ΣΑΚΧΑΡΩΔΗΣ ΔΙΑΒΗΤΗΣ-ΟΡΙΣΜΟΣ Ο σακχαρώδης διαβήτης (ΣΔ) είναι ένα σύνδρομο με ετερογενές και πολυπαραγοντικό υπόστρωμα. Χαρακτηρίζεται από διαταραχή του μεταβολισμού των υδατανθράκων, λιπών και πρωτεϊνών, η οποία οφείλεται σε έλλειψη ινσουλίνης. Η έλλειψη μπορεί να είναι πλήρης ή μερική ή σχετική. Ως σχετική χαρακτηρίζεται η έλλειψη ινσουλίνης, όταν παρά τα αυξημένα επίπεδά της στο αίμα, δεν επαρκεί για την κάλυψη των αναγκών του μεταβολισμού λόγω παρεμπόδισης της δράσης της στους περιφερικούς ιστούς (αντίσταση στην ινσουλίνη). Η κύρια έκφραση της διαταραχής του μεταβολισμού στον ΣΔ είναι η αύξηση των επιπέδων γλυκόζης στο αίμα.

ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΣΔ Η ταξινόμηση γίνεται με βάση τις μέχρι τώρα γνωστές αιτίες που προκαλούν τον ΣΔ. Με βάση την αιτιολογική ταξινόμηση, διακρίνονται 4 κατηγορίες: 1) ΣΔ ΤΥΠΟΥ 1 2) ΣΔ ΤΥΠΟΥ 2 3) ΑΛΛΟΙ ΕΙΔΙΚΟΙ ΤΥΠΟΙ ΔΙΑΒΗΤΗ α) Σακχαρώδης διαβήτης προκαλούμενος από γενετικές διαταραχές της λειτουργίας των β-κυττάρων (αφορούν στην έκκριση της ινσουλίνης). Εδώ περιλαμβάνονται τα σύνδρομα μονογονιδιακού διαβήτη, όπως ο νεογνικός διαβήτης και ο διαβήτης MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young). β) Διαβήτης προκαλούμενος από γενετικές διαταραχές που αφορούν στη δράση της ινσουλίνης. γ) Διαβήτης προκαλούμενος από ενδοκρινοπάθειες, λοιμώξεις, νόσους του εξωκρινούς παγκρέατος (όπως η κυστική ίνωση) δ) Διαβήτης προκαλούμενος από φάρμακα ή χημικές ουσίες ε) Γενετικά σύνδρομα που συνδυάζονται με διαβήτη 4) ΔΙΑΒΗΤΗΣ ΤΗΣ ΚΥΗΣΗΣ

ΣΑΚΧΑΡΩΔΗΣ ΔΙΑΒΗΤΗΣ ΟΙ δύο κύριοι τύποι σακχαρώδους διαβήτη (τύπος 1 και τύπος 2) παρουσιάζουν την ίδια συμπτωματολογία υπεργλυκαιμίας και αγγειακής παθολογίας. Διαφέρουν ως προς την παθογένειά τους και την ικανότητα της ινσουλίνης να καταστείλει το σχηματισμό κετόνης από λιπαρά οξέα. Ινσουλινοεξαρτώμενος σακχαρώδης διαβήτης (IDDM ή τύπου 1) Μη ινσουλινοεξαρτώμενος σακχαρώδης διαβήτης (NIDDM ή τύπου 2)

ΣΔ ΤΥΠΟΥ 1 Προκαλείται από αυτοάνοση καταστροφή των β-κυττάρων του παγκρέατος. Η έναρξη της αυτοάνοσης προσβολής συμβαίνει πολλά χρόνια πριν την εμφανιζόμενη ανεπάρκεια στην έκκριση της ινσουλίνης και, μέχρι τη χρονική στιγμή που θα διαγνωσθεί ο σακχαρώδης διαβήτης, τα β κύτταρα έχουν υποστεί ανεπανόρθωτη πλέον βλάβη. Το γεγονός αυτό παρατηρείται συνήθως σε ηλικία μικρότερη των 30 ετών, λόγος για τον οποίο του αποδόθηκε η παλαιότερη περιγραφή ως ΣΔ πρώιμης έναρξης. Το πρωτεύον εύρημα σε αυτό το διαβητικό σύνδρομο αποτελεί η αδυναμία έκκρισης ακόμη και των μετρίων εκείνων ποσών ινσουλίνης, που απαιτούνται για καταστολή του σχηματισμού κετόνης, κατάσταση που προκαλεί επαναλαμβανόμενα επεισόδια διαβητικής κετοξέωσης.

ΣΔ ΤΥΠΟΥ 1 Οφείλεται σε καταστροφή των β-κυττάρων, που συνήθως οδηγεί σε απόλυτη έλλειψη ινσουλίνης. Αφορά το 5-10% των ασθενών με διαβήτη. Ο επιπολασμός του ΣΔ 1 ποικίλλει ευρέως μεταξύ των διαφόρων χωρών, Στην Ελλάδα η επίπτωση εκτιμάται σε 9.7 περιπτώσεις/100.000 ανά έτος.

ΣΔ ΤΥΠΟΥ 2 Συνιστά τη δεύτερη κύρια μορφή ΣΔ. Είναι πολύ πιο συχνός από τον ΣΔ τύπου 1. Εδώ εκκρίνεται ινσουλίνη, αλλά εμφανίζεται αναποτελεσματική στην αποκατάσταση των επιπέδων γλυκόζης πλάσματος. Ωστόσο, οι συγκεντρώσεις ινσουλίνης στην κυκλοφορία είναι επαρκείς για την καταστολή του σχηματισμού κετόνης στις περισσότερες περιπτώσεις, γεγονός που προφυλάσσει τους ασθενείς από την εκδήλωση υποτροπιαζουσών κρίσεων διαβητικής κετοξέωσης. Κύριο εύρημα αποτελεί η παρατήρηση ότι αύξηση της τιμής ινσουλίνης πλάσματος δεν συνοδεύεται από την αναμενόμενη αύξηση στη διακίνηση γλυκόζης. Το φαινόμενο αυτό καλείται <<αντίσταση στην ινσουλίνη>>.

ΣΔ ΤΥΠΟΥ 2 Οφείλεται σε προοδευτική μείωση της επαρκούς έκκρισης της ινσουλίνης από τα β-κύτταρα του παγκρέατος που απαιτείται για την αντιμετώπιση των μεταβολικών αναγκών. Περιλαμβάνει όλο το φάσμα των συνδυασμών, από την κατεξοχήν αντίσταση στην ινσουλίνη με σχετικά μικρή έλλειψη ινσουλίνης μέχρι την σημαντική μείωση της έκκρισης ινσουλίνης με μικρότερη αντίσταση. Ο ΣΔ 2 αφορά σε > 90% των ασθενών με διαβήτη. Ο ΣΔ 2 οφείλεται σε συνδυασμό και αλληλεπίδραση γενετικών και περιβαλλοντικών παραγόντων. Εξ αυτών, οι περιβαλλοντικοί είναι τροποποιήσιμοι και σε αυτούς στοχεύουν τα μέτρα πρόληψης.

ΣΔ ΤΥΠΟΥ 2 Ο ΣΔ τύπου 2 συνήθως συνοδεύεται από παχυσαρκία. Αν και ο ΣΔ τύπου 2 συνήθως εμφανίζεται στην ενήλικο ζωή, η συχνότητά του στα παιδιά και τους εφήβους έχει αρχίσει να αυξάνεται δραματικά, παράλληλα με την αύξηση της παχυσαρκίας στα παιδιά και τους εφήβους.

ΣΔ ΤΥΠΟΥ 2 Αν και οι ασθενείς με ΣΔ τύπου ΙΙ κανονικά δεν αναπτύσσουν κέτωση, εντούτοις μπορεί να εμφανιστεί κετοξέωση ως αποτέλεσμα stress, όπως μια λοίμωξη ή λόγω χρήσης φαρμάκων που αυξάνουν την ινσουλινοαντοχή (π.χ. κορτικοστεροειδή). Η αφυδάτωση σε ασθενείς με αθεράπευτο ή πτωχά θεραπευόμενο ΣΔ 2 μπορεί να οδηγήσει σε μια απειλητική για την ζωή κατάσταση που καλείται μη κετωτικό υπερωσμωτικό κώμα. Στην κατάσταση αυτή η γλυκόζη του αίματος μπορεί να αυξηθεί κατά 6-20 φορές πάνω από τα φυσιολογικά επίπεδα και παρατηρείται μεταβολή του επιπέδου συνείδησης ή απώλεια αισθήσεων. Απαιτείται επείγουσα φαρμακευτική αντιμετώπιση και ενυδάτωση.

ΣΥΝΔΡΟΜΟ Χ - ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ Αντίσταση στην ινσουλίνη μπορεί να εμφανίζεται και σε απουσία υπεργλυκαιμίας. Μεγάλη αντίσταση στην ινσουλίνη οδηγεί σε έκπτωση της ρύθμισης γλυκόζης και στην ανάπτυξη κλινικού ΣΔ, αλλά είναι αξιοσημείωτο ότι πολλοί ασθενείς με υπέρταση και υπερχοληστερολαιμία εμφανίζουν αντίσταση στην ινσουλίνη χωρίς να εκδηλώνουν διαταραχή στη ρύθμιση γλυκόζης. Η παρατήρηση αυτή έχει αποφέρει τον όρο << σύνδρομο Χ>> ή <<μεταβολικό σύνδρομο>> για την περιγραφή των ασθενών με υπέρταση, υπερχοληστερολαιμία και αντίσταση στην ινσουλίνη. Τέτοιοι ασθενείς παρουσιάζουν αυξημένο κίνδυνο για ανάπτυξη πρόωρης αθηροσκλήρωσης. Ο υποκείμενος παθογενετικός μηχανισμός του συνδρόμου παραμένει άγνωστος, ωστόσο, η εξασθενημένη δράση της ινσουλίνης συνδυάζεται με αυξημένη ηπατική παραγωγή της λιποπρωτεϊνης πολύ χαμηλής πυκνότητας (VLDL) και με μειωμένη συγκέντρωση της λιποπρωτεϊνης υψηλής πυκνότητας ( HDL) στη γενική κυκλοφορία, δεδομένα τα οποία επιτείνουν τον κίνδυνο πρόκλησης αθηροσκλήρωσης

ΣΥΓΚΡΙΣΗ ΣΔ 1 ΚΑΙ ΣΔ 2 Η κλινική ιστορία και πορεία των δύο τύπων ΣΔ διαφέρουν σημαντικά. Η θεραπεία και στους δύο τύπους ΣΔ απαιτεί ιδιαίτερη προσοχή στα εξής: Α) Δίαιτα Β) Επίπεδα γλυκόζης νηστείας και μεταγευματικά Γ) Επίπεδα γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης Α1c, τα οποία χρησιμεύουν ωε δείκτης της ρύθμισης των επιπέδων σακχάρου στο αίμα Ο ΣΔ τύπου 1 απαιτεί θεραπεία με ινσουλίνη. Ο ΣΔ τύπου 2 στα αρχικά στάδια συνήθως ελέγχεται με αντιδιαβητικά φάρμακα. Ωστόσο, σε μεταγενέστερα στάδια συχνά απαιτείται η προσθήκη ινσουλίνης στο ήδη υπάρχον αντιδιαβητικό θεραπευτικό σχήμα.

ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ σδ ΤΥΠΟΥ 1 ΚΑΙ ΤΥΠΟΥ 2 ΣΔ ΤΥΠΟΥ 1 (IDDM) ΣΔ ΤΥΠΟΥ 2 (NIDDM) Ηλικία έναρξης < 30 ετών > 30 ετών Οικογενειακό ιστορικό ΣΔ Ασύνηθες Σύνηθες Σωματικό βάρος Κανονικό Αυξημένο (παχυσαρκία) Κετοξέωση Συνήθης Σπάνια Θεραπεία με ινσουλίνη Σε όλους τους ασθενείς Σε ορισμένους ασθενείς Άλλες αυτοάνοσες ενδοκρινικές παθήσεις Ναι (σπάνιες) Όχι Επίπτωση στους ενήλικες 0.5% 5% Συσχέτιση με HLA Ναι

ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΓΙΑ ΤΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΟΥ ΣΔ Γλυκόζη πλάσματος νηστείας ≥ 126 mg/dl Ως νηστεία θεωρείται η μη λήψη τροφής για τουλάχιστον 8 ώρες. Γλυκόζη πλάσματος 2 ωρών (κατά τη δοκιμασία φόρτισης με γλυκόζη 75 gr) ≥ 200 mg/dl Τυχαία μέτρηση γλυκόζης πλάσματος ≥ 200 mg/dl σε ασθενή με τυπικά συμπτώματα υπεργλυκαιμίας (πολυουρία, πολυδιψία, πολυφαγία, ανεξήγητη απώλεια βάρους) ή υπεργλυκαιμική κρίση Όπως φαίνεται, η διάγνωση μπορεί να τεθεί με 3 διαφορετικούς τρόπους, αλλά το θετικό διαγνωστικό αποτέλεσμα πρέπει να επιβεβαιωθεί και μια άλλη μέρα, κατά προτίμηση με την ίδια εξέταση, εκτός αν συνυπάρχει κλινική συμπτωματολογία υπεργλυκαιμίας. Αν δεν επιβεβαιωθεί με την δεύτερη εξέταση, ο ασθενής επανεκτιμάται σε 3 μήνες. Επί αμφιβολίας για τη διάγνωση, το τελικό κριτήριο είναι η δοκιμασία ανοχής στην γλυκόζη (OGTT).

ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΓΙΑ ΤΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΟΥ ΣΔ Επειδή καθεμιά από τις προηγούμενες δοκιμασίες αντιπροσωπεύει διαφορετικά φυσιολογικά φαινόμενα, η κάθε εξέταση αναγνωρίζει διαφορετικό ποσοστό του πληθυσμού με ΣΔ. Συγκεκριμένα, η αυξημένη γλυκόζη νηστείας αντιπροσωπεύει κυρίως αντίσταση στην ινσουλίνη στο επίπεδο του ήπατος, ενώ η αυξημένη γλυκόζη στις 2 ώρες μετά από φόρτιση με γλυκόζη ( δοκιμασία ανοχής στη γλυκόζη) αντιπροσωπεύει κυρίως ύπαρξη αντίστασης στην ινσουλίνη στο επίπεδο του λιπώδους και μυϊκού ιστού. Η αυξημένη HbA1c αντικατοπτρίζει την μέση γλυκαιμία των προηγούμενων 2-3 μηνών. Σημειώνεται ότι η Αμερικανική Διαβητολογική Εταιρεία (ADA) προτείνει επίσης ως μέθοδο διάγνωσης την τιμή HbA1c ≥ 6.5%. Με τα προαναφερόμενα διαχωριστικά όρια, η δοκιμασία ανοχής στη γλυκόζη (OGTT- Oral Glucose Tolerance Test) αναγνωρίζει πολύ περισσότερα άτομα ως άτομα πάσχοντα από ΣΔ, ενώ η HbA1c τα λιγότερα.

ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΔΙΑΤΑΡΑΧΩΝ ΤΟΥ ΜΕΤΑΒΟΛΙΣΜΟΥ ΤΩΝ ΥΔΑΤΑΝΘΡΑΚΩΝ Μεταξύ των τιμών της γλυκόζης που οριοθετούν τη φυσιολογική ανοχή στη γλυκόζη και τον σακχαρώδη διαβήτη, παραμένει μια περιοχή τιμών γλυκόζης που χαρακτηρίζει ενδιάμεσες καταστάσεις, οι οποίες δεν θεωρούνται μεν νόσος, συνδυάζονται όμως με αυξημένο κίνδυνο εξέλιξης προς ΣΔ, πιθανόν δε και εμφάνισης καρδιαγγειακών βλαβών. Με βάση την τιμή γλυκόζης νηστείας προσδιορίζεται η ενδιάμεση κατάσταση της διαταραγμένης γλυκόζης νηστείας ( Impaired Fasting Glucose-IFG). Με βάση την τιμή γλυκόζης 2 ωρών κατά την δοκιμασία ανοχής στην γλυκόζη (OGTT), προσδιορίζεται η ενδιάμεση κατάσταση της διαταραγμένης ανοχής στη γλυκόζη (Impaired Glucose Tolerance-IGT).

ΚΑΤΗΓΟΡΙΕΣ ΑΥΞΗΜΕΝΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΑΝΑΠΤΥΞΗΣ ΣΔ (ΠΡΟΔΙΑΒΗΤΗΣ) Γλυκόζη πλάσματος νηστείας 110-125 mg/dl (IGF-Διαταραγμένη Γλυκόζη Νηστείας) Γλυκόζη πλάσματος 2 ωρών (κατά τη δοκιμασία φόρτισης με γλυκόζη 75 gr) 140-199 mg/dl (IGT- Διαταραγμένη Ανοχή στη Γλυκόζη) Οι δύο αυτές κατηγορίες (IFG και IGT) χαρακτηρίζονται ως <<προδιαβήτης>> ή ως <<διαταραγμένη ομοιοστασία της γλυκόζης>> και καταδεικνύουν τον αυξημένο κίνδυνο των ατόμων αυτών να αναπτύξουν ΣΔ στο μέλλον. Η Αμερικανική Διαβητολογική Εταιρεία θεωρεί επίσης ότι τιμές HbA1c 5.7- 6.4% συνδυάζονται με αυξημένο κίνδυνο εξέλιξης σε ΣΔ, θεωρούνται δηλαδή ισοδύναμες με προδιαβήτη.