ÎNGRIJIREA PALIATIVĂ Hospice Casa Sperantei Brasov

Ce este îngrijirea paliativă? “Îngrijirea paliativă este o abordare care îmbunătăţeşte calitatea vieţii pacienţilor şi familiilor acestora făcând faţă problemelor asociate cu boala ameninţătoare de viaţă prin prevenirea şi înlăturarea suferinţei, prin identificarea precoce, evaluarea corectă şi tratamentul durerii şi al altor probleme fizice, psiho-sociale şi spirituale” (Organizaţia Mondială a Sănătăţii, Geneva, 2002) Boala activa: masurabila obiectiv prin examen si investigatii clinice Boala progresiva: determinata clinic Avansata: mai greu de definit, exemple: Metastaze extinse si generalizate Insuficienta cardiaca Dependenta totala in starile neurodegenerative Speranta de viata limitata: diferite definitii, dar de obicei inteleasa ca: sub un an de viata, de obicei sun sase luni Accent pe calitatea vietii, caracteristica esentiala a ingrijirii Orientata catre pacient si nu catre boala Nu vizeava prelungirea si nici scurtarea vietii Nu are ca efect remisiunea bolii pe termen lung E o abordare holistica a pacientului, se adreseaza tuturor problemelor bolnavului (fizice, psiho-sociale, spitituale) Abordare interprofesionala: medici, asistenti medicale si alte profesiuni pentru a acoperi toate aspectele ingrijirii Dedicata calitatii vietii bolnavului, atit cit a mai ramas Indiferent de boala, de stadiul ei avansat, de tratamentele acordate, intotdeauna se mai poate face ceva pentru ameliorarea calitatii vietii bolnavului. Hospice Casa Sperantei Brasov

Ce este medicina paliativă? “Asistenţa medicală a pacienţilor cu boli active, progresive şi avansate, pentru care prognosticul este limitat iar îngrijirea trebuie să se concentreze asupra asigurării calităţii vieţii” (Oxford Texbook of Palliative Medicine, 1998) Hospice Casa Sperantei Brasov

Termenul “paliativ” provine din latinescul “pallium”= “mască” sau “acoperământ” mascarea efectelor bolii incurabile sau acoperământ pentru cei suferinzi atunci când medicina curativă nu poate oferi vindecarea Hospice Casa Sperantei Brasov

Istoricul îngrijirii paliative 1842 - primul hospice in Franţa 1967 - St.Christopher Hospice (Londra) 1977 - spitalul St.Thomas (Londra) - echipă de spital 1987 - recunoaşterea I.P. ca supraspecializare medicală (Colegiul Regal al Medicilor, Marea Britanie) 2000 - recomandări OMS: I.P. Trebuie să fie o componentă a programelor naţionale de cancer 1992 - primul hospice în România Hospice Casa Sperantei Brasov

Principiile Ingrijrii Paliative (I) tratament paliativ pacientul în centrul atenţiei familia ca unitate de îngrijire calitatea vieţii Hospice Casa Sperantei Brasov

Principiile Ingrijrii Paliative (II) Atitudini: “îmi pasă”: compasiune şi înţelegere pentru toate aspectele suferinţei dăruire: capacitate de a face faţă situaţiilor complexe respect individual pentru fiecare pacient consideraţii culturale locul îngrijirii Hospice Casa Sperantei Brasov

Principiile Ingrijrii Paliative (III) Îngrijiri: comunicare, parteneriat de îngrijire terapie şi investigaţii adecvate (stadiu, prognostic) îngrijire interdisciplinară comprehensivă, consecventă, coordonată, continuă prevenirea crizelor reevaluare permanentă suport pentru familie Hospice Casa Sperantei Brasov

“Satisfacţia subiectivă resimţită sau exprimată de un individ” Calitatea vieţii “Satisfacţia subiectivă resimţită sau exprimată de un individ” Robert Twycross Hospice Casa Sperantei Brasov

Echipa interdisciplinară pacientul şi familia medicul asistentul medical asistentul social psihologul preotul infirmiera / îngrijitorul la domiciliu fizioterapeutul terapistul ocupaţional dieteticianul farmacistul voluntarul Hospice Casa Sperantei Brasov

Beneficiari ai îngrijirii paliative cancer geriatrie boli neurologice insuficienţe de organ SIDA malformaţii congenitale, etc. Hospice Casa Sperantei Brasov

Simptome vizate de tratamentul paliativ durerea dispneea tusea greţurile şi vărsăturile anorexia, caşexia ascita, pleurezia diareea, constipaţia escarele convulsiile etc.

Simptome în boala terminală Cancer Alte cauze durere 84% 67% dispnee 47% 49% greţuri, vărsături 51% 27% insomnie 51% 36% confuzie 33% 38% depresie 38% 36% inapetenţă 71% 38% constipaţie 47% 32% escare 28% 14% incontinenţă 37% 33%

Durerea

Durerea în oncologie Cauze Clasificarea durerii invazia tumorală a diverselor structuri anatomice compresia extrinsecă tumorală durerea asociată tratamentelor antineoplazice durerea cauzată de debilitate durerea nelegată de cancer – datorată bolilor asociate Clasificarea durerii nociceptivă somatică viscerală neuropată

Evaluarea durerii Principii pacientul trebuie crezut întotdeauna dacă sunt mai multe dureri, fiecare durere se evaluează separat trebuie încurajată discuţia despre durere, nu întotdeauna bolnavul cu durere cronică îşi arată durerea dacă pacientul nu poate discuta: observaţiile aparţinătorilor alte semne verbale: gemete, suspine expresii faciale, posturi neobişnuite, apăsarea / masarea zonei dureroase modificarea unor valori fiziologice (TA) răspunsul la o doză test de analgetic ! Este posibila prezenţa tulburărilor cognitive – necesită verificare

Evaluarea durerii Măsurarea intensităţii durerii Scala analog vizuală (VAS) Pacientul plasează un cursor pe o linie care are la capătul stâng marcată absenţa durerii, iar la capătul drept cea mai cumplită durere imaginabilă, în funcţie de cât de intensă este resimţită durerea sa. Verso-ul scalei este marcat de la 0 la 10, putându-se cuantifica intensitatea durerii raportată de pacient. Scala numerică Pacientul cuantifică intensitatea durerii pe care o simte pe o scară de la 0 la 10, în care 0 reprezintă absenţa durerii, iar 10 reprezintă cea mai cumplită durere pe care şi-o poate imagina pacientul.

Scara de analgezie OMS VAS 7-10 VAS 4 - 6 VAS <4 Analgezice neopioide VAS <4 Opioide de treapta II VAS 4 - 6 Opioide de treapta III VAS 7-10 +/- Co-analgezice WHO Cancer Pain Relief 1980

Scara de analgezie OMS Utilizarea scalei de analgezie OMS duce la înlăturarea cu succes a durerii în peste 90% din cazuri Zech DFJ, Ground S, Lynch J. Validation of WHO guidelines for cancer pain relief: a 10 –Year prospective study (Pain 1995)

Treapta I Paracetamol 4 - 6 g/zi Diclofenac (Voltaren, Arthrotec) 150 - 200 mg/zi Ibuprofen (Nurofen, Paduden) 2,4 - 3,2 g/zi Naproxen 1g/zi Indometacin 150 mg/zi Piroxicam 20 - 40 mg/zi Algocalmin 4 - 6 g/zi

Treapta II (opioide uşoare) Codeină 240 - 360 mg/zi Tramadol (Tramal, Urgendol) 400 - 600 mg/zi Dihidrocodeină (DHC) 240 - 360 mg/zi Pentazocină (Fortral) – nu este indicată în durerea cronică

Treapta III (opioide majore, stupefiante) Morfină s.c. Morfină orală (Vendal, MST, Sevredol) Fentanyl plasturi (Durogesic) Metadona (Sintalgon) Oxycodon (Oxycontin) Petidina (Mialgin) Hidromorfona

Concepte de analgezie în medicina paliativă scara de analgezie OMS prevede terapia în trei trepte a durerii în funcţie de intensitatea durerii treapta I se poate combina cu treapta II sau III treapta II şi III nu se pot combina medicamentele opioide de treapta III nu au doză maximă

Concepte de analgezie în medicina paliativă Durerea impune evaluare corectă, stabilirea etiologiei, cu tratament specific. Analgezia: să fie simplă atenţie la efectele secundare dozele trebuie frecvent revăzute Tratamentul opioid trebuie să fie neîntrerupt, la intervale regulate, “după ceas”, plus suplimentare pentru puseele dureroase “break-through pain”.

Coanalgezice nu toate durerile răspund la opioide şi necesită coanalgezice coanalgezicele sunt medicamente care nu sunt antalgice, dar care administrate împreună cu un analgezic potenţează efectul acestuia Antidepresivele indicaţii: durerea neuropată antidepresive triciclice: amitriptilină, doxepin inhibitori ai recaptării serotoninei: paroxetin, fuoxetin Anticonvulsivantele carbamazepină, fenitoină, valproat de sodiu Corticoterapia indicaţii: dureri neuropate, cefalee prin hipertensiune intracraniană, distensii viscerale dexametazonă, prednison, hemisuccinat de hidrocortizon, metilprednisolon

Coanalgezice Benzodiazepine Antiaritmice Neuroleptice Bifosfonaţii indicaţii: dureri musculo-scheletale diazepam Antiaritmice indicaţii: dureri neuropate mexiletin, flecainida Neuroleptice indicaţii: durerea greu controlabilă levomepromazina Bifosfonaţii indicaţii: metastaze osoase clodronat, pamidronat, acid zoledronic, acid ibandronic

Constipaţia

Constipaţia - cauze tumori intestinale compresie tumorală extrinsecă leziuni tumorale ale măduvei lombosacrate, cozii de cal, plexului sacrat hipercalcemia scăderea aporului alimentar şi de lichide dieta săracă în fibre astenia care duce la scăderea activităţii sau inactivitate depresia fibroze / stricturi postradice medicaţia opioidă

Constipaţia - tratament Măsuri igieno-dietetice mişcare alimentaţie bogată în fibre Laxative lubrifiante - ulei de parafină, ulei de ricin, supozitoare cu glicerină osmotice - lactuloză, sorbitol, manitol stimulante ale peristaltismului - bisacodil

Dispneea

Dispneea - cauze Obstrucţia căilor respiratorii invazie tumorală compresie extrinsecă tumorală limfangită carcinomatoasă stricturi postradice Scăderea ampliaţilor respiratorii pleurezii neoplazice ascite pneumotorax tumori întinse infecţii Scăderea schimburilor gazoase embolii polmonare fibroza postradică Durere pleurită metastaze osoase ale cutiei toracice infiltrarea peretelui toracic Cauze neuromusculare paralizie de nerv frenic prin invazie tumorală sindroame paraneoplazice Creşterea nevoilor anxietate anemie

Dispneea - tratament Măsuri generale Tratament medicamentos poziţionare în şezut / culcat lateral ventilator oxigenoterapie fereastră deschisă calm, linişte exerciţii de respiraţie Tratament medicamentos bronhodilatatoare - simpaticomimetice, parasimpaticolitice, teofilină corticosteroizi - dexametazonă morfină - în doze mai mici decât cele utilizate în analgezie benzodiazepine - lorazepam, diazepam, midazolam

Greaţa şi vărsăturile

Greaţa şi vărsăturile - cauze Cauze primare - ireversibile uremia insuficienţa hepatică ocluzia intestinală tumorile cerebrale hepatomegalia toxinele carcinomatoza Cauze primare - reversibile constipaţia medicamentele hipercalcemia anxietatea radioterapia chimioterapia mişcarea durerea severă hiponatremia infecţiile tusea ulcerul peptic gastritele cetoacidoza Medicamente antibiotice AINS carbamazepină corticosteroizi digoxin estrogeni opioide teofilină citostatice

Măsuri generale atmosferă calmă, la distanţă de bucătărie, altcineva preia sarcina gătitului ajutaţi la identificarea şi eliminarea factorilor care produc greaţa sau voma (mirosuri, imagini,mâncăruri) recomandări de dietă explicaţii (pacient sau aparţinători): cauza, tratamentul confort fizic pentru pacient ( controlul altor simptome asociate) igiena cavităţii bucale terapii complementare ?

Măsuri generale corectaţi cauzele reversibile: HIC (manitol, corticoterapie) ascita în tensiune (paracenteză) anomalii calciu / electroliţi (hipercalcemia - bifosfonaţi, hidratare, corticoterapie) tusea întrerupeţi medicamentele – unde e posibil schimbaţi sau reduceţi doza de opioid cu opioide liposolubile: metadonă, fentanyl

Clasificare Cauze Caracteristici Linia l LiniaII Staza GI inalta\ocluzie Tumori Anticolinergice Hepatomegalie Discomfort epigastric Agravare la alimentatie Usurata de varsatura Greata variabila Metoclopramid 10-20 mgx3/zi po 30-60 mg/zi sc +Simeticone/Carbune Domperidone 10-20 mg x 3/zi po Chimic indusa Medicamente Metabolice Toxine Greata constanta Varsatura variabila Haloperidol 1,5-5 mg po 1,5-5mg/zi sc Constipatie Datorita cancerului Imobilizare Greata si varsaturi fecaloide, urat mirositoare In asociere cu constipatia Stimulant si inmuietor laxativ po po + rectal glicerina sau Bisacodil Chimioterapie (Ex Cisplatin) Dexametazona + Metoclopramid inainte Odansetron inainte Radioterapie Dexametazon 16 mg + Proclorperazin 5-10 mg sau Haloperidol 1,5 mg Ibuprofen 400 mgx4/zi Odansetron 8 mg iv Ocluzie intestinala Maligna Non-maligna Varsatura cu durere abd.si oprire tranzit Scobutil 60-200 mg/zi sc Octreotide 200-600 μg/zi sc HTIC Metastaze cerebrale Hemoragii cerebrale Predomina dimineata Varsatura “in jet” Agravata de miscarea capului Dexametazona 16 mg/zi po ,sc, im, iv Cyclizina 25-50 mgx3/zi Anxietate Orice cauza Simptomele se agraveaza cind devine anxios Lorazepam 0,5-1 mgx4/zi Mydazolam 5-10 mg

Ultimele 48 ore

Ultimele ore de viaţă recunoaşterea nevoilor ultimelor ore de viaţă necesită cunoştinţe abilităţi atitudine specială cel mai important indice al fazei terminale este rata de deteriorare clinică scopul îngrijirii terminale este dreptul de a muri în demnitate

Diagnosticul apropierii morţii slăbiciune marcată imobilizare necesită asistenţă medicală pe tot parcursul zilei fatigabilitate extremă somnolenţă sau reducerea funcţiilor cognitive poate fi dezorientat din când în când concentrare extrem de dificilă slabă cooperare cu îngrijitorii scăderea ingestiei de alimente şi lichide înghiţire dificilă a medicaţiei

Tulburări neurologice Scăderea nivelului de conştienţă Comunicarea cu pacientul inconştient Delirul terminal Modificări de respiraţie Tulburări sfincteriene

Scăderea nivelului de conştienţă calea normală de moarte evoluţia situaţiei reflexe oculare

Delirul terminal apare în “calea dificilă” de moarte controlul medical benzodiazepine neuroleptice convulsii suportul familiei, educaţie

Modificări de respiraţie alterarea modelului respirator apnee respiraţie Cheyne-Stokes folosirea muşchilor accesorii teama de sufocare controlul situaţiei suportul familiei oxigenul poate prelungi agonia dispneea

Pierderea abilităţii de a înghiţi pierderea reflexului de deglutiţie controlul secreţiei salivare şi a altor secreţii scopolamină pentru uscarea secreţiilor drenaj postural, poziţionare sucţiune

Scăderea perfuziei sanguine şi insuficienţa renală tahicardie, hipotensiune răcirea extremităţilor, cianoză tegumente marmorate scăderea debitului urinar administrarea parenterală de lichide nu rezolvă situaţia

Scăderea apetitului şi a ingestiei de alimente teama rudelor şi a pacienţilor de a muri prin inaniţie ajutaţi familia să găsească căi alternative de îngrijire reamintiţi-vă alimentaţia poate fi cauză de greaţă anorexia – factor de protecţie risc de aspiraţie hipodermocliza

Hipodermocliza este o metodă de administrare a lichidelor pe cale subcutanată Avantaje uşor de instalat (inclusiv familia poate fi învăţată ) infuzia poate fi oprită sau reinstalată fără riscul de apariţie a trombilor spitalizarea poate fi redusă sau evitată acul poate rămâne in-situ mai multe zile se recomandă administrarea hialuronidazei în doze cuprinse între 150-750 U per litru se foloseşte ca factor de difuziune favorizează resorbţia substanţelor injectate subcutanat soluţiile electrolitice cel mai des utilizate în practică sunt soluţiile saline dextroză 5% 2/3 + ser fiziologic 1/3, cu o rată de infuzie de 20-120 ml pe oră 500 ml per oră de trei ori pe zi

3 paşi în controlul simptomelor în faza terminală raţionalizarea medicaţiei revedeţi calea de administrare disponibilitatea şi accesibilitatea folosirii căii de administrare

Revedeţi medicaţia Continuaţi numai acele medicamente necesare uşurării simptomelor: analgezice (morfină sc / fentanyl TTS) antiemetice (metoclopramid sc, domperidonă pr, haloperidol sc) anticonvulsivante (midazolam sc, diazepam) anticolinergice (scobutil sc) tranchilizante (haloperidol sc, levomepromazină sc)

Revedeţi medicaţia Excludeţi următoarele medicamente antihipertensive antiaritmice diuretice preparate de fier hipoglicemiante vitamine antibiotice hormoni laxative cardiotonice steroizii pot fi administraţi discontinuu

Evaluarea situaţiei Deshidratarea cauzează simptome pacientului în cauză? Aceste simptome cauzează disconfort pacientului? Administratea de lichide şi electroliţi aduce un confort în plus pacientului muribund, sau îi cauzează disconfort? Cui aparţine decizia ? Care este situaţia legală (etică)?

Care este interesul pacientului? posibilitatea prelungirii vieţii în condiţii umane şi de confort valorile personale ale pacientului despre viaţă şi modul în care merită să fie trăită luarea în considerare a modului de reacţie faţă de boală, suferinţă şi intervenţiile medicale

Călătorie încotro ?