Beinbrotasýki Osteogenesis imperfecta Hannes Sigurjónsson Læknanemi Barnaspítali Hringsins Nóvember 2005

Osteogenesis imperfecta Erfðasjúkdómur – galli í genum sem tjá fyrir aðaluppbyggingarefni collagens I Autosomal dominant – langoftast Autosomal recessive Sporadic Minnkun á beinmassa (osteopenia) Bein verða stökkari og brotahætta eykst Tíðni Osteogenesis imperfecta Týpa I 1/28.500, Týpa II 1/62.500, Týpa III 1/68.800

Brot – óeðlilega mörg (>x2 á ári) og jafnan atýpísk Einkenni Bein Brot – óeðlilega mörg (>x2 á ári) og jafnan atýpísk engin einkenni - dauði in utero takmarka daglegt líf - peripartal trauma Sjúkdómurinn tekur á sig fjölbreytilega mynd og alvarleikinn mjög mismunandi, eftir týpum sjúkdómsins. Þetta fóstur var margbrotið, clavinculur, rif, handleggsbein og lærleggsbein

Einkenni Röntgenbreytingar Köflótt bein óregluleg beinþykkt Wormian bein lítil, óregluleg bein meðfram suturum höfuðbeina Hvít svæði þar sem beinþéttni er eðlileg en þar sem beinþéttni er lág eru dökk svæði

Einkenni Röntgenbreytingar Popcorn sign á metaphysu-epiphysu svæði langra beina Scoliosa thoracolumbalt Samfallsbrot í hrygg vegna endurtekinna micro-brota í vaxtarlínunni

Rifbrot Kyphoscoliosis Einkenni Öndunarfæri öndunarerfiðleikar cor pulmonale lungnasýkingar Rifbrot eru ein algengustu brotin hjá þessum krökkum, og þetta eru þau brot sem draga þau oftast til dauða vegna öndunarbilunar

Neurologísk einkenni eftir beinbrot Einkenni Neurologia Neurologísk einkenni eftir beinbrot verkur dofi skynbreytingar Þrýstingur/skaði á aðlægar taugar

Bláar hvítur(sclera) Einkenni Bláar hvítur skærbláar blár blær eðlilegar -> Vegna þynningar á collagen lagi í hvítunni - choroid lögin í auganu sjást Eðlilegir nýburar oftast með dökkar eða bláleitar sclerur

SPOT DIAGNOSA

Einkenni Dentinogenesis imperfecta Tennur – glerungur myndast eðlilega en skortur er á dentini Geta verið eðlilegar Blágráar Gulbrúnar Ekki sérstakl. tannskemmdir Barnatennur minni Fullorðinstennur lágar (bjöllulaga) DENTIN ER myndað af odontoblöstum í tönnum og er samhverfa ostoid beinefnisins í beinum sem er mynda af osteoblöstum

50% OI sjúklinga 30 ára og eldri með heyrnartap Einkenni Heyrnartap Byrjar á táningsaldri 50% OI sjúklinga 30 ára og eldri með heyrnartap Conductive eða sensineural Miðeyrastrúktúrar fúngera ekki ónóg beingering brjósk enn til staðar þar sem á að vera bein óeðlilegar kalkútfellingar Byrjar oftast ekki fyrr en á táningsaldri en nokkrar stúdíur hafa sýnt að um helmingur OI sjúklinga sem lifa fram á fertugsaldur eru með heyrnartap.

Húð Þunn húð Gríðarleg örmyndun Liðir Laus liðamót Einkenni Húð og liðir Húð Þunn húð Gríðarleg örmyndun Liðir Laus liðamót lux + sublux Þunn og slétt húð sem myndar mikinn örvef við sár Liðamót eru oft mjög laus og þau luxerast eða subluxerast oft

Einkenni Hjarta og æðakerfi Aortic regurgitation Floppy mítrallokur Mítrallokuleki Viðkvæmar stórar slagæðar Sem heyrist þá við hlustun Þá líklega verið að tala um dissection eða aneurysma vegna veikleika í tunica adventitia og tunica media stóru slagæðana

Flokkun Sillence Type Bone fragility Blue sclera Abnormal dentition Týpa I> Týpa IV > Týpa III > Týpa II Flokkun Sillence Type Bone fragility Blue sclera Abnormal dentition Heyrnar-tap Erfðir I Mild Já Sumir Flestir AD II Extreme Ekki vitað Sporad AR III Severe Bláleit við fæð Margir IV Variable Nei Já (IVa) Nei (IVb) Þetta er skipting Sillence sem var ástralskur læknir og hefur birt einna mest um sjúkdóminn. II deyja in utero, í fæðingu, eða sem nýburar. III og IV eru á milli I og II í alvarleika. Þau eru ekki með bláar sclerur. III alvarlegra með auknum aldri (postmenopausal) Týpa I: Aukin brotatíðni, normal hæð eða lágvaxnir einstaklingar, lítil bæklun. Vertebral brot leiða oft til scoliosu. Bláar sclerur og heyrnarskerðing (58% í einni studiu). Sjúkdómar í aortuloku. Týpa II: Banvæn á perinatal tímabili vegna blæðinga í CNS eða öndunarbilunar (rifbeinsbrot eða pulm. hypoplasia). Getur verið autosomal víkjandi. Týpa III: Mjög lágvaxnir einstaklingar með afmyndun beina vegna margra brota. Þríhyrningslaga andlit. Stundum bláar sclerur. Tannmyndun ófullkomin. Geta verið gallaðar hjartalokur. Getur verið autosomal víkjandi. Týpa IV: Eðlilegar sclerur, mild til meðalaflögun beina, mismunandi hæð.

Greining – Saga og skoðun Greining byggð á sögu og skoðun Mörg brot + Blá sclera eða Tannstatus (dentinogenesis imperfecta) Fjölskyldusaga Greiningin er nánast alfarið byggð á sögu og skoðun, einkennin eru það klár oft á tíðum að rannsóknir þarf ekki til staðfestingar.

Greining – Rannsóknir Röntgen DEXA (dual energy X-ray absorptiometry) minni beinmassi, popcorn, köflótt, brot/callus DEXA (dual energy X-ray absorptiometry) Húðsýni fibroblastar incuberaðir og collagen þeirra skoðað Litningapróf – finnur 90% sjúklinga Ómun á meðgöngu Biochemia oftast eðlileg hypercalciuria, hækkaður alk. phosphatasi í sermi RTG – þarna ríður á að radíologinn kunni að þekkja einkenni OI, einnig að hann geti greint á milli OI atýpískra phatologískra og ofbeldisbrota DEXA – til að meta beinþéttni Húðsýni – sett á skál með geislavirkum amínósýrum og framleiðslan svo metin með tilliti til magns og gerðar Litningapróf: þegar búið er að staðfesta hvernig mutation og hvar hún er hjá tilteknum sjl er hægt að skrína fjölskylduna og svo ófædd skyldmenni með PCR

DDx Ofbeldi - Battered child syndrome Temporary brittle-bone disease Juvenile osteoporosis Steroid-induced osteoporosis Menkes (kinky-hair) syndrome Hypophosphatasia Efst á blaði er heimilisofbeldi

Ofbeldi Mun líklegra að rifbrotið barn sé beitt ofbeldi heima en að það sé með osteogenesis imperfecta Gerð rannsókn á 39 börnum(<12mánaða) með rifbrot Ofbeldi 82% Slys 8% Fæðingartrauma 2,5% Viðkvæm bein 8% eitt barn var með OI, eitt var með beinkröm, eitt var fyrirburi Bulloch B; Schubert CJ; Brophy PD; Johnson N; Reed MH; Shapiro RA, Cause and clinical characteristics of rib fractures in infants. Pediatrics 2000 Apr;105(4):E48.

Pathogenesis Collagen er triple helix samsettur úr þremur procollacen pólýpeptíðkeðjum (tveimur pro α1 og einu pro α2) Stökkbreytingar í genum (COL1A1 og COL1A2) sem tjá fyrir pro α1 og pro α2, uppbyggingarefni collagens, valda OI Point mutation Stop kóði Til þess að procollagen vefjist rétt þarf að vera glycine í þriðju hverju stöðu. Algengast í OI er point mutation sem hefur áhrif á glycine => Allar týpur af OI Stökkbreytingar þar sem stop kóði er á COL1A1 eða 2 veldur einungis týpu I – procollageni er eytt(vægari sjúkdómur)

Minnkuð periosteal beinmyndun. Trabeculae eru færri og þynnri Minnkuð periosteal beinmyndun. Trabeculae eru færri og þynnri. Þrátt fyrir að Osteoblastarnir eru að setja meira minna af beini þá eru myndunarhraðinn meiri vegna þessa að fjöldi þeirra er aukinn. Þrátt fyrir aukinn hraða og aukinn fjölda osteoblasta verður ekki aukning á beini vegna þess að aukið niðurbrot er í gangi líka – það verður nettó þynning

Meðferð Stuðningsmeðferð Lyfjameðferð Sjúkraþjálfun Endurhæfing Bæklunarskurðlækningar - mergnaglar Hvatt til hreyfinga og æfinga - halda kjörþyngd Lyfjameðferð Bisphosphonöt Halda sjúklingnum á ferðinni til að auka lífsgæði auk þess sem Immobilisering eykur beinniðurbrot Að standa og ganga krefst þess stundum að setja verður mergnagla í femur og tibia

Bisphosphonöt Pamidronate iv (Aredia) mest notað

Virkni Bisphosphonata BP trufla kólesterólmyndun í osteoclöstum sem hamlar virkni þeirra

Bisphosphonöt Kostir Minni beinverkir Aukning á cortex langra beina Aukinn fjöldi trabeculae Minni brotatíðni Ókostir Inflúensulík einkenni eftir fyrsta skammt Þyngdaraukning Uveitis Minnka remodelling beina stórir skammtar hafa slæm áhrif á lögun bein => ekki notað í vægum OI Langtímaáhrif ekki þekkt Minni beinverkir innan fárra vikna frá því lyfjameðferð er hafin – aukin þykknun á cortex en ekki trabecula Remodelling units sem samanstanda af mjög samantengdum osteoblöstum og osteoclöstum – pamidronate fækkar þessum unitum

Önnur meðferð Vaxtarhormón Frumuskiptimeðferð Genameðferð örvar beinmyndun minnka vaxtarskerðingu =>enn á tilraunastigi Frumuskiptimeðferð Beinmergsígræðsla Genameðferð Beinmergur verður að vera frá HLA compatible systkini