Πώς να οργανώσω την εφαρμογή ΜΕΜΑ Χρήστος Μαθάς Δ/ντης ΜΕΘ Κωνσταντοπούλειου Γενικού Νοσοκομείου Ν. Ιωνίας 3ο ΠΑΝΕΛΛΗΝΙΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΓΙΑ ΤΙΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΤΟΥ ΥΠΝΟΥ & ΤΟ ΜΗ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΟ ΜΗΧΑΝΙΚΟ ΑΕΡΙΣΜΟ

Γιατί ΜΕΜΑ ; Μείωση της ανάγκης για διασωλήνωση και επεμβατικό MV Αποφυγή νοσοκομειακών λοιμώξεων Βελτίωση επιβίωσης Μείωση του χρόνου παραμονής στη ΜΕΘ και στο Νοσοκομείο Εξοικονόμηση κλινών ΜΕΘ Διασφάλιση του αισθήματος άνεσης του ασθενούς Μείωση του κόστους Αυξανόμενος αριθμός ασθενών που χρήζουν μηχανικού αερισμού

Penuelas O, Frutos-Vivar F, Esteban A Penuelas O, Frutos-Vivar F, Esteban A. Noninvasive positive-pressure ventilation in acute respiratory failure. CMAJ November 6,2007 Ram FS et al. NPPV for treatment of respiratory failure due to exacerbations of COPD. Cochrane Database Syst Rev 2004;(3):CD004 104 Peter JV et al. Effect of NPPV on mortality in patients with acute cardiogenic pulmonary oedema. Lancet 2006;367:1155-63

Κύριες ενδείξεις εφαρμογής ΜΕΜΑ εκτός ΜΕΘ Παρόξυνση ΧΑΠ Πνευμονικό οίδημα Οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια (πλην ΧΑΠ) Νόσος τελικού σταδίου Σαφώς εκπεφρασμένη απόφαση μή διασωλήνωσης

Ποιός είναι ο κατάλληλος χώρος (περιβάλλον) για την εφαρμογή ΜΕΜΑ ; Ποιός είναι ο κατάλληλος χώρος (περιβάλλον) για την εφαρμογή ΜΕΜΑ ; Τμήμα επειγόντων ΜΕΘ ΜΑΦ (HDU, ICU, step-down unit) Κοινοί θάλαμοι (πνευμονολογικοί, καρδιολογικοί,παθολογικοί, χειρουργικοί) Ανάνηψη

Παράγοντες απο τους οποίους εξαρτάται ο χώρος όπου θα μπορούσε να εφαρμοσθεί ο ΜΕΜΑ Παρουσία προσωπικού με εκπαίδευση και εξειδίκευση στον ΜΕΜΑ Διαθέσιμη 24ωρη κάλυψη Δυνατότητα άμεσης διασωλήνωσης και πρόσβασης σε χώρο όπου μπορεί να εφαρμοστεί MV Βαρύτητα της αναπνευστικής ανεπάρκειας και πιθανότητα επιτυχίας ΜΕΜΑ Επαρκές monitoring

Προοπτική πολυκεντρική τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη μελέτη Early use of NIV for acute exacerbations of COPD on general respiratory wards Plant PK, Owen JL, Elliot MW. Lancet 2000; 355:1931-1935 Προοπτική πολυκεντρική τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη μελέτη Διεξήχθη σε 14 νοσοκομεία (UK) σε διάστημα 22 μηνών no ασθενών που συμπεριελήφθησαν: 236 Προτυποποιημένο προκαθορισμένο πρωτόκολλο In 13 over 14 centers NIV was initiated by nurses and in 1 by physiotherapists Standard protocol: EPAP: 4 cm H2O IPAP: 10 cm H2O and increased in increments of 5 cm H2O to 20 cm H2O or maximum tolerated over 1 h. O2: to maintain SaO2 85-90% Duration of NIV: Day 1: as much as possible, day 2: 16 h, day 3: 12 h, day 4 stop or continued based on clinical evaluation

Early use of NIV for acute exacerbations of COPD on general respiratory wards Plant PK, Owen JL, Elliot MW. Lancet 2000; 355:1931-1935 236 randomised 118 allocated standard therapy 118 allocated NIV + st. therapy 32 met criteria for intubation 86 treated successfully 100 treated successfully 18 met criteria for intubation : 12 died 106 survived 24 died 94 survived

Early use of NIV for acute exacerbations of COPD on general respiratory wards Plant PK, Owen JL, Elliot MW. Lancet 2000; 355:1931-1935 Αποτελέσματα Παραδοσιακή θεραπεία NIV p Ανάγκη διασωλήνωσης 32/118 (27%) 18/118 (15%) 0.02 Θνητότητα 24/118 (20%) 12/118 (10%) 0.05

Μελέτη παρατήρησης διάρκειας 6 μηνών σε ένα κέντρο Medical emergency team and non-invasive ventilation outside ICU for acute respiratory failure Cabrini L et al. Intensive Care Med (2009) 35:339-343 Μελέτη παρατήρησης διάρκειας 6 μηνών σε ένα κέντρο Σκοπός: αποφυγή διασωλήνωσης Αριθμός συμπεριληφθέντων ασθενών: 129 Αποτελέσματα: Συνολικό ποσοστό επιτυχίας: 77.5% Ποσοστό διασωλήνωσης 10.1% Θάνατοι: 12.4% (16 ασθενείς, όλοι DNR) Mιλάνο Πού εφαρμόστηκε: ED (41% of pts. Success rate 87%), general medicine (27%. Success rate 69%), general surgery (6%), orthopaedics (6%), coronary unit (5%), haematology (4%. Success rate 50%), cardiology (3%), neurology (3%), urology (1%), vascular surgery (1%) Monitoring: HR, AP, oxymetry / at least x 3 daily CPAP in hypoxaemia (SaO2 < 90% with reservoir mask) BiPAP in hypercapnia or if pH < 7.35 Comments: MET (anaestesiologists) working for over 18 years and experienced for 10 years in NIV

Πώς φαντάζομαι την de novo οργάνωση ΜΕΜΑ σε χώρο εκτός ΜΕΘ Σεμινάρια με στόχο την θεωρητική κατάρτιση και την πειθώ ως προς την αναγκαιότητα και τα πλεονεκτήματα του ΜΕΜΑ (διάρκεια ;) Πρακτική εξάσκηση και εξοικείωση με προπλάσματα Επιλογή του κατάλληλου χώρου Επιλογή του κατάλληλου εξοπλισμού (αναπνευστήρες, κυκλώματα, στερεωτικά μέσα, interfaces κ.λ.π) Επιλογή του απαραίτητου προσωπικού (γιατροί, νοσηλευτές, φυσικοθεραπευτές) Συνεχιζόμενη εκπαίδευση ανα τακτά χρονικά διαστήματα στοχεύουσα στον εκσυγχρονισμό και την εξοικείωση με τα νεότερα δεδομένα (συχνότητα ;) Χώρος: αρχικά μπορεί να εφαρμοστεί σε συγκεκριμένο χώρο και με την απόκτηση εμπειρίας και την γενίκευση της εξοικείωσης με την τεχνική να μπορεί να εφαρμοστεί παντού. Η αναλογία νοσηλευτή/ασθενή ποικίλλει ανάλογα με την κτηθείσα εμπειρία. Σε συγκεκριμένο χώρο αυτή προτείνεται να είναι 1/3-4 Εξοπλισμός: Αρχικά απλοί αναπνευστήρες CPAP/BiPAP και με την απόκτηση εμπειρίας και την γενίκευση της εξοικείωσης με την τεχνική χρήση πιό σύνθετων και sophisticated (επιτηδευμένων) μηχανημάτων Κυκλώματα, στερεωτικά μέσα, μάσκες διαφόρων μεγεθών και τύπων, Η γενίκευση της εφαρμογής ΜΕΜΑ εξαρτάται και απο τα αποτελέσματά του (μηχανισμός feedback)

Πώς φαντάζομαι την de novo οργάνωση ΜΕΜΑ σε χώρο εκτός ΜΕΘ Οι ενδείξεις και οι αντενδείξεις ΜΕΜΑ καθώς και οι προγνωστικοί παράγοντες επιτυχίας ή αποτυχίας του θα πρέπει να είναι γραπτές και αναρτημένες στο χώρο όπου εφαρμόζεται Η αρχική ομάδα που θα εμπλακεί στην εφαρμογή του ΜΕΜΑ μπορεί να είναι λίγα άτομα τα οποία προοδευτικά θα μεταφέρουν την εμπειρία και την γνώση τους και στους υπολοίπους Η αναγνώριση της αποτελεσματικότητας της τεχνικής και η πειθώ ως προς τα πλεονεκτήματά της θα ενισχυθεί και απο τα ευεργετικά της αποτελέσματα (positive feed-back)

Προγνωστικοί παράγοντες αποτυχίας και επιτυχίας ΜΕΜΑ Παράγοντες αποτυχίας Α. Σχετιζόμενοι με τον ασθενή Πνευμονία Υπέρμετρες εκκρίσεις Εκσεσημασμένος αποικισμός με gram – μικροοργανισμούς (π.χ Pseudomonas aeruginosa) Χαμηλό BMI Προϋπάρχουσες συν-νοσηρές καταστάσεις Υψηλό APACHE II score Επηρεασμένο επίπεδο συνείδησης Χαμηλό pH πρό έναρξης ΜΕΜΑ Όψιμη αποτυχία μετά την αρχική εφαρμογή ΜΕΜΑ Β. Σχετιζόμενοι με τεχνικούς λόγους Αδυναμία ελαχιστοποίησης των διαφυγών Αδυναμία συντονισμού με τον ΜΕΜΑ Μειωμένη συμμόρφωση Παράγοντες επιτυχίας Μείωση της αναπνευστικής συχνότητας Βελτίωση του pH καί/ή του PCO2 στα 30min, 1h, ή και αργότερα Διόρθωση της οξέωσης και/ή μείωση της αναπνευστικής συχνότητας μετά απο 4h θεραπεία Miller SDW, Latham M, Elliot MW Eur Respir Mon 2008

Παράμετροι προς παρακολούθηση Απαραίτητες Συνεχής κλινική παρακολούθηση Αναπνευστική συχνότητα Παλμική οξυμετρία ABGs: μετά από 1-4 ώρες ΜΕΜΑ ή εντός 1 ώρας απο κάθε αλλαγή ρυθμίσεων του αναπνευστήρα Επιθυμητές ΗΚΓ ± αναίμακτη παρακολούθηση ΑΠ Παρακολούθηση παραμέτρων μηχανικής του αναπνευστικού συστήματος και συνεργασίας ασθενόύς/αναπνευστήρα (π.χ TV, διαφυγές κ.λ.π)

Απαιτούμενη εκπαίδευση προσωπικού Κατανόηση των βασικών αρχών και του στόχου του ΜΕΜΑ Επιλογή και τεχνικές τοποθέτησης μασκών και των εξαρτημάτων τους Συναρμολόγηση κυκλωμάτων αναπνευστήρων Θεωρία και πρακτική ρύθμισης του αναπνευστήρα αναλόγως του θεραπευτικού στόχου ή του ζητούμενου αποτελέσματος Καθαρισμός και συντήρηση του υλικού Τεχνικές επίλυσης προβλημάτων σε έκτακτες καταστάσεις Ανάγκη πεποίθησης ότι η τεχνική αυτή αποδίδει

Απαιτούμενος εξοπλισμός Απλός αναπνευστήρας (οι αναπνευστήρες πίεσης είναι συνήθως απλοί, αναπληρώνουν μικρές διαφυγές και γενικά είναι ικανοποιητικά ανεκτοί απο τους ασθενείς) Πάντα διαθέσιμα συναρμολογημένα κυκλώματα Ποικιλία μεγεθών μασκών (ρινικών, στοματορινικών, ολοπροσωπικών) καθώς και εξαρτημάτων στερέωσης (τουλάχιστον 2 απο κάθε είδος θα πρέπει πάντα να είναι διαθέσιμα) Συνδετικά για πρόσθετες παροχές (π.χ Ο2) Δυνατότητες καθαρισμού μασκών, κυκλωμάτων και στερεωτικών με βάση τα αποδεκτά πρότυπα ή εγκεκριμένο κονδύλι για εφ’ άπαξ χρήση αυτών απο κάθε ασθενή

Ανοικτά προς συζήτηση θέματα Κατάλληλος χρόνος εφαρμογής ΜΕΜΑ (timing) Βέλτιστη στελέχωση Νοσηλευτικό φορτίο Καθηκοντολόγιο εμπλεκομένων στην εφαρμογή ΜΕΜΑ (ρόλοι και υπευθυνότητες)

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Η πειθώ για τα πλεονεκτήματα και την αποτελεσματικότητα του ΜΕΜΑ αποτελεί την βασικότερη προϋπόθεση για την εφαρμογή του Η εκπαίδευση και εμπειρία του προσωπικού είναι σημαντικότεροι απ’ ότι ο χώρος εφαρμογής του Η εφαρμογή του σε κοινά τμήματα σε καταστάσεις άλλες πλην ΧΑΠ και πνευμονικού οιδήματος απαιτεί περαιτέρω μελέτες Η οργάνωση μιας μονάδας ΜΕΜΑ θα πρέπει αρχικά να είναι όσο γίνεται απλούστερη και καθώς κατακτάται η εμπειρία και η εμπιστοσύνη να εμπλουτίζεται σε εξοπλισμό και να γίνεται πιό επιτηδευμένη

Ερωτήσεις EΥΧΑΡΙΣΤΩ Προτάσεις Σχόλια