“Myocardial bridging” jeb miokarda “tiltiņš” Teorija+ klīniskais gadījums Zinta Elksne Medicīnas fakultāte 6.kurss Rīga, 2014

Ievads Tiek skartas lielās koronārās artērijas Normāli tās atrods uz epikarda virsmas, bet ‘’tiltiņa’’ gadījumā artērijas segments ir intramiokardiāli. 75% gadījumu skarta kreisā priekšējā lejupejošā koronārā artērija (LAD) tās vidējā 1/3 daļā. Šis fenomens pirmo reizi aprakstīts 1951.gadā, pirmo reizi angiogrāfiski konstatēts 1961.gadā. http://www.uptodate.com/contents/myocardial-bridging-of-the-coronary-arteries

Ievads http://rad.desk.nl/en/48275120e2ed5

Būtība Sistoles laikā notiek intramiokardiālā segmenta kompresija ‘’Tiltiņš’’ parasti neizraisa nopietnus perfūzijas traucējumus, jo 2/3 asiņu plūsmas koronārajā sistēmā nonāk diastoles laikā. 1 ‘’Tiltiņš’’ lokalizējas 1-10mm dziļumā, 10-30 mm garumā. 2 1. http://www.uptodate.com/contents/myocardial-bridging-of-the-coronary-arteries 2. https://circ.ahajournals.org/content/106/20/2616.full

Prevelence 25% (5-86%) pēc autopsijas datiem 1.7% (0.5- 16%) pēc angiogrāfijas datiem [1] Biežāk hipertrofiskās KMP gadījumā- prevelence 30% [2] Myocadial bridging. Jorge R. Alegria, Joerg Herrmann, David R. Holmes Jr, Amir Lerman, and Charranjit S. Rihal European Heart Journal (2005) 26, 1159–1168 1.http://www.uptodate.com/contents/myocardial-bridging-of-the-coronary-arteries 2. Myocadial bridging. Jorge R. Alegria, Joerg Herrmann, David R. Holmes Jr, Amir Lerman, and Charranjit S. Rihal European Heart Journal (2005) 26, 1159–1168

Klīniskā aina Labdabīga gaita Išēmiju veicina tahikardija Komplikācijas Miokarda išēmija (20-90%) Miokarda infarkts Aritmijas Pēkšņa nāve http://wwwar.uptodate.com/contents/myocardial-bridging-of-the-coronya-rteries

Diagnostika Tipiskas/atipiskas sāpes krūtīs, slodze simptomus Gados jauns pacients: 20-30 gadi (vīrieši>sievietes) Nav KV riska faktoru Izmeklējumi Koronogrāfija Intrakoronāra US MRI DT Myocadial bridging. Jorge R. Alegria, Joerg Herrmann, David R. Holmes Jr, Amir Lerman, and Charranjit S. Rihal. European Heart Journal (2005) 26, 1159–1168

Ārstēšana Medikamentoza Kontrindicēts: nitroglicerīns Ķirurģiska β blokatori Nedihidropiridīna kalcija kanālu blokatori Kontrindicēts: nitroglicerīns Ķirurģiska Stentēšana Ķirurģiska ārstēšana - miokardiotomija http://wwwar.uptodate.com/contents/myocardial-bridging-of-the-coronya-rteries

Klīniskais gadījums 21.g.v. vīrietis Stacionēts 05.01.2014. pl. 23:32 2 dienas durošas sāpes krūtīs, kas pastiprinās pie kustībām un elpojot. 05.01.2014. vakarā sāpes pastiprinās. NMPD diagnoze: Mugurkaula krūšu daļas spondiloze ar torakalģiju. TA-130/70 mmHg Pulss-46 x/min, SPO2-98%. Stacionē RAKUS ‘’Gaiļezers”.

Anamnēze Pacients agrāk ar nopietnam slimībām nav slimojis Kaitīgo ieradumu nav Nelabvēlīgas ģimenes anamnēzes nav Nodarbojas ar svarcelšanu, fitnesu Iepriekš medikamentus nav lietojis

Objektīvi Vispārējais stāvoklis – apmierinošs, āda –sausa silta, gļotādas N caurasiņotas, Ly-m – N; SD ritmiska 60 x min; TA 140/80 mm Hg, Elpo – 16 x min, vezikulāra; vēders – N.

Izmeklējumu plāns P.a.a Asins bioķīmija Miokarda bojājuma marķieri Rtg plaušām EKG EhoKG DT angiogrāfija aortai Miokarda perfūzijas scintigrāfija

EKG

Laboratorā izmeklēšana P.a.a.- Leikocitoze 11.60 ↑ 10e3/mkl Bioķīmija- glikoze 7.15↑ mmol/l

Neirologa konsultācija Dg.: Torakalģija Rekomendēta terapija: T. Arcoxia 90 mg 5 dienas. Kontrole pie ģimenes ārsta un neirologa.

MBBM Troponīns T-HS 06.01.14. pl. 00:52 3848 ng/L (0-14) EhoKG: Sirds dobumi normāla lieluma. Normāla abu kambaru sistoliska un diastoliskā funkcija. Segmentārā kontraktilitāte netraucēta. Troponīns TH-S  kļūdaina analīze? Veic atkārtotu troponīna analīzi.

MBBM Troponīns T-HS 06.01.14. pl. 02:06 4646 ng/l Veic atkārtoti EKG, EhoKG – bez dinamikas.

Paaugstināta troponīna nekoronārie iemesli Nopietna sirds mazspēja: akūta vai hroniska Aortas disekcija, aortālās vārstules patoloģija, hipertrofiska kardiomiopātija Sirds kontūzija; pēc ablācijas, kardioversijas, endokarda biopsijas Iekaisīgas slimības: miokardīts, endokardīts, perikardīts Hipertensīva krīze Tahi- un bradiaritmijas Plaušu artērijas trombembolijas, smaga pulmonālā hipertensija Hipotireoze Stresa izraisīta kardiomiopātija, t.i., apical ballooning syndrome Hroniska vai akūta nieru disfunkcija Akūtas neiroloģiskas slimības – akūts cerebrāls infarkts, subarahnoidāls asinsizplūdums Infiltratīvas saslimšanas: amiloidoze, hemohromatoze, sarkoidoze, sklerodermija Zāļu intoksikācija: adriamicīns, 5-fluoruracils Apdegumi, ja skarts >30% ķermeņa virsmas Rabdomiolīze Kritiski slimi pacienti, īpaši, ja ir elpošanas mazspēja vai sepse Latvijas Kardiologu biedrība. Akūta koronāra sindroma (AKS) diagnostikas, loģistikas un ārstēšanas vadlīnijas

Secinājums: BEZ AKŪTAS PATOLOĢISKAS CT ATRADNES. CTA aortai: Aortas disekciju neredz. Sirds parasta. Diafragma bez patoloģiskām izmaiņām. Šķidrumu pleiras telpās neredz. Secinājums: BEZ AKŪTAS PATOLOĢISKAS CT ATRADNES.

Darba diagnoze Pacients ar darba diagnozi: « KSS. Akūts koronārs sindroms bez ST elevācijas» tika stacionēts Neatliekamās kardioloģijas nodaļas intensīvās terapijas palātā. Terapija: Aspirīns, Nitroglicerīns i/v.

06.01.14. atkārto dinamikā EKG, Eho-KG, klīniskās analīzes

07.01.14. Klīniskās analīzes Troponin T-HS 3509 ↑↑↑ ng/L (0-14) Troponin I 40.308 ↑↑↑ ng/ml (0.000-0.300) CK-MB 58 ↑ U/L (0-24) C- reaktīvas olbaltums 2.4 mg/L Laktatdehidrogenāze 488 ↑↑ U/L (155-225) ALAT 41 U/L ASAT 101 ↑↑ U/L Pro BNP 188.0 ↑ pg/ml (<50 gadi - <125pg/ml)

KSS diagnozes pamatojums Klīniskā aina ( sāpes krūtīs) Ļoti augsts Troponīna līmeņa pieaugums. Nav citu iemeslu, kas varētu izraisīt troponīna līmeņa izmaiņas. Tiek veikta koronorogrāfija 07.01.14.

“Tiltiņš” Diastole Sistole

Miokarda perfūzijas scintigrāfija Stress testa laikā ar VEM išēmiska rakstura izmaiņas EKG nenovēro. MPS laikā konstatē samazinātu perfūziju kreisā kambara priekšējā sienā, kas miera stāvoklī uzlabojās. Išēmiskā miokarda plašums 16% slodzē, miera stāvoklī 4%.

Diagnoze Galīgā diagnoze : Miokarda «tiltiņš». Akūts miokarda infarkts(2. tips) bez Q kreisā kambara priekšējā septālā sienā .

Secinājums KSS ir miokarda išēmija, kuras pamatā visbiežāk ir koronāro artēriju patoloģija, ko izraisa aterosklerotisks vai trombotisks process, bet nedrīkst aizmirst, ka miokarda infarktu var izraisīt arī ne-aterosklerotiski un ne-trombotiski procesi. Par ‘’tiltiņu’’ jāatceras, ja pacients ir gados jauns ar atipiskām/tipiskām sāpēm krūtīs, nav KV riska faktoru.

PALDIES PAR UZMANĪBU!