Doc.dr. Barbara Jezeršek Novaković, dr.med. LIMFOMI Pripravili 4. Skupina MF Mentorica: Doc.dr. Barbara Jezeršek Novaković, dr.med. 16.12.2010

Epidemiologija/ breme Limfomi predstavljajo 2,5 do 5 % vseh malignomov. Pogostejši so pri moških.

Incidenca (NHL) v Sloveniji so v letu 2007 NHL predstavljali 3.93% vseh malignomov in 4.71% vzrokov smrti zaradi raka pogostnost zbolevanja za NHL iz leta v leto narašča Slovenija: incidenca NHL v obdobju 2003 do 2007 je bila za 16.7% višja kot v obdobju od 1998 do 2002, napovedan je porast incidence za 12% v letu 2010  glede na obdobje 2003 do 2007 po podatkih Registra raka za Slovenijo je v letu 2007 zbolelo 456 bolnikov za NeHodgkinovimi limfomi, brez upoštevanja akutnih limfoblastnih levkemij

Incidenca (NHL) v ZDA in zahodnih evropskih državah prevladujejo B celični limfomi, ki predstavljajo od 85 do 90% vseh NHL isto velja za Slovenijo najpogostejša histološka podtipa NHL sta difuzni velikocelični B limfom (32.5%) in folikularni limfom (13.2%) incidenca NHL narašča ekspotencionalno s starostjo med 20. in 79. letom

Incidenca (HL) incidenca HL variira od 0.4 do 3.7/100000 glede na geografsko razporeditev V Sloveniji je incidenca HL okoli 2.4/100000 (v letu 2007 je zbolelo 48 bolnikov) incidenca HL doseže prvi vrh med 15. do 34. letom in drugega po 50. letu

Klasifikacija limfoidnih novotvorb SZO Nezreli limfomi B Periferni limfomi B Nezreli limfomi T Zreli (periferni) limfomi T (NK) Levkemični Ekstranodalni Nodalni Hodgkinov limfom/ bolezen Nodularna oblika limfocitne predominance Klasični Hodgkinov limfom/ bolezen Neklasificirani limfomi

Etiologija in patogeneza Hodgkinov limfom: Genetika igra pommebno vlogo (Judi, v sorodstvu) Virusna etiologija- EBV: Najden v Reed-Sternbergovih (RS) celicah pri 70% bolnikov z mešano celičnim tipom Prekomerno aktiven transkripcijski faktor NF-κB, ki pospešuje proliferacijo in zavira apoptozo B celic (pri okuženih-proteini virusa; pri neokuženih-somatska mutacija) Imunosupresija sama ni predispozicija

Etioligija in patogeneza Ne-Hodgkinov limfom Očitna vloga genetike Kromosomske translokacije aktivacija protoonkogenov Delecije ali točkovne mutacije  inaktivacija tumor-supresorskih genov

Etiologija in patogeneza Virusna etiologija HTLV-1: pri 1% bolnikov po latentni dobi (20-30let) razvoj T-celičnega limfoma EBV: Afriška oblika Burkittovega limfoma, B-celični limfom pri imunokompromitiranih HHV-8 in HCV Infekcija s H. pylori (razvoj MALToma) Drugo: Kmeti izpostavljeni herbicidom Prehrana bogata z mesom in maščobami Imunski defekti Iatrogeni faktorji

Odkrivanje limfomov Zgodnje odkrivanje ključno za izid zdravljenja Prvi znak: povečane periferne bezgavke, kasneje lahko še povečana TT, nočno potenje, hujšanje (nespecifični simptomi) Zgodnje odkrivanje je težavno Pogosto odkriti šele v že napredovali fazi

Diagnoza Novoodkriti maligni limfom: Hodgkinov limfom: Pogosto brez simptomov V 40% lahko odkrijemo: trajno povečane, neboleče bezgavke na vratu, pazduhi in dimljah, vročina, utrujenost, nočno potenje, izguba teže in srbenje, kašelj, dispneja, povečana vranica, z alkoholom inducirana bolečina.

Diagnoza Ne-Hodgkinov limfom: Prvi znak so povečane bezgavke, predvsem na vratu, pazduhi in dimljah V 20% sistemski znaki (perzistentna vročina, nočno potenje, utrujenost, izguba teže, srbenje) Pri napredovalem indolentnem limfomu sta pogosto prisotna hepato- in splenomegalija Preiskave: krvne, slikovne, izotopne, citološke in histopatološke in endoskopske preiskave, pregled pri otologu

Diagnoza Ponovitev malignega limfoma: Verjetnost največja v prvih dveh letih po zaključku zdravljenja(velja za HL in agresivne NHL). Letno se pojavi recidiv pri okoli 100 bolnikih, ki so bili pred tem že zdravljeni Bolnika obravnavamo z enakimi diagnostičnimi metodami kot pri primarni diagnostiki z upoštevanjem bolnikovih simptomov in znakov bolezni z rutinskimi UZ preiskavami trebuha ugotovimo do 50% ponovitev Potek razširjenih indolentih limfomov je nepredvidljiv.

Klinični stadij in prognoza bolezni Klinični stadij bolezni: Stadij I: prizadeto eno področje bezgavk ali prizadet en nelimfatičen organ ali tkivo Stadij II: prizadeti sta dve ali več skupin bezgavk na isti strani prepone, ali omejeno prizadet en nelimfatičen organ ali tkivo in ena ali več skupin bezgavk na isti strani prepone Stadij III: obolele so bezgavke nad in pod prepono, lahko sočasno omejeno prizadet en nelimfatičen organ ali tkivo ali vranica ali oboje Stadij IV: difuzno ali diseminirano prizadet eden ali več nelimfatičnih organov samostojno ali skupaj z bezgavkami

Klinični stadij in prognoza bolezni Dodatne oznake: A - brez splošnih simptomov B - prisotni splošni simptomi X - velika tumorska masa OCENA BOLNIKOVEGA SPLOŠNEGA STANJA (PO WHO) 0 bolnik opravlja vse običajne aktivnosti brez omejitev 1 bolnik ni sposoben težjih fizičnih obremenitev, vendar je pokreten in lahko opravlja lažja dela 2 bolnik je pokreten in lahko skrbi sam zase, vendar ne zmore nikakršnega dela, pokonci je več kot polovico dneva 3 bolnik je le omejeno sposoben skrbeti sam zase, vezan je na stol ali posteljo za več kot polovico dneva 4 bolnik je popolnoma nesposoben skrbeti sam zase, v celoti je vezan na stol ali posteljo

Klinični stadij in prognoza bolezni Mednarodni prognostični indeks Vključuje klinični stadij bolezni, bolnikovo splošno stanje ter vrednosti serumske laktatne dehidrogenaze. Upoštevamo ga ob izboru citostatske sheme za prvo zdravljenje bolnikov z agresivnimi Ne-Hodgkinovimi limfomi, mlajših od 60 let. Zbranih več faktorjev, ki vplivajo na ozdravljenje pacientov z difuznim velikoceličnim limfomom B Možno oceniti, kateri pacienti imajo večje tveganje za ponovitev bolezni Ponovitev ima slabšo prognozo

Klinični stadij in prognoza bolezni Hodgkinov limfom: zgodnji stadij (I ali II) - 75% do 95% ozdravitev napredovali stadij (III in IV) - 50% do 70% ozdravitev manj kot 10% bolnikov je že primarno neodzivnih na zdravljenje Ne-Hodgkinovi limfomi Folikularni limfom Zgodnji stadij je možno zdraviti z obsevanjem Bolnike z razširjenim folikularnim limfomom težko ozdravimo, možne pa so dolgotrajne zazdravitve

Klinični stadij in prognoza bolezni Maltomi pri MALT limfomih želodca je 5 letno preživetje preko 95%, 10 letno pa 80% MALT limfomi izven prebavil imajo dobro prognozo (5 letno preživetje 90%, 10 letno 60%) Hitrorastoči limfomi Dobro odgovarjajo na zdravljneje Ozdravitev pričakujemo pri 60% bolnikov ne glede na stadij bolezni ali IPI

Klinični stadij in prognoza bolezni Verjetnost ponovitve Indolentni limfomi in kronične levkemije >95% se odkrije v III ali IV sradiju, ozdravitev pri teh bolnikih ni pričakovana, potek bolezni je zelo nepredvidljiv. Agresivni ne-Hodgkinovi limfomi Bolezen se ponovi pri približno 40% tistih bolnikov, pri katerih je dosežen popoln odgovor s prvim zdravljenjem. Hodgkinova bolezen Bolezen se ponovi pri približno 25% tistih bolnikov, pri katerih je dosežen popoln odgovor s prvim zdravljenjem.

Smernice zdravljenja razlika v smernicah prvega zdravljenja bolnika z malignim limfomom in v smernicah ponovitve le-tega prav tako je razlika med zdravljenjem neHodgikinovih in Hodkinovih limfomov individualno prilagajanje sheme zdravljenja glede na splošno stanje pacienta, razširjenost bolezni, značilnosti bolezni določene podtipe NHL in HL lahko po konvencionalni terapiji nadaljujemo z visokodozno terapijo s presaditvijo perifernih matičnih celic ali kostnega mozga

Smernice zdravljenja Bolnik z Ne-Hodgkinovim limfomom indolentni limfomi in kronične levkemije: Klinični stadij I ali II: operacija in/ali obsevanje Klinični stadij III ali IV: opazovanje (dokler je bolezen stabilna), monokemoterapija, polikemoterapija z/brez antracilkinov, imunoterapija+kemoterapija, obsevanje (npr.ostanka bolezni)

Smernice zdravljenja agresivni limfomi: Burkittovi in Burkittovem podobni limfomi, T in B celični limfoblastni limfomi/levkemije: BMF protokol Velikocelični aplastični limfomi, B celični velikocelični limfomi s presežkom T limfocitov, primarni mediastinalni velikocelični limfomi: ACVBP+/- obsevanje Ostali agresivni limfomi, limfomi plaščnih celic, periferni T celični limfom: CHOP+/- obsevanje

Smernice zdravljenja Bolnik s Hodgkinovim limfomom Klinični stadij I ali II brez neugodnih napovednih dejavnikov: 3X ABDV +/- obsevanje Klinični stadij I ali II z neugodnimi napovednimi dejavniki: 4X ABDV +/- obsevanje Klinični stadij III ali IV: 8X BEACOPP ali 8X ABDV, sledi obsevanje ostanka

Smernice zdravljenja Bolnik s ponovitvijo Ne-Hodgkinovega limfoma letno cca 100 recidivov če bolnik zboli 3 leta po primarnem zdravljenju, ga smatramo kot pacienta z novoodkritim limfomom indolentni limfomi in kronične levkemije: kemoterapija po shemah (klorambucil + kortikosteroid, COP, CHOP...) agresivni limfomi: kemoterapija po shemah (VIM, VACPE, salvage kemoterapija po shemi GHSG..)

Smernice zdravljenja Bolnik s ponovitvijo Hodgkinovega limfoma kemoterapija po shemah: ABDV, COPP, MOPP/ABV... tako pri ponovitvah NHL kot tudi HL pride v poštev tudi visokodozna terapija

Sledenje bolnikov Agresivni ne-Hodgkinovi limfomi in Hodgkinovi limfomi 0-2l.kontrolni klinični pregled, osnovne laboratorijske preiskave, rentgenogram (občasno CT) prsnih organov, ultrazvok trebuha, vsake 4 mesece, če velika verjetnost ponovitve prvi pregled po 2 mesecih 2-4l.pregled in preiskave na 6 mesecov Peto leto 1X pregled in preiskave Prvih 5 let v specializirani ustanovi, nato pri izbranem zdravniku po priporočilih

Sledenje bolnikov Indolentni limfomi in kronične levkemije Majhna verjetnost za napredovanje bolezni: kontrolni pregled, osnovne preiskave krvi, rentgenogram prsnih organov in ultrazvok trebuha vsakih štiri do šest mesecev. Obsežna bolezen, uvedba th. še ni potrebna sprva kontrola na 2 meseca, nato glede na dinamiko bolezni Doživljenjsko v spec. ustanovi, lahko pa po presoji pri izbranem zdravniku (če dolgotrajna remisija).

Navodila za sledenje bolnikov pri izbranem zdravniku Krvne preiskave hemogram s trombociti in diferencialno krvno sliko določimo alkalno fosfatazo, gamaglutamil transferazo, laktatno dehidrogenazo, kreatinin, sečnino in sečno kislino. Slikovne preiskave UZ trebuha enkrat letno in RTG prsnega koša na 2 leti

Navodila za sledenje bolnikov pri izbranem zdravniku Pri bolnikih, ki so bili obsevani v predelu vratu letna kontrola ščitničnih hormonov Pri bolnicah, ki so bile obsevane na predel mediastinuma ali pazduh se priporoča: po 30. letu: izhodiščna mamografija, zatem skrbno samopregledovanje in klinični pregled dojk pri osebnem zdravniku na 2 leti. po 40. letu: mamografijo v dvo- ali triletnih razmikih po 50. letu: obvezna mamografija v dvoletnih razmikih. Za bolnike, ki so se zdravili zaradi limfoma želodca so priporočene določitve folne kisline in cianokobalamin v serumu enkrat letno

Hvala za pozornost!