Release by MedTorrents.com A.R. Idiopatică Release by MedTorrents.com

Artrita reumatoidă juvenilă (ARJ), cea mai frecventă boală reumatică a copilăriei, reprezintă un grup heterogen de artropatii în care inflamaţia nesupurativă cronică a sinovialelor este principalul semn de manifestare. Prevalenţa bolii variază între 30-150 cazuri noi la 100.000 de copii şi pe an, în Europa şi USA. Datorită polimorfismului clinico-biologic şi evolutiv s-au încercat pe parcursul timpului mai multe clasificări ale artritelor juvenile şi există chiar controverse semantice.

Lipsa consensului între ARA şi EULAR privind terminologia, respectiv criteriile de includere şi excludere, a dus la reluarea discuţiilor pentru definirea şi clasificarea ARJ. În 1994, la reuniunea de la Santiago (Chile), ILAR (Liga Internaţională a Asociaţiilor de Reumatologie) a adoptat termenul de artrită juvenilă idiopatică (AJI), ce înlocuieşte vechile denumiri de ARJ, respectiv ACJ. Sub “umbrela” AJI au fost incluse 7 forme de boală, la care, în 1997, la reuniunea de la Durban (Africa de Sud), s-au mai adăugat artritele neîncadrate în categoriile precedente, respectiv cele încadrabile în mai multe categorii.

Definiţia AJI Artrită de etiologie necunoscută care debutează sub vârsta de 16 ani şi persistă cel puţin 6 săptămâni; se exclud alte afecţiuni cunoscute.

Clasificarea AIJ (Edmonton 2001, The Journal of Rheumatology, 2004;31:2) Artrită sistemică Artrită care afectează una sau mai multe articulaţii, precedată de sau asociată cu febră cu durată de cel puţin 2 săptămâni şi care a fost prezentă cel puţin 3 zile consecutiv; la acestea se adaugă una sau mai multe din următoarele: rash eritematos; adenopatie generalizată; hepatomegalie +/- splenomegalie; serozită. Excluderea afecţiunilor menţionate anterior.

Oligoartrită Artrită care prinde mai puţin de 4 articulaţii în primele 6 luni de boală. Sunt recunoscute 2 subcategorii: Oligoartrită persistentă: afectează mai puţin de 4 articulaţii pe toată durata bolii; Oligoartrită extinsă: afectarea a mai mult de 4 articulaţii după primele 6 luni de boală. Excluderea afecţiunilor menţionate anterior.

Poliartrită (factor reumatoid negativă) Artrită care afectează mai mult de 5 articulaţii în primele 6 luni de boală; factor reumatoid negativ. Excluderea afecţiunilor menţionate anterior. Poliartrită (factor reumatoid pozitivă) Artrită care afectează mai mult de 5 articulaţii în primele 6 luni de boală; 2 determinări pozitive ale factorului reumatoid la interval de 3 luni distanţă, în primele 6 luni de boală.

psoriazis la rude de grad I. Artrită psoriazică Artrită asociată cu psoriazis sau artrită asociată cu cel puţin 2 din următoarele: dactilită; “pitting” unghial; psoriazis la rude de grad I. Excluderea afecţiunilor menţionate anterior.

Entezită asociată artritei Artrită şi entezită sau artrită ori entezită asociată cu cel puţin 2 din următoarele: istoric de sensibilitate la nivelul articulaţiei sacroiliace şi/sau dureri la nivel lombosacrat de cauză inflamatorie; prezenţa antigenului HLA-B27; debut al artritei la un băiat cu vârstă peste 6 ani; uveită anterioară acută (simptomatică); istoric de spondilită anchilozantă, entezită asociată artritei, sacroileită cu boală inflamatorie intestinală, sindrom Reiter sau uveită anterioară acută la rudele de gradul I. Excluderea afecţiunilor menţionate anterior.

Artrită nediferenţiată Artrită a cărui criterii nu se încadrează în nici o categorie sau se încadrează în acelaşi timp în 2 categorii dintre cele manţionate anterior.

Factori descriptivi Un număr de factori descriptivi au fost propuşi pentru o definire mai completă a tabloului clinic. Printre aceştia se numără: vârsta la debut; descrierea amănunţită a artritei (articulaţii mari, articulaţii mici, simetrie, predominanţa la membrele superioare sau inferioare, afectarea articulară individuală); prezenţa anticorpilor antinucleari (AAN); uveită anterioară acută sau cronică; asocierea cu un anumit HLA. Factorii descriptivi nu fac parte din clasificarea AIJ dar date noi despre aceştia pot conduce, în viitor la o reclasificare.

CLASIFICAREA ARTRITELOR JUVENILE IDIOPATICE (DURBAN 1997) Artrite sistemice Criterii de includere Criterii de excludere Artrită + febră (≥ 2 săpt) + ≥ 1 din semnele: erupţie fugace, adenopatii, hepatosplenomegalie, serozită CINCA Alte boli inflamatorii recurente (boala periodică, sindromul hiper Ig D, etc) Poliartrite cu FR (-) > 5 articulaţii în primele 6 luni FR (+), Artrita sistemică Poliartrite cuFR (+) > 5 articulaţii în primele 6 luni şi FR (+) FR (-), Artrita sistemică Oligoartrite 1-4 articulaţii în primele 6 luni cu 2 tipuri evolutive: a) ≤ 4 articulaţii afectate (oligoartrite persistente) b) afectarea a ≥ 5 articulaţii în timp (oligoartrite extensive) Psoriazis în familie Spondiloartropatie în familie FR (+) ♂ > 8 ani cu HLA-B27 Artrita sistemică Entezite în raport cu artritele Artrită + entezită sau artrită sau entezită + ≥ 2 din criteriile: 1) sensibilitate sacroiliacă, 2) durere rahidiană inflamatorie, 3) HLA-B27, 4) uveită anterioară, 5) ♂ > 8 ani, 6) AHC de uveită anterioară/spondiloartropatie confirmată/colopatie inflamatorie. Artrita psoriazică Artrită + psoriazis / artrită fără psoriazis dar + ≥ 2 din criteriile: dactilită, onicoliză , psoriazis în familie Alte artrite Neîncadrabile în nici o categorie sau încadrabile în mai mult de o categorie -

TRATAMENTUL ARJ Tratamentul copiilor cu ARJ este de lungă durată, el fiind iniţiat şi ulterior modificat în funcţie de subtipul bolii, severitatea acesteia, manifestările particulare şi de răspunsul la terapie. Obiectivul principal este asigurarea unui echilibru cât mai apropiat de normal, cu minimum de riscuri atât din partea tratamentului cât şi din partea bolii în sine.

Majoritatea autorilor pledează pentru o abordare “în piramidă” a strategiei terapeutice, începând cu medicamentele cele mai puţin toxice, AINS, ulterior apelând la nevoie la hidroxiclorochină, metotrexat, imunosupresoare sau la aşa numitele “medicamente experimentale” încercate în tratamentul poliartritei reumatoide a adultului.

Medicaţia experimentală Corticosteroizii AINS Sulfasalazina Hidroxiclorochina Metotrexatul Azathioprina Ciclofosfamida Medicaţia experimentală

AINS reprezintă medicaţia de primă linie şi peste 50% din pacienţi răspund iniţial favorabil după primul antiinflamator nesteroidian. Dacă un preparat nu este suficient de eficace după o terapie de 2-3 luni, se recomandă utilizarea unui alt antiinflamator din aceiaşi clasă. Diferitele preparate se pot administra în cure alternative, dar nici o dată concomitent datorită sumării efectelor adverse. Aproximativ 2/3 din copiii cu ARJ nu răspund favorabil la un singur antiinflamator nesteroidian. În această situaţie se recomandă o medicaţie de linia a 2-a.

Metotrexatul este considerat de unii autori cel mai bine tolerat, mai eficient şi mai puţin toxic dintre medicamentele de a doua linie. Se administrează pe cale orală în doză de 10 mg/m2 /săptămână, însă absorbţia intestinală este foarte variabilă (Walace C.A., 1994); din acest motiv calea subcutanată este mai sigură. Acest medicament poate diminua sau opri distrucţia osoasă în ARJ aşa cum s-a dovedit şi radiologic (Alarcón G.S. şi colab., 1992). La pacienţii trataţi cu metotrexat e necesară monitorizarea lunară a funcţiei hepatice şi a hemoleucogramei.

Corticosteroizii sunt utilizaţi pentru “a stăpâni” formele sistemice de ARJ, în doze mici ca şi terapie “pod” până la intrarea în acţiune a altor medicamente, ca terapie asociată altor droguri, cum ar fi metotrexatul şi ca terapie topică intraarticulară sau oftalmologică. Apariţia iridociclitei impune şi terapie cortizonică pe cale sistemică. Glucocorticoizii sunt antiinflamatoare foarte puternice, probabil cele mai eficiente din uzul curent, dar trebuie utilizaţi judicios datorită toxicităţii importante, incluzând sindromul Cushing iatrogen, retardul creşterii şi osteopenia, alături de multe alte efecte secundare.

Sulfasalazina, în doză progresivă de la 10 la 30-50 mg/kg/zi, are o acţiune mai rapidă decât hidroxiclorochina; necesită cure de minimum 3 luni. Se administrează de elecţie în spondiloartropatii şi în artritele din cadrul bolilor inflamatorii intestinale. D-penicilamina şi sărurile de aur se utilizează mai puţin la copiii cu ARJ. Noile tratamente, cum ar fi antagoniştii receptorilor pentru TNF, s-ar putea dovedi mai specifice pentru boala inflamatorie sinovială şi probabil mai puţin toxice decât actuala medicaţie, dar la copii nu există studii suficiente în această direcţie.

Strategii terapeutice în funcţie de severitatea ARJ

steroizi în iridociclită Formele moderate (pusee recurente de febră şi manifestări articulare, moderată limitare a activităţii): răspuns favorabil AINS răspuns nefavorabil + steroizi în iridociclită schimbarea AINS răspuns nefavorabil răspuns favorabil asocierea medicaţiei de linia a 2-a sau steroizi pe cale sistemică

Formele severe (febră înaltă, modificarea stării generale, afectare cardiacă, oculară, manifestări articulare importante care limitează sever activiatea copilului): terapie suportivă, AINS, steroizi în iridociclită răspuns favorabil SPITALIZARE răspuns nefavorabil biopsie osteomedulară şi alte investigaţii steroizi pe cale sistemică / pulsterapie malignitate/altă afecţiune răspuns favorabil normale scăderea progresivă a dozelor tratament

Etonercept (Enbrel) Receptor solubil al TNF  obţinut prin recombinare genetică; Indicaţii: ARJ poliarticulare şi ARJ sistemice care nu răspund satisfăcător la tratamentul cu Metotrexat; 74% din cazuri răspund favorabil la Etonercept în decurs de 3 luni; Doza: 0,4 mg/kg s.c., de 2 ori / săptămână Reacţii adverse: durere la locul injecţiei, infecţii respiratorii, infecţii sistemice, reactivarea TBC.

Reumatologia pediatrică “grupează” un ansamblu de boli inflamatorii şi autoimune ale copilului, a căror evoluţie este cel mai adeseori cronică. Aceste boli au uneori, însă, un caracter de urgenţă.  Interesarea articulară inflamatorie de tip osteomielită, osteoartrită Situaţia cea mai frecventă este cea a unui copil care se prezintă pentru o monoartrită de apariţie recentă, responsabilă de o impotenţă funcţională. Conduita de respectat este relativ univocă: orice monoartrită este o artrită infecţioasă până la proba contrarie.

Etiologia artritelor infecţioase BACTERIANĂ VIRALĂ Stafilococ aureu • Virusul rubeolic Hemophilus influenzae tip b • Virusul urlian Pneumococ • Parvovirus B19 (ARJ poliarticular) Gonococ • Virusul hepatitic B Meningococ • Virusul varicelo-zosterian Streptococ grup A • HIV Borrelia burgdorferi Brucella

FUNGI ALTELE Sporothrix scheuckii • Artrita cronică septică la Pseudollescharia boydii pacienţii cu hipogammaglobulinemie Blastomyces dermatitides (poate fi dată de Mycoplasma Candida albicans pneumoniae sau enterovirusuri - se Coccidioides immitis poate suprainfecta !!) Histoplasma capsulatum Aspergillus

 Alterarea stării generale şi/sau febră asociată (sau nu) unei suferinţe articulare. Vârsta copilului, caracteristicile curbei termice, intensitatea semnelor clinice şi biologice, durata lor, existenţa simptomelor asociate conduc algoritmul diagnostic şi terapeutic. O febră ridicată, greu suportată trebuie, sistematic, să ducă la îndepărtarea unei infecţii severe. La copilul mic, în special înaintea vârstei de 5 ani, o febră ridicată, care durează mai mult de 5 zile şi cu răsunet pe starea generală, în absenţa unei documentaţii infecţioase clare poate fi în primul rând o Boală Kawasaki (până la proba contrarie). Nu trebuie aşteptată asocierea altor semne şi cu deosebire descuamaţia cutanată tardivă, pentru a cere o ecografie cardiacă şi începerea tratamentului cu imunglobuline i.v. şi aspirină în doze antiagregante.

Diagnosticul bolii Kawasaki se bazează pe existenţa a 5 din cele 6 citerii majore: Săptămâna 1 75% Adenopatii cervicale cu diametru > 1,5 cm 6 Săptămâna 2 92% Exantem polimorf al trunchiului 5 Săptămâna 3 75-88% Interesarea extremităţilor membrelor: • roşeată palmo-plantară • edem indurat • descuamaţie care începe la extremităţi 4 90% Interesarea buzelor şi a cavităţii bucale: • cheilită • limbă zmeurie • roşeaţă difuză buco-faringiană 3 88% Conjunctivită bilaterală 2 95% Febră > 5 zile 1 Cronologie Frecvenţa Criterii majore Nr.

Criterii de diagnostic în RAA: SEMNE MAJORE SEMNE MINORE 1. Cardita 1. Febra 2. Poliartrita 2. Artralgiile 3. Coreea Sydenheim 3. Prelungirea intervalului P-R 4. Eritemul marginat 4. VSH accelerată, leucocitoză, PCR pozitivă 5. Nodulii subcutanaţi 5. Antecedente reumatismale personale sau cardiopatia poststreptococică PROBA UNEI INFECŢII STREPTOCOCICE (semn minor în criteriile Jones) 1. Creşterea semnificativă a titrului anticorpilor antistreptococici (ASLO) 2. Prezenţa streptococcului β-hemolitic în exudatul faringian 3. Scarlatina Pentru diagnosticul RAA sunt necesare cel puţin: 2 SEMNE MAJORE sau 1 SEMN MAJOR + 2 SEMNE MINORE

Criterii de diagnostic în LES SEMNE FIZICE LABORATOR Rash în fluture Boală renală Lupus discoid - proteinurie > 500 mg/24 ore sau Fotosensibilitate - corpusculii Gross Ulceraţii orale-nazofaringiene Boală hematologică Pleurită sau Pericardită - anemie hemolitică cu reticulocitoză Convulsii sau Psihoză - leucopenie < 4000, de cel puţin 2 ori în absenţa toxinelor sau - limfopenie < 1500, în 2 ocazii medicamentelor - trombocitopenie < 100.000 Date serologice - anticorpi anti AND, sau - anticorpi anti Sm, sau - fenomen LE, sau - fals pozitiv VDRL > 6 luni - pozitivitatea AAN în absenţa medicamentelor care induc lupus pozitivi

CARDIO-PULMUNARE OCULARE endocardită • episclerită miocardită • sindrom Sicca pneumonită • corpusculi citoizi retinieni GASTROINTESTINALE RENALE pancreatită • nefrită serozită • nefroză arterită mezenterică • uremie hepatosplenomegalie • hipertensiune hepatită lupică splenomegalie

Manifestări datorate autoanticorpilor Anemia hemolitică cu Coombs pozitiv Neutropenia imună Trombocitopenia imună Trombozele (anticardiolipin, antifofolipid, lupus-anticoagulant) Limfopenie imună Ciroza biliară primară, LES (antimitocondriali) Hepatita cronică activă, LES (antimicrosomiali) Tiroidite, LES (antitiroidieni)