ΣΤΡΟΓΓΥΛΟ ΤΡΑΠΕΖΙ: ΤΟ ΕΠΕΙΓΟΝ ΣΤΗ ΛΟΙΜΩΞΙΟΛΟΓΙΑ Πυρετός και εξάνθημα ΣΤΡΟΓΓΥΛΟ ΤΡΑΠΕΖΙ: ΤΟ ΕΠΕΙΓΟΝ ΣΤΗ ΛΟΙΜΩΞΙΟΛΟΓΙΑ Πυρετός και εξάνθημα Όλγα Τσιάτσιου Παιδίατρος Διευθύντρια ΕΣΥ Γ’ Παιδιατρική Κλινική ΑΠΘ 30/9/2018

Purpura fulminans (Neisseria meningitis)

Ερυθρά Ιλαρά Ανεμευλογιά Λοιμώδης μονοπυρήνωση Λοιμώδες ερύθημα Βρεφική ροδάνθη

Γενικά Τα δερματικά εξανθήματα είναι μη ειδικά και αυτοπεριοριζόμενα Σε ένα όμως μικρό αριθμό νοσημάτων μπορεί να αποτελούν το χαρακτηριστικό διαγνωστικό εύρημα που θα θέσει την διάγνωση και θα οδηγήσει στον εντοπισμό των ασθενών που χρειάζονται άμεση ιατρική παρέμβαση

Διαγνωστική προσέγγιση τριών σημείων Διαγνωστική προσέγγιση τριών σημείων Λεπτομερές ιστορικό Προσεκτική κλινική εξέταση Επιδημιολογική διερεύνηση

Λήψη ιστορικού παιδιού με πυρετό και εξάνθημα Λήψη ιστορικού παιδιού με πυρετό και εξάνθημα Πότε άρχισαν τα συμπτώματα Πόσο συχνός είναι ο πυρετός και ποιο το ύψος αυτού Πότε εμφανίσθηκε και πως εξελίχθηκε το εξάνθημα (μορφολογία, κατανομή, ρυθμός έκθυσης) Υποχωρεί το εξάνθημα στην πίεση ή όχι Άλλα συμπτώματα που να δηλώνουν συστηματική νόσο Υπάρχουν άλλα άτομα του στενού περιβάλλοντος με παρόμοιο εξάνθημα Πρόσφατο ταξίδι στο εξωτερικό (πχ Δάγκειος πυρετός, ιός Ζίκα) Λήψη φαρμακευτικών σκευασμάτων Έκθεση σε αλλεργιογόνα (πχ κατοικίδια ζώα, φυτά) Sujay Manoharan K, et al., Paediatrics and Child Health (2017)

Δερματικές βλάβες Πρωτογενείς βλάβες Δευτερογενείς βλάβες Κηλίδα: επίπεδη μη επηρμένη αλλοίωση διαφορετικής χροιάς οποιουδήποτε μεγέθους Βλατίδα: επηρμένη συμπαγής αλλοίωση διαμέτρου 5mm Πλάκα: επηρμένη συμπαγής επίπεδης επιφανείας αλλοίωση διαμέτρου συνήθως >5mm Οζίδιο: επηρμένη συμπαγής αλλοίωση διαμέτρου >5mm Πομφός: επηρμένη παροδική, οιδηματώδης ποικίλου μεγέθους αλλοίωση Φυσαλίδα: επηρμένη αλλοίωση πληρούμενη από υγρό διαμέτρου 5mm Πομφόλυγα: επηρμένη αλλοίωση πληρούμενη από υγρό διαμέτρου >5mm Φλύκταινα: επηρμένη αλλοίωση πληρούμενη από πύον Λέπια: ξηρές ή λιπαρές φυλλώδεις μάζες κερατίνης Εφελκίδα: αποξηραμένος ορός, πύον ή αίμα αναμεμιγμένα με επιθηλιακά και μερικές φορές βακτηριακά υπολείμματα Εκδορά: στικτή ή γραμμοειδής αμυχή που προκαλείται από μηχανικά μέσα και προσβάλλει συνήθως μόνο την επιδερμίδα Δρυφάδες: οφείλονται στον ξεσμό με τους όνυχες Ραγάδα: γραμμοειδής σχισμή δια μέσου της επιδερμίδας ή μέσα στο χόριο Έλκος: εκσκαφές στρογγυλού ή ακανόνιστου σχήματος που προκύπτουν από την πλήρη απώλεια της επιδερμίδας και τμήματος του χορίου Χηλοειδές: δημιουργείται από νεοπαραγόμενο συνδετικό ιστό, που αντικατέστησε στο χόριο ή τα βαθύτερα τμήματα τη θεμέλια ουσία που απωλέσθη εξαιτίας τραυματισμού ή πάθησης Λειχηνοποίηση: παχυσμένο και αδρό δέρμα, αποτέλεσμα επανειλημμένης τριβής σε ευαίσθητα άτομα

Είδη εξανθημάτων και νοσήματα Κηλιδώδες ή κηλιδοβλατιδώδες Φυσαλιδώδες Πετεχειώδες ή πορφυρικό Κνιδωτικό Οζώδες Σταφυλοκοκκική λοίμωξη Στρεπτοκοκκική λοίμωξη Ιλαρά Ερυθρά Αιφνίδιο εξάνθημα Λοιμώδες ερύθημα Epstein Barr virus Chikungunya fever Αδενοϊοί Εντεροϊοί Βρουκέλλα Ρικέτσιες ΣΕΛ ΝΙΑ Ανεμευλογιά –ζωστήρας Απλός έρπης Μηνιγγοκοκκαιμία Δάγγειος πυρετός ν.Chikungunya Yersinia pestis Borrelia Bartonella HenochSchonlein Cutaneous vasculitis Coxsackievirus Yersinia enterocolitica Borrelia Coxiella burnetti Αλλεργική αγγειίτιδα Φυματίωση Mycoplasma Yersinia enterocolitica Μύκητες Bartonella Σαρκοείδωση ΙΦΝΕ

Αλγόριθμος εκτίμησης ασθενούς με πυρετό και εξάνθημα VZV, HSV, SSS, SJS, κηρίο, πολύμορφο ερύθημα, νυγμοί, εγκαύματα Ναι Ναι φυσσαλίδα φυσσαλίδα Ναι ακμή, ψωρίαση, TPMN Βλάβες με υγρό Υγρό διαυγές; Υγρό διαυγές; φλύκταινα φλύκταινα Όχι Όχι κνίδωση, μολυσματική τέρμινθος, ψώρα, τριχοειδής κεράτωσις, ακροχορδών Όχι Ναι Βλατιδώδες βλατίδα βλατίδα ατοπικό έκζεμα, άλλες δερματίτιδες σμηγματορροϊκή δερματίτις, ψωρίαση, ροδόχρους πιτυρίαση, tinea corporis Όχι Ναι Ναι εκζεματοειδές εκζεματοειδές λοιμώδες ερύθημα, αιφνίδιο εξάνθημα, άλλα ιογενή εξανθήματα, ν. Kawasaki, κυτταρίτις Λύση δέρματος; Λύση δέρματος; βλατιδολεπι-δώδες βλατιδολεπι-δώδες Ναι Ναι Όχι Όχι Ερύθημα Έχει λέπια; Έχει λέπια; Όχι Ναι Ναι ερυθηματώδες ερυθηματώδες μηνιγγοκοκκαιμία/σήψη, Henoch-schonlein, ΙΘΠ, τραύμα, λευχαιμία, εντεροϊοί Εξαφανίζεται στην πίεση; πορφυρικό πορφυρικό Όχι Όχι Όχι αιμαγγειώματα, αγγειακές δυσπλασίες κυανό ή μαύρο κυανό ή μαύρο ποικιλόχρους πιτυρίαση, λεύκη Τι χρώμα; υπόχρωμο υπέρχρωο σπίλοι - συγγενείς και επίκτητοι Προσαρμογή από Fever with Rash Algorithm from Patient UK website

Εξανθήματα και συνοδά κλινικά χαρακτηριστικά Πιθανή νόσος Εξάνθημα και καταπληξία TSS, MC, πνευμονιοκοκκική σήψη, σταφυλοκοκκική σήψη, αιμορραγικός πυρετός Εξάνθημα και επιπεφυκίτιδα KD, TSS, ιλαρά, PLEVA Εξάνθημα και κοιλιακό άλγος Τυφοειδής πυρετός, οστρακιά, ΣΕΛ, Vibrio vulnificus Εξάνθημα και διάρροια Vibrio vulnificus, αεριογόνος γάγγραινα, TSS, PLEVA Εξάνθημα και διαταραχές επιπέδου συνείδησης ΣΕΛ, MC, Τυφοειδής πυρετός, Staphylococcus aureus, οξεία βακτηριακή ενδοκαρδίτιδα Εξάνθημα και πνευμονικές διηθήσεις ΣΕΛ, άτυπη ιλαρά Εξάνθημα και βραδυκαρδία Τύφος, φαρμακευτικός πυρετός Εξάνθημα και πομφόλυγες Vibrio vulnificus, αεριογόνος γάγγραινα Εξάνθημα και πορφύρα MC, αγγειίτιδα από υπερευαισθησία Εξάνθημα και λεμφαδενίτιδα ΣΕΛ, ερυθρά, οστρακιά, KD Εξάνθημα και σπληνομεγαλία Τυφοειδής πυρετός, SLE, ερυθρά TSS:σύνδρομο τοξικής καταπληξίας, MC: μηνιγγοκοκκαιμία, KD: νόσος Kawasaki, PLEVA: pityriasis lichenoides et varioliformis acuta, ΣΕΛ: συστηματικός ερυθηματώδης λύκος

Αίτια κηλιδώδους ή κηλιδοβλατιδώδους εξανθήματος Βακτηριακές λοιμώξεις Ιογενείς λοιμώξεις Μη λοιμώδη αίτια Σταφυλοκοκκική λοίμωξη Στρεπτοκοκκική λοίμωξη Streptococcus viridans Clostridium haemolyticum Ιλαρά Ερυθρά Αιφνίδιο εξάνθημα Λοιμώδες ερύθημα Epstein Barr virus Parvovirus B 19 Chikungunya fever Αδενοϊοί Εντεροϊοί Ρικέτσιες Αλλεργία Έκζεμα Ψωρίαση Λέμφωμα Pityriasis rubra ν. Kawasaki ΣΕΛ ΝΙΑ

group A β-hemolytic streptococcus (GAS) Οστρακιά Περιστοματική ωχρότητα Γραμμές Pastia

group A β-hemolytic streptococcus (GAS) διεισδυτική νόσος 1.5-5.2 περιπτώσεις/100,000 πληθυσμού ανά έτος πρόσφατη νόσος VZV τον κίνδυνο GAS σε 62.7 περιπτ/100,000 πληθυσμού ανά έτος σήψη πνευμονία νεκρωτική απονευρωσίτιδα σύνδρομο στρεπτοκοκκικής τοξικής καταπληξίας(STSS) - TSS 8-14% των διεισδυτικών, 30 -70% θνητότητα - 13 – 20% χειρουργικές επεμβάσεις - <10 ετών 6%, > 60 ετών 21% Δραματικά ταχεία εξέλιξη

TSS - θεραπεία χειρουργικός καθαρισμός παυσίπονα ισοζύγιο υγρών-ηλεκτρολυτών αντιμετώπιση πολυοργανικής ανεπάρκειας γ-σφαιρίνη iv σε βαρειά κατάσταση και TSS Πενικιλλίνη και κλινδαμυκίνη iv Σε ουδετεροπενικούς ασθενείς κάλυψη και για Ps.Aeruginosa και gram (-) μικροοργανισμούς

Emerging Infectious Diseases • Vol. 11, No. 7, July 2005

Σταφυλοκοκκικό αποφολιδωτικό σύνδρομο (Ritter Disease) ή SSSS(Staphylococcal Scalded Skin Syndrome) Αίτιο: αποφολιδωτική τοξίνηETA και ETB Staphylococcus aureus Κυρίως παιδιά < 5 ετών Πυρετός Ευερεθιστότητα Καθολικό οστρακιοειδές εξάνθημα Μετά 48 ώρες – χαλαρές φυσαλίδες και διαβρώσεις στο δέρμα Σημείο Nikolsky + ΔΔ: οστρακιά, συν.Stevens-Johnson, τοξική επιδερμική νεκρόλυση, σύνδρομο τοξικής καταπληξίας Αντιμετώπιση εισαγωγή φροντίδα για αποφυγή επιμολύνσεων ισοζύγιο υγρών-ηλεκτρολυτών παρεντερική αντισταφυλοκοκκική αγωγή(κλοξακιλλίνη, κλινδαμυκίνη)

Ν. Kawasaki Διαγνωστικά κριτήρια Α. Σε παιδί με πυρετό >38,5ο C που διαρκεί >5 ημέρες η ύπαρξη 4 από τα ακόλουθα 5 κριτήρια: Πολύμορφο εξάνθημα Αμφοτερόπλευρη υπεραιμία στους επιπεφυκότες χωρίς εξιδρώματα Αλλοιώσεις από τα χείλη και τη στοματική κοιλότητα: έντονη ερυθρότητα, σχάσιμο χειλέων, μοροειδής γλώσσα, διάχυτη υπεραιμία βλεννογόνου στοματοφάρυγγα Αλλοιώσεις από τα άκρα: ερυθρότητα – επώδυνο οίδημα παλαμών και πελμάτων (οξεία φάση) και περιονύχια απολέπιση δακτύλων χειρών και ποδών (υποξεία φάση) Τραχηλική λεμφαδενοπάθεια, συνήθως ετερόπλευρη (με αδένα >1,5 cm) Β. Αποκλεισμός άλλων νοσημάτων με παρόμοιες εκδηλώσεις

Ν. Kawasaki Ορισμός - Επιδημιολογικά Αυτοπεριοριζόμενη αγγειίτιδα αγνώστου αιτιολογίας (ωστόσο σχετίζεται με λοιμώδεις παράγοντες) Νεκρωτική αγγειίτιδα μικρού και μεσαίου μεγέθους αρτηριών Η συχνότερη αγγειίτιδα της παιδικής ηλικίας 80-90% σε παιδιά ηλικίας < 5ετών (μέσος όρος το 2ο έτος ζωής) 17 φορές μεγαλύτερος κίνδυνος εμφάνισης στα παιδιά ιαπωνικής καταγωγής σε σχέση με εκείνα της λευκής φυλής Συχνότητα: ΗΠΑ 9-19/100.000 ΙΑΠΩΝΙΑ 110/100.000 Άρρενα/θήλεα: 2/1 Προσοχή: α) 1η αιτία επίκτητης καρδιοπάθειας >5 ετών β) μπορεί να προκαλέσει θάνατο σε μικρά βρέφη αν παραμείνει αδιάγνωστη και χωρίς θεραπεία J Am Heart Assoc. 2016;5:e003289

Αίτια αιμορραγικού εξανθήματος Βακτηριακές λοιμώξεις Ιογενείς λοιμώξεις Μη λοιμώδη αίτια Μηνιγγοκοκκαιμία Ενδοκαρδίτιδα Βακτηριαιμία ή σήψη από άλλα βακτήρια (Streptococcus, Staphylococcus, Pneumococcus κ.α.) Εντεροϊοί EBV ερυθρά CMV Ιός της γρίπης Α Οξεία αλλεργική αντίδραση Αλλεργική πορφύρα Οξεία θρομβοπενία Αιματολογικές κακοήθειες Αγγειίτιδες υπερευαισθησίας Οξύς ρευματικός πυρετός ΣΕΛ Υπεργαμμασφαιριναιμία Αμυλοείδωση

N. meningitidis Gram (-) διπλόκοκκος (0.6-0.8 mm) Πολυσακχαριδική κάψα: τυποποίηση οροομάδων 13 οροομάδες: Α, Β, C, D, X, Y, Z, E, W135, H, I, K, L 12 ορότυποι Μηνιγγοκοκκαιμία Ταχύτατη εξέλιξη (ώρες) Βαρύτατη μορφή – δυνητικά θανατηφόρος Θνητότητα > 15%

Προγνωστικό σκορ μηνιγγιτιδοκοκκαιμίας Έκθυση εξανθήματος τα τελευταία 30 λεπτά Υπόταση ( συστολική <70mmHg) Απουσία μηνιγγίτιδας ( ΕΝΥ <10 κύτταρα /κκχ) Λευκά <10000/mm³ ΤΚΕ <15mm 1η ώρα Η ύπαρξη βαθμολογείται με 1, η απουσία με 0 0-2 καλή πρόγνωση 2-3 μέτρια πρόγνωση 4-5 κακή πρόγνωση

Τι πρέπει να κάνω όταν ένα παιδί προσκομίζεται με πετεχειώδες εξάνθημα Τι πρέπει να κάνω όταν ένα παιδί προσκομίζεται με πετεχειώδες εξάνθημα Δώστε άμεσα iv κεφτριαξόνη ή κεφοταξίμη αν το εξάνθημα εξελίσσεται(πορφύρα), η γενική κατάσταση του παιδιού είναι επηρεασμένη ή υπάρχουν ενδείξεις μηνιγγίτιδας ή σηψαιμίας Θυμηθείτε ότι τα συμπτώματα της μηνιγγιτιδοκοκκικής νόσου μπορεί μοιάζουν με ιογενούς λοίμωξης όπως, μυαλγίες, ρίγος, διάρροια, εμετός, συμπτώματα από το ανώτερο αναπνευστικό και κοιλιακό άλγος Ψάξτε για σημεία μηνιγγιτιδοκοκκικής νόσου όπως αυχενική δυσκαμψία, επηρεασμένο επίπεδο συνείδησης, Kernig ή Brudzinski, εστιακά νευρολογικά σημεία, παρατεταμένο χρόνο τριχοειδικής επαναπλήρωσης, υπόταση Σε παιδί με ανεξήγητο πετεχειώδες εξάνθημα και πυρετό (ή ιστορικό πυρετού) κάντε εξετάσεις αίματος, συμπεριλαμβανομένων γενικής αίματος, CRP, έλεγχο πηκτικού μηχανισμού, καλλιέργεια αίματος, PCR για Neisseria meningitidis, ΟΒΙ και γλυκόζη αίματος Εάν αυξημένη τιμή CRP ή λευκοκυττάρων, χορηγήστε αμέσως ceftriaxone ή cefotaxime Δεν υπάρχουν συγκεκριμένες συστάσεις, αλλά μια προηγούμενη μελέτη (βασισμένη στις κατευθυντήριες οδηγίες NICE) δεν βρήκε κανένα παιδί με πετεχειώδες εξάνθημα και CRP <6 mg / L να νοσεί από μηνιγγοκοκκική νόσο Η ίδια μελέτη διαπίστωσε ότι εάν το πετεχειώδες εξάνθημα εκθύεται στην περιοχή του σώματος πάνω από τις θηλές είναι πολύ απίθανο να οφείλεται στον μηνιγγιτιδόκοκκο L C Wells et al Arch Dis Child 2001;85:218-222 Προσαρμογή από Dicks RA. Arch Dis Child Educ Pract Ed, 2015

Τι πρέπει να κάνω όταν ένα παιδί προσκομίζεται με πετεχειώδες εξάνθημα - συνέχεια Κίνδυνος μηνιγγιτιδοκοκκικής νόσου παραμένει ακόμη και όταν οι εξετάσεις αίματος είναι φυσιολογικές. Ως εκ τούτου, παρακολουθήστε όλα τα παιδιά ανά ώρα για 4-6 ώρες. Επί αμφιβολιών χορηγήστε αντιμικροβιακή αγωγή. Σε παιδί χωρίς πυρετό, μηνιγγιτιδοκοκκική νόσος είναι απίθανη, αλλά πρέπει να δοθεί προσοχή σε άλλες διαγνώσεις (γενικής αίματος, έλεγχο πηκτικού μηχανισμού) Κατά την αποχώρηση του ασθενούς δίδονται σαφείς οδηγίες με τα σημεία που πρέπει να παρακολουθούν οι γονείς όπως και οδηγίες για επανεκτίμηση αν το παιδί δεν είναι καλά. Φυλλάδια με γραπτές οδηγίες δίδονται όπου είναι διαθέσιμα Προσαρμογή από Dicks RA. Arch Dis Child Educ Pract Ed, 2015

Πετεχειώδες εξάνθημα The study is running over 2 years and aims to recruit 300 children. Primary objective: Report on the diagnostic accuracy of POCT for (i) N. meningitidis DNA and (ii) PCT in the diagnosis of early MD Report on the diagnostic accuracy of POCT for PCT in the diagnosis of Invasive bacterial infection Secondary objectives: Evaluate the performance accuracy of existing CPGs Evaluate cost-effectiveness of available diagnostic testing strategies Explore views of (i) families and (ii) clinicians on research without prior consent using qualitative methodology Report on the aetiology of NBRs in children with a feverish illness POCT: point of care testing; PCT: procalcitonin; CPGs: clinical practice guidelines; NBR: non-blanching rash; ED: emergency department; MD: meningococcal disease

Αίτια φυσαλιδώδους εξανθήματος Βακτηριακές λοιμώξεις Ιογενείς λοιμώξεις Μη λοιμώδη αίτια Staphylococcemia Gonococcemia Impetigo Vibrio vulnificus Pseudomonas folliculitis Εντεροϊοί Ανεμευλογιά Έρπης ζωστήρας Απλός έρπης HIV Parvovirus B 19 ν.Tsutsugamushi Αλλεργία Δερματίτιδα από φυτά Πολύμορφο ερύθημα Eczema vaccinatum Erythema multiforme Pseudomonas folliculitis Erythema multiforme

Αίτια κνιδωτικού εξανθήματος Βακτηριακές λοιμώξεις Ιογενείς λοιμώξεις Μη λοιμώδη αίτια Μυκόπλασμα Εντεροϊοί Αδενοϊοί Epstein Barr Virus Ηπατίτιδες ν. Lyme HIV Αλλεργία Αγγειίτιδα Κακοήθεια Ιδιοπαθή

Και η επιδημιολογική επιτήρηση; Απαραίτητη για την προστασία τη δημόσιας υγείας και ειδικά των ευάλωτων ομάδων νεογνών μικρών βρεφών εγκύων ανοσοκατασταλμένων από λοιμώδη μεταδοτικά νοσήματα Γι’ αυτό δεν ξεχνώ να Δηλώσω τα δηλούμενα λοιμώδη νοσήματα Να εμβολιάσω σε κάθε ευκαιρία όποιον υπολείπεται του εμβολιαστικού προγράμματος της χώρας

Ιλαρά Ελλάδα 2018 Σύνολο 2228 κρούσματα Σύνολο κρουσμάτων από Μάιο 2017 έως 31/12/2017 = 968

Ευχαριστώ για την προσοχή σας

Sujay Manoharan K, et al.,Paediatrics and Child Health (2017)