H παρακολούθηση των ασθενών μετά από EVAR CT και U/S

Η παρακολούθηση των ενδαγγειακών μοσχευμάτων  γιατί, πώς, πότε Η παρακολούθηση των ενδαγγειακών μοσχευμάτων  γιατί, πώς, πότε αναγκαιότητα Ασφαλής, αποδεκτή, εύκολη Εγκυρότητα αποτελεσμάτων Κόστος -αποτελεσματικότητα

Endografts surveillance  αναγκαιότητα EUROSTAR REGISTRY 2846 EVAR patients 615 Endoleaks 120 Interventions for endoleak (4.2%) Hobo R, et al. JVS 2006

2002-2009 1768 EVAR 18% των ασθενών χρειάστηκε δευτερογενείς παρεμβάσεις 2,9% θνητότητα

2002-2008 29 Ρήξεις 22(76%) θεωρείται ότι χάθηκαν στο Follow –up μετά την αρχική επέμβαση EVAR

Αφορά όλες τις καταγεγραμμένες ρήξεις μετά από EVAR μέχρι το 2008 Θνητότητα 51% 38 ρήξεις(14%) στις πρώτες 30 ημέρες Καταγεγραμμένες Ενδοδιαφυγές στο τελευταίο Follow- up (24%)

2001-2008 18 post EVAR rAAA 233 rAAA Νοσηρότητα 66.7/56.7% Θνητότητα 38.9/36.9%

Patients : 6 patients after EVAR referred to our emergency department during 10years. Time to surgical conversion: 3months - 5 years Causes for open conversion : Surgical approach : Partial removal (2 patients) Complete removal (4 patients) Outcome : no death , no complications at follow up

Επανεπεμβάσεις και επανεισαγωγές μετά EVAR J Vasc Surg 2012 n= 45652

Which method ? A perfection of means and confusion of aims, seems to be our main problem A. EINSTEIN CT scan Plain x-ray angiogram CTA Color Doppler U/S

Αυτό που περιμένουμε να μάθουμε… Μέτρηση μεγέθους ανευρύσματος Εντόπιση και ταξινόμηση διαφυγών Εντόπιση μηχανικών αλλαγών στο σύστημα μοσχεύματος-stent

Μην ξεχνάτε την απλή ακτινογραφία Πρίν προχωρήσουμε στον εξελιγμένο απεικονιστικό έλεγχο…. Γωνιώσεις Αποσύνδεση τμημάτων Κατάγματα υλικού Μην ξεχνάτε την απλή ακτινογραφία

CT / CTA Πλεονεκτήματα Μειονεκτήματα Αναπαραγώγιμα αποτελέσματα Αναπαραγώγιμα αποτελέσματα Επηρεάζεται λιγότερο από τη σωματοδομή Ταχύτερη ανασύνθεση εικόνων Νεφροτοξικότητα σκιαγραφικού Ακτινοβολία [300-400 α/α] Αύξηση κόστους [16000$ /3ετη/ασθενή] Χρονοβόρος εξέταση Ψευδώς αρνητικά ευρήματα Ενδοτάση? Beeman BR, et al. J Vasc Surg 2009 Bendick PJ, et al. Vasc Endovasc Surg 2003

Υπερβολική χρήση της αξονικής τομογραφίας Αυξημένος κίνδυνος ακτινοβολίας από την Αξονική τομογραφία Υπερβολική χρήση της αξονικής τομογραφίας

Σχετικός κίνδυνος για καρκίνο μετά από EVAR σε ασθενή 70 ετών: 1/240 1/170 Σχετικός κίνδυνος για καρκίνο μετά από EVAR σε ασθενή 50 ετών: 1/140 1/100

Οι ασθενείς μετά από EVAR παρουσιάζουν σταδιακά έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας. Η αιτιολογία δεν είναι σαφής. Είναι πιθανότατα πολυπαραγοντική και αφορά μικροεμβολισμό, νεφροπάθεια από σκιαγραφικό υλικό καθώς και μη σωστή τοποθέτηση του μοσχεύματος.

Κατακράτηση σκιαγραφικού σε πτυχώσεις μοσχεύματος Αιτία Ασβεστωσεις Κατακράτηση σκιαγραφικού σε πτυχώσεις μοσχεύματος Κατακράτηση σκιαγραφικού από την επέμβαση στον θρόμβο

CT artifact caused by stainless steel stent-graft. CT artifact caused by stainless steel stent-graft. Transverse CT image shows moderate streak artifact that arises from a portion of the stent-graft with overlapping struts (arrow). Stavropoulos S W , Charagundla S R Radiology 2007;243:641-655 20

CT angiograms of type I endoleak in 78-year-old man. Stavropoulos S W , Charagundla S R Radiology 2007;243:641-655 21

Delayed rupture of 11-cm abdominal aortic aneurysm after stent-graft placement in 81-year-old man. Delayed rupture of 11-cm abdominal aortic aneurysm after stent-graft placement in 81-year-old man. He was not compliant with follow-up and presented 11 months later with abdominal pain. Transverse contrast-enhanced CT scan shows extensive retroperitoneal hematoma (arrowhead), indicating aneurysm rupture and type II endoleak (arrow). 22

Nellix

Nellix απώτερη απεικόνιση [1 ετος] Μετά την απορρόφηση του ενδοτοιχωματικού θρόμβου το μέγεθος του ανευρυσματος δεν μειώνεται περαιτέρω

Nellix on U/S

Transverse CT angiograms in (a) precontrast, (b) postcontrast arterial phase, and (c) postcontrast delayed phase in 78-year-old man show posteriorly located type II endoleak (arrow). Stavropoulos S W , Charagundla S R Radiology 2007;243:641-655 Transverse CT angiograms in (a) precontrast, (b) postcontrast arterial phase, and (c) postcontrast delayed phase in 78-year-old man show posteriorly located type II endoleak (arrow). Depending on their flow rates, endoleaks may be more conspicuous or larger in apparent size on delayed images because of the extra time allowed for contrast material accumulation. 26

CT angiography of endoleak. Stavropoulos S W , Charagundla S R Radiology 2007;243:641-655 Εως 11% των διαφυγών ανιχνεύονται μόνο στις καθυστερημένες φάσεις CT angiography of endoleak. Transverse (a) postcontrast arterial and (b) delayed phase images in 72-year-old man after EVAR show contrast material accumulation (arrow) in peripheral anterior aspect of aneurysm sac without communication with stent-graft. (c) Sagittal maximum intensity projection shows type II endoleak with inferior mesenteric artery (arrow) in direct communication with the area of contrast material accumulation (arrowhead). 27

Color Doppler ultrasound Πλεονεκτήματα Μειονεκτήματα Χαμηλό κόστος Ασφάλεια Φορητότητα Στατικές και δυναμικές πληροφορίες Μεταβλητότητα συναρτώμενη από τον εξεταστή Χρόνος εξέτασης Επηρεάζεται από σωματοδομή Μεταβλητότητα στην απεικονιστική ποιότητα

Απεικόνιση μοσχεύματος στις νεφρικές αρτηρίες

Διαφυγή τύπου Ι

Διαφυγή τύπου ΙΙ low flow

Color Doppler vs CT 496 EVAR cases Duplex Identified leak: 89% Type of leak: 74% CT Identified leak: 58% (missed 50% of Type I leak) Type of leak: 42% Schmieder GC, et al. J Vasc Surg 2009

Color Doppler u/s 66 [52-81%] 93 [89-97%] 76 88% 90 100% 81 82 58 95 sensitivity specificity PPV NPV u/s 66 [52-81%] 93 [89-97%] 76 88% 90 100% Enhanced U/S 81 82 58 95 Sun Z. J Vasc Interv Radiol 2006

A. Patel , R. Edwards , S. Chandramohan Surveillance of patients post-endovascular abdominal aortic aneurysm repair (EVAR). A web-based survey of practice in the UK Clinical Radiology Volume 68, Issue 6 2013 580 - 587

Απεικόνιση επί νεφρικής ανεπάρκειας Current Clinical Practice in Postoperative Endovascular Aneurysm Repair Imaging Surveillance Heiko Uthoff , Constantino Peña , Barry T. Katzen , Ripal Gandhi , James West , James F. Benenati , Philipp Geisb... Journal of Vascular and Interventional Radiology Volume 23, Issue 9 2012 1152 - 1159.e6

Σύγκριση των μεθόδων μετα-ανάλυση

Linear correlation for diameter measurements with CEUS and CTA is observed. P. Perini , I. Sediri , M. Midulla , P. Delsart , S. Mouton , C. Gautier , J.-P. Pruvo , S. Haulon Single-centre Prospective Comparison Between Contrast-Enhanced Ultrasound and Computed Tomography Angiography after EVAR European Journal of Vascular and Endovascular Surgery Volume 42, Issue 6 2011 797 - 802

J. Habets , H. J. A. Zandvoort , J. B. Reitsma , L. W. Bartels , F. L J. Habets , H.J.A. Zandvoort , J.B. Reitsma , L.W. Bartels , F.L. Moll , T. Leiner , J.A. van Herwaarden Magnetic Resonance Imaging is More Sensitive than Computed Tomography Angiography for the Detection of Endoleaks after Endovascular Abdominal Aortic Aneurysm Repair: A Systematic Review European Journal of Vascular and Endovascular Surgery Volume 45, Issue 4 2013 340 - 350

Εκτίμηση του μακροχρόνιου κινδύνου Aναγνώριση των επικίνδυνων καταστάσεων Αναγνώριση των «καθησυχαστικών» καταστάσεων 5-year US Zenith Trial Results 739 Ασθενείς 12-15% όψιμες ενδοδιαφυγές

«Στενή» Παρακολούθηση «Χαλαρή» «Στενή» Παρακολούθηση «Χαλαρή» Μείωση του ανευρυσματικού σάκκου Μικρά [<6.5}, σταθερά ανευρύσματα Καμία ενδοδιαφυγή σε πολλαπλές εξετάσεις με αξονική τομογραφία Αύξηση του ανευρύσματος Ενδοδιαφυγή Τύπου ΙΙ Proximal or distal migration

SVS Recommendations Imaging methods Chaicoff E, et al. JVS 2009 Level of recommendation Quality of evidence Surveillance at 1 and 12 mo should consist of CT strong high If neither endoleak nor AAA enlargement is documented in first year post EVAR, CDU can replace CT weak low In the presence of endoleak type II and if the aneurysm is shrinking or remain stable, CDU can replace CT In patients with renal insufficiency, CDU or non contrast CT can be used Strong Chaicoff E, et al. JVS 2009

SVS Recommendations time intervals Months 1 6 12 timeline 1 6 12 timeline Annual surveillance 1.if new endoleak is detected and prior studies have shown complete aneurysm sac exclusion, evaluation for type I or III 2. If type II endoleak, close surveillance for increase in aneurysm size CT CT CT if an abnormality has been detected Chaicoff E, et al. JVS 2009

Συμπεράσματα Η CT θεωρείται ακόμα η μέθοδος εκλογής Η παρακολούθηση μετά από EVAR πρέπει να γίνεται για μεγάλο χρονικό διάστημα Η CT θεωρείται ακόμα η μέθοδος εκλογής Απλή ακτινογραφία για migration Νεώτερης τεχνολογίας ενδοπροθέσεις μπορεί να μειώσουν την ανάγκη για στενή παρακολούθηση και το κόστος