηριδίου Πολλοί ασθενείς που αποικίζονται από παθογόνα στελέχη παραμένουν ασυμπτωματικοί Συσχέτιση με υψηλούς τίτλους IgG αντιτοξίνης

Άλλοι ευνοϊκοί παράγοντες για την ανάπτυξη της νόσου Κολονοσκόπηση Χειρουργική επέμβαση Χημειοθεραπεία IBD (η ανάπτυξη του μικροβίου μπορεί να οδηγήσει σε έξαρση της νόσου)

Διάγνωση Κλινική διάγνωση Έναρξη διάρροιας κατά ή μετά τη χρήση αντιμικροβιακών παραγόντων Συχνή εμφάνιση κοιλιακής δυσφορίας, πυρετού, λευκοκυττάρωσης με πολυμορφοπυρηνικό τύπο Παρουσία του κλωστηριδίου ή της τοξίνης του σε δείγμα κοπράνων χρήσιμη αλλά όχι απαραίτητη σε περιπτώσεις υψηλής κλινικής υποψίας

Μέθοδοι ανίχνευσης ΕΙΑs Οι περισσότερες πλέον ανιχνεύουν και τις 2 τοξίνες Αποτελέσματα την ίδια μέρα Χαμηλή ευαισθησία (66%), με πολλά ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα Μέθοδος ανίχνευσης κυτταροτοξικότητας σε κυτταροκαλλιέργεια Gold standard Ανίχνευση τοξίνης σε συγκεντρώσεις <100-1000 φορές μικρότερες από τις ΕΙΑs 24-48 ώρες Εξειδικευμένο προσωπικό Διπλάσια τιμή

Πρόληψη Σωστή χρήση των αντιβιοτικών Προβιοτικά Η χρήση προβιοτικών που περιέχουν λακτοβάκιλλους ή είδη σακχαρομυκήτων σε συνδυασμό με τα αντιβιοτικά μειώνει κατά 50% τη σχετιζόμενη με τα αντιβιοτικά διάρροια Λίγα στοιχεία σχετικά με τη δράση των προβιοτικών στη λοίμωξη από κλωστηριδίο Μικρές μελετες δείχνουν μείωση της επίπτωσης λοίμωξης από το κλωστηρίδιο κατά 17% με τη χρήση προβιοτικών Απομόνωση σε μονόκλινο δωμάτιο των ασθενών με διάγνωση Καλή υγιεινή χεριών του νοσοκομειακού προσωπικού Συχνή απολύμανση των χώρων του νοσοκομείου με διαλύματα χλωρίνης Στο σπίτι καλό πλύσιμο χεριών με σαπούνι και νερό μετά τη χρήση τουαλέτας και καθαρισμός των επιφανειών με διάλυμα χλωρίνης 10%

Κλινικές μορφές και θεραπεία Ορισμός Θεραπεία Δόση Ήπια λοίμωξη Διακοπή σχετιζόμενων αντιβιοτικών Μετρονιδαζόλη 500 mg χ4 p.οs ή ενδοφλέβια για 10-14 ημέρες Βαριά λοίμωξη Εισαγωγή ΜΕΘ Ψευδομεμβρανώδης κολίτιδα ενδοσκοπικά ≥ 2 από τα παρακάτω κριτήρια Ηλικία > 60 έτη Θ > 38,4 C Αλβουμίνη ορού <2,5 gr/dL Λευκά > 15.000 /μL Βανκομυκίνη 125 mg χ4 p.os για 10-14 ημέρες

Επανεμφάνιση της λοίμωξης 20% των διαγνωσμένων περιπτώσεων 2-12 εβδομάδες μετά το αρχικό επεισόδιο Πιθανότητα επανεμφάνισης 40% μετά από 1 επεισόδιο επανεμφάνισης, >60% μετά από 2 επεισόδια Παράγοντες κινδύνου Μεγάλη ηλικία Χορήγηση επιπρόσθετων αντιμικροβιακών

Επανεμφάνιση της λοίμωξης Η επανεμφάνιση σπάνια αποτελεί αποτέλεσμα αντίστασης στη μετρονιδαζόλη ή τη βανκομυκίνη Η χρήση αυτών των αντιβιοτικών διαιωνίζει τη διαταραχή της εντερικής χλωρίδας που αποτελεί το υπόβαθρο για την ανάπτυξη του κλωστηριδίου Επιπλέον, η συνεχιζόμενη επαφή με το κλωστηρίδιο στο χώρο του νοσοκομείου ή του σπιτιού ευνοεί νέα λοίμωξη μετά τη διακοπή των αντιβιοτικών

Θεραπεία επανεμφάνισης Ορισμός Θεραπεία Δόση Πρώτη επανεμφάνιση Συμπτωματική λοίμωξη εμφανίζεται μετά το πέρας της μετρονιδαζόλης ή βανκομυκίνης Μετρονιδαζόλη Βανκομυκίνη (ανάλογα με τη βαρύτητα του επεισοδίου) Ανάλογες με τη βαρύτητα Δεύτερη επανεμφάνιση Συμπτωματική λοίμωξη εμφανίζεται μετά το πέρας της μετρονιδαζόλης ή βανκομυκίνης για την πρώτη επανεμφάνιση Παρατεταμένο tapering και ώσεις p.οs 125 mg χ4 για 14 ημέρες Κάθε 12 ώρες για 7 ημέρες Κάθε 24 ώρες για 7 ημέρες Κάθε 48 ώρες για 8 ημέρες Κάθε 72 ώρες για 15 ημέρες

Θεραπεία επανεμφάνισης Χορήγηση προβιοτικών τις τελευταίες 4 εβδομάδες χορήγησης βανκομυκίνης Ριφαξιμίνη: 400-800 mg την ημέρα μετά από τη θεραπεία με βανκομυκίνη για 14 ημέρες. Ενδοφλέβια συνδυασμένη ανοσοσφαιρίνη Οι θεραπείες αυτές βασίζονται σε case-reports ή πολύ μικρές μελέτες χωρίς ομάδα ελέγχου

Ανθεκτική και κεραυνοβόλος λοίμωξη από κλωστηρίδιο Ανθεκτική: μη ανταπόκριση στη χορήγηση θεραπείας Κεραυνοβόλος: Νόσος που προκαλεί σε σύντομο χρονικό διάστημα συστηματικές εκδηλώσεις Μεγάλη αύξηση λευκών Υπόταση Νεφρική ανεπάρκεια Κοιλιακός πόνος Εντερική διάταση Σημεία σήψης Γαλακτική οξέωση Η διάρροια μπορεί να λείπει ή να είναι μειωμένη εξαιτίας ειλεού Σιγμοειδοσκόπηση με εύκαμπτο σιγμοειδοσκόπιο μπορεί να αποτελεί τη μόνη επιλογή για τη διάγνωση της ψευδομεμβρανώδους εντεροκολίτιδας

Θεραπεία ανθεκτικής και οξείας λοίμωξης από κλωστηρίδιο Ορισμός Θεραπεία Δόση Ανθεκτική ή κεραυνοβόλος λοίμωξη Αν ειλεός ή δυσανεξία στη βανκομυκίνη, προσθήκη Βανκομυκίνη Μετρονιδαζόλη Χειρουργική αντιμετώπιση (μερική κολεκτομή) Ενδοφλέβια συνδυασμένη ανοσοσφαιρίνη 500 mg χ4 p.οs, ενδογαστρικά ή διορθικά για 10-14 ημέρες 500-750 mg χ4 ενδοφλέβια για 10-14 ημέρες 400 mg/kg ΣΒ

Μελλοντικές σκέψεις Ανάπτυξη εμβολίου κατά του κλωστηριδίου

Φυσική πορεία της λοίμωξης από Clostridium Difficile