ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ Ο ρόλος της κλινικής εξέτασης Θεόδωρος Χριστοδουλίδης Καρδιολόγος

Ponikowski P et al. Eur Heart J 2016;37:2129-2200

Εκτίμηση συμφόρησης

Διάταση σφαγιτιδών (αυξημένη σφαγιτιδική φλεβική πίεση) Διάταση σφαγιτιδών (αυξημένη σφαγιτιδική φλεβική πίεση) Karnath B et al. Hospital Physician May 2002

Διάταση σφαγιτιδών (JVD) Αυξημένη σφαγιτιδική φλεβική πίεση (↑JVP) JVD = JVP ≥ 10 cm H20 1,36 cm H20 = 1 mmHg JVP = κάθετη απόσταση από τη γωνία του Lewis έως την κορυφή του φλεβικού παλμού + 5cm (η υπολογιζόμενη απόσταση έως το δεξιό κόλπο). Karnath B et al. Hospital Physician May 2002

Εκτίμηση ΚΦΠ μέσω της έξω σφαγίτιδας + Πιο εύκολο να την εντοπίσουμε - Μικρότερη από έσω σφαγίτιδα - Παρουσία φλεβικών βαλβίδων - Επίδραση περιτονίας τραχηλικής χώρας στην έξω σφαγίτιδα Ικανοποιητική αξιοπιστία στο διαχωρισμό χαμηλής (≤ 5 cm H2O) (ROC=0,86) και υψηλής (≥10 cm H2O) (ROC=0,90) ΚΦΠ Ειδικά σε παχύσαρκους και σε οιδηματώδεις ασθενείς η εκτίμηση της ΚΦΠ μέσω της έσω σφαγίτιδας γίνεται δύσκολη. Sankoff J et al. West J Emerg Med 2008;9:201-205 Vinayak A et al. Ann Int Med 2006;166:2132-2137

Drazner M et al. Circ Heart Fail 2008;1:170-177

Εκτιμώμενη Vs μετρημένη RAP Measured RAP <8 8 to 12 >12 Number of patients Στη μελέτη ESCAPE η υπολογιζόμενη JVP και η ορθόπνοια είχαν την καλύτερη συσχέτιση με την μετρημένη μέσω καθετήρα PCWP. Estimated RAP Drazner M et al. Circ Heart Fail 2008;1:170-177

Συσχέτιση JVP - PCWP O.R. 3,3 (1,8-6,1) %PCWP > 22 mmHg Στη μελέτη ESCAPE η υπολογιζόμενη JVP και η ορθόπνοια είχαν την καλύτερη συσχέτιση με την μετρημένη μέσω καθετήρα PCWP. Estimated JVP Drazner M et al. Circ Heart Fail 2008;1:170-177

Προγνωστική αξία JVD JVP < 9 cm H20 JVP > 9 cm H20 Chernomordic F et al. Am J Cardiol 2016;118:226-231

Προγνωστική αξία JVD – Μελέτη SOLVD Περισσότεροι θάνατοι και νοσηλείες για καρδιακή ανεπάρκεια στους ασθενείς της μελέτης SOLVD που είχαν JVD Drazner M et al. New Engl J Med 2001;345:574-581

Ηπατοσφαγιτιδική παλινδρόμηση Αύξηση JVP > 3 cm που εμμένει κατά τη διάρκεια πίεσης στην κοιλιά για 10 sec Απότομή πτώση κατά την απελευθέρωση Ducas J et al. Am J Cardiol 1983;52:1299-1303

Ηπατοσφαγιτιδική παλινδρόμηση - PCWP Ewy GA. Ann Intern Med 1988 109;6:456-460

Ηπατοσφαγιτιδική παλινδρόμηση – πρόγνωση Σε ασθενείς της μελέτης ESCAPE, η παλινδρόμηση κατά το εξιτήριο, πέραν της καλής σχέσης με τις αιμοδυναμικές μετρήσεις έδειξε ότι μπορεί έχει προγωστική αξία ως προς τη θνητότητα μετά το εξιτήριο Omar H et al. BioMed Res Int 2017;2017:5734749

Ανεξάρτητη συσχέτιση ορθόπνοιας με αυξημένη PCWP Ορθόπνοια %PCWP > 22 mmHg Από μελέτη ESCAPE άτομα με ορθόπνοια είχαν αυξημένες πιθανότητες η PCWP να είναι υψηλή και στη στατιστική ανάλυση είχε ανεξάρτητη σχέση με τη PCWP Ανεξάρτητη συσχέτιση ορθόπνοιας με αυξημένη PCWP Drazner M et al. Circ Heart Fail 2008;1:170-177

Ανταπόκριση ΑΠ στο χειρισμό Valsalva Φυσιολογική ανταπόκριση Επίμονη αύξηση ΑΠ (square root) Κατά το χειρισμό Valsalva σε υγιής η ΑΠ 1. αυξάνει (μετάδοση αυξημένης ενδοθωρακικής πίεσης) 2.μειώνεται λόγω μειωμένης φλεβικής επαναφοράς.3.πέφτει απότομα μόλις σταματήσει ο χειρισμός και μετά ανεβαίνει περισσότερο από ότι αρχικά Σε αυξημένη LVEDP, η πίεση ανεβαίνει και διατηρείται αυξημένη λόγω της αυξημένης πίεσης στην αρ κοιλία παρά τη μείωση της φλεβικής επαναφοράς. Bernardi L et al. Chest 1989;95:986-991 McIntyre K et al. New Engl J Med 1992;327:1715-1720

Ανταπόκριση ΑΠ στο χειρισμό Valsalva Συσχέτιση αύξησης ΑΠ κατά το χειρισμό με τη PCWP Η επίμονη αύξηση ΑΠ κατά το χειρισμό Valsalva σχετίζεται με αυξημένη PCWP. McIntyre K et al. New Engl J Med 1992;327:1715-1720

Bendopnea Thibodeau J et al. J Am Coll Cardiol HF 2014;2:24-31 Πιθανός μηχανισμός η αύξηση της LVEDP μέσα από την κίνηση αυτή και επειδή είναι ήδη αυξημένη να ξεπερνά το όριο που προκαλεί δύσπνοια. Η καρδιακή παροχή δεν φάνηκε να μειώνεται κατά το σκύψιμο όμως η παρουσία bendopnea συνδέεται με χαμηλή καρδιακή παροχή. Bendopnea μπορεί να προκληθεί και από άλλες καταστάσεις όπως παχυσαρκία και πνευμονοπάθειες. Thibodeau J et al. J Am Coll Cardiol HF 2014;2:24-31

Bendopnea – προγνωστική αξία Πιθανόν επειδή η bendopnea αντανακλα αυξημένη LVED έχει και κακή προγνωστική αξία (θάνατοι και νοσηλείες για ΚΑ). Το αποτέλεσμα οφειλόταν κυριως στις νοσηλείες για ΚΑ. Thibodeau J et al. Am Heart J 2017;183:102-107

Υγροί ρόγχοι PVWP 39 mmHg ΟΧΙ ΝΑΙ Στους χρόνιους ασθενείς αυξάνεται η παροχέτευση από το λεμφικό σύστημα και έτσι μειώνεται η πιθανότητα να ακούγονται υγροί ρόγχοι. Στη μελέτη αυτή δεν υπήρχαν υγροί ρόχγοι στους ασθενείς με χαμηλή PCWP ΑΛΛΑ στους ασθενείς με υψηλή PCWP υπήρχαν μόνο στο 19% (χαμηλή ευαισθησία) PVWP 39 mmHg Mahdyoon H et al. Am J Cardiol 1989;63:625-627 Stevenson L et al. J Am Med Assoc 1989;261:884-888

Περιφερικό οίδημα Εξωαγγειακός και όχι ενδοαγγειακός όγκος Άλλες πιθανές αιτίες: παχυσαρκία, φλεβική ανεπάρκεια, φάρμακα, λεμφοίδημα, κίρρωση, νεφρωσικό σύνδρομο Καθυστερημένη εμφάνιση Αυξημένη ειδικότητα σε συνδυασμό με αυξημένη ΚΦΠ Thibodeau J et al. J Am Coll Cardiol HF 2018;6:543-551

3ος τόνος ΓΙΑ ΑΝΙΧΝΕΥΣΗ PCWP >22 mmHg Ευαισθησία: 62% Ειδικότητα: 32% Drazner M et al. Circ Heart Fail 2008;1:170-177

Ασκίτης - ηπατομεγαλία Ενδεικτικά δεξιάς καρδιακής ανεπάρκειας Χαμηλή ευαισθησία και ειδικότητα για αυξημένη PCWP Thibodeau J et al. J Am Coll Cardiol HF 2018;6:543-551

Εκτίμηση καρδιακής παροχής

(Αναλογική) πίεση σφυγμού Πίεση σφυγμού = ΣΑΠ - ΔΑΠ Αναλογική πίεση σφυγμού = (ΣΑΠ – ΔΑΠ)/ΣΑΠ Stevenson L et al. J Am Med Assoc 1989;261:884-888

Bendopnea Thibodeau J et al. J Am Coll Cardiol HF 2014;2:24-31 Πιθανός μηχανισμός η αύξηση της LVEDP μέσα από την κίνηση αυτή και επειδή είναι ήδη αυξημένη να ξεπερνά το όριο που προκαλεί δύσπνοια. Η καρδιακή παροχή δεν φάνηκε να μειώνεται κατά το σκύψιμο όμως η παρουσία bendopnea συνδέεται με χαμηλή καρδιακή παροχή. Bendopnea μπορεί να προκληθεί και από άλλες καταστάσεις όπως παχυσαρκία και πνευμονοπάθειες. Thibodeau J et al. J Am Coll Cardiol HF 2014;2:24-31

Ψυχρά άκρα Υποκειμενικός δείκτης Χαμηλή ευαισθησία (20% στην ESCAPE) Drazner M et al. Circ Heart Fail 2008;1:170-177 Thibodeau J et al. J Am Coll Cardiol HF 2018;6:543-551

Αιμοδυναμικά προφίλ στην οξεία ΚΑ

Εκτίμηση αιμοδυναμικής κατάστασης ΣΥΜΦΟΡΗΣΗ PCWP ≥ 22 mmHg Ορθόπνοια Υγροί ρόγχοι Ηπατοσφαγιτιδική παλινδρόμηση Ασκίτης Περιφερικά οιδήματα Ηπατομεγαλία ΥΠΟΑΙΜΑΤΩΣΗ CI ≤2.2 L/min/m2 Συμπτωματική υπόταση Ψυχρά άκρα Σύγχυση Narrow pulse pressure (ΣΑΠ-ΣΔΠ)/ΣΑΠ < 25% Nohria A, … Stevenson L et al. J Am Coll Cardiol 2003;41:1797-1804

Προγνωστική αξία αιμοδυναμικών προφίλ Nohria A, … Stevenson L et al. J Am Coll Cardiol 2003;41:1797-804

Thibodeau J et al. J Am Coll Cardiol HF 2018;6:543-551

Συμπεράσματα

Η κλινική εξέταση παραμένει πολύτιμο εργαλείο για τον κλινικό ιατρό. Χαμηλό κόστος και χωρίς κίνδυνο για τον ασθενή.

Δυνατότητα αξιολόγησης πιέσεων πληρώσεως υπερτερεί της εκτίμησης της καρδιακής παροχής. Χρησιμότητα στην καθημερινή καθοδήγηση της θεραπείας. Προγνωστική αξία ευρημάτων φυσικής εξέτασης.

Συνδυασμός με εργαστηριακά και απεικονιστικά αποτελέσματα για τη λήψη των καλύτερων δυνατών αποφάσεων.

Σας ευχαριστώ πολύ