ΑΝΤΙΔΡΑΣΕΙΣ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΜΕΤΑΓΓΙΣΗ Ακριτίδου Ελισσάβετ Ειδ/μενη Ιατρικής Βιοπαθολογίας Γ.Ν Πέλλας Φορέας Γιαννιτσών Συντονίστρια: Ιωακειμίδου Αλίκη Βιοπαθολόγος, Επιμελήτρια Β΄ Νοσοκομειακής Υπηρεσίας Αιμοδοσίας Γ.Ν Πέλλας

Η μετάγγιση αίματος είναι μια μη αναστρέψιμη και συνήθως απαραίτητη διαδικασία για την επιβίωση του ασθενούς. Ως κατ’ ουσίαν μεταμόσχευση ιστού, δυνητικά ελλοχεύει επιπλοκές. Οι αντιδράσεις που μπορεί να εμφανίσει ένας οργανισμός, διακρίνονται σε Άμεσες και σε Απώτερες.

Αντιδράσεις μετά από Μετάγγιση Άμεσες Αντιδράσεις  οποιαδήποτε επιπλοκή που μπορεί να συσχετισθεί άμεσα με την μετάγγιση αίματος ή παραγώγου του, εντώς των 24 ακολούθων ωρών. Απώτερες Αντιδράσεις  κάθε ανεπιθύμητη αντί- δραση αιτιολογικά συνδεόμενη με την μετάγγιση, που εμφανίζεται από 24 ώρες εώς και μήνες μετα την μετάγ- γιση.

ΑΝΤΙΔΡΑΣΕΙΣ ΑΜΕΣΕΣ ΑΠΩΤΕΡΕΣ ΜΗ ΑΝΟΣΟΛΟΓΙΚΕΣ ΑΝΟΣΟΛΟΓΙΚΕΣ ΜΗ ~ Υπερφόρτωση κυ- κλοφορίας. ~ Βακτηριακή επιμο- λυνση. ~ Οξεία αιμολυτική ~ Πυρετική μή αιμο- λυτική ~ Αλλεργική αναφυ- λακτική ~ Trali ~ Υπερερφόρτωση με Σίδηρο ~ Μετάδωση Νοση- μάτων: Ιογενή Βακτηριακά Παρασιτικά ~ Άλλοανοσοποίη- ση ~ Επιβραδυνόμενη Αιμολυτική ~ Πορφύρα μετά από μετάγγιση ~ GVHD

Η θνησιμότητα από επιπλοκές της μετάγγισης σε αντιπαράθεση με άλλους κινδύνους Πηγή: Carson JL et al. Red blood cell transfusion: a clinical practice guideline from the AABB.

ΑΜΕΣΕΣ ΑΝΟΣΟΛΟΓΙΚΕΣ ΑΝΤΙΔΡΑΣΕΙΣ ΑΜΕΣΕΣ ΑΝΟΣΟΛΟΓΙΚΕΣ ΑΝΤΙΔΡΑΣΕΙΣ Οξεία Αιμολυτική Αντίδραση Προκαλείται συνήθως από μετάγγιση ασύμβατων ερυ-θρών αιμοσφαιρίων σε ασθενή με φυσικά αντι~Α ή / και αντι~Β αντισώματα. Μετά το σχηματισμό του συμπλέγματος αντιγόνου~αντι-σώματος μπορεί να ενεργοποιηθεί η κλασσική οδός του συμπληρώματος.

Οξεία Αιμολυτική Αντίδραση Η πλήρης ενεργοποίηση του συμπληρώματος στην επιφάνεια των ερυθροκυττάρων οδηγεί στο σχηματισμό του συμπλόκου έναντι της μεμβράνης (C5b6789) και προκαλεί πόρους στην ερυθρο-κυτταρική μεμβράνη με επακόλουθη βαριά ενδαγγειακή αιμόλυση.

Οξεία Αιμολυτική Αντίδραση Συνήθως εμφανίζεται τα πρώτα 10~15 λεπτά μετά την έναρξη της μετάγγισης. Ποσότητα 10~15 ml ασύμβατων ερυθρών είναι ικανή να προκαλέσει σοβαρά συμπτώματα. Αιτιολογία γραφικό σφάλμα στη σήμανση του δείγματος γραφικό σφάλμα στη σήμανση της μονάδος αίματος μη επιβεβαίωση των στοιχείων του ασθενούς, προ της μετάγγισης.

Κλινικά συμπτώματα Καύσος στο σημείο της παρακέντησης. Οξεία Αιμολυτική Αντίδραση Κλινικά συμπτώματα Καύσος στο σημείο της παρακέντησης. Πυρετός με ή χωρίς ρίγος. Ανησυχία. Αίσθημα πίεσης και συχνά οπισθοστερνικό άλγος. Κοιλιακό ή οσφυϊκό άλγος. Ταχυκαρδία, δύσπνοια, υπόταση. Αδυναμία, καταβολή, ναυτία, έμετοι, διάρροια. Ολιγουρία, ανουρία  ΟΝΑ. ΔΕΠ, αιμορραγικές εκδηλώσεις .

Εργαστηριακά Ευρήματα Οξεία Αιμολυτική Αντίδραση Εργαστηριακά Ευρήματα Αιμοσφαιριναιμία Αιμοσφαιρινουρία Υπερχολερυθριναιμία Αύξηση της LDH Πτώση της αιμοσφαιρίνης

Οξεία Αιμολυτική Αντίδραση Κλινική Αντιμετώπιση Βασικός στόχος είναι η πρόληψη της υπότασης και ΟΝΑ. Επιτυγχάνεται με : Άμεση διακοπή της μετάγγισης. Χορήγηση υγρών (ΝaCl 0,9%) και διουρητικών (φουροσεμίδη). Ινοτρόπα.

Εργαστηριακή Διερεύνηση Οξεία Αιμολυτική Αντίδραση Εργαστηριακή Διερεύνηση Έλεγχος για τυχόν γραφικό σφάλμα (ταυτοποίηση ασθενούς~μεταγγιζόμενης μονάδας ΣΕ) Έλεγχος για αιμόλυση σε δείγμα αίματος~ούρων του ασθενούς μετά τη μετάγγιση Προσδιορισμός Hb, LDH, απτοσφαιρίνης, χολερυθρίνης ορού, ΡΤ, ΑΡΤΤ, Ινωδογόνου, D-Dimer ασθενούς Επανέλεγχος ΑΒΟ/RhD του ασθενούς σε δείγματα αίματος πριν και μετά τη μετάγγιση.

(συνέχεια Εργαστηριακής Διερεύνησης) Οξεία Αιμολυτική Αντίδραση (συνέχεια Εργαστηριακής Διερεύνησης) Επανέλεγχος ΑΒΟ/RhD της μονάδος, καθώς και επανάληψη της δοκιμασίας συμβατότητας με δείγματα αίματος του ασθενούς πριν και μετά τη μετάγγιση. Διενέργεια άμεσης Coombs σε δείγματα αίματος του ασθενούς πριν και μετά τη μετάγγιση. Έλεγχος αντιερυθροκυτταρικών αντισωμάτων (έμμεση Coombs) σε δείγματα αίματος του ασθενούς πριν και μετά τη μετάγγιση, καθώς και της μεταγγιζόμενης μονάδος. (συνέχεια)

Οξεία Αιμολυτική Αντίδραση: (συνέχεια Εργαστηριακής Διερεύνησης) Έλεγχος της μονάδος και της συσκευής μετάγγισης για αιμόλυση ή άλλο εύρημα (αλλαγή χρώματος, πήγματα κ.λπ.). Καλλιέργεια του περιεχόμενου της μονάδος και λήψη αιμοκαλλιεργειών από τον ασθενή.

Πυρετική μη Αιμολυτική Αντίδραση Εκδηλώνεται,συνήθως, με άνοδο της θερμοκρασίας >1οC του ασθενούς κατά τη διάρκεια της μετάγγισης ή λίγες ώρες μετά. Οφείλεται στην ύπαρξη λευκοκυτταρικών αντισωμάτων στον ασθενή. Συνήθως πρόκειται για HLA αντισώματα τα οποία αντιδρούν με τα λευκο- κύτταρα του δότη με τη μεσολάβηση κυτταροκινών (TNF-α, IL-1b, IL-6 και IL-8) που απελευθερώνονται κατά την αποθήκευση του αίματος. Εκτός από τον πυρετό, άλλα συμπτώματα που μπορεί να συνυπάρχουν είναι, ρίγος, κεφαλαλγία, ναυτία, έμετος, αίσθημα ψύχους. Δεν συνοδεύεται από αιμόλυση. Παρουσιάζεται συχνότερα στους πολυμεταγγίζομενους και στις πολύ- τοκες. Σπάνια είναι επικίνδυνη. Η διάγνωσή γίνεται δια αποκλεισμού άλλων αιτιών πυρετού.

Αντιμετώπιση Διακοπή της μετάγγισης Χορήγηση αντιπυρετικών Πυρετική μη Αιμολυτική Αντίδραση Αντιμετώπιση Διακοπή της μετάγγισης Χορήγηση αντιπυρετικών Σπάνια διαρκεί πάνω από 8-10 ώρες Συνήθως αυτοπεριοριζόμενη.

Πρόληψη Αργή χορήγηση Χορήγηση λευκαφαιρεμένων προϊόντων Πυρετική μη Αιμολυτική Αντίδραση Πρόληψη Αργή χορήγηση Χορήγηση λευκαφαιρεμένων προϊόντων Προφυλακτική χορήγηση αντιπυρετικών και κορτικοστεροειδών Χρήση φίλτρων για την μείωση των λευκοκυττάρων της μονάδας πριν από την αποθήκευσή της.

Αλλεργική ή αναφυλακτική αντίδραση Οι αλλεργικές αντιδράσεις ποικίλλουν σε κλινική σοβαρό-τητα από ελάσσονες, εώς αναφυλακτικό shock και θάνατο. Συνήθως δεν εμφανίζεται πυρετός. Οι κυριώτερες πρώιμες εκδηλώσεις μίας αλλεργικής αντίδρασης είναι: Κνησμός Ερύθημα Δερματικό εξάνθημα (ουρτικάρια).

Παρατηρούνται μέσα σε 20-30 λεπτά από την έναρξη της μετάγγισης. Αλλεργική ή Αναφυλακτική Αντίδραση Παρατηρούνται μέσα σε 20-30 λεπτά από την έναρξη της μετάγγισης. Οφείλονται στην ύπαρξη αντισωμάτων στο πλάσμα του ασθενούς έναντι πρωτεϊνών, τροφών ή φαρμάκων του πλάσματος του δότη. Συχνότητα : -FFP 1-3% -PLT 0,3-1% -ΣΕ 0,03-0,61%

Αλλεργική ή Αναφυλακτική Αντίδραση Εκδηλώνεται συνήθως σε ευαισθητοποιημένους ασθενείς που έχουν αναπτύξει Ig Ε αντισώματα μετά από επαναχορήγηση αντιγόνου. Υψηλότερος κίνδυνος εκδήλωσης αναφυλαξίας σε επαναλαμβανόμενες μεταγγίσεις σε ασθενείς με συγγενή Ig Α ανεπάρκεια που αναπτύσουν αντι~Ig Α.

Αναφυλακτική αντίδραση Αλλεργική ή Αναφυλακτική Αντίδραση Αναφυλακτική αντίδραση Αιφνίδια έναρξη. Αγγειοοίδημα, οίδημα λάρυγγα. Κοιλίακο άλγος, ναυτία, έμετοι, διάρροια. Βρογχόσπασμος, δύσπνοια. Υπόταση, καταπληξία, θάνατος.

Αντιμετώπιση Πρόληψη Άμεση διακοπή της μετάγγισης. Αλλεργική ή Αναφυλακτική Αντίδραση Αντιμετώπιση Άμεση διακοπή της μετάγγισης. Οι ήπιες αντιδράσεις αντιμετωπίζονται επιτυχως με την χορήγηση αντιισταμινικών. Στις σοβαρότερες αντιδράσεις απαιτείται χορήγηση αδρεναλίνης και κορτικοστεροειδών. Πρόληψη Χορήγηση πλυμμένων ερυθρών.

T R A L I (Transfusion Related Acute Lung Injury) Εκδηλώνεται μέσα σε 2-4 ώρες από την μετάγγιση. Οφείλεται σε αντισώματα του αιμοδότη (συνήθως πολύτοκες γυναίκες και άτομα που έχουν μεταγγισθεί) με ειδικότητα κατά αλλοαντιγόνων των ουδετερόφιλων (Hyman neutrophil antigens ή HNAs) ή κατά των λευκοκυτταρικών αντιγόνων τύπου Ι (Human leukocyte antigens – HLAs).

TRALI : Σύνδρομο Οξείας Πνευμονικής Βλάβης από Μετάγγιση Για την παθογένεση του TRALI επικρατέστερη είναι η υπόθεση του “διπλού πλήγματος” (two hit). Το “πρώτο πλήγμα” που οφείλεται στην υποκείμενη παθολογία του ασθενούς (χειρουργική επέμβαση, σήψη, τραύμα, μαζική μετάγγιση, καρδιαγγειακή νόσος, αορτο- στεφανιαία παράκαμψη, αιματολογική κακοήθεια), οδηγεί στη μετανάστευση και προσκόλληση πολυμορφοπυρή-νων μέσω της β2~ιντεγκρίνης (CD11b/CD18) στους υποδοχείς PECAM-1, ICAM-1, P-selectin και L-selectin του πνευμονικού ενδοθηλίου.

i) η μεσολάβηση αντιλευκοκυτταρικών αντισωμάτων (άνοσο TRALI) και Το “δεύτερο πλήγμα”, που πυροδοτείται από τη μετάγ-γιση, οδηγεί στην ενεργοποίηση των πολυμορφοπυρήνων αυτών και στην απελευθέρωση δραστικών ουσιών,που προκαλούν τριχοειδική διαφυγή και κυψελιδική εξοίδηση. Για τον τρόπο ενεργοποίησης των πολυμορφοπυρήνων έχουν ενοχοποιηθεί δύο μηχανισμοί: i) η μεσολάβηση αντιλευκοκυτταρικών αντισωμάτων (άνοσο TRALI) και ii) η δράση βιολογικά ενεργών λιπιδίων και κυττα- ροκινών (μη άνοσο TRALI).

Μηχανισμός Eκδήλωσης TRALI 2ο ΠΛΗΓΜΑ Υποδοχείς PECAM-1, ICAM-1, P-selectin και L-selectin στο Ενδοθήλιο των Πνευμονικων Τριχοειδων Μετάγγιση β2 Ιντεγκρίνη 1ο ΠΛΗΓΜΑ Bλάβη του ενδοθηλίου ΕΝΕΡΓΟΠΟΙΗΣΗ ΕΝΕΡΓΟΠΟΙΗΣΗ Ενεργοποί-ηση πολυμορφοπύρηνων Τριχοειδική διαφυγή Και κυψελιδική εξοίδηση Πνευμονικό Oίδημα

Κλινικά συμπτώματα Αιφνίδια έναρξη δύσπνοιας και ταχύπνοιας TRALI : Σύνδρομο Οξείας Πνευμονικής Βλάβης από Μετάγγιση Κλινικά συμπτώματα Αιφνίδια έναρξη δύσπνοιας και ταχύπνοιας Ταχυκαρδία, κυάνωση, υποξαιμία Μη παραγωγικός βήχας Πυρετός με ή χωρίς ρίγος Συνήθως υπάρχει υπόταση Η κλινική εικονά του ασθενούς μπορεί να εκληφθεί ως εικόνα μιας καρδιακής κάμψης.

Εργαστηριακά Ευρήματα TRALI : Σύνδρομο Οξείας Πνευμονικής Βλάβης από Μετάγγιση Εργαστηριακά Ευρήματα Πρόσκαιρη ουδετεροπενία οφειλόμενη στον μαζικό εγκλωβισμό των ουδετερόφιλων στην πνευμονική κυκλοφορία. Χαρακτηριστική είναι η ακτινολογική εικόνα με την απεικόνηση διάχυτων αμφοτερόπλευρων διηθήσεων.

Αντιμετώπιση Άμεση διακοπή της μετάγγισης Χορήγηση Ο2 TRALI : Σύνδρομο Οξείας Πνευμονικής Βλάβης από Μετάγγιση Αντιμετώπιση Άμεση διακοπή της μετάγγισης Χορήγηση Ο2 Αναπνευστική υποστήριξη Δεν οφελεί η χορήγηση διουρητικών και κορτικοστερο- ειδών

TRALI : Σύνδρομο Οξείας Πνευμονικής Βλάβης από Μετάγγιση Θνητότητα Φτάνει το 5-15 % αποτελώντας την τρίτη αιτία θανάτου των επιπλοκών των μεταγγίσεων μετά από την ασύμβατη μετάγγιση (50%) και την βακτηριακή σήψη. Πρόληψη Αποκλεισμός των αιμοδοτών που έχουν προκαλέσει το σύνδρομο Μη παραγωγή (Αποφυγή λήψης) παραγώγων από πολύτοκες γυναίκες Μετάγγιση μόνο σε απόλυτη ένδειξη.

ΑΜΕΣΕΣ ΜΗ ΑΝΟΣΟΛΟΓΙΚΕΣ ΑΝΤΙΔΡΑΣΕΙΣ Υπερφόρτωση της κυκλοφορίας Βακτηριακή Επιμόλυνση

Υπερφόρτωση της κυκλοφορίας Η κάθε μετάγγιση προκαλεί (με εξαίρεση ασθενείς αφυδατωμένους ή με ενεργό αιμορραγία) παροδική αύξηση του κυκλοφορούντος όγκου αίματος και της αρτηριακής πίεσης. Άμεση συνέπεια αυτής της αύξησης είναι η κυκλοφορική επιβάρυνση και οξύ πνευμονικό οίδημα ,ειδικά όταν μεγάλη ποσότητα αίματος χορηγηθεί σε μικρό διάστημα ή όταν ο ασθενής πάσχει από καρδιακή ή νεφρική ανεπάρκεια.

Κλινικά συμπτώματα Δύσπνοια Ορθόπνοια Κυάνωση Ταχυκαρδία Υπέρταση Υπερφόρτωση της Κυκλοφορίας Κλινικά συμπτώματα Δύσπνοια Ορθόπνοια Κυάνωση Ταχυκαρδία Υπέρταση Βήχας Αιμόπτυση Εφίδρωση, ανησυχία

Αντιμετώπιση Διακοπή της μετάγγισης Καθιστική θέση Χορήγηση Ο2 Υπερφόρτωση της Κυκλοφορίας Αντιμετώπιση Διακοπή της μετάγγισης Καθιστική θέση Χορήγηση Ο2 Χορήγηση διουρητικών και καρδιοτονοτικών

Υπερφόρτωση της Κυκλοφορίας Πρόληψη Μετάγγιση με αργό ρυθμό (ο ρυθμός του μεταγγιζόμενου αίματος δεν πρέπει να υπερβαίνει τις 30 σταγόνες το λεπτό) Χορήγηση διουρητικών με την έναρξη της μετάγγισης Δεν μεταγγίζονται πάνω από 2 ΜΣΕ το 24ωρο Στενή παρακολούθηση των ασθενών Οι ασθενείς αυτοί δεν μεταγγίζονται κατά τη διάρκεια της νύχτας.

Βακτηριακή επιμόλυνση Αποτελεί την συχνότερη λοιμώδη επιπλοκή των μεταγγίσεων. Αφορά ιδιαίτερα τους ασκούς ΑΜΠ (καθώς διατηρούνται σε θερμοκρασία περιβάλλοντος) και λιγότερο τους ασκούς ΣΕ. Οφείλεται συνήθως στη μικροβιακή μόλυνση της μονάδας και σπανιότερα σε μετάγγιση μεγάλης ποσότητας ερυθροκυττάρων κοντά στη λήξη τους.

Βακτηριακή Επιμόλυνση Η μόλυνση των ασκών συλλογής μπορεί να συμβεί: Από το χέρι του αιμοδότη (donor arm derived) : Σ’ αυτήν οφείλεται το 80% των επιμολύνσεων λόγω ανεπαρκούς αποστείρωσης. Από βακτηριαιμία του δότη (donor bacteraemia) : H πλειοψηφία των περιπτώσεων βακτηριαιμίας παρουσιάζει συμπτωματολογία οπότε και οι υποψήφιοι αιμοδότες αποκλείονται. Όμως υπάρχουν περιπτώσεις όπου οι δότες μπορεί να είναι ασυμπτωματικοί, όπως σε μια ήπια υποκλινική λοίμωξη ή κατά την ανάρρωση από μια μικροβιακή λοίμωξη. Από μη σωστές συνθήκες αποθήκευσης και μεταφοράς των ασκών. Κατά την διαδικασία επεξεργασίας του αίματος και των παραγώγων του.

Βακτηριακή Επιμόλυνση Η βακτηριακή επιμόλυνση παρουσιάζεται με συχνότητα 1:100.000 στις μεταγγίσεις ερυθρών Διάφορα μικρόβια μπορεί να εμπλέκονται . Έτσι μπορεί να είναι Gram (+) μικρόβια της φυσιολογίκης χλωρίδας του δέρματος όπως Corynebacterium species, Staphylococcus epidermidis.

Βακτηριακή Επιμόλυνση Αλλά και Gram(–) από παροδική βακτηριαιμία.Το μικρόβιο Gram(–) που πιο συχνά ευθύνεται είναι η Yersinia enterocolitica που συνήθως προκαλεί ήπιες γαστρεντερίτιδες. Η μετάγγιση με μολυσμένο ασκό προκαλεί στον ασθενή συμπτωματολογία που χαρακτηρίζεται από υψηλό πυρετό, ρίγος, ταχυκαρδία, κοιλιακό άλγος, ναυτία, διάρροια, νεφρική ανεπάρκεια, σηπτική καταπληξία και θάνατο.

Gram (+) Gram (-) -Corynebacterium species -Micrococcus species Βακτηριακή Επιμόλυνση Gram (+) -Corynebacterium species -Micrococcus species -Staphylococcus aureus -Staphylococcus epidermidis -Streptococcus pneumoniae -Streptococcus viridans Gram (-) -Yersinia enterocolitica -Pseudomonas -E.Coli -Enterobacter -Salmonella species -Serratia Marsescens

Βακτηριακή Επιμόλυνση Η επιβεβαίωση ότι πρόκειται για σηψαιμία οφειλόμενη στη μετάγγιση, δίνεται με την καλλιέργεια και ταυτοποίηση του μικροβίου στο αίμα του ασθενούς αλλά και την καλλιέργεια του περιεχόμενου της μονάδος.

Αντιμετώπιση της βακτηριακής επιμόλυνσης Βακτηριακή Επιμόλυνση Αντιμετώπιση της βακτηριακής επιμόλυνσης Άμεση αναγνώριση και αντιμετώπιση της κατάστασης. Χορήγηση αντιβιοτικών ευρέως φάσματος. Λήψη καλλιεργειών από τον ασθενή και τον ασκό.

Πρόληψη της βακτηριακής επιμόλυνσης Βακτηριακή Επιμόλυνση Πρόληψη της βακτηριακής επιμόλυνσης Σωστή επιλογή των αιμοδοτών. Τήρηση των κανόνων αντισηψίας. Χρησιμοποίηση εντός 24 ωρών των συστημάτων που έχουν ανοιχτεί. Αυστηρή παρακολούθηση της θερμοκρασίας των ψυγείων. Περιορισμο στον χρόνο αποθήκευσης (ΜΣΕ < 25 ημέρες). Η επιμόλυνση μπορεί να προκαλέσει αιμόλυση ή πήγματα στο αίμα οπότε η επισκόπηση αυτών πριν από την χορήγηση είναι σημαντική.

ΑΠΩΤΕΡΕΣ ΑΝΤΙΔΡΑΣΕΙΣ Ανοσολογικές Μη Ανοσολογικές Αλλοανοσοποίηση ΑΠΩΤΕΡΕΣ ΑΝΤΙΔΡΑΣΕΙΣ Ανοσολογικές Αλλοανοσοποίηση Επιβραδυνόμενη αιμολυτική αντίδραση Πορφύρα μετά από μετάγγιση GVHD Μη Ανοσολογικές Υπερφόρτωση με σίδηρο Μετάδοση νοσημάτων

ΑΠΩΤΕΡΕΣ ΑΝΟΣΟΛΟΓΙΚΕΣ ΑΝΤΙΔΡΑΣΕΙΣ ΑΠΩΤΕΡΕΣ ΑΝΟΣΟΛΟΓΙΚΕΣ ΑΝΤΙΔΡΑΣΕΙΣ Αλλοανοσοποίηση Είναι μια σοβαρή επιπλοκή που αφορά τα μεταγγιζόμενα ερυθροκύτταρα, λευκοκύτταρα ή αιμοπετάλια. Τα ερυθροκύτταρα καταστρέφονται από παθολογικές συγκολλητίνες του δέκτη (αντι~D, Kell, Duffy, E, c, κ.λ.π) Τα λευκοκύτταρα και τα αιμοπετάλια καταστρέφονται από αντισώματα κατά αντιγόνων του συστήματος HLA αλλά και από αντισώματα κατά αντιγόνων του αιμοπεταλικού συστήματος HPA (συνήθως αντι~HPA~1a).

Βακτηριδιακή Επιμόλυνση Αλλοανοσοποίηση εμφανίζει περίπου το 1% των νοσηλευομένων ασθενών ενώ το ποσοστό ανεβαίνει πάνω από 5% στους πολυμεταγγιζόμενους και στο 35% στους πάσχοντες από δρεπανοκυτταρική νόσο. Η αλλοανοσοποίηση κλινικά εμφανίζεται ως ήπια επιβραδυνόμενη αιμολυτική αντίδραση μετά την μετάγγιση. Τα αλλοαντισώματα κατά των αιμοπεταλίων μπορεί να προκαλέσουν μη αποδοτική μετάγγιση ή πορφύρα μετά την μετάγγιση. Τα αλλοαντισώματα κατά των πολυμορφοπύρηνων μπορει να προκαλέσουν πυρετική αιμολυτική αντίδραση ή TRALI.

Αλλοανοσοποίηση Παράγοντες όπως το υποκείμενο νόσημα,η γενετική προδιάθεση,η ανοσολογική κατάσταση του λήπτη, ο αριθμός μεταγγίσεων, ο βαθμός αντιγονικής διαφοράς μεταξύ δότη και λήπτη σχετίζονται με τον κίνδυνο εμφάνισης αντιερυθροκυτταρικών αλλοαντισωμάτων. Η ευαισθητοποίηση στα λευκοκυτταρικά αντιγόνα είναι συνηθέστερη από την ευαισθητοποίηση στα αιμοπεταλιακά αντιγόνα και μπορεί να συμβεί μετά από έκθεση του λήπτη σε λευκοκύτταρα από προηγούμενη μετάγγιση ή μετά από προηγηθείσα κύηση.

Επιβραδυνόμενη Αιμολυτική Αντίδραση Επιβραδυνόμενη Αιμολυτική Αντίδραση Οφείλεται σε αναμνηστική ανοσιακή απάντηση.Ασθενείς πρόσφατα ευαισθητοποιημένοι αναπτύσουν αντισώματα που βρίσκονται σε χαμηλό τίτλο μη ανιχνεύσιμο πριν τη μετάγγιση. Τα μεταγγισμένα ερυθρά διεγείρουν αναμνη- στικά Β-κύτταρα και τα διαφοροποιούν σε πλασματο- κύτταρα τα οποία παράγουν νέα IgG αντισώματα που αντιδρούν με τα ερυθρά του δότη που φέρουν το αντίστοιχο αντιγόνο. Τα IgG επενδυμένα ερυθρά κατα- στρέφονται ταχέως με εξωαγγειακή αιμόλυση στο ΔΕΣ. Καταστροφή των ερυθρών 1-28 ημέρες μετά την μετάγγιση (συνήθως 7 ημέρα)

Εργαστηριακά Ευρήματα Επιβραδυνόμενη Αιμολυτική Αντίδραση Κλινικά συμπτώματα Τα συμπτώματα είναι παρόμοια με αυτά της οξείας αιμό-λυσης αλλά λιγότερο σοβαρά. Πυρετός Παροδικός ίκτερος Εργαστηριακά Ευρήματα Πτώση της αιμοσφαιρίνης Αύξηση της LDH,ΔΕΚ Αύξηση της χολερυθρίνης Αιμοσφαιρινουρια Έμμεση Coombs θετική(ανιχνεύεται το νέο αντίσωμα) Άμεση Coombs θετικοποιείται μετά την μετάγγιση και παρα- μένει θετική μέχρι την καταστροφή των μεταγγισμένων ερυ- θρών στο ΔΕΣ (περίπου 2 εβδομάδες)

Επιβραδυνόμενη Αιμολυτική Αντίδραση Αντιμετώπιση Συνήθως δεν απαιτείται κάποια θεραπεία εκτός και αν η αναιμία είναι βαρία Πρόληψη Ασθενείς πολυμεταγγιζόμενοι που ανήκουν σε ομάδες αυξημένου κινδύνου (π.χ ασθενείς με δρεπανοκυτταρική νόσο) καλό είναι να μεταγγίζονται με φαινοτυπικά όμοια ερυθρά.

Πορφύρα μετά από μετάγγιση Σπάνια αλλά σοβαρή επιπλοκή. Είναι μια ανοσολογικού τύπου θρομβοπενία που προκαλείται από αντιαιμοπεταλικά αντισώματα που σχηματίζονται μετά από αλλοανοσοποίηση του δέκτη.Αυτή η αλλοανοσοποίηση μπορεί να συμβεί κατα την διάρκεια μιας εγκυμοσύνης ή μετά από μετάγγιση εξαιτίας της παρουσίας ξένων αιμοπεταλίων. Σε μια νέα μετάγγιση προάγεται αναμνηστική απάντηση και τα αλλοαντισώματα καταστρέφουν τα ξένα και μη αιμοπε-τάλια. Το αντιγόνο που προκαλεί την ανοσολογική απάντηση είναι συνήθως το ΗΡΑ-1α.

Εργαστηριακά Ευρήματα Πορφύρα μετά από Μετάγγιση Κλινική εικόνα Αιμορραγικές εκδηλώσεις στο δέρμα και στους βλεννογόνους. Εργαστηριακά Ευρήματα Αιφνίδια και βαριά θρομβοπενία (<10.000) 2-14 ημέρες μετά την μετάγγιση. Αντιμετώπιση Αυτοιώμενη Ανοσοσφαιρίνες σε υψηλές δόσεις Πλασμαφαίρεση

TAGvHD (Transfusion Associated Graft Vs. Host Disease) Η νόσος μοσχεύματος κατά του ξενιστή είναι μια σπάνια αντίδραση που οφείλεται στα λεμφοκύτταρα που περιέ- χονται στα μεταγγιζόμενα παράγωγα. Εκδηλώνεται ιδιαίτερα σε ανοσοκατεσταλμένους ασθε- νείς, σε άτομα με συγγενεις ανοσοανεπάρκειες και σε λήπτες συμπαγών οργάνων. Η διάγνωση γίνεται με βιοψία δέρματος ή εντέρου.

Κλινική Eικόνα Εμφανίζεται 8-12 ημέρες μετά τη μετάγγιση. GVHD Μετάγγισης Κλινική Eικόνα Εμφανίζεται 8-12 ημέρες μετά τη μετάγγιση. Υψηλός πυρετος Ερύθημα δέρματος Ηπατική δυσλειτουργία Απλασία του μυελού Παγκυτταροπενια (κύρια αιτία θανάτου)

GVHD Μετάγγισης Αντιμετώπιση Η θεραπεία είναι συμπτωματική με κορτικοστεροειδή, ανοσοσφαιρίνες, κυκλοσπορίνη, αυξητικούς παράγοντες. Πρόληψη Η προφυλακτική ακτινοβολία των παραγώγων είναι ο μόνος τρόπος αποτελεσματικής πρόληψης.

ΑΠΩΤΕΡΕΣ ΜΗ ΑΝΟΣΟΛΟΓΙΚΕΣ ΑΝΤΙΔΡΑΣΕΙΣ ΑΠΩΤΕΡΕΣ ΜΗ ΑΝΟΣΟΛΟΓΙΚΕΣ ΑΝΤΙΔΡΑΣΕΙΣ Υπερφόρτωση με σίδηρο (Αιμοσιδήρωση) Μετάδοση Νοσημάτων

Υπερφόρτωση με σίδηρο (Αιμοσιδήρωση) Υπερφόρτωση με σίδηρο (Αιμοσιδήρωση) Κάθε ΜΣΕ περίεχει περίπου 250 mg σιδήρου.Σε έναν πολυμεταγγιζόμενο ασθενή ο οργανισμός δεν είναι ικανός να αποβάλει όλο το σίδηρο ο οποίος εναποτίθεται στο ήπαρ,στο πάγκρεας και την καρδία με αποτέλεσμα την δυσλειτουργία τους.

Κλινική Eικόνα Υπερχρώση του δέρματος Ηπατομεγαλία Ηπατική κίρρωση Υπερφόρτωση με Σίδηρο (Αιμοσιδήρωση) Κλινική Eικόνα Υπερχρώση του δέρματος Ηπατομεγαλία Ηπατική κίρρωση Σακχαρώδης διαβήτης Καρδιακή ανεπάρκεια

Πρόληψη- Αντιμετώπιση Υπερφόρτωση με Σίδηρο (Αιμοσιδήρωση) Πρόληψη- Αντιμετώπιση Γίνεται με τη συστηματική χορήγηση χηλικών παραγό- ντων, ουσιών που συνδέονται με το σίδηρο και τον απομακρύνουν από τον οργανισμό.

Μετάδοση Νοσημάτων Οι μονάδες αίματος στην Ελλάδα ελέγχονται για την ύπαρξη μόλυνσης από ιούς, παράσιτα και βακτήρια: Ιοί Ηπατίτιδας Β & C HIV HTLV- I & II CMV Treponema Pallidum Άλλοι Λοιμώδεις Παράγοντες

Μετάδοση Νοσημάτων με την Μετάγγιση Ηπατίτιδες Οι ηπατίτιδες που μπορούν να μεταδοθούν με τη μετάγγιση αίματος είναι η B και η C και σπανίως η Α. Ο έλεγχος των μονάδων γίνεται με ανοσοενζυματική μέθοδο (ELISA) αλλά και με μοριακές μεθόδους (ΝΑΤ, PCR). Οι μέθοδοι ανίχνευσης των ιικών αντιγόνων και αντισωμάτων αλλά και της ανίχνευσης του ιικού RNA ή DNA στο αίμα του δότη έχουν αυξήσει την ασφάλεια των μεταγγίσεων αλλά δεν παύει να υφίσταται η περίοδος ‘’παράθυρο’’.

Μετάδοση Νοσημάτων: Ηπατίτιδες Πρόσφατα μολυσμένοι δότες διέρχονται μια περίοδο ιαιμίας πριν αναπτύξουν αντισώματα και αφενός το αίμα μπορεί να μεταδώσει τον ιό, αφετέρου δεν είναι δυνατή η ανίχνευση του αντισώματος κατά του ιού. Αυτή η περίοδος κατά τη διάρκεια της οποίας δεν είναι δυνατή η ανίχνευση αντισωμάτων κατά του ιού ή αντιγόνων του ιού είναι το ορολογικα σιωπηλό παράθυρο (window period)

‘’Παράθυρο’’ ηπατίτιδας Β: ELISA : περίπου 59 ημέρες PCR : 49 ημέρες Μετάδοση Νοσημάτων: Ηπατίτιδες ‘’Παράθυρο’’ ηπατίτιδας Β: ELISA : περίπου 59 ημέρες PCR : 49 ημέρες ‘’Παράθυρο’’ ηπατίτιδας C: ELISA : περιπου 70 ημέρες PCR : 13 ημέρες

Μετάδοση Νοσημάτων HIV Το AIDS οφείλεται στους ρετροϊούς HIV-1 & HIV-2, ο έλεγχος των οποίων γίνεται με τη μέθοδο ELISA. Ο έλεγχος του αντιγόνου Ρ24 του ιού έχει μικρύνει το παράθυρο σε σχέση με τον έλεγχο για το αντίσωμα. ΄΄Παράθυρο΄΄ : ELISA : 16 ημέρες η ανίχνευση του Ρ24 20-25 ημέρες για το αντίσωμα PCR : 10 ημέρες

Μετάδοση Νοσημάτων HTLV- I & II Ρετροϊοί που ευθύνονται για Τ-λευχαιμία ,αυτοάνοσα νοσήματα,λέμφωμα ενηλίκων. Προκαλούν ισόβια ασυμπτωματική λοίμωξη. Η συντήρηση των παραγώγων του αίματος στο ψυγείο για μια περίοδο 10 ημερών μειώνει την πιθανότητα μετάδοσης (ίσως λόγω καταστροφής των λεμφοκυτ- τάρων).

Treponema pallidum (σύφιλη) Μετάδοση Νοσημάτων Treponema pallidum (σύφιλη) Το Treponema pallidum απενεργοποιείται στους 4C σε 72 ώρες. Επομένως η μετάδοση σπανίζει καθώς το μεταγγιζόμενο αίμα σπανίως είναι μικρότερης ηλικίας. Ο έλεγχος γίνεται με τις ορολογικές δοκιμασίες RPR (rapid plasma reagin) ή VDRL (veneral diseases research laboratories).

CMV Ο Κυτταρομεγαλοιός ανήκει στην οικογένεια των ερπητοϊών. Μετάδοση Νοσημάτων CMV Ο Κυτταρομεγαλοιός ανήκει στην οικογένεια των ερπητοϊών. Η λοίμωξη μεταδίδεται με τα λευκοκύτταρα που περιέχονται στα μεταγγιζόμενα παράγωγα. Κατηγορίες ατόμων όπως ανοσοκατασταλμένοι, έγκυες, νεογνά και μεταμοσχευμένοι, επιβάλλεται να λαμβάνουν μονάδες με αρνητικά CMV αντισώματα. Σχετικά πρόσφατα σε συμπυκνωμένα αιμοπετάλια εφαρμόζεται φωτοχημική επεξεργασία που στοχεύει τα νουκλεϊκά οξέα και αδρανοποιεί τον ιό.

Συχνότητα From 1:100.000 to 1:400.000 HBV Μετάδοση Νοσημάτων Συχνότητα From 1:100.000 to 1:400.000 HBV 1:1.6million to 1:3.1million HCV 1:1.4million to 1:4.7million HIV 1:500.000 to 1:3.0million HTLV Πηγή: Goodnough LT Shander A . Risks and complications of blood transfusions: optimizing outcomes for patients with chemotherapy – induced anemia.

Μετάδοση Νοσημάτων Λοιμώδεις Παράγοντες Άλλά νοσήματα που θα μπορούσαν να μεταδοθούν με τη μετάγγιση είναι : ~ Ελονοσία ~ West Nile Virus ~ Τοξοπλάσμωση ~ Νόσηση με Parvovirus B19 ~ Νόσος Creutzfeld-Jacob Η εισαγωγή μοριακών μεθόδων στην ανίχνευση λοιμογόνων παραγόντων και η αδρανοποίησή τους με νεώτερες τεχνικες μαζι με την προσεκτική επιλογή των αιμοδοτών μπορούν να συμβάλλουν αποτελεσματικά στη μείωση αυτών των συμβαμάτων.

Η μετάγγιση είναι μια μεταμόσχευση οργάνου και ως τέτοια θα πρέπει να την αντιμετωπίζουμε. Όλη η πρόοδος που έχει γίνει στον έλεγχο των αιμοδοτών αλλά και των μονάδων δεν είναι ικανή να μηδενοποιήσει τους κινδύνους που εγκυμονεί μια μετάγγιση. Έτσι είναι πολύ σημαντικό να μπορούμε να διακρίνουμε τις καταστάσεις που πραγματικά χρήζουν μετάγγιση και μονό σε αυτές να χορηγούνται οι απαραίτητες μοναδές αίματος.

Βιβλιογραφια Andréoletti O, Litaise C, Simmons H, Corbière F, Lugan S, Costes P, Schelcher F, Vilette D, Grassi J, Lacroux C. ‘’Highly efficient prion transmission by blood transfusion.’’ PLoS Pathog. 2012;8(6):e1002782. doi: 10.1371/journal.ppat.1002782. Epub 2012 Jun 21. PMID: 22737075 Boulton FE. ‘’Blood transfusion; additional historical aspects. Part 1. The birth of transfusion immunology.’’ Transfus Med. 2013 Sep 4. doi: 10.1111/tme.12075. [Epub ahead of print] PMID: 24003949 Carson JL, Grossman BJ, Kleinman S, Tinmouth AT, Marques MB, Fung MK, Holcomb JB, Illoh O, Kaplan LJ, Katz LM, Rao SV, Roback JD, Shander A, Tobian AA, Weinstein R, Swinton McLaughlin LG, Djulbegovic B; ‘’Clinical Transfusion Medicine Committee of the AABB. ’’ Ann Intern Med. 2012 Jul 3;157(1):49-58. doi: 10.7326/0003-4819-157-1-201206190-00429. Review. PMID: 22751760  [PubMed - indexed for MEDLINE] Goodnough LT Shander A . ‘’Risks and complications of blood transfusions: optimizing outcomes for patients with chemotherapy – induced anemia. ’’ Advanced Studios in Medicine 2008 ; Vol.8 , issue 10:357-62)

Βιβλιογραφία Hirayama F. ‘’Current understanding of allergic transfusion reactions: incidence, pathogenesis, laboratory tests, prevention and treatment.’’ Br J Haematol. 2013 Feb;160(4):434-44. doi: 10.1111/bjh.12150. Epub 2012 Dec 6. PMID: 23215650 Jaworski K, Maślanka K, Kosior DA. ‘’Transfusion-related acute lung injury: A dangerous and underdiagnosed noncardiogenic pulmonary edema.’’ Cardiol J. 2013;20(4):337-44. doi: 10.5603/CJ.2013.0091. PMID: 23913451 Jeanne E. Hendrickson, Christopher D. Jillyer . ‘’Noninfectious Serious Hazards of Transfusion. ’’ Anesthesia & Analgesia, vol. 108, No 3, March 2009, p.759~766 Jeffrey L. Carson, Brenda J. Grossman, Steven Kleinman, Alan T. Tinmouth, Marisa B. Marques, Mark K. Fung, John B. Holcomb, Orieji Illoh, Lewis J. Kaplan, Louis M. Katz, Sunil V. Rao, John D. Roback, Aryeh Shander, Aaron A.R. Tobian, Robert Weinstein, Lisa Grace Swinton McLaughlin and Benjamin Djulbegovic, for the Clinical Transfusion Medicine Committee of the AABB : Red Blood Cell Transfusion: ‘’A Clinical Practice Guideline From the AABB’’. Annals of Internal Medicine, 27 March 2012, 157, p.49~58. O'Brien SF, Yi QL, Fan W, Scalia V, Fearon MA, Allain JP. ‘’Current incidence and residual risk of HIV, HBV and HCV at Canadian Blood Services.’’ Vox Sang. 2012 Jul;103(1):83-6. doi: 10.1111/j.1423-0410.2012.01584.x. Epub 2012 Jan 31. PMID:22289147

Βιβλιογραφία Sayah DM, Looney MR, Toy P. ‘’Transfusion reactions: newer concepts on the pathophysiology, incidence, treatment, and prevention oftransfusion-related acute lung injury.’’ Crit Care Clin. 2012 Jul;28(3):363-72, v. doi: 10.1016/j.ccc.2012.04.001. PMID: 22713611 Selvarajah S, Busch MP. ‘’Transfusion transmission of HCV, a long but successful road map to safety.’’ Antivir Ther. 2012;17(7 Pt B):1423-9. doi: 10.3851/IMP2459. Epub 2012 Dec 7. PMID: 23322562 Silliman CC, Chaffin DJ. ‘’Broken hearts and transfusion-related acute lung injury.’’ Crit Care Med. 2012 Oct;40(10):2909-10. doi: 10.1097/CCM.0b013e31825f7b9e. PMID: 22986660 Sobia Attaullah, Sanaullah Khan, and Jabbar Khan ‘’Trend of transfusion transmitted infections frequency in blood donors: provide a road map for its prevention and control.’’ J Transl Med. 2012 Jan 31;10:20. doi: 10.1186/1479-5876-10-20. PMID: 22293125 Spahn DR, Vamvakas EC. ‘’Is best transfusion practice alone best clinical practice?’’ Blood Transfus. 2013 Apr;11(2):172-4. doi: 10.2450/2012.0283-12. Epub 2013 Jan 22. PMID: 23399353

Βιβλιογραφία Toy P, Gajic O, Bacchetti P, Looney MR, Gropper MA, Hubmayr R, Lowell CA, Norris PJ, Murphy EL, Weiskopf RB, Wilson G, Koenigsberg M, Lee D, Schuller R,Wu P, Grimes B, Gandhi MJ, Winters JL, Mair D, Hirschler N, Sanchez Rosen R, Matthay MA; TRALI Study Group. ‘’Transfusion-related acute lung injury: incidence and risk factors.’’ Blood. 2012 Feb 16;119(7):1757-67. doi: 10.1182/blood-2011-08- 370932. Epub 2011 Nov 23. PMID: 22117051 Γεωργούλης Ιωάννης Επ. : ‘’Εργαστηριακή Αιματολογία’’. 2012, Εκδόσεις Ροτόντα. Γκιρτοβίτης Φώτης : ‘’Αντιδράσεις μετά Μετάγγιση, Άμεσες και Απώτερες ’’ Σεμινάριο Αιμοδοσίας 20~22 Σεπτεμβρίου 2012, Θεσσαλονίκη. Ελληνική Αιματολογική Εταιρεία : ‘’Κατευθυντήριες Οδηγίες Μετάγγισης Αίματος και Παραγώγων του.’’ Αθήνα 2010. Τζιμογιάννη - Ιωαννίδου Αλεξάνδρα, Μπόλλας Γεώργιος : ‘’Αιμοδοσία ’’. Έκδοση 1η, 2005, Εκδόσεις Νέων Τεχνολογιών.