Prim.doc.dr.IVAN ERŽEN,dr.med. specialist epidemiologije

Παρουσίαση με θέμα: "Prim.doc.dr.IVAN ERŽEN,dr.med. specialist epidemiologije"— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 Prim.doc.dr.IVAN ERŽEN,dr.med. specialist epidemiologije
EPIDEMIOLOGIJA Prim.doc.dr.IVAN ERŽEN,dr.med. specialist epidemiologije 9/17/2018

2 VSEBINA PREDMETA razvoj epidemiologije
predmet proučevanja v epidemiologiji merjenje bolezni in stanj v epidemiologiji metode dela v epidemiologiji epidemiologija nenalezljivih bolezni ukrepi za obvladovanje nenalezljivih bolezni epidemiologija nalezljivih bolezni ukrepi za obvladovanje nalezljivih bolezni

3 PRIČAKOVANO ZNANJE poznavanje pomena epidemiologije v zgodovini in sedanjosti poznavanje pristopov in problemov pri pridobivanju podatkov za epidemiološke raziskave poznavanje osnovnih značilnosti posameznih vrst epidemioloških raziskav poznavanje značilnosti razširjenosti nenalezljivih bolezni v Sloveniji poznavanje značilnosti razširjenosti nalezljivih bolezni v Sloveniji poznavanje ukrepov za obvladovanje bolezni in stanj v Sloveniji

4 PRIČAKOVANE VEŠČINE Izračun umrljivosti s pomočjo direktne ter indirektne standardizacije Uporaba različnih meril za oceno teže posameznih zdravstvenih problemov Obvladovanje osnovnih metode dela v epidemiologiji Izdelava načrta za raziskovanje epidemije bolezni Uporaba ekspertnega računalniškega programa za spremljanje nalezljivih bolezni Načrtovanje in izvajanje različnih ukrepov za obvladovanje bolezni

5 PRIČAKOVANI ODNOS Ustrezen nivo skeptičnosti do različnih odkritij in interpretacij, ki temeljijo epidemioloških principih Preverjanje virov podatkov pred njihovo uporabo Razumevanje potrebe po uvajanju ravnotežja med pravicami posameznika in kolektivnimi potrebami Spoštovanje zasebnosti in zaupnosti osebnih podatkov

6 PRIPOROČENA LITERATURA IN REŽIM ŠTUDIJA
Zapiski predavanj Premik M: UVOD V EPIIDEMIOLOGIJO (Medicinska fakulteta 1998) Zaletel Kragelj L, Eržen I, Premik M UVOD V JAVNO ZDRAVJE (2007) Predavanja (Eržen, Kraigher, Dakič) Obvezne vaje po razporedu Obvezni seminarji Kolokvij iz DDD

7 DEFINICIJA EPIDEMIOLOGIJE
Epidemiologija je veda, ki s pomočjo znanstvenih metod ugotavlja razširjenost zdravstvenih problemov in stanj , proučuje vzroke zanje, išče ukrepe za obvladovanje bolezni in stanj ter ocenjuje učinkovitost teh ukrepov.

8 PREDMET PROUČEVANJA PROUČEVANJE ZNAČILNOSTI POJAVLJANJA BOLEZNI OZIROMA STANJ: v času v prostoru med osebami

9 Sezona, dan, leto, desetletje
Regije, podnebja način poselitve Demografske, biološke, socialne in ekonomske značilnosti, navade

10 RAZVOJ EPIDEMIOLOGIJE
Zgodnja epidemiologija Klasična epidemiologija Nova epidemiologija Epidemiologija jutri

11 RAZVOJ EPIDEMIOLOGIJE - zgodnja epidemiologija
Hipokrates ( p.n.š.) poudarja pomen dejavnikov okolja na pojav bolezni Italijan Fracastoro ( ) knjiga De Contaggione - teorija o kužni naravi epidemičnih bolezni Teorija niazme - bolezen povzroča slab zrak (do 18 st.)

12 RAZVOJ EPIDEMIOLOGIJE - klasična epidemiologija
Medicinska registracija smrti leta 1801 v Veliki Britaniji, registracija vzrokov smrti leta 1838 (William Farr ) Prva klasična epidemiološka študija vzrokov za pojav kolere v Londonu v letih 1848 in 1854 (John Snow ) Pasteur ( ) utemeljitelj mikrobiologije Koch ( ) – oblikoval prve kriterije za ugotavljanje vzročnosti

13 Umrljivost zaradi kolere na območjih Londona v letih 1849 in 1854, glede na to, katera podjetja so oskrbovala prebivalce s pitno vodo

14 Umrljivost zaradi kolere na območju Londona od 8 julija do 26 avgusta 1854, glede na to, katera podjetja so oskrbovala prebivalce s pitno vodo Izračunajte stopnjo umrljivosti zaradi kolere za posamezno območje! Kaj lahko sklenemo na osnovi teh rezultatov?

15 Umrljivost zaradi kolere na območju Londona od 8 julija do 26 avgusta 1854, glede na to, katera podjetja so oskrbovala posamezna gospodinjstva s pitno vodo

16 SEMINAR-PREDSTAVITEV EPIDEMIOLOŠKE RAZISKAVE 1/3
VIR IN VRSTA RAZISKAV strokovna literatura (učbeniki iz področja epidemiologije), spletne strani, poročila o raziskavah PODROČJA RAZISKAV nalezljive + nenalezljive bolezni okolje proučevanje vzrokov bolezni oziroma stanj analiza učinkovitosti

17 SEMINAR-PREDSTAVITEV EPIDEMIOLOŠKE RAZISKAVE 2/3
PREDSTAVITEV, PRIKAZ EPIDEMIOLOŠKE RAZISKAVE problem, pojav (zgodba) opis pristopa in opis metode dela prikaz rezultatov, zaključkov oziroma dosežkov

18 SEMINAR-PREDSTAVITEV EPIDEMIOLOŠKE RAZISKAVE 3/3
PISNO POROČILO največ dve strani zajeta morajo biti vsa glavna področja naloge USTNA PREDSTAVITEV nekaj izdelkov bo ustno predstavljeno predstavitev traja največ 5 minut sledi diskusija

19 RAZVOJ EPIDEMIOLOGIJE - nova epidemiologija
Kajenje in bolezni ( Pearl 1938) Levin 1950, Doll in Hill 1950, Wyder in Grahm opozarjano na verjetno povezavo med kajenjem in rakom na pljučih Proučevanje vpliva socialnih, genetskih, okoljskih in bivalnih dejavnikov na pojav bolezni Razvoj klinične epidemiologije Epidemiologija rakastih bolezni in bolezni srca in ožilja

20 RAZVOJ EPIDEMIOLOGIJE - nova epidemiologija- pomembni dosežki
Izkoreninjenje črnih koz Iidenfitikacija in rešitev problema golšavosti zaradi pomanjkanja jodida Multiplikativno škodljivo medsebojno delovanje dejavnikov tveganja (npr. azbest in kajenje na nastanek pljučnega raka) Ekološko onesnaženje in kronično zastrupljanje (npr. metil-živosrebro v zalivu Minamata) Stanje populacije in s tem povezani socialnomedicinski problemi Identifikacija potov širjenja HIV Evaluacija preventivnih in kurativnih ukrepov

21 RAZVOJ EPIDEMIOLOGIJE - nova epidemiologija
ELEMENTI, KI VPLIVAJO NA RAZVOJ EPIDEMIOLOGIJE Hiter gospodarski razvoj Demografske značilnosti Spremenjena patologija prebivalstva

22 ELEMENTI, KI VPLIVAJO NA RAZVOJ EPIDEMIOLOGIJE 1/3
HITER GOSPODARSKI RAZVOJ Industrializacija in tehnološki razvoj Urbanizacija Izboljšanje življenjskih pogojev (higienski, bivalni in delovni pogoji, prehrana) Višji nivo zdravstvene prosvetljenosti Visoka stopnja onesnaženosti okolja Nezdrav način življenja

23 ELEMENTI, KI VPLIVAJO NA RAZVOJ EPIDEMIOLOGIJE 2/3
DEMOGRAFSKE ZNAČILNOSTI Podaljšanje trajanja življenja Upadanje rodnosti Staranje prebivalstva Velika ranljivost določenih skupin prebivalstva

24 ODSTOTEK STAREJŠIH OD 65 let SLO:EU
20 15 Slovenia 10 EU average 5 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

25 ODSTOTEK MLAJŠIH OD 14 let SLO:EU
20 15 Slovenia 10 EU average 5 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

26 ŠTEVILO ŽIVOROJENIH NA 1000 PREB. SLO:EU
15 10 Slovenia EU average 5 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

27 UMRLJIVOST DOJENČKOV NA 1000 ŽIVOROJENIH SLO:EU
6 5 4 Slovenia 3 EU average 2 1 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

28 Bosnia and Herzegovina
UMRLJIVOST DOJENČKOV NA 1000 ŽIVOROJENIH V NEKATERIH EVROPSKIH DRŽAVAH IN EU 30 25 20 Albania Bosnia and Herzegovina Kazakhstan 15 Republic of Moldova Slovenia EU average 10 5 1995 2000

29 PRIČAKOVANO TRAJANJE ŽIVLJENJA OB ROJSTVU SLO:EU
80 70 60 50 Slovenia 40 EU average 30 20 10 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

30 ELEMENTI, KI VPLIVAJO NA RAZVOJ EPIDEMIOLOGIJE 3/3
SPREMENJENA PATOLOGIJA PREBIVALSTVA Upad nalezljivih bolezni Naraščanje kroničnih bolezni Duševne bolezni Nezgode Invalidnost

31 RAZLIKE MED NALEZLJIVIMI IN NENALEZLJIVIMI BOLEZNIMI-1/2

32 RAZLIKE MED NALEZLJIVIMI IN NENALEZLJIVIMI BOLEZNIMI-2/2

33 RAZVOJ EPIDEMIOLOGIJE - epidemiologija jutri
Velike možnosti za hitre in natančne epidemiološke raziskave ob uporabi dosežkov drugih znanosti (biologija, genetika, biokemija,serološke preiskave) Razvoj socialne epidemiologije Velika stopnja subspecializacije  potreba po ponovni integracij epidemiologije

34 SODOBNA DELITEV EPIDEMIOLOGIJE 1/3
1 - V IZPOSTAVLJENOST USMERJENA EPIDEMIOLOGIJA 2 - V IZID USMERJENA EPIDEMIOLOGIJA

35 SODOBNA DELITEV EPIDEMIOLOGIJE 2/3
V IZPOSTAVLJENOST USMERJENA EPIDEMIOLOGIJA proučevanje s pomočjo biomarkerjev proučevanje s pomočjo vprašalnikov registri bolezni (rutinski) proučevanje vpliva bivalnega okolja proučevanje vpliva delovnega okolja proučevanje vpliva načina in poteka življenja proučevanje vpliva prehrane proučevanje vpliva zdravil

36 SODOBNA DELITEV EPIDEMIOLOGIJE 3/3
V IZID USMERJENA EPIDEMIOLOGIJA splošna epidemiologija nalezljivih bolezni epidemiologija rakastih obolenj epidemiologija duševnih bolezni epidemiologija bolezni srca in ožilja klinična epidemiologija epidemiologija zobnih bolezni epidemiologija poškodb proučevanje epidemij genetska epidemiologija

37 CILJI EPIDEMIOLOŠKIH RAZISKOVANJ
Ugotavljanje etioloških dejavnikov bolezni Preučevanje razširjenost obolenja v prostoru, času in med osebami Načrtovanje in izvajanje ukrepov za zmanjševanje obolevanja Proučevanje oziroma ocenjevanje učinkovitosti ukrepov

38 UGOTAVLJANJE ETIOLOŠKIH DEJAVNIKOV BOLEZNI
EPIDEMIOLOGIJA: Dejavnik opredelimo kot vzrok kadar sprememba njegove pogostnosti (srednje vrednosti) povzroči spremembo frekvence bolezni

39 1. VZROČNOST- KOCHOVI KRITERIJI
KOCHOVI KRITERIJI ZA OPREDELITEV MIKROORGANIZMOV KOT VZROČNIH FAKTORJEV Najti jih moramo pri vseh osebah z boleznijo Rasti morajo in vitro Morajo biti sposobni reprodukcije bolezni v nekaterih živalskih vrstah

40 1. VZROČNOST- Evansov koncept - 1/2
Število vseh primerov bolezni je znatno višje pri izpostavljenih Izpostavljenost je pogostejša pri tistih, ki so oboleli, kot pri tistih, ki niso Število novih primerov je znatno višje pri izpostavljenih Časovno bolezen sledi hipotetičnemu vzročnemu agensu Spekter sprememb sledi biološkemu gradientu

41 1. VZROČNOST- Evansov koncept - 2/2
Merljive spremembe se pojavijo po izpostavljenosti, če jih prej ni bilo, sicer pa se povečajo Eksperimentalna reprodukcija bolezni se pri izpostavljenih pojavi pogosteje Eliminaciji hipotetičnega dejavnika sledi upad novih primerov Zmanjšanje občutljivosti gostitelja za hipotetični dejavnik vodi do zmanjšanja ali eliminacije bolezni Vse povezave in ugotovitve morajo biti v biološkem in epidemiološkem pogledu smiselne

42 CILJI EPIDEMIOLOŠKIH RAZISKOVANJ
2. PROUČEVANJE RAZŠIRJENOSTI OBOLENJ Dejavniki, ki vplivajo na pojav bolezni ali stanja Zbiranje podatkov Oblike epidemioloških študij

43 DEJAVNIKI, KI VPLIVAJO NA POJAV BOLEZNI ALI STANJA 1/4
GOSTITELJ DEJAVNIK OKOLJE

44 DEJAVNIKI, KI VPLIVAJO NA POJAV BOLEZNI ALI STANJA 2/4
ŠKODLJIVI DEJAVNIKI-primeri Hranilne snovi Preveč, premalo Kemične snovi Zastrupitev, alergije Fizikalni dejavniki Ionizirano sevanje, poškodbe, mehanično delovanje Biološki agensi Mikroorganizmi, paraziti, alergeni

45 DEJAVNIKI, KI VPLIVAJO NA POJAV BOLEZNI ALI STANJA 3/4
GOSTITELJ-primeri Genetski dejavniki Starost Spol Etnična pripadnost Fiziološko stanje Predhodna imunost Trenutno zdravstveno stanje Navade gostitelja

46 DEJAVNIKI, KI VPLIVAJO NA POJAV BOLEZNI ALI STANJA 4/4
OKOLJE -primeri Fizikalno okolje Geološke značilnosti, klima Biološko okolje Človeška populacija (gostota naseljenosti), živali in rastline (vir hrane, vir prenašalcev povzročiteljev bolezni) Socialno ekonomsko okolje Zaposlitev-poklic, urbanizacija in ekonomski razvoj, nesreče in druga izredna stanja (vojska, poplava..)

47 VIRI PODATKOV ZA EPIDEMIOLOŠKE RAZISKAVE
OBSTOJEČI PODATKI O PREBIVALSTVU IN NJEGOVI DINAMIKI demografska statistika vitalna statistika zdravstvena statistika

48 STALNI VIRI PODATKOV ZA RAZISKAVE
Podatki o umrljivosti Podatki o obolevnosti

49 OBČASNI VIRI ZA RAZISKAVE
proučevanje obstoječe zdravstvene dokumentacije uvajanje dopolnilne zdravstvene dokumentacije posebne raziskave

50 EPIDEMIOLOŠKE ŠTUDIJE UMRLJIVOSTI
ELEMENTI, POTREBNI ZA UGOTAVLJANJE UMRLJIVOSTI znana populacija, ki je izpostavljena tveganju smrti časovno obdobje število posameznih obolenj

51 MERA ZA SPLOŠNA UMRLJIVOST
Pove o tem, koliko oseb umre povprečno vsako koledarsko leto na 1000 prebivalcev, ki živijo na določenem območju

52 DEJAVNIKI, KI VPLIVAJO NA UMRLJIVOST
čas prostor osebe

53 DEJAVNIKI, KI VPLIVAJO NA UMRLJIVOST Osebe -1/2
STAROST način življenja upad odpornosti kromosomske spremembe hormonske spremembe pretekla izpostavljenost nespecifična genska okvara

54 DEJAVNIKI, KI VPLIVAJO NA UMRLJIVOST Osebe -2/2
SPOL ETNIČNA PRIPADNOST SOCIALNO EKONOMSKI DEJAVNIKI

55 KAZALCI UMRLJIVOSTI - SPECIFIČNA UMRLJIVOST
Podatek o številu oseb, ki umrejo na 1000 prebivalcev v določeni skupini (določeno obdobje in območje) Specifična umrljivost se lahko ugotavlja v različnih skupinah prebivalstva glede na starost spol vero socialne, prosvetne in ekonomske značilnosti

56 STAROSTNO STANDARDIZIRANA UMRLJIVOST - 1
DIREKTNA STANDARDIZACIJA SPECIFIČNO UMRLJIVOST V DOLOČENI STAROSTNI SKUPINI POPULACIJE A (SUA) POMNOŽIMO S ŠTEVILOM PREBIVALCEV V USTREZNI SKUPINI STANDARDNE POPULACIJE, SP SUAn X SPn

57 STAROSTNO STANDARDIZIRANA UMRLJIVOST - 2
DIREKTNA STANDARDIZACIJA razmerje med hipotetičnim številom smrti v standardni populaciji ter prebivalstvom standardne populacije je standardizirana stopnja umrljivosti ΣSUAn X SPn ΣSPn

58

59

60 STAROSTNO STANDARDIZIRANA UMRLJIVOST - 3
INDIREKTNA STANDARDIZACIJA primerjava dejanske umrljivosti in pričakovane umrljivosti - pričakovana umrljivost temelji na stopnjah umrljivosti v veliki populaciji STANDARDIZIRANO RAZMERJE UMRLJIVOSTI: SMR=RAZMERJE MED DEJANSKO IN PRIČAKOVANO UMRLJIVOSTJO

61

62 KAZALCI UMRLJIVOSTI - UMRLJIVOST DOJENČKOV
To je specifična umrljivost za dojenčke, stare do enega leta Pove, koliko dojenčkov umre vsako koledarsko leto na živorojenih v določeni skupin, na določenem območju.

63 KAZALCI UMRLJIVOSTI - POVPREČNA STAROST UMRLIH
Seštejemo starost vseh umrlih v določenem obdobju in delimo s številom umrlih Povprečno starost umrlih izračunamo ločeno za ženske in moške

64 KAZALCI UMRLJIVOSTI - PRIČAKOVANA ŽIVLJENSKA DOBA
To je podatek o tem, koliko let bo ženska ali moški določene starosti še živel (a), če se specifična umrljivost po spolu in starosti ne bo spremenila Najpogosteje srečamo podatek o verjetnem trajanju življenja ob rojstvu ali ob enem letu starosti

65 OMEJITVE PRI UPORABI EPIDEMIOLOŠKIH ŠTUDIJ UMRLJIVOSTI
VZROKI ZA SPREMENJENI TREND V UMRLJIVOSTI spremembe v prepoznavanju bolezni spremembe v klasifikaciji vzrokov smrti sprememba poročanja o smrti napake zaradi nepravilnega štetja populacije spremembe v starosti populacije spremembe v stopnji preživetja spremembe v stopnji pojavljanja bolezni

66 PROUČEVANJE OBOLEVNOSTI
ELEMENTI, POTREBNI ZA UGOTAVLJANJE OBOLEVNOSTI znana populacija, ki je izpostavljena tveganju za pojav bolezni časovno obdobje število posameznih primerov določene bolezni v tej populaciji v določenem časovnem obdobju (definicija bolezni)

67 PROUČEVANJE OBOLEVNOSTI
DEFINICIJA BOLEZNI (ZDRAVJA) Definicija bolezni temelji na znakih, rezultatih testov PRIMER Možna malarija (vročina, glavobol, bolečine) Verjetna malarija (vročina, glavobol, bolečine, pozitvni odziv na zdravljenje) Dejanska malarija (vročina, glavobol, bolečine, pozitivni odziv na zdravljenje, laboratorijski dokaz)

68 SPLOŠNA OBOLEVNOST Podatek o številu oseb, ki zbolijo na enoto prebivalcev v določeni skupini (določeno obdobje in območje) Običajno daje le okvirno informacijo o vlikosti problema

69 SPECIFIČNA OBOLEVNOST
Specifična obolevnost se lahko ugotavlja v različnih skupinah prebivalstva glede na starost spol vero socialne, prosvetne in ekonomske značilnosti

70 MERJENJE FREKVENCE BOLEZNI
PREVALENCA INCIDENCA

71 SP = stopnja prevalence O = oboleli prebivalci
PREVALENCA Prevalenca pomeni število primerov bolezni v definirani populaciji v določenem času Stopnja prevalence je podatek, ki pove, koliko primerov bolezni je v določenem času v izpostavljeni populaciji in je izražen s številom primerov na 10n oseb O SP = X 10 n I SP = stopnja prevalence O = oboleli prebivalci I = izpostavljeni prebivalci

72 PREVALENCA Točkovna (trenutna) prevalenca Obdobna prevalenca

73 UPORABA PREVALENCE Pokazatelji razširjenosti bolezni
Pokazatelji razširjenosti dejavnikov tveganja evaluacija ukrepov ocenjevanje teže problemov (ekonomski, družbeni vpliv)

74 VZROKI ZA POVEČANO PREVALENCO
daljše trajanje bolezni daljšanje življenja z zdravljenjem povečano število novih primerov imigracija bolnikov emigracija zdravih imigracija občutljivih izboljšane diagnostične možnosti

75 INCIDENCA Neposredna ocena tveganja oziroma verjetnosti za pojav določene bolezni ali stanja Kumulativna stopnja incidence Stopnja incidence

76 KUMULATIVNA STOPNJA INCIDENCE
Kumulativna stopnja incidence se običajno prikazuje kot število primerov na 1000 prebivalcev (izpostavljenih) število obolelih v določenem obdobju SI = X 10 n število oseb brez bolezni v skupini prebivalcev, ki je izpostavljena na začetku obdobja opazovanja

77 STOPNJA INCIDENCE Stopnja incidence je mera, ki upošteva dejansko izpostavljenost oseb število obolelih v določenem obdobju SI = X 10 n vsota časov ko so bili posamezni subjekti populacije izpostavljeni tveganju Število primerov se nanaša samo na prvič odkrita obolenja

78 UPORABA INCIDENCE štetje primerov bolezni ali stanj
štetje epizod bolezni izračun tveganja

79 OMEJITVE PRI UPORABI RUTINSKO ZBRANIH PODATKOV
problem točnosti diagnoz - definicija primerov nedosledna registracija obolenj in stanj različne možnosti diagnosticiranja obolenj nejasen namen zbiranja podatkov ni kontrole nad zbiranjem podatkov nepoznavanje populacije

80 REGISTRI BOLEZNI

81 REGISTRI BOLEZNI DELITEV PO VSEBINI PODATKOV * REGISTRI BOLEZNI (RAK)
* REGISTRI RIZIČNIH OSEB (IZPOSTAVLJEN) * BIOLOŠKI REGISTRI (SERUMI, TKIVA)

82 UPORABA REGISTROV

83 UVEDBA REGISTRA

84 UVEDBA REGISTRA OSTALI POGOJI definicija potrebe registra
ocena razmerja stroški-korist opredelitev načina in vira zbiranja podatkov opredelitev namena zbiranja podatkov varovanje podatkov

85 TVEGANJE Tveganje opredeljuje verjetnost nekega dogodka (smrt, bolezen) v danem času Dejavniki tveganja so spremenljivke, ki so statistično povezane s proučevanim pojavom NEVARNOSTNI DEJAVNIKI VAROVALNI DEJAVNIKI

86 MERJENJE UČINKA DEJAVNIKA TVEGANJA
Absolutna primerjava Razlika tveganj Pripisljivo tveganje Pripisljivo tveganje za populacijo Relativna primerjava Relativno tveganje (RR) Razmerje obetov (OR) Ocena RR in OR

87 MERJENJE UČINKA DEJAVNIKA TVEGANJA
Razlika tveganj Razlika med stopnjami pojavljanja bolezni v dveh skupinah Omogoča oceno javno zdravstvenega pomena dejavnika tveganja Razlika tveganj= Iizpost – Ineizpost

88 MERJENJE UČINKA DEJAVNIKA TVEGANJA
Pripisljivo tveganje Daje podatek o deležu tveganja, ki ga lahko pripišemo dejavniku tveganja, ki ga proučujemo Pripisljivo tveganje = (Iizpost – Ineizpost)/ Iizpost

89 MERJENJE UČINKA DEJAVNIKA TVEGANJA
Pripisljivo tveganje za populacijo Meri odstotek vseh primerov bolezni, ki jih lahko pripišemo izpostavljenosti dejavniku tveganja Pripisljivo tveganje za populacijo = (Ipovprečna – Ineizpost)/ Ipovprečna

90 RELATIVNA PRIMERJAVA Relativno tveganje

91 RELATIVNO TVEGANJE

92 IZRAČUN RELATIVNEGA TVEGANJA

93 IZRAČUN RELATIVNEGA TVEGANJA

94 RAZMERJE OBETOV-ODDS RATIO

95 OCENA RELATIVNEGA TVEGANJA IN RAZMERJA OBETOV

96 EPIDEMIOLOŠKE RAZISKAVE
ODLOČITVE IN TEŽAVE Vrsta študije Raziskave v celi populaciji - raziskave na vzorcu populacije Težave zaradi napak in pristranosti, ki vplivajo na rezultate

97 VRSTA EPIDEMIOLOŠKE ŠTUDIJE
NA IZBIRO EPIDEMIOLOŠKE ŠTUDIJE VPLIVA namen proučevanja predmet proučevanja že opravljene raziskave in dosedanja spoznanja

98 RAZLOGI ZA RAZISKOVANJE S POMOČJO VZORCA
Stvarne populacije večinoma ni mogoče opredeliti Hitrejše in cenejše raziskave

99 ZAHTEVE PRI VZORČENJU Vzorec mora biti reprezentativen za celotno populacijo Enote vzorca morajo biti izbrane naključno Vzorec mora biti primerno velik

100 NAPAKE IN PRISTRANOSTI
NAPAKE - NAKLJUČNE NAPAKE slabijo moč študije - širši interval zaupanja NAPAKE OB ANALIZI NAPAKE PRI INTERPRETACIJI RAČUNSKE NAPAKE ZAMENJAVE OBRAZCEV

101 NAPAKE IN PRISTRANOSTI
PRISTRANOSTI-SISTEMATIČNE NAPAKE napačna (previsoka ali prenizka ocena incidence ali tveganja) PRISTRANOST ZARADI MOTEČIH DEJAVNIKOV PRISTRANOST ZARADI IZBIRE PRISTRANOST ZARADI RAZVRSTITVE

102 PRISTRANOST ZARADI MOTEČIH DEJAVNIKOV

103 PRISTRANOST ZARADI IZBIRE
PRISTRANOST NABORA PRISTRANOST SAMOIZBIRE PRISTRANOST ZARADI IZGUBE IZ EVIDENCE

104 PRISTRANOST ZARADI IZBIRE
PRISTRANOST NABORA- PRIMERI Primeri niso reprezentativni za celo populacijo primerov

105 PRISTRANOST ZARADI IZBIRE
PRISTRANOST NABORA- KONTROLE Kontrole niso reprezentativne za celotno populacijo Bolj, manj izpostavljeni Drugačni socialno ekonomski pogoji Drugačne demografske značilnosti Bolj odporni - učinek zdravih delavcev Primeri niso reprezentativni za celo populacijo izpostavljenih

106 PRISTRANOST ZARADI IZBIRE
PRISTRANOST SAMOIZBIRE (AVTOSELEKCIJA) Odločitev oseb za sodelovanje je lahko posledica povezanosti s proučevanim pojavom PROSTOVOLJCI NEODZIVNOST Upoštevanje pravice do odklonitve sodelovanja Proučevanje značilnosti nerespondentov

107 PRISTRANOST ZARADI IZBIRE
IZGUBLJENI IZ EVIDENCE umrli odseljeni razočarani Manjkajočih oseb ne nadomeščamo Potrebna je analiza, zakaj so se izgubili

108 PRISTRANOST ZARADI RAZVRSTITVE
subjektivnost anketarja slepe raziskave standardizirana navodila anamnestična pristranost napačna razvrstitev glede na zdravstveno stanje napačna razvrstitev glede na izpostavljenost

109 POSLEDICE NAPAK RAZVRSTITVE
NEDIFERENCIRANA, NEUSMERJENA NAPAKA RAZVRŠČANJA Enaka verjetnost, da bodo osebe razvrščene v eno ali drugo skupino DIFERENCIRANA, USMERJENA NAPAKA Večja verjetnost, da bodo bolniki razvrščeni med izpostavljene in zdravi med neizpostavljene

110 TEMELJNE EPIDEMIOLOŠKE ŠTUDIJE
Deskriptivne študije Analitične študije študije primerov in kontrol kohortne presečne ekološke Eksperimentalne študije

111 DESKRIPTIVNE ŠTUDIJE - definicija
To so epidemiološke študije, kjer je osnovni namen opis stanja in ne preverjanje domnev o vzročni povezanosti dejavnika tveganja in bolezni ali stanja

112 DESKRIPTIVNE ŠTUDIJE – izvajanje raziskave
IZVAJANJE RAZISKAVE VKLJUČUJE Zbiranje podatkov (vprašalnik, intervju, opazovanje, uporaba statističnih podatkov..) Analiza podatkov Interpretacija podatkov

113 DESKRIPTIVNE ŠTUDIJE – vrste študij
Serija primerov Diagnoza skupnosti ali ocena potreb Epidemiološki opis pojavljanja bolezni Opisne presečne študije (KAP) Ekološke deskriptivne študije

114 ANALITIČNE EPIDEMIOLOŠKE ŠTUDIJE - definicija
To so epidemiološke študije, kjer je osnovni namen preverjanje domnev o vzročni povezanosti med dejavnikom tveganja in pojavom bolezni ali stanja

115 ŠTUDIJE PRIMEROV IN KONTROL
Namen tega tipa raziskav je predvsem proučevanje vzrokov bolezni in sicer preko raziskovanja razširjenosti dejavnikov tveganja v skupini z boleznijo in v skupini brez bolezni

116

117 ŠTUDIJE PRIMEROV IN KONTROL-izbira primerov
Kriteriji za vključitev v raziskavo morajo biti postavljeni pred začetkom raziskave Primeri so običajno: napoteni v bolnišnice, bolniki z določeno diagnozo, na novo oboleli, umrli… Kadar je število primerov preveliko vzorčenje Primeri, vključeni v raziskavo morajo biti reprezentativni za vse primer bolezni, ki jo proučujemo

118 ŠTUDIJE PRIMEROV IN KONTROL- izbira kontrol
Kontrolno skupino lahko oblikujemo na enega od načinov: Naključni vzorec iz populacije iz katere so tudi osebe, ki imajo bolezen Vzorec bolnikov, ki so napoteni v isto zdravstveno ustanovo kot oboleli Vzorec sorodnikov ali oseb, ki so drugače povezane z osebami (soseska, sodelavci), Osebe iz iste populacije, kot so bolniki ter usklajevanje primerov in kontrol glede na druge dejavnike tveganja (alkohol, kajenje) Princip ujemanja kontrol in primerov

119 ŠTUDIJE PRIMEROV IN KONTROL-zbiranje podatkov
Pridobivanje podatkov s pomočjo intervjuja, vprašalnikov ali s pregledom kartotek Opazovanje mora biti objektivno in kjer je le mogoče tudi standardizirano Raziskovalec in izpraševalec naj ne vesta ali je oseba iz skupine primerov ali iz skupine kontrol Enak postopek (intervju, anketiranje) je potrebno opraviti pri vseh, ki so vključeni v raziskavo

120 ŠTUDIJE PRIMEROV IN KONTROL-prednosti
Primerne so za raziskave redkih bolezni Sorazmerno učinkovite, zahtevajo bistveno manjši vzorec kot kohortne študije Manj problemov zaradi nesodelovanja, saj so raziskave sorazmerno kratke

121 ŠTUDIJE PRIMEROV IN KONTROL- slabosti
Ne moremo izračunati stopnje incidence in pripisljivega tveganja. Ni znano ali je izpostavljenost vodila do pojava obolenja ali obratno Obstaja veliko možnosti za pristranosti (izbira primerov, kontrol) Težko pridobimo podatke o izpostavljenosti Preživetje v primeru pojava težke bolezni je lahko problem Obstaja verjetnost pristranosti povezane z ocenjevanjem izpostavljenosti Študije primerov in kontrol ne morejo razkriti drugih pogojev ki so povezani z dejavnikom tveganja

122 KOHORTNE (FOLLOW-UP) ŠTUDIJE
To so študije, kjer najprej opredelimo populacijo (ali reprezentativni vzorec te populacije), ki jo opazujemo. Opredelimo skupino skupino izpostavljenih ter skupino neizpostavljenih. Obe skupini morata biti na začetku brez znakov bolezni. Skupini določeno obdobje opazujemo in merimo, kako pogosto se pojavi bolezen v eni in v drugi skupini.

123

124 KOHORTNE (FOLLOW-UP) ŠTUDIJE - izbira kohorte
Kohorta je lahko: Kohorta iz prebivalstva, ki ima določeno starost oziroma spol, Kohorta izpostavljenih Določena generacija Vojaška kohorta – osebe ki so v vojaški službi Poklicna kohorta Skupina oseb, ki so jo zdravili na določen način

125 KOHORTNE (FOLLOW-UP) ŠTUDIJE - potrebni podatki
Značilnosti kohorte Podatki o izpostavljenosti dejavniku tveganja, ki ga proučujemo. Podatki o pojavu bolezni, ki jih pričakujemo.

126 KOHORTNE (FOLLOW-UP) ŠTUDIJE- zbiranje podatkov
Pregledi vključenih s pomočjo intervjuja Pregled medicinske dokumentacije skozi določene obdobje Klinični pregled in laboratorijske preiskave Povezava zbranih podatkov (podatki o živorojenih - podatki o umrlih dojenčkih iste kohorte)

127 KOHORTNE (FOLLOW-UP) ŠTUDIJE - prednosti
Omogočajo izračun stopnje incidence ter neposredno določanje relativnega tveganja Omogočajo ugotavljanje vzročne povezanost med dejavnikom tveganja in boleznijo Manjša je možnost pristranosti Mogoče je odkriti nove bolezni, ki so tudi povezane z dejavnikom tveganja, ki ga proučujemo Omogočajo izračun pripisljivega tveganja

128 KOHORTNE (FOLLOW-UP) ŠTUDIJE - slabosti
So malo učinkovite za proučevanje redkih bolezni ali stanj Zahtevajo veliko časa, denarja osebja Vzorec je izredno velik -težko ga najdemo in obvladujemo Izgubljanje sodelujočih v študiji Nevarnost zmanjšanja interesa za izvajanje raziskave Spremembe v okolju lahko motijo ugotavljanje povezanosti Študija lahko vpliva na obnašanje oseb, ki so vključene v raziskavo, kar lahko vpliva na rezultat Etične dileme, če se pri preiskovancih pojavijo zdravstvene težave

129 ANALITIČNE PRESEČNE (PREVALENČNE) EPIDEMIOLOŠKE ŠTUDIJE
Merimo izpostavljenost in pojav bolezni sočasno Presečne študije merijo razširjenost izpostavljenosti in bolezni (prevalenca) Najbolj primerne so za proučevanje kroničnih bolezni in stabilnih stanj

130

131 ANALITIČNE PRESEČNE (PREVALENČNE) EPIDEMIOLOŠKE ŠTUDIJE - prednosti
Prednost v primerjavi s študijami primerov in kontrol, saj je na začetku opredeljena populacija iz katere je izbran vzorec, v katerem so tako primeri kot kontrole Običajno trajajo kratek čas in so neprimerno cenejše kot prospektivne študije Predstavljajo začetno aktivnost pri načrtovanju kohortnih študij Dajejo zelo pomembne podatke, ki koristijo razvoju sistema zdravstvenega varstva

132 ANALITIČNE PRESEČNE (PREVALENČNE) EPIDEMIOLOŠKE ŠTUDIJE - slabosti
Ni mogoče zagotoviti nujnega pogoja pri opredeljevanju vzročnosti – bolezen sledi izpostavljenosti Ne omogočajo direktne ocene tveganja Obstaja možnost pristranosti, zlasti pristranosti izbire (preživali so tisti, ki so bili bolj odporni ali manj bolni)

133 EKOLOŠKE EPIDEMIOLOŠKE ŠTUDIJE
Pri ekoloških študijah je enota opazovanja skupina (geografska enota, administrativno območje, poklicna skupina, biološka starostna skupina) Ekološke epidemiološke študije so lahko : deskriptivne, študije primerov in kontrol, presečne, kohortne ali eksperimentalne

134 EKSPERIMENTALNE EPIDEMIOLOŠKE RAZISKAVE
Eksperiment je zadnja fazo raziskovalnega procesa V eksperimentalnih raziskavah proučujemo učinke dejavnika tveganja v nadzorovanih pogojih (način merjenja, pogoji v katerih poteka preizkus) Sestavni del teh študi je intervencija, katere namen je spremeniti določeno značilnost v eni ali več skupinah ljudi

135 EKSPERIMENTALNE EPIDEMIOLOŠKE RAZISKAVE
VRSTE kontrolirani naključni preizkus, terenski preizkus in preizkus v komunalni skupnosti

136 KONTROLIRANI SLUČAJNI PREIZKUS (KLINIČNI PREIZKUS) - vrste
profilaktični (imunizacija, kontracepcija) terapevtski (zdravila, kemijski postopki) preverjanje varnosti (stranski učinki zdravil) preverjanje dejavnikov tveganja (dokazovanje etiološke povezanosti z aplikacijo poskusnim živalim) preverjanje uspešnosti

137 KONTROLIRANI SLUČAJNI PREIZKUS (KLINIČNI PREIZKUS) - predmet proučevanja
zdravila, medicinski pripomočki, medicinsko svetovanje, dieta, telesne vaje, spreminjanje navad, dejavniki tveganja, način komuniciranja, način zdravljenja

138

139 UKEREPANJE: PREVENTIVA IN PROFILAKSA
NIVOJI PREVENTIVE primarna preventiva sekundarna preventiva terciarna preventiva

140 PRIMARNA PREVENTIVA -1/6
CILJ Zgodnje odkrivanje in zmanjševanje izpostavljenosti dejavnikom tveganja

141 PRIMARNA PREVENTIVA -2/6
DVA STRATEŠKA PRISTOPA zmanjševanje povprečnega tveganja v populaciji (populacijska strategija) delo s posamezniki, ki so izpostavljeni visokemu tveganju (strategija tveganju izpostavljenih posameznikov)

142 POPULACIJSKA STRATEGIJA - 3/6
PREDNOSTI korenitost velik potencial za celotno prebivalstvo primerna za vpliv na obnašanje prebivalstva

143 POPULACIJSKA STRATEGIJA - 4/6
SLABOSTI malo prednosti za posameznika slabša motivacija posameznika slabša motivacija zdravnika zmanjšanje tveganja je lahko majhno

144 STRATEGIJA TVEGANJU IZPOSTAVLJENIH POSAMEZNIKOV - 5/6
PREDNOSTI primerna za posameznika osebna motivacija zdravnikova motivacija velik pričakovan uspeh glede na nivo tveganja

145 STRATEGIJA TVEGANJU IZPOSTAVLJENIH POSAMEZNIKOV - 6/6
SLABOSTI težko je odkriti posameznika, ki je izpostavljen tveganju začasni učinek omejen učinek majhen vpliv na obnašanje populacije

146 SEKUNDARNA PREVENTIVA -1/6
CILJI zgodnje odkrivanje bolezni zdravljenje in preprečevanje težjih posledic zmanjšanje prevalence ( razširjenosti) bolezni

147 SEKUNDARNA PREVENTIVA -2/6
PREDPOGOJI ZA SEKUNDARNO PREVENTIVO dobro poznan naravni potek bolezni zgodnje obdobje bolezni, ki ga je mogoče odkriti možnost screeninga (presejanja) znani in dostopni ukrepi ter možnost intervencije

148 SCREENING -3/6 MASOVNI SCREENING - ZA VSO POPULACIJO
PONAVLJAJOČI SE ALI VEČ FAZNI, Z RAZLIČNIMI TESTI ZA ISTE PRIMERE CILJNI SCREENING SKUPIN, KI SO SPECIFIČNO IZPOSTAVLJENE SCREENING OMEJEN NA POSAMEZNIKE, KI IŠČEJO POMOČ

149 KRITERIJI ZA UVAJANJE SCREENINGA -4/6
BOLEZEN resnost visoka prevalenca (razširjenost) predklinične stopnje poznan potek bolezni dolga doba od prvih znakov in razvoja bolezni

150 KRITERIJI ZA UVAJANJE SCREENINGA -5/6
DIAGNOSTIČNI TESTI senzitivni in specifični enostavni in poceni varni in sprejemljivi

151 KRITERIJI ZA UVAJANJE SCREENINGA -6/6
DIAGNOZA IN ZDRAVLJENJE zadostne kapacitete učinkoviti, sprejemljivi in varni načini zdravljenja

152 TERCIARNA PREVENTIVA CILJI zmanjšati komplikacije bolezni
znižati stopnjo zmanjšane sposobnosti, invalidnosti ter težav, ki so posledica bolezni

153 PROUČEVANJE VELIKIH JAVNOZDRAVSTVENIH PROBLEMOV
Kaj je “velik javnozdravstveni problem”? Kriteriji za opredelitev javnozdravstvenih problemov?

154 PROUČEVANJE VELIKIH JAVNOZDRAVSTVENIH PROBLEMOV- kriteriji
So zelo razširjeni Se potencialno lahko hitro razširijo Predstavljajo velik delež v umrljivosti prebivalstva Vplivajo na kvantiteto in kvaliteto potomstva Z njimi so povezani veliki neposredni ali posredni stroški Na njih je mogoče vplivati z družbenimi ukrepi

155 PROUČEVANJE VELIKIH JAVNOZDRAVSTVENIH PROBLEMOV
Katere vrste zdravstvenih problemov sodijo med velike javnozdravstvene probleme?

156 PROUČEVANJE VELIKIH JAVNOZDRAVSTVENIH PROBLEMOV
Zdravstveni problemi, ki sodijo med velike javnozdravstvene probleme so: Nalezljive bolezni (NB) Nenalezljive bolezni (NNB) Duševne motnje Poškodbe

157 PROUČEVANJE VELIKIH JAVNOZDRAVSTVENIH PROBLEMOV
Katere skupine bolezni sodijo med (kronične) NNB? Maligne neoplazme Bolezni srca in ožilja Bolezni presnove Bolezni gibal Bolezni dihal Bolezni prebavil

158 PROUČEVANJE VELIKIH JAVNOZDRAVSTVENIH PROBLEMOV
Viri podatkov o razširjenosti nenalezljivih bolezni: Register raka RS (Incidenca raka za Slovenijo) Raziskava “Dejavniki tveganja za nenalezljive bolezni pri odraslih prebivalcih Slovenije 2001”(CINDI Health Monitor Survey)

159 PROUČEVANJE VELIKIH JAVNOZDRAVSTVENIH PROBLEMOV
Ocena prevalence za nekatere nenalezljive bolezni - v %

160 EPIDEMIOLOGIJA BOLEZNI SRCA IN OŽILJA
Zanesljivih podatkov o obolevnosti zaradi KVO Umrljivost zaradi KVO ima trend upadanja Sorazmerno stalni nivo prezgodnjih smrti (35-64 let), v razvitem delu Evrope pa pada

161 Bolezni srca in ožilja -stanje

162 PROUČEVANJE VELIKIH JAVNOZDRAVSTVENIH PROBLEMOV
Nenalezljive bolezni in umrljivost v Sloveniji v primerjavi z nekaterimi skupinami držav v Evropi: EU-Evropska unija CSEC-države centralne in JV Evrope CIS-Skupnost držav bivše SZ NORDIC- Severna Evropa CARK- Centralno azijske republike

163 Umrljivost za boleznimi srca in ožilja VIR: WHO/Europe, HFA Database, June 2003

164 Umrljivost za boleznimi srca in ožilja (prezgodnja) VIR: WHO/Europe, HFA Database, June 2003

165 Umrljivost zaradi ishemične bolezni srca (prezgodnja) VIR: WHO/Europe, HFA Database, June 2003

166 Ocena stopnje prevalence za nekatere bolezni srca in ožilja v %

167 Ocena prevalence zvišanega krvnega tlaka (hipertenzije) v devetih slovenskih zdravstvenih regijah

168 Ocena prevalence bolečine v prsih pri mirovanju ali med telesno dejavnostjo (angine pektoris)

169 Bolezni srca in ožilja -strategije
PRIMARNA PREVENTIVA Zmanjšanje razširjenosti in ravni dejavnikov tveganja: kajenje uživanje nasičenih maščob živalskega izvora povišan krvni pritisk hiperholesterolemija prevelika telesna teža pomanjkanje gibanja stresni način življenja Zgodnje odkrivanje oseb z dejavniki tveganja

170 Bolezni srca in ožilja -strategije
SEKUNDARNA PREVENTIVA Zgodnje odkrivanje bolnikov Zgodnje zdravljenje Skrajšanje časa od prvih simptomov do sprejema v bolnišnico

171 Bolezni srca in ožilja -strategije
TERCIARNA PREVENTIVA Skrb za kvalitetno medicinsko obravnavo Uvajanje vrhunskih diagnostičnih in terapevtskih metod Razvoj primernih enot zdravstvene dejavnosti Skrb za poklicno, psihično in socialno rehabilitacijo obolelih

172 EPIDEMIOLOGIJA RAKASTIH OBOLENJ
Drugi najpogostejši vzrok umrljivosti Rak na dojki in rak materničnega vratu sta prepogosta Velike razlike med posameznimi območji

173 Stopnja prevalence -maligne neoplazme VIR: WHO/Europe, HFA Database, June 2003

174

175

176

177

178 Obolenja za rakom - strategije
Uvajanje programov za zmanjševanje kajenja Razvoj preventivnih programov (Slovenija in rak, CINDI in drugi) Dosledno izvajanje državnega programa zgodnjega odkrivanja raka materničnega vratu in dojke Ustrezna organizacija, usposobljenost in opremljenost zdravstvene službe

179 EPIDEMIOLOGIJA NEZGOD
POŠKODBA NASTANE ZARADI NENADNEGA DELOVANJA SILE IN NEODVISNO OD POŠKODOVANČEVE VOLJE Pozornosti varni in povezani skupnosti v bivalnem in delovnem okolju

180 VRSTE POŠKODB NENAMERNE POŠKODBE NAMERNE POŠKODBE Poškodbe pri delu
Poškodbe doma Poškodbe v prometu NAMERNE POŠKODBE Poškodbe po tretji osebi Umor Pretep Trpinčenje Sebi zadana poškodba Samopohabljenje Poskus samomora Samomor

181 Poškodbe - stanje Število rahlo upada Četrti najpogostejši vzrok smrti
Najpomembnejši vzrok smrti v starosti od 0-14 1/3 ž, 2/3 m Stopnja hospitaliziranih narašča (3.5% letno) Najpogostejši vzrok hospitalizacije so slučajni padci

182 Smrti zaradi prometnih nesreč - do 64 let

183 Smrti zaradi drugih zunanjih vzrokov - vse starosti

184 Starostno standardizirana umrljivost, zunanji vzroki umrljivosti,vsi/100 tisoč prebivalcev
1995 SLOVENIJA 89.26 <108 <100.8 <93.6 <86.4 <79.2 No data Min = 72

185 Starostno standardizirana umrljivost, zunanji vzroki umrljivosti,do 65 let/100t preb.
1995 SLOVENIjA 73.19 <96 <85.8 <75.6 <65.4 <55.2 No data Min = 45

186 Starostno standardizirana umrljivost, prometne nezgode z mot
Starostno standardizirana umrljivost, prometne nezgode z mot. vozili,vsi/100t preb. 1995 SLOVENIJA 19.82 <28 <25 <22 <19 <16 No data Min = 13

187 Starostno standardizirana a umrljivost zaradi poškodb/100t preb.
1995 SLOVENIJA 80.23 <96 <90.4 <84.8 <79.2 <73.6 No data Min = 68

188 Poškodbe - strategije PRIMARNA PREVENTIVA
Spoznavanje dejavnikov ki povečujejo nastanek nezgod ter njihovo preprečevanje: čas nastanka nezgode meteorološke razmere socialno ekonomsko stanje ponesrečenih Sodelovanje sektorjev družbe pri razreševanju problemov v zvezi z nezgodami (šolstvo, zdravstvo, planiranje, industrija, mediji, pravo, ekonomija) Izboljšanje prometne varnosti Ciljne preventivne akcije

189 Poškodbe - strategije TERCIARNA PREVENTIVA
Skrb za kvalitetno medicinsko obravnavo Uvajanje sodobnih metod zdravljenja Skrb za poklicno, psihično in socialno rehabilitacijo poškodovanih

190 DUŠEVNO ZDRAVJE

191 6.CILJ Strategije zdravje v 21.stoletju: Izboljšati duševno zdravje
Življenjski in delovni pogoji naj podpirajo občutek pripadnosti in vzpodbujajo družbene stike Ustrezne službe za ljudi z duševnimi boleznimi

192 Duševno zdravje - stanje v Sloveniji
Imamo eno najvišjih stopenj samomorilnosti v svetu Velika odtujenost ljudi Stresno delo in življenje Visoka brezposelnost

193 Stopnja samomorilnosti v SLO in v Evropi

194

195

196

197

198

199 Duševno zdravje - strategije za izboljšanje stanja
Zgraditi je potrebno dobro mrežo služb za strokovno pomoč v duševni stiski Spodbujati delo skupin za pomoč in samopomoč Gojiti moramo veščine obvladovanja stresa Izboljšati je potrebno pogoje dela