BRONHOPNEUMOPATIA OBSTRUCTIVA CRONICA

MANAGEMENTUL BPOC INTRE ACUTIZARI CONDUITA OPTIMA STATE OF THE ART : GOLD - (GLOBAL INITIATIVE FOR COPD) (NHLBI/WHO WORKSHOP REPORT) OBIECTIVE PREVENIREA EXACERBARILOR, ATENUAREA SIMPTOMELOR, AMELIORAREA TOLERANTEI LA EFORT PREVENIREA / TRATAREA COMPLICATIILOR (PROMPT SI CORECT) EVITAREA / DIMINUAREA EFECTELOR SECUNDARE ALE MEDICATIEI INCETINIREA PROGRESIEI BOLII (FRÂNAREA DECLINULUI F. PULM.) AMELIORAREA CALITATII VIETII ALUNGIREA DURATEI DE VIATA/ REDUCEREA MORTALITATII

BAZELE FIZIOPATOLOGICE  = REALIZAREA UNEI ECHILIBRARI CIT MAI FAVORABILE FACTORI DETERMINANTI AI INSUF. RESP. REZISTENTA CRESCUTA LA FLUX A CAILOR AERIENE OBOSEALA MUSCHILOR RESP. HIPOTROFIA M. RESP. HIPOXEMIA / ACIDOZA FACTORI COMPENSATORI AI INSUF. RESP. DEZOBSTRUCTIA/ BRONHODILATATIA AMELIORAREA FORTEI M.RESP. NORMALIZAREA STARII DE NUTRITIE + ANTRENAMENT FIZIC CORECTIA HIPOXEMIEI + ECHILIBRAREA A-B

MIJLOACE CURATIVO-PROFILACTICE EVITAREA FACTORILOR CLIMATICI DEFAVORABILI + AMELIORAREA CONDITIILOR DE MICROCLIMAT AMBIENTAL SEVRAJ TABAGIC DEZOBSTRUCTIE BRONSICA ANTIINFECTIOASE BRONHODILATATORII ANTIINFLAMATORII MUCOLITICE REABILITATREA PULMONARA OXIGENOTERAPIE CRONICA / AMBULATORIE CHIRURGIA PALIATIVA A EMFIZEMULUI

EVALUAREA STARII PACIENTULUI PREMIZA OBLIGATORIE A INDIVIDUALIZARII ABORDARII CORECTA SI COMPLETA INITIALA (DUPA STABILIZARE) SI PERIODIC (IN EVOLUTIE) APRECIEREA SEVERITATII + STADIALIZAREA   EVALUAREA CLINICA CANTITTAEA SI CALITATEA SPUTEI GRADUL DISPNEEI FRECVENTA SI DURATA EXACERBARILOR EXISTENTA TULB. DE SOMN APARITIA SEMNELOR DE CPC CAPACITATEA DE A PARTICIPA LA VIATA SOCIALA EVALUAREA RADIOLOGICA IN CAZ DE MODIFICARI CLINICE SEMNIFICATIVE RGF . CORD PULMON (FATA SI PROFIL) IN CAZ DE SUSPICIUNE A MALIGNIZARII CT (SCAN, SPIRAL) ANGIOGRAFIE PULMONARA

EVALUAREA FUNCTIEI PULMONARE CURENT: SPIROMETRIE* ± TESTE FARMACODINAMICE BRONHODILATATORII IN CAZ DE DETERIORARE CLINICA : PULS – OXIMETRIE IN CAZ DE DETERIORARE MAJORA (SAU PREOPERATOR) GAZOMETRIA SANGELUI ARTERIAL De exceptie STUDIUL ELASTICITATII SI COMPLIANTEI PULMONARE TRANSFERUL CO MASURAREA PLETISMOGRAFICA A VOLUMELOR VENTILATORII *N.B. SPIROMETRIA AMBULATORIE AR TREBUI SA FIE INSTRUMENTUL UZUAL INDIVIDUAL, PRECUM TENSIOMETRUL PT HIPERTENSIV (RENNARD)

EVALUAREA FUNCTIEI CARDIO-VASCULARE METODE CURENTE ECG: AFECTAREA VD (HVD, HAD, BRD) COAFECTAREA VS (FACTOR PROGNOSTIC MAJOR!) ECHO: HIPERTROFIA VD (GROSIME > 5 mm ± MISCAREA PARADOXALA A SIV) DILATAREA VD ( > 25 mm) DILATAREA AP (> 20 mm) SI HPAP (ECHO DOPPLER) N.B. EMFIZEMUL LIMITEAZA ACURATETEA! METODE DE EXCEPTIE SCINTIGRAFIA MIOCARDICA (Ta 201) VIZUALIZAREA VD = HVD ANGIOGRAFIA NUCLEARA COMPUTERIZATA (Tc 99m, K81) = METODA DE REFERINTA IN APRECIEREA EFICIENTEI VASODILATATOARELOR ASUPRA FEjVD (N> 45%)

EVALUAREA GLOBALA A CAPACITATII DE EFORT METODE STANDARD (ERGOMETRICE) CICLO COVOR RULANT METODE GLOBALE SIX MINUTES WALK SHUTTLE TEST STEP TEST N.B. 1. LIMITAREA CAPACITATII DE EFORT = CONSECINTA EFECTULUI CUMULATIV : TULB. DE VENTILATIE (JENAREA FLUXULUI AERIAN PRIN BRONHIOLO- OBSTRUCTIE + PERTURBAREA MECANICII PRIN DEFICIT MUSCULAR) TULB. DE DISTRIBUTIE TULB. DE DIFUZIUNE DETERIORAREA FUNCTIEI MIOCARDICE 2.PERCEPTIA EFORTULUI PRIN METODE GLOBALE E MAI REVELATORIE

CLASIFICAREA DUPA SEVERITATE A BPOC STADIU CARACTERISTICI I BPOC VEMS/CVF < 70% usor VEMS  80% din valoarea prezisa II BPOC VEMS/CVF < 70% medie 50%  VEMS < 80% din valoarea prezisa III BPOC VEMS/CVF < 70% severa 30%  VEMS < 50% din valoarea prezisa IV BPOC VEMS/CVF < 70% foarte sever VEMS < 30% din valoarea prezisa sau VEMS < 50% din valoarea prezisa + insuf resp sau insuf card dr NB: Ex. Clinic normal nu exclude BPOC (A); SPIROMETRIA este examenul minimal ce confirma (A); (VEMS/CV <70% dupa bronhodilatatorii)

MEDICATIA BRONHODILATATOARE β -2-adrenergice Short-acting (de criza) SALBUTAMOL 2 x 100µg la 6h (mx 12 doza/zi) FENOTEROL TERBUTALINA Long-acting SALMETEROL 50µg la 12h FORMOTEROL Anticolinergicele - YPRATROPIUM 40µg X 2 la 6h - TIOTROPIUM 1 capsula = 18 µg - OXITROPIUM - FLUTROPIUM Xantine - AMINOFILINA – RETARD p.o. -200mg la 12h, marind la nevoie doza cu 100-200mg/zi la fiecare 3-7 zile pana la mx. 1000mg/zi (10-15mg/kgcorp/zi) - AMINOFILINA inj i.v. lent 240mg in 15min sau in PIV doar in situatii de criza Combinatii: BERODUAL = FENOTEROL + YPRATROPIUM

Corticoterapia Corticoterapie inhalatorie (exclusiv) Aerosoli dozati Beclometazona 800 -1600µg/zi Budesonid 800 -1600µg/zi Fluticazona 400-800µg/zii

CORTICOTERAPIA EFICIENTA IN BPOC STABIL MAI NECLARA DECIT IN ASTM CORTICOTERAPIA ORALA SISTEMICA LONG-TERM IN CIUDA EFECTELOR ANTIINFLAMATORII BINE-CUNOSCUTE: NU REDUCE DECLINUL FUNCTIEI PULMONARE NU CRESTE DURATA DE VIATA NU ESTE RECOMANDABILA (A) , EFECTELE SECUNDARE (INCLUSIV MIOPATIA) FIIND CERTE, IAR BENEFICIUL NECONVINGATOR CORTICOTERAPIA ORALA SHORT-TERM (2 SAPT) IDENTIFICA MODEST CANDIDATII LA CORTICOTERAPIE INHAL. CR.- PREFERABILA FIIND CORTICOTERAPIA INHAL. X 6 SAPT.( 10-30% PTS) AR REFACE SENSIBILITATEA LA BRONHODILATATORII CORTICOTERAPIA INHALATORIE CRONICA AR FI EFICIENTA LA : PACIENTII SIMPTOMATICI CU AMELIORARE SPIROMETRICA LA CORTICOTERAPIE PACIENTII CU VEMS < 50% (STD II B SI III) SI EXACERBARI REPETATE NECESITIND CORTICOTERAPIE ORALA + ANTIBIOTICE (B) NECLARITATI: CARE E CORTICOIDUL OPTIM? CARE E EFECTUL ASUPRA DENSITATII OSOASE/ RATEI FRACTURILOR?

Corticosteroizi inhalatori Tratament regulat la: Bv simptomatici, cu raspuns dovedit spirometric Bv cu VEMS < 50% (IIB si III) Bv cu exacerbari repetate, necesitand AB sau/si CSO Identificarea “beneficiarilor” Test terapeutic de 6 sapt – 3 luni cu CS inhalatori 2 sapt de CS oral: prost predictor al raspunsului GOLD

Terapia combinata (medicamente asociate in combinatii fixe BADLA + corticoid Avantaje scontate: Cresterea compliantei si eficientei terapeutice Reducerea efectelor adverse (prin folosirea de doze mai reduse) SERETIDE-GSK (salmeterol + fluticazona 50/500 µg x 2/zi) s-ar potenta reciproc: corticoidul in afara efectului antiinflamator ar creste sinteza beta-2-receptorilor si ar reduce desensibilizarea acestora, crescand eficienta BDLA care la randul sau ar permite reducerea dozei de corticoid (priming-effect); eficienta s-ar exercita atat pe termen scurt (24h) prin ameliorarea functiei pulm. (reducerea dispneei), cat si pe termen lung prin reducerea ratei de declin a f. pulm si reducerea duratei si frecventei anuale a exacerbarilor severe (ce impun antibioterapie si corticoterapie sistemica), ameliorand calitatea vietii; ar reduce si riscul de deces (cu 17% la 3 ani – statistic NS) = Studiul TORCH SYMBICORT TURBUHALER Astra Zeneka (Budesonid + formoterol 160/4,5 µg) ar fi eficient in formele severe (VEMS<50%) : reduce nr.exacerbarilor severe, creste durata noptilor fara trezire prin accese de dispnee, scade consumul medicamentelor de criza, deci creste calitatea vietii (Studiile Calverley si Szafransky)

ALTE MEDICATII VACC. ANTIGRIPALA ANUALA SAU BIANUALA REDUCE MORBI-MORTALITATEA CU CCA 50%, IN SP. LA VIRSTNICI (EVID. A) EFICIENTA VACCINARII ANTIPNEUMOCOCICE RAMINE DE EVALUAT (EVID. B) CRESTEREA ALFA -1-ANTITRIPSINEI SE INDICA DOAR LA PACIENTII TINERI CU DEFICIT EREDITAR SEVER (EVID. C) ADMINISTRAREA PROFILACTICA A A.B. SI CH.T. (CONTINUU SAU IN SEZONUL RECE) NU SI-A PROBAT EFICIENTA (EVID. A) MUCOLITICELE NU SUNT UTILE IN ADM. CRONICA DE RUTINA; AR FI UTILE DOAR LA PTS. CU SPUTA HIPERVISCOASA (EVID. D) N-ACETIL -CISTEINA AR FI EFICIENTA (CA ANTIOXIDANT MAI ALES) LA PACIENTII CU EXACERBARI FRECVENTE (EVID. B) N.B. NU SE RECOMANDA UTILIZAREA DE RUTINA A MEDICATIEI IMUNOMODULATORII, VASODILATATORII, A STIM. RESP.!

ALTE MEDICATII VACC. ANTIGRIPALA ANUALA SAU BIANUALA REDUCE MORBI-MORTALITATEA CU CCA 50%, IN SP. LA VIRSTNICI (EVID. A) VACCINAREA ANTIPNEUMOCOCICA (EVID. B) CRESTEREA ALFA -1-ANTITRIPSINEI -DOAR LA PACIENTII TINERI CU DEFICIT EREDITAR SEVER (EVID. C) ADMINISTRAREA PROFILACTICA A A.B. SI CH.T. (CONTINUU SAU IN SEZONUL RECE) NU SI-A PROBAT EFICIENTA (EVID. A) MUCOLITICELE NU SUNT UTILE IN ADM. CRONICA DE RUTINA; AR FI UTILE DOAR LA PTS. CU SPUTA HIPERVISCOASA (EVID. D) N-ACETIL -CISTEINA AR FI EFICIENTA (CA ANTIOXIDANT MAI ALES) LA PACIENTII CU EXACERBARI FRECVENTE (EVID. B) N.B. NU SE RECOMANDA UTILIZAREA DE RUTINA A MEDICATIEI IMUNOMODULATORII, VASODILATATORII, A STIM. RESP.!

OXIGENOTERAPIA CRONICA CEL MAI IMPORTANT PROGRES IN DOMENIU ! ! ! TINTA : ASIGURAREA PaO2 > 60 mmHg / Sa O2> 90% (la repaus) EFECTELE SCONTATE: CRESTEREA DIFUZIUNII TISULARE A O2 SCADE POLIGLOBULIA REDUCEREA ARTERIOLO-CONSTRiCTIEI PULMONARE (RVP, PAP, SUPRASOLICITAREA VD) REDUCEREA DISPNEEI + CRESTEREA CAPACITATII DE EFORT FIZIC SI INTELECTUAL (CRESTE FORTA SI VITEZA DE CONTR. MUSC., AMELIOREAZA STAREA PSIHICA) REDUCEREA EPISOADELOR SEVERE NOCTURNE DE DESATURATIE REDUCEREA MORTALITATII (CU 50% LA UN AN!) ATESTAREA EFICIENTEI: REDUCEREA Ht CONSECUTIV AMELIORARII GAZOMETRICE INDICATII: PaO2 < 55 mmHg (Sa O2< 89% ) ± HIPERCAPNEE) (A) PaO2 = 55-60 mmHg + HPAP, IVD SAU Ht > 55% (D)

SEVRAJUL TABAGIC JUSTIFICARE FUMATUL = PRINCIPALUL FACTOR DE RISC IN BPOC (IMPLICAT IN 80-90% DIN CAZURI); PESTE 15% DINTRE FUMATORI FAC BPOC (Amer. Thor. Soc) SEVRAJUL = STRATEGIA TERAPEUTICA CEA MAI BENEFICA UNICA CAPABILA DE A FRINA DECLINUL ANUAL AL FUNCTIEI PULMONARE (LUNG HEALTH STUDY) CU CIT SEVRAJUL ESTE APLICAT MAI PRECOCE , CU ATIT ESTE MAI EFICIENT(DAR RAMINE UTIL INCLUSIV IN STADIILE SEVERE) EFECTELE ADVERSE ALE SEVRAJULUI SUNT ADESEA PENIBILE: EXPECTORATIE DEFICILA, IRITABILITATE, ASTENIE, SOMNOLENTA, DEPRESIE TENDINTA LA INGRASARE (ABSENTA GESTICEI UZUALE IMPINGE LA GRIGNOTAGE)

SEVRAJUL TABAGIC SOLUTIA PREMIZE: DEMARAREA UNUI “PROGRAM NATIONAL DE PREVENIRE SI COMBATERE A FUMATULUI” PREMIZE: CONSTIENTIZAREA PERICOLULUI LA NIVEL GUVERNAMENTAL SI FINANTAREA IN CONSECINTA SCHIMBAREA PERCEPTIEI SOCIALE A FUMATULUI PRIN IMPLICAREA MASS- MEDIA, FAMILIEI, SOCIETATII CREAREA UNUI CADRU ORGANIZATORIC EFICIENT: ORGANIZAREA UNUI INVATAMINT SPECIFIC UNIVERSITAR + POSTUNIVERSITAR (DIPLOME DE COMPETENTA) ORGANIZAREA DE CENTRE SPECIALIZATE DE TABACOLOGIE CU ABORDARE PLURIVALENTA: EDUCATIONALA, PSIHOLOGICA, COMPORTAMENTALA, FARMACOLOGICA (EXPECTORANTE, PROCEDURI SUBSTITUTIVE, BUSPIRONA, ANTIDEPRESIVE)

Vareniclina CHAMPIX 1 MG Mod de actiune; Blocant al receptorilor nicotinici din SNC Eficienta; dubla fata de Bupropiona ? Administrare: Zilele: 1-3 : 1 comprimat de 0.5 mg o data pe zi. Zilele: 4-7 : 2 comprimate de 0.5 mg pe zi unu dimineata si unul seara . Zilele: 8-14: 1 comprimat de 1 mg de 2 ori pe zi. Saptamanile 3-12: din ziua 15 a 1 comprimat de 1 mg pe zi. Efecte adverse:10% greaţa, vise anormale, cefaleea, insomnia, constipaţia, balonarea şi voma.

ALTE MODALITATI IN PROGRAMUL EDUCATIONAL TEHNICI DE MOBILIZARE A SPUTEI DRENAJ POSTURAL TUSE DIRIJATA, TUSE ASISTATA PERCUTIA, VIBRATIILE REEDUCAREA RESPIRATORIE EXERCITII RESP. FUNDAMENTALE EXPIR CU BUZELE PROTUZIONATE RESPIRATIA DIAFRAGMATICA CU EXPIR ACTIV VENTILATIA DIRIJATA (RESP. ABD. DIAFRAGM. CU VOLUM CURENT MARE SI FRECVENTA JOASA) EXERCITII DE ANTRENAMENT A M. RESP. HIPERVENTILATIE ISOCAPNICA RESP. CONTRA UNOR SARCINI INSPIRATORII REZISTIVE SAU ELASTICE TERAPIA OCUPATIONALA

TRATAMENTUL CHIRURGICAL TRANSPLANTUL PULMONAR INDICATII: PaO2 < 55mmHg PaCO2 > 50mmHg HPAP AVANTAJE: improves lung function, exercise capacity QOL. Supravietuire: 1-year survival = 80-90%; 5-year survival = 50%. DEZAVANTAJE: PRET DE COST MARE (110-200 000 $) MORTALITATE PERIOPERATIE MARE (risks of major surgery ) life-long treatment with potent immunosuppressive drugs, to prevent rejection. COMPLICATII IMUNOLOGICE COSTISITOARE INFECTII OPORTUNISTE SDR. LIMFO-PROLIFERATIVE BRONSIOLITA OBLITERANTA POSTGREFA N.B. MAI AVANTAJOS: UNIC PULMON (MORT. MAI MICA)