Bronhopneumopatia obstructivă cronică

Παρουσίαση με θέμα: "Bronhopneumopatia obstructivă cronică"— Μεταγράφημα παρουσίασης:

1 Bronhopneumopatia obstructivă cronică

2 BPOC Obstrucţia căilor respiratorii mici şi mijlocii Bronşită Emfizem
centroacinar, panacinar

3 Obstrucţie difuză a căilor respiratorii
BPOC Obstrucţie difuză a căilor respiratorii parţial reversibilă progresivă asociată cu răspuns inflamator pulmonar anormal la variate noxe

4 BPOC Obstrucţie difuză a căilor respiratorii valori anormale FEV1 ce nu se normalizează complet spontan sau la bronhodilatatoare alterarea schimburilor gazoase

5 Afecţiune pulmonară inflamatorie cronică
BPOC Afecţiune pulmonară inflamatorie cronică Ce poate fi prevenită şi tratată Etiologie multifactorială Cu consecinţe sistemice

6 Etiologie

7 Teren genetic - factori de mediu
BPOC Etiologie: Multifactorială Teren genetic - factori de mediu

8 Factori de risc ai BPOC 1. FACTORI AI GAZDEI
genetici - deficitul de alfa 1 antitripsină HRB raspuns bronsic exagerat la histamina dezvoltarea pulmonară

9 2. FACTORI DE MEDIU fumat substanţe chimice, pulberi infecţii respiratorii status socio-economic precar

10 reduce functia pulmonara postnatrala
Fumat activ cel mai important predictor al scaderii FEV1 accelereaza declinul FEV1 in relatie doza raspuns exprmata prin “pachete-ani = numar de pachete/zi x numar de ani explica numai 15% din scaderea FEV1 Fumatul pasiv reduce functia pulmonara postnatrala reduce cresterea pulmonara

11 Substanţe chimice, pulberi Infectii respiratorii
carbune, bumbac, aur, cadmiu Infectii respiratorii mai ales asociate cu exacerbarea BPOC si nu cu declansarea, evolutia (?) Poluarea urbana incriminata, nedovedita Plouarea indor “bucatarie”

12 Fiziopatologie

13 Obstrucţia CR ireversibilă reversibilă
acumularea de celule inflamatorii, mucus şi exudat în CR bronhoconstricţia hiperinflaţia dinamică la efort fibroza şi îngustarea CR pierderea reculului elastic

14 Disfunctia respiratorie cronică
Zone hipoventilate si cu irigatie normala si mai rar zone ventilate dar fara perfuzie prin reducerea patului vascular pulmonar = anomalii V/Q

15 Insuficienţa respiratorie cronică
iniţial hipoxemie, în stadii avansate hipercapnie polipnee hipercapnia cronică diminuarea răspunsului ventilator hipercapnic în stadii avansate hipoxemia este singurul stimul al polipneei

16 Hipertensiunea pulmonară
disfunctia endoteliului vascular pulmonar indusa de fumat si inflamatie remodelare vasculară mediată de citokinele si factorii de crestere eliberati din celulele inflamatorii vasospasm arteriolar secundar hipoxemiei reducerea lezională a patului vascular poliglobulie cu hipervâscozitate

17 Hipertensiunea pulmonară
creşte postsarcina VD cu HVD iniţial apoi IVD - cord pulmonar cronic

18 Tablou clinic

19 Simptome principale dispneea
tusea cu expectoraţie vâscoasă, aderentă de vasul de recoltare

20 Alte simptome infecţii respiratorii frecvente
ocazional wheezing, astenie, scădere ponderală

21 Afectarea sistemică în BPCO
miopatie scădere ponderală, osteoporoză, alte tulburări de nutriţie inflamaţie sistemică (TNF alfa) cresterea nivelelor serice ale noradrenalinei, reninei si aldosteronului, scaderea ADH

22 Examen obiectiv în forma uşoară este normal

23 Examen obiectiv în forma moderată /în prezenţa simptomelor respiratorii N sau cu : elemente de hiperinflaţie expir prelungit raluri ronflante şi sibilante diseminate pe ambele câmpuri pulmonare

24 Examen obiectiv în forma severă:
scădere ponderală corelată cu funcţia pulmonară semne de hiperinflaţie cronică cianoză, semne de hipercapnie hipertensiune pulmonară, cord pulmonar cronic

25 Examen obiectiv în stadii avansate - semne de IR: cefalee somnolenţă
iritabilitate confuzie

26 Exacerbările BPCO se accentuează tusea şi dispneea
sputa devine purulentă  febră accentuarea IR decompensarea CPC

27 Exacerbările BPCO 51% etiologie infecţioasă
10-25% consecinţa expunerii la poluanţi atmosferici sau profesionali

28 Exacerbările BPCO - etiologia infecţioasă
40 -50% etiologie bacteriană 5-10% bacterii atipice (M.Pneumoniae) 30 – 56% etiologie virală (60% rhinovirus)

29 Explorări paraclinice

30 Probe funcţionale respiratorii
documentează caracterul ireversibil al obstrucţiei bronşice diagnostic pozitiv şi de severitate

31 Probe funcţionale respiratorii
VEMS/FVC < 70% scăderea capacităţii de difuziune (DLCO) < 70% din valoarea ideală. volumul rezidual şi raportul volum rezidual/capacitate pulmonară totală sunt crescute reversibilitate VEMS < 15%

32 Radiografia pulmonară
în stadiile incipiente - normală în formele avansate: hipertransparenţă pulmonară diafragme coborâte cu excursii reduse bule de emfizem spaţiul hipertransparent retrosternal  3 cm lărgime pe Rdg. laterala semne de HTP, DVD

33 HRCT detectarea precoce a anomaliilor bronşice şi parenchimatoase
cuantifică severitatea emfizemului poate evidenţia asocierea bronşiectaziilor

34 ECG normală în stadiile precoce microvoltaj în emfizemul avansat
P pulmonar, HVD, deviere axială dreaptă

35 Alte explorări examen de spută - citologic şi bacteriologic Astrup
polisomnografia proba de mers 6 minute BMI

36 Diagnostic

37 EXPUNERE LA FACTORI DE RISC poluare interior/exterior
SIMPTOME tuse expectoraţie dispnee SPIROMETRIE IMAGISTICĂ QoL è EXPUNERE LA FACTORI DE RISC fumat profesie poluare interior/exterior

38 Clasificarea severităţii scorul MRC pentru dispnee
spirometrie scorul MRC pentru dispnee BMI

39 Stadiu 0: La risc spirometrie normală simptome cronice (tuse,expectoraţie)

40 I: BPCO usor VEMS/FVC < 70%; VEMS ³ 80% din prezis II: BPCO moderat VEMS/FVC < 70%; 50% £ VEMS < 80% din prezis

41 III: BPCO moderat/sever
VEMS/FVC < 70%; 35% £ VEMS < 50% din prezis IV: BPCO sever VEMS/FVC < 70%; VEMS < 35% din prezis

42 Tratament

43 Reducerea factorilor de risc
abandonarea fumatului - cea mai eficientă şi ieftină intervenţie de a reduce riscul apariţiei BPCO şi de a-i opri progresia reducerea noxelor profesionale

44 Profilaxia complicaţiilor infecţioase
vaccinarea anuală antigripală amantadină pt. contraindicaţii imunizare sau dacă RI nu are timp să se dezvolte vaccinarea antipneumococică  repetare la 6 ani pt. RI inadecvat

45 Tratamentul bronhodilatator
prima linie de tratament efect benefic pe simptome/toleranta la efort/QoL nu influenţează progresia bolii bolnavii cu reversibilitate parţială a obstrucţiei la bronhodilatatoare sau corticosteroizi inh. evoluează cu supravieţuire prelungită

46 Tratamentul bronhodilatator - clase
beta 2 simpaticomimetice teofiline anticolinergice

47 Tratamentul bronhodilatator - clase
cu timp de înjumătăţire scurt cu timp de înjumătăţire lung

48 Anticolinergice T1/2 scurt: bromura de ipratropiu, bromura de oxitropiu T1/2 lung : bromura de tiotropium (SPIRIVA)

49 Tratamentul bronhodilatator
superioritatea asocierilor între clase: beta 2 simpaticomimetic + anticolinergic beta 2 simpaticomimetic + teofilină anticolinergic + teofilină

50 Corticoterapia inhalatorie
ameliorează simptomatologia previne apariţia exacerbărilor diminua rata declinului funcţiei pulmonare dar nu influenteaza supravieţurea

51 Mucolitice/mucokinetice
carbocisteina, acetilcisteina administrarea prelungită de acetilcisteină po scade frecvenţa exacerbărilor fizioterapie, drenaj postural, hidratare

52 Oxigenoterapia intermitent pentru suplimentarea O2 la efort/activităţi zilnice pe termen lung (LTOT)

53 Oxigenoterapia ameliorează toleranţa la efort şi QoL
se urmăreşte prin gazometrie pentru a preveni acumularea masivă de CO2 ameliorează toleranţa la efort şi QoL nu influenţează supravieţuirea

54 Oxigenoterapia pe termen lung - metode
maxim 15 ore/zi cu suport ventilator neinvaziv pentru hipercapnie pronunţată

55 Oxigenoterapia pe termen lung - efecte
creşte supravieţuirea pe termen lung ameliorează toleranţa la efort contracarează policitemia secundară previne progresia hipertensiunii pulmonare

56 Reabilitarea pulmonară
Educaţia pacientului Suport psiho-social Gimnastica respiratorie Antrenament fizic supravegheat

57 Reabilitarea pulmonară
Ameliorarea dispneei Creşterea toleranţei la efort

58 Tratamentul chirurgical
Chirurgia de reducere a volumului pulmonar (LVRS) Bulectomia Transplantul pulmonar

59 LVRS - tehnica LVRS - indicaţii
Toracotomie sau chirurgie toracica endoscopica asistata video (VATS) LVRS - indicaţii hiperinflaţie proeminentă, distribuţie heterogenă a leziunilor, VEMS >20% din valoarea prezisă PaCO2 normală

60 Transplantul pulmonar - indicaţii
bolnavi tineri BPCO avansat (VEMS <20-25% din valoarea prezisă) speranţă de viaţă < 2-3 ani distribuţie difuză a leziunilor pulmonare hipercapnie hipertensiune pulmonară

61 Terapia exacerbărilor uşoare sau moderate
Se începe în ambulator Se începe sau se creşte doza de bronhodilatator  antibiotic

62 Criterii de începere tratament antibiotic
Cel puţin două din: creşterea volumului şi purulenţei sputei, temperatură > 38 0C, accentuarea dispneei, infiltrate pulmonare pe radiografia cardio-pulmonară

63 Tratamentul BPCO în spital
Exacerbarea severă cu IR acută Lipsa de răspuns la tratamentul ambulator Asociere de bronhodilatatoare pentru eficienţă maximă (tripla asociere) Corticoterapie sistemică iv sau po Antibioterapie pentru criteriile menţionate Oxigenoterapie sub controlul gazelor sanguine Ventilaţie neinvazivă

64 Evoluţie

65 Cauze de deces IR acută IVD acută Aritmii severe
Comorbiditatea coronariana

66 ASTMUL BRONSIC Definitie:
Boala inflamatorie difuza a CR determinata de o mare varietate de stimuli “trigger” ce produc bronhoconstrictie partial sau total reversibila.

67 ASTMUL BRONSIC Etiologie:
Susceptibilitate genetica (gene pt leucocite TH2, IL4,5,9,13,etc) Alergeni: praf de casa, animale de casa, acarieni, polen, Poluarea atmosferica – poate induce exacerbari Deficit de vit C, E si acizi grasi ω-3, obezitate

68 ASTMUL BRONSIC Triggeri: Alergeni din mediu si ocupationali
Infectii (VSR, parainfluenza) Effort - mediu uscat/rece Agenti iritanti Anxietate, frica, emotie Aspirina – trigger in 30% pac (asociat cu polipoza nazala) Reflux gastro-esofagian

69 ASTMUL BRONSIC Clasificare: Astm intermitent usor Astm persistent usor
Astm persistent moderat Astm persistent sever

70 ASTMUL BRONSIC Exista posibilitatea migrarii intre cele 4 categorii
STATUS ASTHMATICUS: Bronhospasm intens, sever, persistent care este rezistent la tratament.

71 ASTMUL BRONSIC Simptomatologie:
Pacientii cu AB usor (intermitent sau permanent) – asimptomatici intre crize Cei cu forme mai severe: dispnee presiune toracica wheezing tuse Simptomele pot avea ritm circadian (exacerbari nocturne cca 4 am)

72 ASTMUL BRONSIC Examen clinic: Wheezing Puls paradoxal Tahipnee
Tahicardie Folosirea musculaturii expiratorii accesorii Expir prelungit inspir/expir =1/3 Pacientii cu bronhoconstrictie severa pot sa nu prezinte wheezing din cauza fluxului de aer foarte limitat

73 Exacerbarea severa si iminenta de insuficienta respiratorie
ASTMUL BRONSIC Exacerbarea severa si iminenta de insuficienta respiratorie Alterarea constientei Cianoza Puls paradoxal > 15 mm Hg Sat O2 < 90% PaCo2>45 mm Hg Hiperinflatie

74 ASTMUL BRONSIC Diagnostic: Anamneza + ex. obiectiv
Confirmat de teste ventilatorii pulmonare Spirometria (inainte si dupa inhalarea de agenti bronhodilatatori) ↓ FEV1 ↓ FEV1/FVC ↓ FVC =/- O ↑ FEV1 >12% sau >2.0 l ca raspuns la bronhodilatator confirma obstructia reversibila.

75 ASTMUL BRONSIC Diagnostic: Teste de provocare
methacolina, histamina, adenosina (inhal) utilizate pt provocarea bronhoconstrictiei la pacienti suspecti de a avea AB, dar care au spirometrie normala.

76 ASTMUL BRONSIC Alte teste:
Capacitatea de difuziune a CO (pt dg dif cu BPOC) Rdg pulmonara (exclude pneumonie, IC) Teste la alergeni: indicate la toti copiii cu istoric de triggeri RAST – masurarea IgE alergen-specifice

77 ASTMUL BRONSIC Alte teste:
Cresterea nivelului eosinofilelor plasmatice > 400 cel/µl Cresterea titrului IgE nespecifice >150 UI Examenul sputei PEF (peak expiratory flow) monitorizare acasa

78 ASTMUL BRONSIC Astm intermitent usor
Simptome in timpul zilei ≤ 2 zile/saptamana Asimptomatic si PEF normal intre exacerbari Crize nocturne ≤ 2 zile/luna FEV1 ≥ 80% din prezis PEF ≥ 80% din cea mai buna valoare personala Variabilitate PEF < 20%

79 ASTMUL BRONSIC Astm persistent usor
Simptome in timpul zilei > 2 zile/saptamana, dar nu zilnic Crize nocturne >2 zile/luna Exacerbari care uneori pot limita activitatea FEV1 ≥ 80% din prezis PEF ≥ 80% din cea mai buna valoare personala Variabilitate PEF = 20-30%

80 ASTMUL BRONSIC Astm persistent moderat:
Simptome in timpul zilei , zilnic Crize nocturne >1 zile/saptamana Utilizare zilnica a β agonistului inhalator Exacerbari care limiteaza activitatea Exacerbari ≥2x/sapt care pot dura zile FEV1 =60- 80% din prezis PEF = % din cea mai buna valoare personala Variabilitate PEF > 30%

81 Astm persistent sever: Simptome continue
ASTMUL BRONSIC Astm persistent sever: Simptome continue Crize nocturne frecvente Activitate fizica limitata Exacerbari frecvente FEV1 ≤ 60% din prezis PEF ≤ 60% din cea mai buna valoare personala Variabilitate PEF > 30%

82 ASTMUL BRONSIC Tratament: Controlul factorilor declansatori
Tratament medicamentos β agonisti: durata scurta: albuterol, bitotetrol, pirbuterol – in criza durata lunga: formoterol, salmeterol (bid/la culcare) Efecte secundare: Tahicardie, tremor, hipokaliemie – rar

83 ASTMUL BRONSIC Tratament: Tratament medicamentos B. Anticolinergice:
Bromura de ipratropium – se utilizeaza in asociere cu β agonisti Efecte secundare: dilatare pupilara, vedere incetosata, uscaciunea gurii

84 ASTMUL BRONSIC C. Corticosteroizi :
2. Tratament medicamentos C. Corticosteroizi : Inhalatori: Bechlometasone, Budesonide, Fluticasone Sistemici: Metilprednisolone, Prednisolone, Prednisone Efecte adverse: Inhal: disfonia, candidoza orala Oral: supresia axului adreno-pituitar, osteoporoza, cataracta, atrofie tegumentara

85 ASTMUL BRONSIC D. Stabilizatori mastocitari: Cromolyn, Nedocromil
2. Tratament medicamentos D. Stabilizatori mastocitari: Cromolyn, Nedocromil E. Inhibitori de leucotriene: Montelukast, Zafirlukast, Zileuton F. Methilxantine: Teofilina

86 ASTMUL BRONSIC Tratamentul exacerbarii acute: Obiective:
Ameliorarea simptomelor Reintoarcerea la cel mai bun PEF personal Β agonisti inhalatori – terapia de baza!!! 4-8 puff/20min Epinefrina sc sol 1:1000 sau terbutalina 1mg/ml sc alternativa

87 ASTMUL BRONSIC Tratamentul exacerbarii acute:
Ipratropium in asociere cu b agonisti inhal Teofilina – rol MINOR in trat exacerbarii!!! Corticoizi sistemici iv sau po se mentin 7-10 zile dupa ameliorarea simptomelor Oxigen daca sat O2< 90% pe masc/canula pt a corecta hipoxemia Anxiolitice si morfina= contraindicate!!!

88 ASTMUL BRONSIC Tratamentul exacerbarii acute: Spitalizare daca:
Pacientul nu isi revine in 4 ore PAo2< 50 mmHg PaCo2 >45 mm Hg PEEP: cei care se deterioreaza sub terapie intensiva IOT 8-14 resp/min; rapid insp flow>60-80 ml/min