Κλινικά θέματα στα ΙΦΝΕ – Θεραπεία, επιπλοκές & ειδικά σενάρια. Ο ασθενής μου λαμβάνει θεραπεία για ΙΦΝΕ και πρόκειται να υποβληθεί σε προγραμματισμένη χολοκυστεκτομή. Πώς χειρίζομαι τη θεραπεία; Ε. Τσιρώνη Γαστρεντερολόγος, ΕΑΝΠ Μεταξά

Αυξημένος κίνδυνος επιπλοκών Ασθενείς με ΙΦΝΕ που υποβάλλονται σε χειρουργικές επεμβάσεις έχουν αυξημένο κίνδυνο επιπλοκών. λοίμωξη του τραύματος διαφυγή από την αναστόμωση αποστήματα, σηψαιμία… Παράγοντες κινδύνου (κυρίως στη νόσο Crohn) xαμηλή αλβουμίνη ορού προεγχειρητικά φαρμακευτική αγωγή (λήψη στεροειδών) προεγχειρητική παρουσία αποστήματος

Μετεγχειρητικές επιπλοκές μετά χολοκυστεκτομή Η παρουσία ΙΦΝΕ αποτελούσε ανεξάρτητο παράγοντα εμφάνισης μετεγχειρητικών επιπλοκών μετά χολοκυστεκτομή (OR 4.64; 95% CI 1.63-13.20, P=0004). P=0.005 82 IBD ασθενείς 296 controls Single center study Navaneethan U et al. Inflamm Bowel Dis 2012

Μετεγχειρητικές επιπλοκές μετά χολοκυστεκτομή Αυξημένο κόστος νοσηλείας (P=0.006) και μεγαλύτερη διάρκεια παραμονής στο νοσοκομείο κατά 1.2 ημέρες για τους IBD ασθενείς. P=0.002 5891 IBD ασθενείς 1.149.541 controls Population-based study Navaneethan U et al. JCC 2013

Μετεγχειρητικές επιπλοκές μετά χολοκυστεκτομή Navaneethan U al. JCC 2013

Παράγοντες κινδύνου (πολυπαραγοντική ανάλυση) Νόσος Crohn aOR= 1.6, 95% Cl 1.2-2.1 Ηλικία aOR= 1.02, 95% CI1.01-1.03 Κακή θρέψη (Malnutrition) aOR= 4.3, 95% CI 3.9-4.7 Συννοσηρότητα aOR= 2.1, 95% CI 1.9-2.2 Γυναικείο φύλο aOR= 0.75, 95% CI 0.71-0.77 Ελκώδης κολίτιδα aOR=1.32, 95% CI 0.86-2.05 Udayakumar N et al. JCC 2013

Elective cholecystectomy in IBD patients benefits risks O ασθενής σε ύφεση

Κακή θρέψη Bemelman WA et al. ECCO-ESCP Consensus on Surgery for Crohn’s Disease. JCC 2018 Oreland T et al. ECCO Consensus on Surgery for Ulcerative Colitis. JCC 2015

Subramanian V, et al . Am J Gastroenterol 2008 Στεροειδή risk of all postoperative complications: OR 1.41, 95% CI 1.07-1.87), risk of postoperative infectious complications: OR 1.68, 95% CI 1.24-2.28 Subramanian V, et al . Am J Gastroenterol 2008

Αμινοσαλικυλικά Ασφαλή Προσοχή σε ασθενείς αυξημένου κινδύνου για μείωση της σπειραματικής διήθησης Αποφυγή λήψης του φαρμάκου την προηγούμενη της επέμβασης και επαναχορήγησή του μετά την 3η ημέρα από το χειρουργείο. Borthwick E, et al. BMJ 2010

Θειοπουρίνες Bemelman WA et al. ECCO-ESCP Consensus on Surgery for Crohn’s Disease. JCC 2018 Oreland T et al. ECCO Consensus on Surgery for Ulcerative Colitis. JCC 2015

Afzali A, et al. Inflamm Bowel Dis 2016 Μεθοτρεξάτη Αναδρομική μελέτη (1993-2012) 180 ΙΦΝΕ ασθενείς 15 ασθενείς υπό μεθοτρεξάτη 71 (39%) ασθενείς παρουσίασαν μετεγχειρητική επιπλοκή Δεν υπήρχε στατιστική σημαντική συσχέτιση με τη χρήση μεθοτρεξάτης, OR 0.75 (95% CI, 00.9-3.73) Η προεγχειρητική χρήση μεθοτρεξάτης δεν φαίνεται να σχετίζεται με την εμφάνιση πρώιμων μετεγχειρητικών επιπλοκών σε ασθενείς με ΙΦΝΕ. Afzali A, et al. Inflamm Bowel Dis 2016

Οι βιολογικοί παράγοντες αυξάνουν τον κίνδυνο μετεγχειρητικών επιπλοκών? Anti-TNF παράγοντες Vedolizumab Ustekinumab

Lin YS, et al. Aliment Pharmacol Ther 2019 Anti-TNF παράγοντες και κίνδυνος μετεγχειρητικών επιπλοκών στη νόσο Crohn. Adjusted odds ratio for post-operative infectious complications (adjusted OR 2.09; 95% CI 1.19-3.65) Adjusted odds ratio for total post-operative complications (adjusted OR 1.53; 95% CI, 1.11-2.09) Lin YS, et al. Aliment Pharmacol Ther 2019

Wong DJ et al. Gastroenterol Report 2019 Anti-TNF παράγοντες και κίνδυνος μετεγχειρητικών επιπλοκών στη νόσο Crohn. Αυξημένος κίνδυνος μετεγχειρητικών επιπλοκών σε ασθενείς που λαμβάνουν βιολογικούς παράγοντες (within 3 months of surgery) λοιμώξεις (20% των ασθενών) Wong DJ et al. Gastroenterol Report 2019 Bemelman WA et al. ECCO-ESCP Consensus on Surgery for Crohn’s Disease. JCC 2018

Wong DJ et al. Gastroenterol Report 2019 Anti-TNF παράγοντες και κίνδυνος μετεγχειρητικών επιπλοκών στην ελκώδη κολίτιδα. Wong DJ et al. Gastroenterol Report 2019

Τα επίπεδα του βιολογικού παράγοντα στον ορό κατά την επέμβαση παίζουν ρόλο στην εμφάνιση μετεγχειρητικών επιπλοκών? Ανιχνεύσιμα επίπεδα (>0.98μg/ml) anti-TNF στον ορό σε UC και CD ασθενείς. Συσχέτιση επιπέδων φαρμάκου και επιπλοκών σε CD ασθενείς. P=0.03 123 CD ασθενείς-94 UC ασθενείς Μέτρηση επιπέδων 7 ημέρες προ χειρουργείου Lau C et al. Ann Surg 2015

Vedolizumab vs anti-TNF και κίνδυνος εμφάνισης μετεγχειρητικών επιπλοκών. Vedolizumab within 12 weeks Vedolizumab within 4 weeks P=NS P=<0.001 Lightner AL et al. J Crohns Colitis 2017 Yamada A et al. Am J Gastroenterol 2017

Law CCY et al. J Crohns Colitis 2018 Vedolizumab vs anti-TNF και κίνδυνος εμφάνισης μετεγχειρητικών επιπλοκών. Vedolizumab vs no biologic exposure Vedolizumab vs anti-TNF . 307 vedolizumab 490 anti TNF 535 controls Law CCY et al. J Crohns Colitis 2018

Kotze PG et al. Ther Adv Gastroenterol 2018 Vedolizumab and early postoperative complications in nonintestinal surgery: a case-matched analysis. 36 ασθενείς με VDZ 36 matched controls P=0.45 P=0.37 P=0.15 P=0.56 Kotze PG et al. Ther Adv Gastroenterol 2018

Ustekinumab vs anti-TNF within 12 weeks prior to abdominal operation 6 ιατρικά κέντρα (2EU/4USA) 30 day postoperative infectious complication rate Ustekinumab vs anti-TNF within 12 weeks prior to abdominal operation P=0.14 P=0.61 P=0.001 Lightner et al. JCC 2018

Ustekinumab vs Vedolizumab σε ασθενείς με Crohn. 30 ασθενείς με Ustekinumab vs 73 ασθενείς με vendolizumab (colorectal surgery): μη στατιστική σημαντική διαφορά αναφορικά με μετεγχειρητικές επιπλοκές. Novello M, et al. Int J Colorectal Dis 2019

Schedule therapy in the middle of an 8-week interval. Πότε θα πρέπει να διακόψουμε και πότε να επαναχορηγήσουμε τον βιολογικό παράγοντα μετά την επέμβαση? Διακοπή προ χειρουργείου Επαναχορήγηση μετά το χειρουργείο Anti-TNF 4 εβδομάδες Vedolizumab 4-8 εβδομάδες Ustekinumab Schedule therapy in the middle of an 8-week interval. Amy L. Lightner. Diseases of the Colon & Rectum 2018

Συμπερασματικά… Προσεκτική επιλογή των ασθενών και του χρόνου της επέμβασης. Προσπάθεια ο ασθενής να είναι σε ύφεση. Αντιμετώπιση της κακής θρέψης των ασθενών. Ρύθμιση της φαρμακευτικής αγωγής ανάλογα με την κατάσταση του ασθενούς αποφυγή στεροειδών συνέχιση των αμινοσαλικυλικών, θειοπουρινών και μεθοτρεξάτης σύντομη διακοπή των βιολογικών παραγόντων.

Ευχαριστώ για την προσοχή σας.

Hansen MT et al Inflamm Bowel Dis 2019 It is clear that interrupting biologic therapy is an appropriate strategy when elective surgery is planned and there is no additional benefit of continuing the biologic. For Crohn’s disease, there may be a benefit to continuing therapy in patients with an inflammatory component to their disease or ongoing perianal involvement (Figs. 1 and 2). In such cases, controlling inflammation may assist with improving other factors such as nutrition and anemia, thereby decreasing the risk of complications. As many CD patients will require therapy after surgery, it could be beneficial to schedule surgery in the middle of an 8-week dosing interval. Hansen MT et al Inflamm Bowel Dis 2019