RECTORAGIA DIN RCUH, SEMNAL DE ALARMĂ PENTRU CCR CAZ CLINIC

MOTIVELE INTERNĂRII M.C., sex masculin, 55 ani 4 scaune diareice cu orar diurn Tenesme rectale Proctalgii Senzaţie de defecaţie imperioasă Rectoragii Dureri în flancul şi fosa iliacă stângă accentuate de mese şi defecaţie

ISTORICUL BOLII Bolnav în evidenţa clinicii din 2005 cu RCUH, diverticuli colonici pe descendent şi sigmoid, se internează pentru rectoragii terminale cu sânge roşu proaspăt , intermitente. A urmat tratament cu Salazopirină 2 g/zi, zilnic din 2005, cu evoluţie bună.

EXAMENUL CLINIC OBIECTIV Paloare cutaneo-mucoasă Durere la palpare în cadranul stâng inferior Tranzit intestinal accelerat (3-4 scaune diareice cu sânge în cantitate mică) Coardă colică stângă

INVESTIGAŢII DE LABORATOR Anemie 10 g/dl, hipocromă, feriprivă (Fe = 38 µg/dl) VSH = 25 mm/1h Leucocitoză (GA = 10.500/mm3) cu neutrofilie PMN = 88% ↑ α1, α2 globulinemie

EXPLORĂRI IMAGISTICE ECOGRAFIA ABDOMINALĂ: fără modificări majore COLONOSCOPIE Iulie 2005 – hemoroizi externi şi interni; 4-5 polipi sub 1 cm cu aspect inflamator; mucoasă rectală congestivă friabilă cu ulceraţii superficiale mici, sângerânde la instrumentare (bio); câţiva diverticuli la nivelul sigmoidului şi descendentului; la 25 cm polip cu diam 0,75 cm cu aspect benign; fără alte modificări până la v.i.c. Ex. anatomopatologic: Mucoasă de tip colonioc cu abundent infiltrat inflamator mononuclear în corion; scăderea mucosecreţiei şi eroziuni ale epiteliului de suprafaţă aspectele coerspund unei RCUH fază activă

Aprilie 2006: 4-5 polipi sesili cu aspect inflamator; mucoasă cu aspect de RCUH fază inactivă (desen vascular multiramificat, cicatricial) (bio 1); la 25 cm polip suspect de 1 cm diam, cu pedicul gros, cu aspect inflamator (bio 2) Ex anatomopatologic Bio 1: RCUH fază inactivă Bio 2: polip adenomatos tubular cu dispalzie epitelială uşoară

16.01.2007: hemoroizi externi şi interni; polip sesil rectal diam 0,5 cm benign; mucoasă rectală cu aspect granular; la 25 cm de m.a. polip cu diam 2 cm polilobat cu pedicul gros (bio: polip adenomatos tubular cu rare glande superficiale de tip adenocarcinom); alt polip sesil diam 0,8 cm (polipectomie prin cupare: polip adenomatos tubular cu displazie epitelială severă în focar)

8.II. 2007: hemicolectomie stangă Ianuarie 2008, reevaluare colonoscopică fără leziuni de recrudescenţă pe colonul restant Trament de întreţinere cu 5 ASA 1,5 mg/zi

DIAGNOSTIC CLINIC ÎN RCUH SIMPTOME Diareea 6-20 scaune de volum mic Rectoragiile – sânge roşu proaspăt pe suprafaţa scaunului sau separat de emisia fecală sau amestecat cu fecale şi puroi în formele severe extinse Durerea – crampe în cadranul stâng inferior Manifestări sistemice Febră Paloare Tahicardie Deshidratare Denutriţie Scădere ponderală Astenie, adinamie

DIAGNOSTIC PARACLINIC DE LABORATOR Anemie hipocromă sideropenică VSH ↑ Fe seric ↓ PCR ↑ Fibrinogen ↑, trombocitoză Leucocitoză cu neutrofilie ↑ α1, α2 globulinelor pANCA prezenţi

DIAGNOSTIC IMAGISTIC EX RADIOLOGIC Reducerea distensibilităţii Scurtarea şi dehaustrarea colonului care devine tubular Ex dublu contrast – aspect granular îngroşat al mucoasei Pseudopolipii inflamatori în stadiile avansate RECTOSIGMOIDOSCOPIA CU PRELEVARE DE BIOPSII – suficientă pt diagnostic: hipervascularizaţia corionului infiltrat LP microabcese

Aspect de tub rigid Aspect pseudopolipoid al mucoasei colonului

Aspect pseudopolipoid si ingustare in apropierea unghiului hepatic al colonului Aspect granular al mucoasei colonului

DG DIFERENŢIAL MACROSCOPIC ÎN RCUH COLONOSCOPIA Pt extinderea bolii şi dgn diferenţial cu alte afecţiuni inflamatorii (b. Crohn, displazie şi malignizare) Aspect macroscopic: mucoasă granulară, ştergerea luciului, hiperemia şi friabilitatea mucoasei Ulceraţii superficiale neregulate, pleomorfe, mici, care prin fuziune determină denudări pe arii mari ale mucoasei DG DIFERENŢIAL MACROSCOPIC ÎN RCUH Distribuţia topografică – strict colonică Interesarea rectală - obligatorie Leziuni continue – caracteristice Ulceraţii pleomorfe – caracteristice stenoze – scurte, largi, ireversibile

CT + ULTRASONOGRAFIA – utilă în dgn şi drenajul abceselor SCINTIGRAFIA – extinderea şi severitatea procesului inflamator

DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL AL RCUH Colita infecţioasă (Shigella, Entamoeba hystolitica, Campilobacter, Giardia, E. coli) – coproculturile + testele serologice TBC intestinală – rectoscopie + biopsii HIV Limfomul intestinal – ex histologic edificator Colita ischemică – vârstnici cu afecţiuni cardiovasculare asociate Diverticulita Hemoroizi, fisuri anale

COMPLICAŢII MEGACOLONUL TOXIC Ex clinic: abdomen destins, meteorizat, dureros, fără zgomote hidro-aerice Rx abdominală simplă : colon transvers dilatat peste 6 cm) PERFORAŢIA – mortalitate 44-57%; constituie 1/3 din cauzele de mortalitate în RCUH HDI STENOZELE – se diferenţiază de CCR- biopsii multiple şi citologie prin periaj HEPATOCOLECISTITELE: HC, SH, CSP, LBV PANCREATITELE ACUTE: recurente şi idiopatice ANEMIA FERIPRIVĂ, HEMOLITICĂ C. CUTANATE: eritem nodos, hiperkeratoză C. BUCALE: stomatite aftoase C. ARTICULARE: spondilita ankilopoetică OCULARE: conjunctivite, iridociclite

Pioderma gangrenosum

TRATAMENT OBIECTIVE: Combaterea leziunilor inflamatorii intestinale Ameliorarea simptomatologiei clinice şi obţinerea remisiunii Corecţia pierderilor nutriţionale cu menţinerea unei stări de nutriţie adecvată Prevenirea complicaţiilor şi recidivelor

REGIM IGIENO-DIETETIC Repaus la pat, sedative, psihoterapie Dieta fracţionată în prânzuri mici, hipercalorică (2500-3000 calorii/zi) bogată în proteine şi grăsimi emulsionate Alimente interzise: condimente, fructe, legume, verdeţuri crude, alimente care fermentează – varză, ţelină - , băuturi acide reci, sucuri de fructe În intoleranţa digestivă absolută – perfuzii cu glucoză, AA, vitamine hidrosolubile !!! Se evită antidiareicele – precipită megacolonul toxic

TRATAMENT MEDICAMENTOS 5-ASA Sulfatate: Salazopirina DA 4-6 g/zi, DÎ 2-4 g/zi, 2-4 ani Non-sulfatate: Mesalazina DA 3,2-4,8 g/zi Olsalazina 1,5 g =3 g Salazopirina 4-ASA 4 g/zi CORTICOIZII Prednison , prednisolon 40-60 mg/zi (1 mg/kgc/zi), 2-3 săptămâni, cu scădere 5 mg/7 zile în formele severe HHC 300 mg/zi intravenos, ACTH 25 mg în 250 ml SG x 2/zi, 7-10 zile, perfuzie i.v. lentă 8 ore sau 75-100 mg/zi i.m. - formele fulminante IMUNOSUPRESOARELE – în formele refractare Azatioprina, ciclosporina A, 6-MP, 1-3 ani COLECTOMIA CURATIVĂ – la nonresponsivi si risc de CCR suprapus